臨床證據(jù)的資源及評價(jià)

1、臨床證據(jù)的資源及評價(jià)1 主要內(nèi)容評價(jià)臨床研究證據(jù)的重要性醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的主要類型臨床證據(jù)的來源最佳臨床證據(jù)的特征如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)如何評價(jià)臨床研究證據(jù)各類研究證據(jù)的評價(jià)原則2 一、評價(jià)臨床研究證據(jù)的重要性證據(jù)來源復(fù)雜證據(jù)質(zhì)量良莠不齊臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況3 二、 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的主要類型1. 原始研究證據(jù)，即原始論著:作者根據(jù)自己的工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和科研成果寫成的原始論文，主要涉及病因、診斷、治療和預(yù)后。包括： 試驗(yàn)性研究：給受試對象施加一定的干預(yù)措施，如：隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)和非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。 觀察性研究：未向受試對象施加干預(yù)措施，如：隊(duì)列研究、病例-對照研究、橫斷面調(diào)查、描述性研究、病案報(bào)道。4 二

2、、 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的主要類型2.二次研究證據(jù)：對原始文獻(xiàn)的系統(tǒng)閱讀、綜合分析、加工提煉和概括論述 如：Meta-分析、系統(tǒng)評價(jià)、綜述、評論、述評、實(shí)踐指南、決策分析和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等。5 三、臨床證據(jù)的來源 1.一級來源證據(jù)：所提供的證據(jù)為原始研究證據(jù)。最有名的收集一級來源證據(jù)的數(shù)據(jù)庫包括: 美國的“醫(yī)學(xué)索引在線”、歐洲的Embase數(shù)據(jù)庫和中國的“中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫”和“中國期刊全文數(shù)據(jù)庫”。6 2.二級來源證據(jù)：為對原始文獻(xiàn)研究證據(jù)進(jìn)行了處理的二次研究證據(jù)。這類證據(jù)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括： Cochrane圖書館、最佳證據(jù)、循證醫(yī)學(xué)評價(jià)、指南數(shù)據(jù)庫、正在進(jìn)行中的研究注冊目錄。 三、臨床證據(jù)的來源7 胃

3、食管反流病指南典型癥狀的PPI試驗(yàn)治療；強(qiáng)大抑酸治療：快速減輕癥狀、愈合潰瘍；PPI用于維持治療更有效。8 四、最佳臨床證據(jù)的特征 應(yīng)用于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的證據(jù)，應(yīng)該是最佳證據(jù)，它必須要應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)，且需要具備以下三個(gè)特征： 真實(shí)性 重要性 實(shí)用性9 五、如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)1.明確閱讀文獻(xiàn)的目的2.熟悉文獻(xiàn)的基本結(jié)構(gòu)3.選擇性地閱讀文獻(xiàn) 10 1.明確閱讀文獻(xiàn)的目的 例如：要了解-受體阻滯劑在心力衰竭患者中的應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)先查尋有無相關(guān)的系統(tǒng)評價(jià)或高質(zhì)量文獻(xiàn)綜述，因?yàn)檫@類文獻(xiàn)濃縮了大量原始文獻(xiàn)信息，特別是系統(tǒng)評價(jià)，其嚴(yán)格的方法學(xué)使文獻(xiàn)的結(jié)論具有很高的真實(shí)性和可

4、信度，可節(jié)省讀者逐篇閱讀和評價(jià)原始文獻(xiàn)的時(shí)間和精力，快速和有效地獲取有價(jià)值的信息資源。五、如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)11 2.熟悉文獻(xiàn)的基本結(jié)構(gòu) 例如：大多數(shù)原始論著均包括摘要、前言、材料和方法、結(jié)果、討論和參考文獻(xiàn)6個(gè)部分，如果想了解某篇文獻(xiàn)的結(jié)論是否適合于自己的患者，可直接閱讀方法學(xué)部分了解其設(shè)計(jì)方案、病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)等以判斷其結(jié)論的應(yīng)用范圍，無需從頭讀到尾。五、如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)12 3.選擇性地閱讀文獻(xiàn)只閱讀感興趣和有臨床應(yīng)用價(jià)值的文獻(xiàn)快速瀏覽文獻(xiàn)集中閱讀文獻(xiàn)的方法學(xué)部分可保留對文獻(xiàn)的最后裁決權(quán)五、如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)13 六、如何評價(jià)臨床研究證據(jù)評價(jià)臨床研究證據(jù)的步驟 1.初篩臨床研

5、究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性 2.確定研究證據(jù)的類型 3.根據(jù)研究證據(jù)的類型評價(jià)其真實(shí)性和相關(guān)性14 六、如何評價(jià)臨床研究證據(jù)1.初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性表1 初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性這篇文章是否值得花時(shí)間精讀 是 否 這篇文章是否來自同行評審（peer-reviewed）的雜志 繼續(xù) 停止 這篇文章的研究場所是否與你的醫(yī)院相似，以便結(jié)果真實(shí)可應(yīng)用于你的患者 繼續(xù) 停止 該研究是否由某個(gè)組織所倡儀，其研究設(shè)計(jì)或結(jié)果是否可能因此受影響 暫停 繼續(xù)閱讀這篇文章摘要的結(jié)論部分，確定相關(guān)性 如果文章提供的信息是真實(shí)的，對我的患者的健康有無直接影響，是否為患者所關(guān)心的問題 繼續(xù) 停止 是否為臨

6、床實(shí)踐中常見的問題，文章中涉及的干預(yù)措施或試驗(yàn)方法在我的醫(yī)院是否可行 繼續(xù) 停止 如果文章提供的信息是真實(shí)的，是否會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實(shí)踐 繼續(xù) 停止15 2.確定研究證據(jù)的類型表2 原始研究涉及的主要臨床問題及其常用的設(shè)計(jì)方案病因：評價(jià)某種因素是否與疾病的發(fā)生有關(guān) 隊(duì)列研究或病例對照研究 診斷：評價(jià)某一診斷試驗(yàn)的真實(shí)性和可靠性 橫斷面研究（將新的試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較） 或評價(jià)某一試驗(yàn)在應(yīng)用于人群時(shí)檢測 臨床前期病例的準(zhǔn)確性治療：評價(jià)某種治療方法如藥物、外科手術(shù)， 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照實(shí)驗(yàn) 或其他干預(yù)措施的效果預(yù)后：確定疾病的結(jié)局 隊(duì)列研究 臨床問題 常用設(shè)計(jì)方案六、如何評價(jià)臨床研究證據(jù)16 3

7、.根據(jù)研究類型評價(jià)臨床研究證據(jù)從三個(gè)方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價(jià)值： 研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性 研究證據(jù)的臨床重要性 研究證據(jù)的外在真實(shí)性六、如何評價(jià)臨床研究證據(jù)17 (1)研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性：是評價(jià)研究證據(jù)的核心。 例如：評價(jià)治療性研究，應(yīng)考慮合格病例是否隨機(jī)分配到不同的治療組？隨機(jī)化方法是否完善？是否隱藏？統(tǒng)計(jì)分析時(shí)是否按隨機(jī)分配的組別將全部研究對象納入分析？是否采用盲法等？如果一篇文獻(xiàn)內(nèi)在真實(shí)性有缺陷，則勿需談?wù)撈渌矫娴膬r(jià)值。六、如何評價(jià)臨床研究證據(jù)18 研究證據(jù)的臨床重要性：是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價(jià)值。評價(jià)其臨床價(jià)值主要采用客觀指標(biāo)，而不同的研究類型其指標(biāo)不同。六、如何評價(jià)臨床研

8、究證據(jù)19 例如：治療性研究可采用相對危險(xiǎn)度降低率（RRR）、絕對危險(xiǎn)度降低率（ ARR ）和防止一例某種事件的發(fā)生需要治療的病例數(shù)（NNT）等判斷某種治療措施的凈效應(yīng)及其臨床價(jià)值；診斷性試驗(yàn)則采用敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值、似然比及ROC曲線等指標(biāo)判斷某種診斷試驗(yàn)的價(jià)值。六、如何評價(jià)臨床研究證據(jù)20 研究證據(jù)的外在真實(shí)性：是指文章的結(jié)果或結(jié)論在不同人群、不同地點(diǎn)和針對具體病例推廣應(yīng)用價(jià)值。 例如：大型臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)評價(jià)均證實(shí)使用-受體阻滯劑對心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使用胰島素治療，是否立即使用-受體阻滯劑需要仔細(xì)權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。六

9、、如何評價(jià)臨床研究證據(jù)21 七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則(一)、原始研究證據(jù) 1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù) 2.診斷性研究證據(jù) 3.治療性研究證據(jù) 4.預(yù)后研究證據(jù)22 1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù) 臨床醫(yī)師經(jīng)常遇到正常人群/患者暴露于某種可能有害因素如環(huán)境中的各種危險(xiǎn)因素（X射線、物理和化學(xué)物質(zhì)等）或者藥物等醫(yī)療干預(yù)措施，因此暴露者常常提出各類問題。七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則23 如：孕婦長期接觸計(jì)算機(jī)是否會增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)？ 輸精管結(jié)扎術(shù)是否會增加前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)？ 心房纖顫患者服用華法林導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)有多大？ 要回答這些問題，臨床醫(yī)師必須評價(jià)臨床研究證據(jù)的真實(shí)性、可能有害因素與疾病或不良反應(yīng)間

10、的相關(guān)強(qiáng)度以及與患者的相關(guān)性。七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則24 表3 評價(jià)病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實(shí)性 1.研究對象是否明確？除暴露的危險(xiǎn)因素或干預(yù)措施外，其他重要特征在組間是否可比 2.測量各組暴露因素/干預(yù)措施和臨床結(jié)局的方法是否一致（結(jié)果測量是否客觀或采用盲法） 3.研究對象是否完成了隨訪期限，隨訪時(shí)間是否足夠長 4.研究結(jié)果是否符合病因的條件 結(jié)果時(shí)象關(guān)系是否明確 劑量-效應(yīng)關(guān)系是否存在 危險(xiǎn)因素的消長與疾病或不良反應(yīng)的消長是否一致 不同研究的結(jié)果是否一致 危險(xiǎn)因素與疾病或不良反應(yīng)的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律研究結(jié)果的臨床重要性 1.暴露因素與結(jié)果之間的聯(lián)系強(qiáng)度如何 2

11、.危險(xiǎn)度的精確度如何研究結(jié)果是否改變你的患者的治療 1.你的患者與研究中的研究對象是否存在較大的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果不能應(yīng)用 2.你的患者發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性如何？從治療中獲得的利益如何 3.你的患者對治療措施的期望和選擇如何？價(jià)值觀如何 4.是否有備選的治療措施 七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則25 (一)、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預(yù)后研究證據(jù)七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則26 2.診斷性研究證據(jù) 要針對每個(gè)患者給予有效的治療措施，必須診斷正確。因此，臨床醫(yī)師時(shí)刻都面臨著如何合理、有目的地選擇診斷試驗(yàn)和解釋其結(jié)果，正確判斷患者的疾病情況和嚴(yán)重程度。

12、如應(yīng)用CT掃描診斷闌尾炎，其價(jià)值如何？為此，必須明確每種診斷試驗(yàn)方法的準(zhǔn)確度，解釋試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性、診斷價(jià)值和應(yīng)用性。七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則27 研究結(jié)果的真實(shí)性 1.是否將診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立、盲法比較 2.研究對象是否包括了各種類型病例 3.診斷試驗(yàn)的結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用 4.診斷試驗(yàn)的真實(shí)性是否在另一組獨(dú)立的研究對象中得到證實(shí)研究結(jié)果的重要性 是否計(jì)算了似然比或提供了相關(guān)數(shù)據(jù)研究結(jié)果的適用性 1.該診斷試驗(yàn)在你的醫(yī)院是否可用？患者是否能支付？準(zhǔn)確度和精確度如何？ 2.根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患病率、臨床實(shí)踐的數(shù)據(jù)資料或其他臨床研究，是否能判斷你的驗(yàn)前概率 3.研究證據(jù)中的研究對象是否與

13、你的患者情況類似 4.此研究證據(jù)是否可能改變你的患者某種疾病的可能性 5.根據(jù)研究證據(jù)提供的試驗(yàn)結(jié)果所計(jì)算的驗(yàn)后概率是否能夠改變你的治療方案并對患者有益 6.根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果是否能有助于判斷下一步的診斷、治療決策 7.你的患者是否愿意進(jìn)行診斷試驗(yàn)檢查 表4 評價(jià)診斷性試驗(yàn)研究證據(jù)的基本原則七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則28 (一)、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預(yù)后研究證據(jù)七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則29 有效的治療是患者和醫(yī)師的共同愿望，患者總希望咨詢醫(yī)師以了解治療方案的利弊。 例如：-級心功和射血分?jǐn)?shù)降低的患者問醫(yī)師：服用螺內(nèi)酯是否能延長壽命？ 為了

14、回答他的問題，你查尋資料找到一篇隨機(jī)對照試驗(yàn)的文章，有研究對象1663例，但該研究的研究對象為-心功的患者，每天服用一次螺內(nèi)酯（25毫克），隨訪兩年，效果較好，是否適用你的患者？七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則30 研究結(jié)果的真實(shí)性 1.研究對象是否隨機(jī)分配？是否隱藏了隨機(jī)分配方案 2.研究對象隨訪時(shí)間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均進(jìn)行了隨訪 3.是否根據(jù)隨機(jī)分組的情況對所有患者進(jìn)行結(jié)果分析（是否采用意向分析法分析結(jié)果） 4.是否對患者和醫(yī)師采用盲法 5.除試驗(yàn)方案不同外，各組患者接受的其他治療是否相同 6.組間基線是否可比研究結(jié)果的重要性 1.干預(yù)措施的效應(yīng)如何 2.效應(yīng)值的精確性如何研究結(jié)

15、果的適用性 1.你的患者是否與研究證據(jù)中的研究對象差異較大，導(dǎo)致結(jié)果不能應(yīng)用于你的患者 2.該治療方案在你的醫(yī)院能否實(shí)施 3.你的患者從治療中獲得的利弊如何 4.你的患者對治療結(jié)果和提供的治療方案的價(jià)值觀 表5 評價(jià)治療性研究證據(jù)的基本原則七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則31 (一)、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預(yù)后研究證據(jù)七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則32 臨床醫(yī)師可從3個(gè)方面為患者提供幫助：確定診斷、提供利大于弊的治療方案和預(yù)測疾病的結(jié)局。 例如：一名20多歲的青年，不吸煙、有輕度高膽固醇血癥、無高血壓或冠心病家族史。他在近10-20年間發(fā)生不良心

16、血管事件的危險(xiǎn)度非常低，沒有必要現(xiàn)在就使用降脂藥物。七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則33 研究結(jié)果的真實(shí)性 1.研究對象的代表性如何？是否為疾病的早期或同一時(shí)期 2.研究對象的隨訪時(shí)間是否足夠長？是否隨訪了所有納入的研究對象 3.是否采用客觀的標(biāo)準(zhǔn)和盲法判斷結(jié)果 4.如果發(fā)現(xiàn)亞組間的預(yù)后不同，是否校正了重要的預(yù)后因素研究結(jié)果的重要性 1.研究結(jié)果是否隨時(shí)間改變 2.對預(yù)后估計(jì)的精確性如何研究結(jié)果的適用性 1.研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者相似 2.研究結(jié)果是否能改變對患者的治療決策 表6 評價(jià)預(yù)后研究證據(jù)的基本原則七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則34 (二)、二次研究證據(jù) 1.系統(tǒng)評價(jià) 2.臨床決策分

17、析 3.經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 4.臨床實(shí)踐指南七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則35 1.系統(tǒng)評價(jià)：是根據(jù)某一具體臨床問題，采用規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的方法，系統(tǒng)全面地收集、選擇、嚴(yán)格評價(jià)相關(guān)原始研究證據(jù)，篩選出合格者并從中提取和分析數(shù)據(jù)，為疾病的診治提供科學(xué)依據(jù)。 七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則36 Meta-分析：是指采用統(tǒng)計(jì)方法，將多個(gè)獨(dú)立、針對同一臨床問題、可以合并的臨床研究綜合一起進(jìn)行定量分析 。 七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則37 評估系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告質(zhì)量的量表或指南較多。其中，由Moher領(lǐng)導(dǎo)的專家小組對Meta分析報(bào)告的質(zhì)量進(jìn)行了方法學(xué)的評價(jià)，并提出了一套評價(jià)原則稱為QUOROM(the quality of repor

18、ting of meta-analyses),成為目前公認(rèn)的評估系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則38 研究結(jié)果的真實(shí)性 1.是否根據(jù)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評價(jià) 2.在系統(tǒng)評價(jià)的“方法學(xué)”部分，是否描述了 檢索和納入所有相關(guān)研究的方法 評價(jià)單個(gè)研究證據(jù)的方法 3.不同研究的結(jié)果是否一致 4.統(tǒng)計(jì)分析中使用的數(shù)據(jù)資料是單個(gè)患者的資料還是單個(gè)研究的綜合資料研究結(jié)果的重要性 1.治療效果的強(qiáng)度大小如何 2.治療效果的精確性如何研究結(jié)果的適用性 1.你的患者是否與系統(tǒng)評價(jià)中的研究對象差異較大，導(dǎo)致結(jié)果不可用 2.系統(tǒng)評價(jià)中的干預(yù)措施在你的醫(yī)院是否可行 3.你的患者從治療中獲得的利弊如何

19、 4.對于治療的療效和不良反應(yīng)，你的患者的價(jià)值觀和選擇如何 表7 評價(jià)治療性研究證據(jù)系統(tǒng)評價(jià)或Meta-分析的基本原則七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則39 (二)、二次研究證據(jù) 1.系統(tǒng)評價(jià) 2.臨床決策分析 3.經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 4.臨床實(shí)踐指南七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則40 臨床決策分析（Clinical Decision Analysis, CDA）： 是采用明確的、定量的方法，綜合考慮和比較多種治療方法產(chǎn)生各種可能結(jié)局的概率和患者的價(jià)值觀，獲得各種治療方案的平均效用值，最高者即為最佳決策方案。七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則41 例如：電轉(zhuǎn)復(fù)律失敗的心房纖顫患者，為了預(yù)防發(fā)生心腦并發(fā)癥，下一步治療可采用

20、抗凝治療、抗血小板治療和不采用任何預(yù)防措施。 每一種干預(yù)方式的預(yù)防作用和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)概率均不一樣，患者的價(jià)值觀也不同，要為具體的某位患者選出適合他的最佳治療方案，就可采用臨床決策分析。七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則42 結(jié)果的真實(shí)性 是否考慮到所有重要的治療方案（包括不給干預(yù)措施）和可能的結(jié)果 有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的概率是否真實(shí)、可靠 有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的效用值是否真實(shí)、可靠 是否驗(yàn)證了結(jié)論的論證強(qiáng)度結(jié)果的重要性 該臨床決策分析是否能決出一最佳的治療方案 適當(dāng)改變各種結(jié)局的概率或效用值，是否會改變臨床決策分析的結(jié)論結(jié)果的適用性 該臨床決策分析中各種結(jié)局的概率是否可應(yīng)用于你的患者 你的患者的效用值是否穩(wěn)定、可用 表8 評價(jià)臨床決策分析研究證據(jù)的基本原則七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則43 (二)、二次研究證據(jù)1.系統(tǒng)評價(jià)2.臨床決策分析研究證據(jù)3.經(jīng)濟(jì)學(xué)分析4.臨床實(shí)踐指南七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則44 患者都希望醫(yī)師為他（她）們做出的決策既有良好療效，又花費(fèi)不多。這就涉及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，通過比較不同診治方案的成本和效果。七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則45 結(jié)果的真實(shí)性 該研究證據(jù)涉及的經(jīng)濟(jì)學(xué)問題 是否比較了所有的備選方案（干預(yù)措施） 是否指定從什么角度來估計(jì)成本和效果 該經(jīng)濟(jì)學(xué)分析引用的各種備選方案效果的資料是否真實(shí) 該經(jīng)濟(jì)學(xué)分析是否確定了所有的成本