北京市崇文區(qū)中藥飲片質(zhì)量管理培訓(xùn)班課件

1、北京市崇文區(qū)中藥飲片質(zhì)量管理培訓(xùn)班2009-3-18三把關(guān)一抽檢崔慶利一、嚴(yán)把購(gòu)進(jìn)關(guān) 中藥飲片種類繁多，加工方法及質(zhì)量要求各不相同，所以飲片的購(gòu)進(jìn)是保證質(zhì)量的第一關(guān)。具體做法是： “一謝絕” “二守法” “三不買” 一謝絕 是對(duì)無(wú)“三證”的供貨商謝絕購(gòu)進(jìn)。中藥購(gòu)銷引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，對(duì)中藥事業(yè)的發(fā)展起了積極的作用。但中藥飲片的攙假使偽現(xiàn)象古今難免。近年來(lái)，一些不法之徒為牟取暴利攙假使偽的現(xiàn)象手段更加卑劣。為此，我們購(gòu)進(jìn)飲片時(shí)，首先要“驗(yàn)明證身”，供貨商無(wú)論大小，必須依照法定程序取得藥品(中藥材)經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照，凡無(wú)此“三證”者，一律視為非法，謝絕購(gòu)進(jìn)。 二守法 一是所購(gòu)

2、進(jìn)藥品必須執(zhí)行物價(jià)部門公布的價(jià)格，不單方壓價(jià)。因壓價(jià)之后，商家為保其利潤(rùn)必用“以次充好”的方法進(jìn)行補(bǔ)償，這就難以保證中藥飲片的質(zhì)量。二是在折扣尚存期間，保證按有關(guān)部門規(guī)定范圍內(nèi)索取，并且公開入帳，任何個(gè)人不得從中謀求任何好處。 三不買 購(gòu)進(jìn)中藥飲片時(shí)，堅(jiān)持“蟲蛀霉?fàn)€變質(zhì)一不買，偽劣攙雜使假二不買，加工炮制不合格三不買”。選購(gòu)藥材，不惜重金，重視地道與質(zhì)量，如大黃必用西寧或涼州產(chǎn)的，白芷必用杭州產(chǎn)的，當(dāng)歸必用甘肅產(chǎn)的，在規(guī)格上也很講究，如地黃、白芍則用枝條粗壯的。皮類如厚樸、肉桂則用肉厚油足的，種子類如砂仁、蔻仁則用種仁飽滿的?；惾缭录净?、玫瑰花則用紫色鮮紅的，反不符合規(guī)格的低檔貨，概不采用。

3、 二、嚴(yán)把質(zhì)檢關(guān) 蟲蛀、霉變較易發(fā)現(xiàn)，惟加工、炮制、質(zhì)量很難掌握。對(duì)此，我們提出了先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，擬定了驗(yàn)收準(zhǔn)則，即： “兩除凈” “三適度” “四標(biāo)準(zhǔn)”兩除凈 既除凈雜質(zhì)，除凈非藥用部分。雖然這樣做增加了損耗利潤(rùn)降低，但是也要保證質(zhì)量讓患者吃上放心藥 。三適度 既火候適度，色澤適度，飲片大小厚薄適度?！爸扑庂F在適中”，如砂炒雞內(nèi)金，火候過(guò)大則易溶化或粘砂，過(guò)小則無(wú)法起泡影響療效。色澤也十分重要，如黃芩色綠說(shuō)明黃芩甙已被水解。飲片大小厚薄適度，直接影響藥物有效成分煎出和調(diào)劑，其質(zhì)量均受到影響。 四標(biāo)準(zhǔn) 即炙藥不結(jié)塊、炒焦不成炭、炒炭必存性、煅制必過(guò)心。這也是購(gòu)進(jìn)中藥飲片時(shí)傳統(tǒng)的驗(yàn)收準(zhǔn)則。不及則功效難

4、求，太過(guò)則氣味反失，也是“制藥貴在適中”的道理。 因?yàn)樗幬锎蠖嗍巧?，有的具有毒性或性質(zhì)劇烈，不能直接服用，有的須去凈雜質(zhì)和不適用部分，方可藥用有的因氣味惡劣而不利于服食，況且同一藥物，生熟不同，制藥輔料不同，其功用趨向因之而異。 中藥品種繁多，而炮制方法不一，可分為凈選、切制、炮制三大類，方法近40種，頗為講究。炮制對(duì)藥物質(zhì)量、功效、趨向起著決定性作用。同仁堂對(duì)于炮制藥材是認(rèn)真遵守古法的，猶有獨(dú)到之處，如制半夏，傳常規(guī)炮制外，并用12種香藥浸泡以加強(qiáng)其祛濕平逆之功，提高了療效。 保證中藥飲片質(zhì)量，調(diào)劑是最后一關(guān)。無(wú)規(guī)矩不成方圓，建立健全和嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，是中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量管理的重要手段和醫(yī)

5、院中藥房建設(shè)的重要內(nèi)容。 “五個(gè)程序”和“五項(xiàng)簽字” 我們?cè)谡{(diào)劑操作規(guī)程中，嚴(yán)格執(zhí)行審方、計(jì)價(jià)、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥五個(gè)程序，其中重點(diǎn)是復(fù)核，未經(jīng)復(fù)核的藥絕對(duì)不許發(fā)出。 為加強(qiáng)工作人員的責(zé)任心，在調(diào)劑工作中我們規(guī)定：審方簽字、計(jì)價(jià)簽字、調(diào)劑簽字、復(fù)核簽字和發(fā)藥簽字。 三、嚴(yán)把倉(cāng)儲(chǔ)保管關(guān) 儲(chǔ)藏好中藥飲片，不僅可以保護(hù)藥品的完整和清潔，還可以防止霉菌、微生物以及蟲害、鼠咬的侵襲，也能避免外界的溫度、濕度、陽(yáng)光和有害氣體的影響。為了做好這一工作，我們從以下幾個(gè)環(huán)節(jié)把關(guān)。 四勤 即勤打掃、勤通風(fēng)、勤晾曬、勤清理。這對(duì)防蟲蛀、防霉變、防鼠咬、防變質(zhì)很重要。 對(duì)儲(chǔ)藏時(shí)間我們也有明確要求 如：芳香類的藿香、佩蘭

6、、薄荷、菖蒲等含揮發(fā)油、香氣易揮發(fā)；桃仁、柏子仁、枸杞子含油脂或糖類成分，容易“走油”。這些藥品儲(chǔ)藏時(shí)間過(guò)久，均可降低質(zhì)量影響療效。對(duì)此，我們的措施是“少量勤進(jìn)”，以確保藥品新鮮有效。 溫濕度 庫(kù)房的溫度、濕度，其中冷庫(kù)的溫度為210度，陰涼庫(kù)溫度不高于20度，常溫庫(kù)溫度為1030度，各庫(kù)房的溫度為4575度。如果溫濕度過(guò)高會(huì)導(dǎo)致霉變或長(zhǎng)蟲。在庫(kù)房門口放有擋鼠板，在貨架底下放有粘鼠板，以防老鼠進(jìn)入庫(kù)房的侵襲。 中藥飲片的儲(chǔ)存方法1.通風(fēng)法：通風(fēng)就是根據(jù)空氣自然流動(dòng)的規(guī)律，使庫(kù)內(nèi)外的空氣交換，以達(dá)到調(diào)節(jié)庫(kù)內(nèi)空氣溫度、濕度的目的2.密封法：中藥飲片經(jīng)干燥處理使含水量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，置于密閉容器內(nèi)密封與

7、空氣隔絕。3.吸潮法：傳統(tǒng)方法是選用缸，壇，鐵桶、木箱等放入生石灰，用薄木板隔開，把飲片包好放在隔板上。對(duì)于儲(chǔ)存量較大的飲片可選擇密封膠好的小庫(kù)房，放入干燥劑，如生石灰、無(wú)水氯化鈣等，保持儲(chǔ)存條件干燥4.對(duì)抗同貯法：這是一種傳統(tǒng)儲(chǔ)存方法，選取兩種或兩種以上飲片共同儲(chǔ)存在一容器內(nèi)，起到相互防止蟲蛀的作用。如澤瀉、山藥與丹皮同貯，可防止?jié)蔀a、山藥生蟲又可防丹皮變色5.干燥調(diào)節(jié)：西紅花、參須、熊膽、膽南星等失去水易過(guò)干、堅(jiān)硬，遇潮則發(fā)霉生蟲。這類飲片在吸潮時(shí)，可將其放于石灰缸內(nèi)吸濕，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)含水量后，取出儲(chǔ)存。熊膽等還可懸掛于陰涼通風(fēng)處保管6.冷藏儲(chǔ)存法：將中藥飲片儲(chǔ)存在冷藏庫(kù)或冰箱內(nèi)，保持一定的溫

8、度，一般在5攝氏度左右，多用于細(xì)料藥與易生蟲飲片。但此濕度大，一般應(yīng)采取包裝后冷藏的方法。出庫(kù)時(shí)，應(yīng)晾曬除去潮濕氣。還有熏缸法、水浸防干法、藥物殺蟲法。中藥飲片的分類保管和養(yǎng)護(hù)中藥飲片的儲(chǔ)存保管中常見的變異現(xiàn)象 1.霉變：霉菌在中藥表面或內(nèi)不得滋生現(xiàn)象。大部分中藥材都含有豐富的養(yǎng)料，如脂肪、蛋白質(zhì)糖類、纖維素、水分等，因此極適于霉菌的繁殖和生長(zhǎng)。引起飲片發(fā)霉變質(zhì)的主要因素有：（1）藥材最初污染的情況（2）藥材固有的性質(zhì)即藥材的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值（3）霉菌的性質(zhì)及霉菌發(fā)展的速度（4）中藥飲片本身的含水量（5）貯存條件，主要指濕度和溫度2.蟲蛀：指?jìng)}蟲侵入藥材內(nèi)部引起的組織破壞現(xiàn)象。蟲蛀后的飲片輕者出現(xiàn)串、

9、孔洞或殘缺不全，重則全部蛀空變成蛀粉。3.變色：各種中藥都具有固有的色澤，變色是指中藥自身色澤改變的現(xiàn)象。變色后會(huì)影響藥物的療效。如玫瑰花、白扁豆、蓮須、佛手、大黃、白芍4.泛油：又稱走油，是指某些含油中藥的油質(zhì)溢于中藥表面現(xiàn)象。如杏仁、桃仁、柏子仁、麥冬、黨參、枸杞子、蛤蟆油等5.氣味散失：指藥物所含揮發(fā)油成分，在常溫下自行揮發(fā)或氧化，是原有氣味減退或消失的變異現(xiàn)象如薄荷、當(dāng)歸、丁香、白芷6.風(fēng)化：只含有結(jié)晶水的無(wú)機(jī)鹽礦物類藥材，在干燥空氣中失去部分或全部結(jié)晶水，形成粉狀物的變異現(xiàn)象，如芒硝、硼砂等7.潮解：指在一定溫濕度影響下，藥物中所含可溶性鹽或無(wú)機(jī)鹽成分，被空氣中水氣逐漸溶解的現(xiàn)象如芒

10、硝、硼砂、大青鹽、秋石8.融化：指含乳膠、樹脂、蠟皮等成分的固狀藥物，因溫度升高，自身變軟，而后變?yōu)闈夂裾吵砣哿鳡顟B(tài)的變質(zhì)現(xiàn)象如蘆薈、乳香、蜂蠟 裝斗是一項(xiàng)經(jīng)常做的工作，同樣是保證質(zhì)量的重要一環(huán)。我們要求調(diào)劑后消耗的藥品要及時(shí)上斗補(bǔ)充。上斗前要將藥斗清理干凈，不留殘?jiān)卵b入藥斗的飲片必須除掉混進(jìn)去的雜質(zhì)、泥土和碎末，符合標(biāo)準(zhǔn)后再裝。藥斗裝藥不應(yīng)過(guò)滿，防止相互串斗，抓完藥后必須隨手關(guān)嚴(yán)以防污保潔。 四、抽查質(zhì)量1.由質(zhì)檢人員定期對(duì)庫(kù)房的飲片進(jìn)行抽查，其中包括飲片的霉變、蟲蛀、鼠咬、雜物、非入藥部分、真?zhèn)?、重量等檢查。如有質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)通知廠家換貨或退貨。2.由質(zhì)檢人員定期對(duì)調(diào)劑員調(diào)配的飲片進(jìn)行總

11、重量和每付藥之間重量的抽查。以確保醫(yī)生所開藥品劑量的準(zhǔn)確。 總之，全體司藥人員具備良好的職業(yè)道德與業(yè)務(wù)素質(zhì)，對(duì)中藥飲片從購(gòu)進(jìn)、檢驗(yàn)、儲(chǔ)藏、上斗、調(diào)劑到發(fā)藥層層嚴(yán)格把關(guān)，才能確保中藥飲片質(zhì)量，使醫(yī)者安心，患者放心，確實(shí)發(fā)揮中醫(yī)中藥的獨(dú)特療效，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康地發(fā)展。中藥飲片調(diào)劑常規(guī) 中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)程是經(jīng)歷史發(fā)展，從多年實(shí)踐中不斷整理提高和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，應(yīng)為調(diào)劑工作的準(zhǔn)則，調(diào)劑工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行。中藥飲片調(diào)劑按審方、計(jì)價(jià)、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥，五種程序分別敘述如下： 一、審方 審方是調(diào)劑工作中第一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。處方是醫(yī)師臨床辨證論治的紀(jì)錄和對(duì)調(diào)配用藥的通知，調(diào)劑人員不僅對(duì)醫(yī)師所開處方負(fù)責(zé)，而且對(duì)患者

12、用藥安全有效負(fù)責(zé)，因此對(duì)處方所寫各項(xiàng)必須詳細(xì)審閱，在審方過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)解決，要求醫(yī)師對(duì)處方必須書寫清楚，對(duì)有字跡不清，不可主觀猜測(cè)，如桔梗與桂枝、清夏與法夏等，避免發(fā)生差錯(cuò)，一定在逐項(xiàng)審查無(wú)誤后再進(jìn)行計(jì)價(jià)，否則不予調(diào)配。審方內(nèi)容如下： 1. 全面審方 包括科別、患者姓名、性別、年齡、婚否、住址、處方藥味、劑量、劑數(shù)、用法、醫(yī)師簽字、日期等。對(duì)非正式處方更要慎重。 審查性別、年齡、婚否、脈案等，若系懷孕，則審查處方藥味中有無(wú)妊娠禁忌藥品，若有則不給予調(diào)配。若因病情需要，必須經(jīng)處方醫(yī)師重新簽字后，方可調(diào)配。若處方中不寫脈案者則不在此列。 根據(jù)年齡可計(jì)算藥物的計(jì)量是否合適，特別是對(duì)毒性中藥

13、，以及藥性猛烈的藥物如炙大戟、大黃 、細(xì)辛、芒硝、麻黃等計(jì)量必須注意。若處方毒劇藥品超量，應(yīng)與處方醫(yī)師聯(lián)系，防止出現(xiàn)錯(cuò)誤，或經(jīng)處方醫(yī)師重新簽字后方可調(diào)配。 處方中應(yīng)有患者工作單位及住址，以便一旦發(fā)生調(diào)劑差錯(cuò)、事故、可以及時(shí)查找患者而及時(shí)予以糾正。 2. 審方人員必須是執(zhí)業(yè)藥師或藥師 審查處方是新方還是舊方。若是舊方需向患者問(wèn)清姓名及處方日期，避免錯(cuò)拿藥方或誤服事故。 3. 在審方中注意中藥名稱（常規(guī)用名）的一字之差 如破故紙與洋故紙，忍冬花與款冬花等。審查處方藥味、劑量、用法、有無(wú)字跡模糊不清，以及漏寫劑量、重開藥名等。若出現(xiàn)上述情況及時(shí)與處方醫(yī)師聯(lián)系，重新簽字后方可調(diào)配。對(duì)處方中藥味和劑量的

14、書寫模糊不清者，調(diào)劑人員不可主觀猜測(cè)，以免錯(cuò)配藥品。 4. 審查處方中有無(wú)毒性中藥，若有毒性中藥，必須按醫(yī)療用毒性藥品管理辦法進(jìn)行調(diào)配。5. 審查處方中有無(wú)相反、相畏藥物，若有反畏禁忌藥物，則不予調(diào)配。如病情需要必須經(jīng)醫(yī)師重新簽字后方可調(diào)配。 6. 審查處方中有無(wú)臨方制劑加工。處方若需要臨方制劑加工，能否按處方制作以及完成期限等應(yīng)與患者交待清楚，經(jīng)同意后再計(jì)價(jià)。在處方中需自備“藥引”的應(yīng)向患者說(shuō)明。7. 審查處方有無(wú)急、重病患者用藥。對(duì)急、重病患者或小兒患者用藥，應(yīng)予優(yōu)先調(diào)配。 二、計(jì)價(jià) 計(jì)價(jià)是執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策的體現(xiàn)，同時(shí)也是調(diào)劑部門收費(fèi)的依據(jù)和患者報(bào)銷的憑證。必須認(rèn)真貫徹國(guó)家統(tǒng)一牌價(jià)，做到準(zhǔn)

15、確無(wú)誤。計(jì)價(jià)有以下要求： 1. 按照物價(jià)管理規(guī)定的價(jià)格計(jì)價(jià)，不得任意估價(jià)和改價(jià)，做到計(jì)價(jià)準(zhǔn)確無(wú)誤。2. 計(jì)價(jià)中要注意劑數(shù)、新調(diào)價(jià)、自費(fèi)藥品等項(xiàng)。處方中藥味若有不同規(guī)格或細(xì)料貴重藥品，應(yīng)在藥名的頂部注明單價(jià)，俗稱“頂碼”，以免調(diào)配時(shí)錯(cuò)付規(guī)格。處方中若有自費(fèi)藥品，應(yīng)通知患者某些藥品是自費(fèi)，并在收據(jù)中注明自費(fèi)字樣。 3. 準(zhǔn)確計(jì)價(jià)后，將單價(jià)、劑數(shù)、總價(jià)、日期、經(jīng)手人等項(xiàng)填入蓋有計(jì)價(jià)圖章的有關(guān)各欄內(nèi)，醫(yī)療單位則記在處方中的藥價(jià)處。4. 計(jì)價(jià)時(shí)，應(yīng)在處方藥味四角處，用筆畫鉤，作為原方的標(biāo)志，便于再次調(diào)劑時(shí)檢查有無(wú)增減，若有增減變化，可以重新計(jì)價(jià)。5. 開票收款時(shí)必須寫明姓名、劑數(shù)、單價(jià)、總價(jià)，金額大小相

16、符，收找款時(shí)唱收唱付。計(jì)價(jià)時(shí)應(yīng)用藍(lán)色或黑色鋼筆、圓珠筆，不可使用紅色筆或鉛筆。 三、調(diào) 配 調(diào)配則是調(diào)劑當(dāng)中最主要、最基本的環(huán)節(jié)。要有高度的責(zé)任感，應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，集中精力，不閑談，精心細(xì)致工作，必須按照醫(yī)師要求進(jìn)行調(diào)配。調(diào)配人員作到以下幾點(diǎn)： 1. 調(diào)配人員接到計(jì)價(jià)收款后的處方，應(yīng)先進(jìn)行審方。（按照常規(guī)要求審閱）審查有無(wú)相反、相畏藥物、妊娠禁忌，毒性中藥等還要對(duì)藥品的別名、并開藥名、劑量、處方腳注和有無(wú)需臨時(shí)炮制加工品等進(jìn)行審核，審核無(wú)誤后，方可調(diào)配。2. 對(duì)戥：使用經(jīng)檢驗(yàn)合格的戥秤。調(diào)配前先檢查定盤星的平衡度是否準(zhǔn)確。根據(jù)處方藥物的不同體積和重量，選用適當(dāng)?shù)年?，一般用克戥。稱取貴重藥品或毒性

17、中藥，克以下的要使用毫克戥，才能保證劑量準(zhǔn)確。3. 持戥：左手持戥桿，右手取藥。檢視戥量指數(shù)和所稱藥物是否平衡，要舉至眉齊，以戥秤平衡為準(zhǔn)確。 4. 為了便于核對(duì)，要按處方藥味所列的順序調(diào)配，間隔平放，不可混放一堆。橫方橫抓，豎方豎抓。對(duì)質(zhì)地松泡的品種如茵陳、通草、夏枯草、燈心草、淫羊藿等先稱，以免覆蓋前藥。對(duì)粘度大的藥品如瓜蔞、龍眼肉、熟地黃等可后稱，放于其它藥味之上，以免粘染包裝用紙。5. 處方中有需要特殊處理的藥品，如先煎、后下、包煎、沖服、烊化、另煎等要單包并注明用法。6. 處方中有礦物類、動(dòng)物貝殼類、果實(shí)種子類等質(zhì)地堅(jiān)硬的藥品，需要用藥缸臨時(shí)搗碎，以利煎出有效成分。使用藥缸時(shí)，須先視

18、藥缸內(nèi)是否干凈，以免影響其它方劑。臨時(shí)搗碎以適度為宜。 7. 處方中有需要臨時(shí)炮制加工的藥品，如炒桂皮、炒干姜、炙旋覆花、炙升麻等可由專人處理，臨時(shí)炮制加工品要符合質(zhì)量要求。8. 對(duì)鮮藥品種如鮮蘆根、鮮茅根、鮮藿香、鮮石斛等，應(yīng)分劑量后單包，并注明用法再單包，不得與群藥同包，以便于低溫保存，防止霉變。9. 處方要求外配加工成制劑的，要按制劑常規(guī)要求與調(diào)劑常規(guī)要求進(jìn)行調(diào)配。調(diào)配時(shí)為了便于藥物粉碎和制劑，對(duì)油性類藥材，如苦杏仁、桃仁等；樹脂類藥材，如乳香、沒(méi)藥等；粘性糖類藥材如龍眼肉、熟地黃、黃精等；動(dòng)物類藥材，如蘄蛇、刺猬皮、海馬、蛤蚧、蜂房等；以及質(zhì)地柔軟、纖維性大的藥材，如絲瓜絡(luò)、竹茹、大腹

19、皮等均需單包，不能與其他藥物混在一起，以便另行處理。對(duì)貴重藥品及芳香易揮發(fā)的藥品，如牛黃、冰片、麝香等，也需要另行處理，以便于制劑。 10. 分戥：對(duì)一方多劑要逐劑進(jìn)行復(fù)戥，不可主觀估量分戥或隨意抓配。處方中的并開藥物，如二母、龍牡、全紫蘇等，應(yīng)分別稱量，不得以一味抓齊。一般藥劑誤差不得超過(guò)3%，細(xì)料藥品或毒性中藥不得超過(guò)1%。11. 調(diào)配完畢應(yīng)自行檢查核對(duì)，簽字后再由他人進(jìn)行核對(duì)。 附：研面 將不同成分的藥粉置于乳缽中研磨混合，此法又分為打底套色法、等量遞增法和倍增套色法。這種混合法一般用于細(xì)料。打底套色法 等量遞增法 倍增套色法 打底套色法 將量少、質(zhì)重、色深的藥粉先放入乳缽中“打底”如朱砂、牛黃、麝香、猴棗等，再將量多、質(zhì)輕的逐漸分次加入乳缽中輕研、混合，稱為“套色”。 等量遞增法 取處方中量小的組分及等量處方中量大的組分，同時(shí)置于乳缽中混合均勻，再加入混合等量的量大組分，稀釋均勻，如此等量增加至量大組分全部混合完，均勻過(guò)篩即可。 倍增套色法 即以打底套色法為基礎(chǔ)，套研時(shí)采用等量遞增法，混合均勻。 四、 復(fù)核 復(fù)核工作是調(diào)劑中重要的把關(guān)環(huán)節(jié)，必須嚴(yán)肅對(duì)待，應(yīng)對(duì)所