中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)雜脛骨平臺骨折療效分析

1、 中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)雜脛骨平臺骨折療效分析 陳國鋒 杜運(yùn)阿 閆志剛 紀(jì)建政 汪守伍（223800）江蘇省宿遷市中醫(yī)醫(yī)院骨科摘要 目的:對36例復(fù)雜脛骨平臺骨折經(jīng)高爾夫形或結(jié)合T形支撐鋼板結(jié)合植骨手術(shù)治療,觀察其療效。方法:對36例脛骨平臺骨折均行切開復(fù)位,復(fù)雜粉碎性骨折（包括雙髁骨折）應(yīng)用外側(cè)高爾夫形鋼板或結(jié)合內(nèi)側(cè)T形支撐鋼板及自體骨移植或羥基磷灰石填塞骨缺損,結(jié)合中藥活血化瘀、消腫止痛，術(shù)后早期CPM機(jī)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果:隨訪1026 個月,36 例中,優(yōu)良32例,尚可3例,差1例,優(yōu)良率88.9 %。結(jié)論: 高爾夫形或結(jié)合T形支撐鋼板固定技術(shù)治療脛骨平臺骨折,堅強(qiáng)固定以維持關(guān)節(jié)面的復(fù)位,

2、術(shù)后早期功能鍛煉以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸功能, 結(jié)合中藥活血化瘀、合營止痛、接骨續(xù)筋，是一種較好的治療方法。關(guān)鍵詞 復(fù)雜脛骨平臺骨折；鋼板內(nèi)固定手術(shù)；中西醫(yī)結(jié)合治療 脛骨平臺骨折為臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,約占全身各種骨折4. 483 %1,大多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及負(fù)重關(guān)節(jié)面,常為高能量創(chuàng)傷所致,往往造成脛骨平臺關(guān)節(jié)面的粉碎、塌陷,甚至累及干骺端及脛骨骨干,嚴(yán)重者可合并膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板甚至血管神經(jīng)損傷,治療不當(dāng)可造成膝內(nèi)外翻畸形,可引起膝關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙。我院自2005年至2011年間收治的脛骨平臺骨折病例中,對其中36例復(fù)雜脛骨平臺骨折采用外側(cè)高爾夫形鋼板或結(jié)合內(nèi)側(cè)T形支撐鋼板內(nèi)固定手術(shù),取得了滿意的治療效果

3、。現(xiàn)總結(jié)報告如下：1 臨床資料1.1一般資料本組共36 例, 男25 例, 女11 例, 年齡2465 歲, 平均40.2 歲。致傷原因: 機(jī)動車傷18例, 高處墜落傷12 例,重物砸傷6 例。按Schatzker 分型 2 , 其中型20 例, 型12例, 型4例。伴有半月板損傷4 例, 前交叉韌帶止點(diǎn)骨折9 例, 后交叉韌帶撕脫2 例, 前交叉韌帶斷裂3例。隨訪時間1026 個月。1.2手術(shù)方法本組36 例均先行跟骨牽引, 恢復(fù)干骺端骨折的力線及排列, 待7 10 d 后, 肢體消腫, 損傷的軟組織條件許可后施行手術(shù)。術(shù)前重拍患肢前后位、側(cè)位片及三維CT 重建檢查詳細(xì)了解骨折情況，必要時行

4、膝關(guān)節(jié)MRI和健側(cè)X 線檢查。手術(shù)采用全麻或硬膜外麻醉, 手術(shù)入路采用外側(cè)入路或前內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合切口，如是前內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合切口，兩切口間皮橋?qū)挻笥? cm。盡量避開原損傷的皮膚, 切開皮膚后, 直接切開皮下組織及深筋膜, 盡量于骨膜外分離, 充分顯露脛骨內(nèi)外髁部。適當(dāng)切開關(guān)節(jié)囊組織, 初步了解骨折情況及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況, 利用殘存的解剖標(biāo)志復(fù)位關(guān)節(jié)面, 骨缺損區(qū)取髂骨或羥基磷灰石充分植骨壓實(shí), 使撬起的關(guān)節(jié)面略高于原關(guān)節(jié)面2 3 mm , 臨時數(shù)枚克氏針固定, 最后復(fù)位較大的骨塊, 并用克氏針固定。初步復(fù)位固定后, 術(shù)中透視觀察復(fù)位情況, 滿意后外側(cè)置放高爾夫鋼板,如需要內(nèi)側(cè)固定，內(nèi)側(cè)偏后方置“

5、T”形小鋼板固定。對半月板及前交叉韌帶損傷者盡可能同時修復(fù), 對單純半月板桶柄狀破裂或橫形破裂者用可吸收線做修復(fù); 而伴有半月板前或后角撕脫者作半月板切除。對前后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨塊用鋼絲固定。對交叉韌帶中部斷裂者用可吸收線修復(fù)。手術(shù)結(jié)束時常規(guī)放置12 根負(fù)壓引流管。對伴有交叉韌帶中部斷裂及半月板破裂作修復(fù)常規(guī)加用石膏外固定, 其余無需外固定。1. 3術(shù)后處理傷口引流48 72h , 使用廣譜抗生素710 d。術(shù)后開始股四頭肌收縮, 踝關(guān)節(jié)伸屈活動, 拔除引流后開始使用CPM 進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。對合并韌帶損傷者, 術(shù)后行后石膏托屈膝20固定3 周, 去除外固定后始行CPM 訓(xùn)練, 12 周后

6、逐漸患肢負(fù)重訓(xùn)練。1.4 中藥治療 分三期治療，早期予以活血祛瘀消腫治療，藥用桃仁、生地各12g、紅花、澤瀉、當(dāng)歸各10g、赤芍9g、木通6g等；中期予以和營生新、儒養(yǎng)筋骨之劑，藥用當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、熟地各12g、紅花、赤白芍各10g、自然銅15g、土鱉蟲6g等；后期予以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，藥用白芍、當(dāng)歸各10g、熟地、續(xù)斷、山茱萸、枸杞子、杜仲各12g、牛膝9g、五加皮6g、等。水煎內(nèi)服，一日一劑，一天兩次。外用中藥熏洗活血舒筋、通絡(luò)利節(jié)，藥用當(dāng)歸、牛膝、威靈仙、透骨草各15g、紅花12g、防己、蒼白術(shù)各10g、白芷9g、雞血藤、細(xì)辛各6g等，水煎外熏濕敷，十天一療程，一般3-4療程。2 結(jié)果術(shù)

7、后無皮膚感染及骨髓炎發(fā)生,全部獲得骨性愈合。本組隨訪1026 個月,平均24.8月，參照Lysholm 評分系統(tǒng)對每例脛骨平臺骨折膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況做評分 3，4 。本組36 例中, 優(yōu)良32例,尚可3例,差1例,優(yōu)良率88.9 %。3 討論3. 1 脛骨平臺骨折的特點(diǎn)及修復(fù)要求脛骨平臺骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,必須達(dá)到良好的復(fù)位、關(guān)節(jié)面光滑完整、糾正膝外翻或內(nèi)翻畸形才能恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能,減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對于劈裂骨折移位大于5mm、關(guān)節(jié)面塌陷大于78mm 的劈裂塌陷型骨折,伴有移位的內(nèi)髁骨折及不穩(wěn)定的雙髁骨折、伴有韌帶、半月板損傷者,均作為脛骨平臺骨折手術(shù)治療的指征5 。脛骨平臺骨折手術(shù)首先要求

8、關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,可用骨刀自劈裂的骨縫撬起塌陷的內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面骨塊;或在骨皮質(zhì)開窗后將關(guān)節(jié)面頂起,缺損處取自體髂骨或羥基磷灰石填塞骨缺損,克氏針臨時固定,通過C形臂X線機(jī)透視監(jiān)測復(fù)位的情況,滿意后給予固定,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的正常解剖關(guān)系，能有效地減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。3.2 骨折復(fù)位及植骨處理通過膝外側(cè)切口或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口, 直視下將脛骨平臺骨折面復(fù)位。對較大的骨塊用拉力螺釘, 較小骨塊用克氏針靠近軟骨下固定。后側(cè)平臺骨折先從前下向后上方撬撥, 膝過伸復(fù)位, 再軟骨下固定; 從前方復(fù)位困難時通過后側(cè)切口復(fù)位, 部分平臺骨折復(fù)位困難時可翻開一側(cè)髁骨板將中后方塌陷的骨塊撬起復(fù)位。開骨窗或從骨折間隙部將植

9、骨塊充填到關(guān)節(jié)軟骨下骨缺損的部位。3.3盡量早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后第2 天開始股四頭肌肉功能收縮。盡量早期使用CPM機(jī)，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。目前認(rèn)為CPM機(jī)可以增加關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)和代謝活動，加強(qiáng)關(guān)節(jié)和周圍組織修復(fù)，刺激具有雙重分化能力的細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化，緩解關(guān)節(jié)損傷或術(shù)后引起關(guān)節(jié)疼痛，消除關(guān)節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)活動角度，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨損傷的自身修復(fù)等優(yōu)點(diǎn)6 。本組常規(guī)給術(shù)后3 天的病人開始使用CPM機(jī)康復(fù)治療，取得滿意效果。34 該骨折及術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛明顯， 中醫(yī)認(rèn)為屬氣滯血瘀所致。瘀血集聚于關(guān)節(jié)中使關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。瘀血久留，關(guān)節(jié)可因瘀血凝結(jié)發(fā)生粘連，甚至強(qiáng)直。初期采用利水祛瘀法，逐瘀消腫止痛利節(jié)

10、，使患者提前手術(shù)和參加功能鍛煉。瘀退腫消后中、后期予以和營生新、儒養(yǎng)筋骨之劑，配合溫筋活血、舒筋利節(jié)的中藥外洗，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)后采用合適有效的功能鍛煉方法，循序漸進(jìn)地進(jìn)行，即可散瘀消腫而預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，又可通過適當(dāng)活動使關(guān)節(jié)面得以在磨造中愈合，以預(yù)防和減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，并可防止股四頭肌萎縮和肌力下降，從而保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?對于復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療,穩(wěn)定的手術(shù)內(nèi)固定,是進(jìn)行早期的功能鍛煉的基礎(chǔ),早期功能鍛煉是預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵直的有效手段。加上中藥活血化瘀、接骨利節(jié)，促進(jìn)骨折早期愈合，又能防止膝關(guān)節(jié)粘連。筆者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)雜脛骨平臺骨折療效確切，值得推廣。參

11、考文獻(xiàn):1盧世壁,主譯. 坎貝爾骨科學(xué)M. 第9 版. 北京:人民衛(wèi)生出版, 2001 :10 - 11.2Schatzker J , McBroom R , Bruce D. The tibial fracture. The toron2to experience , 19681975. Clin Orthop , 1979 , 138 : 943Lyshom J , Gillquist J . Evaluation of knee ligament surgery resultswith special emphasis on use of a acoring scale. Am J Sports