指南甲狀腺解讀

1、甲狀腺結節(jié)及分化型甲狀腺癌治療指南摘錄(zhil)（基于2012中國版） 彭小樂(xio l) 2013 年11月共三十一頁甲狀腺結節(jié)(ji ji)的定義甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(zhngsh)的“結節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結節(jié)。體檢未能觸及、而在影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結節(jié)稱作“甲狀腺意外結節(jié)”。共三十一頁甲狀腺結節(jié)的評估要點(yodin)是良惡性鑒別。所有甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清 TSH 水平。（推薦級別 A）不建議(jiny)用血清 Tg 來評估甲狀腺結節(jié)的良惡性。 （推薦級別 F）不建議也不反對在甲狀腺結節(jié)的良惡性評估中使用血

2、清 Ct 檢測。 （推薦級別 I）共三十一頁超聲檢查在甲狀腺結節(jié)(ji ji)評估中的作用1.下述兩種超聲改變的甲狀腺結節(jié)幾乎全部為良性：純囊性結節(jié)；由多個小囊泡占據 50%以上結節(jié)體積、呈海綿狀改變的結節(jié)，99.7%為良性。2.而以下超聲征象(zhngxing)提示甲狀腺癌的可能性大：實性低回聲結節(jié)；結節(jié)內血供豐富（TSH 正常情況下） ；結節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常，如淋巴結呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內部回聲不均、內部出現(xiàn)鈣化、皮髓質分界不清、淋巴門消失或囊性變等。通過超聲檢查鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的

3、臨床經驗相關。共三十一頁 甲狀腺核素顯像在甲狀腺結節(jié)評估(pn )中的作用受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑1cm 的甲狀腺結節(jié)。在單個（或多個）結節(jié)伴有血清 TSH 降低時，甲狀腺131I 或99mTc 核素顯像可判斷某個（或某些）結節(jié)是否有自主攝取(shq)功能（“熱結節(jié)”） ?！盁峤Y節(jié)” 絕大部分為良性， 一般不需細針穿刺抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy, FNAB）共三十一頁其他影像學手段(shudun)在甲狀腺結節(jié)評估中的作用在評估甲狀腺結節(jié)良惡性方面，CT 和 MRI 檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術治療的甲狀腺結節(jié)，術前可行頸部(jn b

4、) CT 或 MRI 檢查，顯示結節(jié)與周圍解剖結構的關系，尋找可疑淋巴結，協(xié)助制定手術方案共三十一頁凡直徑1cm 的甲狀腺結節(jié)，均可考慮 FNAB 檢查。但在下述情況下，F(xiàn)NAB 不作為常規(guī)：經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結節(jié)”；超聲提示為純囊性的結節(jié)；根據(gnj)超聲影像已高度懷疑為惡性的結節(jié)。直徑1cm 的甲狀腺結節(jié)，不推薦常規(guī)行 FNAB。共三十一頁甲狀腺結節(jié)(ji ji)的臨床評估和處理流程D:My Documents下載2012中國甲狀腺結節(jié)和分化(fnhu)型甲狀腺癌診治指南.pdf 15頁共三十一頁良性甲狀腺結節(jié)的治療(zhlio)方法多數(shù)良性甲狀腺結節(jié)僅需定期隨訪

5、(su fn)，無需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術治療、TSH 抑制治療、放射性碘（radioiodine, RAI）即I131 治療，或者其他治療手段。共三十一頁隨訪(su fn)周期問題多數(shù)甲狀腺良性結節(jié)的隨訪間隔(jin g)為 6-12 個月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節(jié)，可以縮短隨訪間隔。共三十一頁下述情況(qngkung)下，可考慮手術治療甲狀腺結節(jié)出現(xiàn)與結節(jié)明顯相關的局部壓迫癥狀；合并甲狀腺功能亢進，內科治療無效者；腫物位于胸骨后或縱隔內；結節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術者， 可作為手術的相對適應證。共

6、三十一頁良性甲狀腺結節(jié)的手術原則為：在徹底切除甲狀腺結節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重使用(shyng)全/近全甲狀腺切除術式。后者的適應證為： 結節(jié)彌漫性分布于雙側甲狀腺，導致術中難以保留較多正常甲狀腺組織。術中應注意保護甲狀旁腺和喉返神經。共三十一頁TSH 抑制(yzh)治療的原理TSH 抑制治療的原理是：應用 L-T4 將血清 TSH 水平抑制到正常低限甚至低限以下(yxi)，以求通過抑制 TSH對甲狀腺細胞的促生長作用，達到縮小甲狀腺結節(jié)的目的。療效方面：在碘缺乏地區(qū)，TSH 抑制治療可能有助于縮小結節(jié)、預防新結節(jié)出現(xiàn)、縮小結節(jié)性甲狀腺腫的體積；在非缺碘地區(qū)，TSH 抑制治療

7、雖也可能縮小結節(jié)，但其長期療效不確切，停藥后可能出現(xiàn)結節(jié)再生長；TSH 部分抑制方案（TSH 控制于正常范圍下限，即 0.4-0.6mU/L）與 TSH 完全抑制方案（TSH 控制于 0.1mU/L）相比，減小結節(jié)體積的效能相似29-31共三十一頁TSH 抑制治療(zhlio)副作用方面長期抑制 TSH 可導致亞臨床甲亢（TSH 降低，F(xiàn)T3 和 FT4 正常），引發(fā)不適癥狀和一些(yxi)不良反應（如心率增快、心房顫動、左心室增大、心肌收縮性增加、舒張功能受損等），造成絕經后婦女的骨密度（BMD）降低32。權衡利弊，不建議常規(guī)使用 TSH 抑制療法治療良性甲狀腺結節(jié)；可在小結節(jié)性甲狀腺腫的年

8、輕患者中考慮采用；如要使用，目標為 TSH 部分抑制。共三十一頁關于(guny)I131治療的適應癥及禁忌癥I131主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結節(jié)。對雖有自主攝取功能但不伴甲亢的結節(jié)，I131 可作為治療選擇之一。出現(xiàn)壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀腺結節(jié)，不推薦I131 治療。處于(chy)妊娠期或哺乳期是I131 治療的絕對禁忌證。共三十一頁其他治療(zhlio)良性甲狀腺結節(jié)的非手術方法超聲引導下經皮無水酒精注射（percutaneous ethanol injection, PEI ）、 經 皮 激 光 消 融 術 （ percutaneous laser ablati

9、on, PLA ） 和 射 頻 消 融（radiofrequency ablation, RFA）等。其中，PEI 對甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結節(jié)有效，不適用于單發(fā)實質性結節(jié)或多結節(jié)性甲狀腺腫。采用這些方法(fngf)治療前，必須先排除惡性結節(jié)的可能性。共三十一頁分化(fnhu)型甲狀腺癌（DTC）超過 90%的甲狀腺癌為 DTC。DTC 起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包括 PTC 和甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma, FTC） ，少數(shù)為 Hrthle 細胞或嗜酸性細胞腫瘤(zhngli)。大部分 DTC 進展緩慢，近似良性病程，10 年生存

10、率很高，但某些組織學亞型（PTC 的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型和FTC 的廣泛浸潤型等）的 DTC 容易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠處轉移，復發(fā)率高、預后相對較差。共三十一頁DTC 的治療方法主要包括：手術治療、術后131治療和 TSH 抑制治療。其中，手術治療最為重要，直接影響本病的后續(xù)(hux)治療和隨訪，并與預后密切相關。DTC 治療的總體發(fā)展趨勢是個體化的綜合治療。共三十一頁DTC 術中行(zhn xn)病灶同側 中央區(qū)淋巴結清掃術。頸部淋巴結轉移是 DTC 患者（尤其是45 歲者）復發(fā)率增高和生存率降低的危險因素。20-90%的DTC 患者在確診時即存在頸部淋巴結轉

11、移，多發(fā)生于頸部中央區(qū)（VI 區(qū)，表 2）。 28-33%的頸部淋巴結轉移在術前影像學和術中檢查時未被發(fā)現(xiàn)，而是在預防性中央區(qū)淋巴結清掃后得到診斷，并因此改變了 DTC 的分期(fn q)和術后處理方案49。因此，建議 DTC 術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經情況下，行病灶同側中央區(qū)淋巴結清掃術。中央區(qū)淋巴結清掃術的范圍上界至甲狀軟骨，下界達胸腺，外側界為頸動脈鞘內側緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（Delphian）淋巴結等50共三十一頁側頸區(qū)淋巴結清掃(qngso)的選擇建議對臨床頸部非中央區(qū)淋巴結轉移（cN1b）的 DTC 患者，行側頸區(qū)淋巴結清掃(qngso)術。建議根據 VI 區(qū)轉移淋巴

12、結的數(shù)量和比例、DTC 原發(fā)灶的位置、大小、病理分型和術中對非 VI 區(qū)淋巴結的探查情況等，進行綜合評估，對部分臨床頸部中央區(qū)淋巴結轉移（cN1a）患者行擇區(qū)性頸部淋巴結清掃(qngso)術。側頸區(qū)淋巴結清掃術的范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內側界為頸動脈鞘內側緣，外界至斜方肌前緣，括 II-V 區(qū)的淋巴結和軟組織4共三十一頁DTC 手術的并發(fā)癥包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲狀旁腺損傷（一過性或永久性低鈣血癥）、喉返神經損傷、喉上神經損傷和麻醉相關(xinggun)的并發(fā)癥等。國外數(shù)據顯示全甲狀腺切除術后，喉返神經損傷率為 4.3%，雙側喉返神經損傷率為 0.6%（其中半數(shù)患者行氣管切開）

13、， 有癥狀的低鈣血癥發(fā)生率為 14.0% （永久性低鈣血.2%） ， 術后出血發(fā)生率為 8.0%，切口感染率為 0.4%。手術并發(fā)癥的發(fā)生率與術者經驗有關。共三十一頁為盡量避免發(fā)生手術并發(fā)癥，建議：術前做好充分的手術風險評估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、聲帶是否正常、氣管(qgun)是否受壓、是否伴發(fā)其它基礎疾病等）。術中做到切口良好暴露、注意甲狀旁腺和喉返神經保護，對氣管(qgun)受壓軟化者應將軟化氣管(qgun)被膜懸吊于胸鎖乳突肌或頸前肌群上，嚴重者應及時行氣管(qgun)切開；如不小心將甲狀旁腺切除，確認后將切除甲狀旁腺組織切成薄片或顆粒，種植于術區(qū)范圍內的胸鎖乳突肌或帶狀肌

14、內共三十一頁I131 清甲治療(zhlio)的適應證總體來說，除所有癌灶均 2 mU/L 時癌癥相關死亡和復發(fā)增加。高危 DTC 患者術后 TSH 抑制至0.1 mU/L 時， 腫瘤復發(fā)、轉移顯著降低。低危 DTC 患者術后 TSH 抑制于 0.1-0.5mU/L 即可使總體預后顯著改善，而將 TSH 進一步抑制到0.1mU/L 時，并無額外收益。某些低分化 DTC 的生長、增殖并非依賴于 TSH 的作用(zuyng)，對此類患者，即便將 TSH 抑制到很低的水平，仍難以減緩病情進展 共三十一頁TSH 抑制治療的 L-T4 劑量(jling)和調整L-T4 最終劑量的確定有賴于血清 TSH 的

15、監(jiān)測。L-T4 劑量調整階段，每 4 周左右測定(cdng) TSH，達標后 1 年內每 2-3 個月、2 年內每3-6 個月、5 年內每 6-12 個月復查甲狀腺功能，以確定 TSH 維持于目標范圍。早餐前空腹頓服 L-T4 最利于維持穩(wěn)定的 TSH 水平,每次調整 L-T4 劑量后 4 周左右（年長者較久），TSH 可穩(wěn)定。懷孕期間切不可盲目停藥共三十一頁不建議(jiny)在 DTC 治療中常規(guī)使用外照射治療或化學治療。共三十一頁對已清除全部甲狀腺的 DTC 患者，血清 Tg（血清甲狀腺球蛋白） 在長期隨訪中的應用對已清除全部甲狀腺（手術和I131 清甲后）的 DTC 患者而言，體內應當不再有 Tg 的來源；如果(rgu)在血清中檢測到 Tg，往往提示 DTC 病灶殘留或復發(fā)。對血清 T g 的長期隨訪宜從i131清甲治療后 6 個月起始共三十一頁共三十一頁共三十一頁內容摘要甲狀腺結節(jié)及分化型甲狀腺癌治療指南摘錄（基于2012中國版）。同時伴有頸部淋巴結超聲影