抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療課件

1、抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療2022/7/27抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療其它缺血性卒中或TIA腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥-中國專家卒中共識只有危險因素的高危人群（一級預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險因素（糖尿病、 冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件臨床描述阿司匹林氯吡格雷治療方案危險分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療常用抗血小板藥物及方法阿司匹林 小劑量:75-325mg/天氯吡格雷 75mg/天阿司匹林+氯吡格雷小劑量、長期用！抗血

2、小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療抗血小板藥物作用機制抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療抗血小板藥物是“雙刃劍”美國有5000萬患者服用阿司匹林指南:心腦血管病一二級預(yù)防或腦卒中急性期主要用藥經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后用藥(美120萬,中國16萬)阿司匹林可使消化道損傷 危險增加2-4倍/劑量相關(guān) 嚴(yán)重消化道出血0.12年單用相對風(fēng)險相似: 氯吡格雷 2.7 阿司匹林 2.8二者聯(lián)用增加風(fēng)險: 隨防3月, 90%有一種消化道損傷 （PCI術(shù)后）抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療抗血小板藥物消化道損傷的機制阿司匹林局部作用：直接刺激消化道粘膜全身作用：抑制COX,導(dǎo)致前列腺素(PG)生成減少

3、 氯吡格雷不直接損傷消化道:阻礙受損粘膜愈合抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合?？寡“逅幬锵罁p傷的預(yù)防和治療消化道損傷的臨床表現(xiàn)常見癥狀： 惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉 嘔血、黑便等。常見病變： 食管炎、消化道糜爛、 潰瘍、消化道出血及穿孔， 腸膜樣狹窄（少見）抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療阿司匹林所致潰瘍的特點用藥史老年女性多見多為無痛性胃潰瘍更多見（較十二指腸潰瘍）易發(fā)生出血及穿孔抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療抗血小板藥物消化道損傷的特點1.服藥后3個月達高峰,12個月內(nèi)為高發(fā)階段2.劑量增加，風(fēng)險增加 增加劑量：不增加

4、抗血栓作用， 增加消化道損傷風(fēng)險。 總出血事件發(fā)生率： 200 mg/d 9.8建議阿司匹林長期使用時的最佳劑量為75-100 mg/d Garcia Rodrfguez LA，Barrcales Tolosa LRisk of upper gastrointestinal complications among users of traditional NSAIDs and C0Bs in the general populationGastroenterology，2007。132：498-506抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療抗血小板藥物消化道損傷的特點3.腸溶片明顯降低胃黏膜的直接損

5、傷 沒有臨床證據(jù)：泡騰片或腸溶片 能明顯降低阿司匹林消化道損傷的危險Taha AS，Angerson WJ，Prosed R。et alClinical trial：the incidence and early mortality after peptic ulcer perforation，and theUse of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugsAliment Pharmacol Ther。200828：878-885抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療抗血小板藥物消化道損傷的特點4.年齡越高，危險越大：

6、消化性潰瘍穿孔的發(fā)生率 （阿司匹林(75 mg/d ）： 65歲者為1.1 65歲者為10.7Walker J，Robinson J，Stewart J，et alDoes enteric-coated aspirin result in a lower incidence of gastrointestinal complications compared to normal aspirin? Interact Cardiovase Thorac Surg，2007，6：519-522抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療抗血小板藥物消化道損傷的特點5.Hp感染可加重阿司匹林的消化道損傷 開始長

7、期抗血小板治療之前， 如有條件建議患者應(yīng)檢測并根除HpYeomans ND，Lanns AI，TalIey NJ，et alPrevalence and incidence of gastroduodenal ulcers during treatment with vascular protective doses of aspirinAIiment Pharmacol Ther，2005，22：795-801抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療抗血小板藥物消化道損傷的特點6.聯(lián)合用藥顯著增加風(fēng)險不同抗血小板藥物發(fā)生上消化道出血的0R值： 氯吡格雷+阿司匹林：7.4阿司匹林+VKA： 5.3阿

8、司匹林+雙嘧達莫：2.3低劑量阿司匹林 1.8氯吡格雷 1.1雙嘧達莫 1.9維生素K拮抗劑 1.8Hallas J，Dall M，Andries A，at alUse of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding：population based case-control studyBMJ，2006。333：726抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療長期用藥者消化道損傷的篩查和預(yù)防1.識別高危人群： 65歲， 雙重抗血小板治療 有消化道疾病史 H

9、p感染 吸煙和飲酒 合并應(yīng)用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合多種抗血小板或抗凝藥 聯(lián)合螺內(nèi)酯、抗抑郁藥物 建議:長期使用阿司匹林的劑量不要超過100 mg/d， 急性期抗血小板藥物的首次負(fù)荷劑量酌情降低 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療長期用藥者消化道損傷的篩查和預(yù)防2合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物：聯(lián)合應(yīng)用必須有明確的適應(yīng)證，同時給予PPI。長期聯(lián)用：華法林與阿司匹林和(或)氯吡格雷時，應(yīng)將抗血栓藥物劑量調(diào)整至最低有效劑域， 即：阿司匹林75-100 mg/d 氯吡格雷75 mg/d INR: 2.0左右機械瓣膜置換術(shù)后者可能需更高強度的抗凝治療?？寡“逅幬锵罁p傷的預(yù)防和治療長期用藥者消化道損

10、傷的篩查和預(yù)防3檢測Hp：篩查方法：13C14C呼氣試驗 糞便Hp檢測檢測前需要停用抗生素及鉍劑至少4周， 停用PPI至少7d。抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療長期用藥者消化道損傷的篩查和預(yù)防4.應(yīng)用PPI（質(zhì)子泵抑制劑）預(yù)防消化道損傷：PPI能明顯降低服用阿司匹林(300 mg/d)或氯毗格雷所致消化道損傷的發(fā)生率PPI：首選預(yù)防阿司匹林相關(guān)消化道損傷 優(yōu)于：H2受體拮抗劑(H2RA) 其他黏膜保護劑氯吡格雷長期聯(lián)合PPI增加心臟事件發(fā)生率Lanas A，Gamia-Rodriguez LA，Arroyo MT，at alEffect of antisecretory drugs and

11、nitrates on the risk of ulcer bleeding associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugsAntiplatelet agents，and anticoagulantsAm J Gastroenterol，2007，102：507515 Chin MW，Yong G，Bulsars MK，et alPredictive and protective factors associated with upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coro

12、nary intervention： a case-control studyAm J Gostroenterol，2007，102：抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療篩查和預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)流程抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療抗血小板藥物消化道損傷的處理停用抗血小板藥物： a.僅表現(xiàn)為消化不良癥狀， 加用抑酸藥和胃黏膜保護劑； b.如活動性出血，需停用直到潰瘍愈合。 c.聯(lián)合用藥者，如嚴(yán)重出血，減少藥物種類和劑量。 d.高危患者，不停用阿司匹林，而氯吡格雷至少停用5d。 e.對于ACS、植入裸金屬支架6個月內(nèi)， 藥物涂層支架1個月內(nèi)的患者， 繼續(xù)雙重抗血小板治療。 f.嚴(yán)重出血威脅生命，停用所有的

13、抗凝和抗血小板藥物?？寡“逅幬锵罁p傷的預(yù)防和治療抗血小板藥物消化道損傷的處理替代治療：氯吡格雷替代阿司匹林：不耐受ASP的冠心不替代,建議ASP+ PPI 阿司匹林所致消化性潰瘍在潰瘍愈合后聯(lián)合給予阿司匹林和PPI，潰瘍復(fù)發(fā)及出血的發(fā)生率均較采用氯吡格雷替代治療明顯降低 目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物 能夠安全、有效地替代阿司匹林。 Lai KC，Lam SK，Chu KM，et alLansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications from long-term low-dose aspirin

14、useN Engl J Med，2002，346：2033-2038抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療抗血小板藥物消化道損傷的處理消化道損傷的治療：PPI:首選(預(yù)防/治療)H2RA黏膜保護劑 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療抗血小板藥物消化道損傷的處理急性消化道出血的治療：總原則: 平衡獲益和風(fēng)險急性、嚴(yán)重出血: 暫時停藥暫不輸血: 血液動力學(xué)穩(wěn)定、 血細(xì)胞比容25 或血紅蛋白80 gL積極治療不能控制嚴(yán)重出血，可輸血小板?？寡“逅幬锵罁p傷的預(yù)防和治療抗血小板藥物消化道損傷的處理Hp根除治療： 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法: PPI+克拉霉素+阿莫西林 療程1014 天抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和

15、治療抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡檢查和治療高?；颊?應(yīng)推遲內(nèi)鏡下檢查或治療心腦血管病低危，但出血風(fēng)險較高者 內(nèi)鏡檢查前停用抗血小板藥5d高?；颊呖刹煌Ｋ?， 應(yīng)在內(nèi)鏡治療后確認(rèn)沒有出血的情況下 結(jié)束內(nèi)鏡檢查抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療抗血小板藥物消化道損傷的處理長期隨訪 每13個月查便潛血抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療小結(jié)1. 盡管存在消化道損傷風(fēng)險，抗血小板藥物仍是心腦血管疾病患者一級、二級預(yù)防和長期治療的基石，尤其阿司匹林。2. 即使小劑量的阿司匹林也可導(dǎo)致消化道損傷，阿司匹林長期使用時的最佳劑量為75100 mgd?？寡“逅幬锵罁p傷的預(yù)防和治療小結(jié)3高危人群： 65歲有消化道潰瘍或出血病史合并Hp感染聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療聯(lián)合使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素類藥物抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療小結(jié)4.長期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)進行Hp