室性心律失常的危險(xiǎn)分層及評(píng)價(jià)方法課件

1、室性心律失常的危險(xiǎn)分層及評(píng)價(jià)方法浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 陶謙民 背景對(duì)于個(gè)人和家庭而言，因惡性室性心律失常導(dǎo)致的心臟性猝死完全可以稱(chēng)之是一次“地震”！目前對(duì)于心臟性猝死的預(yù)測(cè)，雖然經(jīng)過(guò)了四十多年的努力，仍然沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的、確切有效的方法。我們只是通過(guò)檢出高危人群，預(yù)防性應(yīng)用ICD，盡力去避免不幸的發(fā)生。其實(shí)，在我們的身邊，經(jīng)常在出現(xiàn)圖 動(dòng)態(tài)心電圖記錄的心臟性猝死非侵入性檢查評(píng)估方法心電學(xué)及相關(guān)檢查是對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)分層的常用方法。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖用以確定心律失常的診斷，QT間期的改變、ST改變、T波電交替等反映復(fù)極的影響，對(duì)某些狀況下的危險(xiǎn)分層具有重要意義。T

2、波電交替是唯一能判斷是否發(fā)展到致命性室性心律失常的危險(xiǎn)分層指標(biāo)（IIa類(lèi)推薦、A級(jí)證據(jù)）；信號(hào)平均心電圖、心率變異、壓力反射敏感性及心率紊亂僅能作為不十分可靠的檢測(cè)技術(shù)指標(biāo)推薦（IIb類(lèi)推薦、B級(jí)證據(jù)）Microvolt T-wave alternans testing for ventricular arrhythmia risk stratification T-wave alternans tests prognostic horizon exceeds two years in analysis The finding addresses a persisting question a

3、bout the test used to screen candidates for primary-prevention ICDs: if its negative, how soon should it be repeated? (Chan PS et al. Am J Cardiol 2008; 102:280-284.) Could it be that easy? Clinical-risk score may further stratify low-LVEF ICD candidates A retrospective analysis of none other than t

4、he MADIT-2 trial identified five familiar markers that could potentially be used to screen out post-MI, low-LVEF patients unlikely to need the devices. (Goldenberg I et al. J Am Coll Cardiol 2008:51:288-296.) Markers of autonomic tone advance in post-MI risk assessments In two studies, long-term pro

5、gnostic measures included baroreflex sensitivity, heart-rate variability, and heart-rate turbulence. One found that the risk assessment didnt predict CV events unless it was performed later than usual, 10 to 14 weeks after the MI. (De Ferrari GM et al. Exner DV et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50:2285

6、-2290, 2275-2284.) Trials mixed message challenges TWA tests image for predicting sudden-death risk A mountain of data supports a risk-stratification role for microvolt TWA testing in candidates for primary-prevention ICDs, so how could the MASTER 1 trial suggest that it doesnt predict life-threaten

7、ing ventricular arrhythmias in post-MI patients with poor LV function? (American Heart Association 2007 Scientific Sessions.) MASTER I: Disappointment for T-wave alternans testing The test did not predict life-threatening ventricular tachyarrhythmic events in patients with MADIT-2 criteria for ICD i

8、mplantation and therefore should not be used to stratify ICD use in this group, researchers said. (American Heart Association 2007 Scientific Sessions.) ALPHA strengthens case for TWA risk stratification in nonischemic HF The randomized trial adds to limited data suggesting that the T-wave-alternans

9、 test can sharpen the selection of patients most likely to need ICDs for primary prevention. (Salerno-Uriarte JA et al. J Am Coll Cardiol; published online before print October 29, 2007.) 侵入性檢查評(píng)估方法心臟電生理檢查（EP）是通過(guò)記錄基礎(chǔ)狀態(tài)和應(yīng)用藥物時(shí)心內(nèi)電刺激對(duì)心律的影響，用以評(píng)估室性心律失常并對(duì)SCD進(jìn)行危險(xiǎn)分層，用以記錄VT是否可誘發(fā)、指導(dǎo)射頻消融治療、評(píng)價(jià)藥物療效、VT再發(fā)及SCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)

10、估心律失常是否是暈厥的原因及ICD治療的適應(yīng)證。 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）已成為評(píng)估SCA非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素1 1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24. LVEF30%的患者發(fā)生SCA的危險(xiǎn)性極高LVEF與SCASCA的高危因素包括：LVEF低下冠心病（CAD）

11、，心梗后心梗后伴L(zhǎng)VEF低下曾經(jīng)發(fā)生過(guò)SCA或VT事件有SCA家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征任何上述因素的疊加將增加SCA的危險(xiǎn)CHF并發(fā)室性心律失常的危險(xiǎn)分層基礎(chǔ)心臟病對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)分層的影響，在沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的患者中，盡管有室性早搏或 非持續(xù)性室速，但總的來(lái)說(shuō)預(yù)后良好。有研究顯示，頻發(fā)室性早搏與非持續(xù)性室速是冠心病猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，肥厚型或擴(kuò)張型心肌病伴有非持續(xù)性室速患者SCD發(fā)生率高，小于40歲的肥厚型心肌病患者，如有異常血壓反應(yīng)，則易發(fā)生SCD，如肥厚型心肌病患者經(jīng)電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常，則易發(fā)生SCD。心功能

12、不全對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)分層的影響 室性心律失常發(fā)生猝死風(fēng)險(xiǎn)與左室功能不全程度相關(guān)，若患者伴有心功能不全，尤其是LVEF0.300.40者，其長(zhǎng)期預(yù)后很差。各種原因的心功能不全患者中，頻發(fā)、多源性室性早搏、非持續(xù)性室速都是SCD獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CHF并發(fā)室性心律失常的危險(xiǎn)分層(續(xù))類(lèi)型不同的室性心律失常對(duì)危險(xiǎn)分層的影響 室性早搏最初的危險(xiǎn)分層采用LOWN分級(jí)，但其過(guò)多強(qiáng)調(diào)了室性早搏本身，忽略了基礎(chǔ)心臟病變情況，導(dǎo)致了臨床醫(yī)生對(duì)室性早搏的過(guò)度治療。因此，室性早搏在危險(xiǎn)分層中的價(jià)值需要結(jié)合基礎(chǔ)心臟病才有意義。心臟驟停幸存者及心肌梗死后的復(fù)雜室性早搏、心肌梗死后左室功能不全患者的無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速及信

13、號(hào)平均心電圖晚電位陽(yáng)性均是預(yù)測(cè)SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。自主神經(jīng)功能對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)分層的影響 自主神經(jīng)功能紊亂是反映室性心律失常危險(xiǎn)度的因素之一。檢測(cè)方法以心率變異、壓力反射敏感性表示，其特異性較低，需要與LVEF結(jié)合以提高陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值。盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardia

14、c insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiv

15、eness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.Case reportsICD一級(jí)預(yù)防病例介紹背景 心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防是指患者有發(fā)生持續(xù)性室速或室顫的危險(xiǎn)，但尚未發(fā)生室速或室顫，也未曾發(fā)生心臟驟停復(fù)蘇，此時(shí)給患者植入ICD，

16、以預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生。根據(jù)ACC/AHA/HRS 2008年指南，針對(duì)人群主要有心肌梗死病史的患者，以及冠心病心衰和非缺血性擴(kuò)張型心肌病心衰的患者。在其他人群中，還包括HCM，ARVD/C和長(zhǎng)QT綜合征等離子通道病的患者我們的初步認(rèn)識(shí)在國(guó)內(nèi)，因?yàn)楸娝獣缘脑颍琁CD雖然得到了作用上的廣泛認(rèn)可，但臨床應(yīng)用的病例數(shù)一直與需要的情況有相當(dāng)大的差距，即便是二級(jí)預(yù)防，也有相當(dāng)大的阻力存在，對(duì)于一級(jí)預(yù)防的ICD應(yīng)用，經(jīng)驗(yàn)更顯得相對(duì)不足。我們?cè)谝患?jí)預(yù)防的應(yīng)用中，對(duì)于合適的病例選擇，適應(yīng)征的掌握，與病人和家屬的溝通，對(duì)病人的嚴(yán)密隨訪，有自己的粗淺的體會(huì)，結(jié)合病例的介紹，與同道一起分享。病例 1男性，63歲，尼日利亞人。因反復(fù)發(fā)作的胸悶、氣急，經(jīng)人介紹，不遠(yuǎn)萬(wàn)里來(lái)到我院求診。在當(dāng)?shù)匕l(fā)現(xiàn)心臟增大，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣返流，以為可進(jìn)行換瓣治療，收住我院心胸外科，檢查發(fā)現(xiàn)心臟明顯增大，左室彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱，EF85%，遂二期植入藥物支架一枚，在PCI術(shù)后三個(gè)月，突發(fā)胸悶痛、氣急，重復(fù)造影證實(shí)左旋支支架內(nèi)血栓形成伴左心功能不全，經(jīng)PCI血流恢復(fù)，重新植入支架，發(fā)生支架內(nèi)血栓后，患者心功能下降明顯，室性早搏明顯增多，有短陣室性心動(dòng)過(guò)速。心臟增大不明顯，但室壁活動(dòng)度較差（臨床過(guò)程類(lèi)似于反復(fù)發(fā)生心肌梗死導(dǎo)致的心肌硬化性