妊娠合并心臟疾病課件

1、妊娠合并心臟疾病妊娠期糖尿病復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院陳 行妊娠合并心臟疾病妊娠期心血管系統(tǒng)變化血容量血流動(dòng)力學(xué)仰臥位低血壓綜合征心臟負(fù)擔(dān)加重的關(guān)鍵時(shí)期孕3234周分娩期產(chǎn)褥期（產(chǎn)后3日內(nèi)）妊娠合并心臟病的種類先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心臟病貧血性心臟病心肌炎對(duì)胎兒影響遺傳不良妊娠結(jié)局，圍產(chǎn)兒死亡率增加藥物潛在影響診斷心臟病的癥狀、體征心悸、氣短；胸悶、胸痛、咯血；端坐呼吸，勞力性呼吸困難；發(fā)紺，頸靜脈怒張；心臟（舒張期）雜音；心電圖異常；胸片、心超。心功能分級(jí)并發(fā)癥心力衰竭輕微活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時(shí)心率超過(guò)110次/分，呼吸超過(guò)20次/分夜間胸悶坐起呼吸肺底

2、部少量持續(xù)性濕啰音并發(fā)癥亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞防治孕前咨詢可以妊娠：心臟病變較輕，心功能級(jí)，無(wú)心衰或其它并發(fā)癥不宜妊娠：心臟病變較重，心功能級(jí)，有心衰或并發(fā)癥，年齡35歲以上病程長(zhǎng)者防治妊娠期能否繼續(xù)妊娠產(chǎn)前檢查休息，飲食，體重控制，誘因預(yù)防，心臟功能檢查治療心衰：藥物；終止妊娠防治分娩期經(jīng)陰道分娩剖宮產(chǎn)防治產(chǎn)褥期24小時(shí)72小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)護(hù)哺乳預(yù)防并發(fā)癥妊娠期糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM Diabetes MellitusType 1 Diabetes- cells that produce insulin are dest

3、royed - results in insulin dependence- commonly detected before 30Type 2 Diabetes- blood glucose levels rise due to 1) Lack of insulin production2) Insufficient insulin action (resistant cells)- commonly detected after 40- effects 90%- eventually leads to -cell failure (resulting in insulin dependen

4、ce)Gestational Diabetes 3-5% of pregnant women in the US develop gestational diabetes妊娠期糖代謝的特點(diǎn)空腹血糖降低，易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒原因：胎兒獲取葡萄糖能力腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)率增加，腎小管的糖再吸收率有限糖利用增加對(duì)抗胰島素的因素增加：雌激素、胎盤生乳素、孕酮、皮質(zhì)醇、胎盤胰島素酶胰島素敏感性下降妊娠對(duì)糖尿病的影響原有糖尿病加重，隱形轉(zhuǎn)為顯性胰島素調(diào)整糖尿病對(duì)妊娠的影響：孕婦胚胎發(fā)育異常，流產(chǎn)妊娠期高血壓疾病感染羊水過(guò)多巨大兒酮癥酸中毒再次妊娠復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期發(fā)生2型糖尿病，心血管系統(tǒng)疾病糖尿病對(duì)妊娠的影響

5、：胎兒巨大兒胎兒生長(zhǎng)受限流產(chǎn)、早產(chǎn)胎兒畸形糖尿病對(duì)妊娠的影響：新生兒新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖空腹血糖糖篩查OGTT糖尿病分期妊娠期糖尿病的診斷血糖測(cè)定： 妊娠期兩次或兩次以上空腹血糖5.8mmol/L者可診斷為糖尿病糖篩選： 糖篩選試驗(yàn)宜在妊娠2428周進(jìn)行，有癥狀可在孕早期進(jìn)行。50g葡萄糖溶于200ml水中，5 分鐘服完，1 小時(shí)后抽靜脈血測(cè)血糖值，若7.8mmol/L為50糖篩查陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)OGTT： 指空腹12小時(shí)后，測(cè)空腹血糖后，口服葡萄糖75g ,測(cè)1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)共4個(gè)點(diǎn)的血糖，正常值為5.6、10.3、8

6、.6、6.7mmol/L。有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上超過(guò)正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅一項(xiàng)異常，診斷為糖耐量試驗(yàn)異常妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖控制在3.35.6mmol/L餐前30min：3.35.8mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L夜間：4.46.7 mmol/L尿酮體（）處理：可否妊娠？糖尿病嚴(yán)重程度（分級(jí)）器質(zhì)性病變輕，血糖控制良好嚴(yán)格控制血糖處理：糖代謝血糖標(biāo)準(zhǔn)飲食控制胰島素治療處理：糖尿病孕婦的管理產(chǎn)前檢查孕期母兒監(jiān)護(hù)分娩時(shí)機(jī)的選擇分娩方式的選擇處理：分娩期適當(dāng)飲食，監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素陰道分娩剖宮產(chǎn)產(chǎn)后處理新生兒處理妊娠期糖尿病的進(jìn)展診斷標(biāo)準(zhǔn)孕期營(yíng)養(yǎng)門診理想血糖控制

7、目標(biāo)母體、新生兒遠(yuǎn)期影響：肥胖，糖耐量異常，代謝性疾病，CVDHAPO研究Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome studyNIH支持，2000.72006.4目的：探討孕婦不同血糖水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響HAPO的結(jié)論母體75gOGTT（空腹、1小時(shí)、2小時(shí)）血糖水平與出生體重、臍血C肽水平及不良妊娠結(jié)局持續(xù)線性相關(guān)，且無(wú)明確拐點(diǎn)。證實(shí)了Pedersen假說(shuō)：母體高血糖影響胎兒的生長(zhǎng)模式（高胰島素血癥）關(guān)于妊娠期高血糖診斷與分型的指導(dǎo)意見（2010年3月）國(guó)際糖尿病與妊娠研究組The International Association of Dia

8、betes and Pregnancy Study Groups，IADPSGDiabetes Care. 2010;33:676-682IADPSG妊娠高血糖的相關(guān)建議基于HAPO研究的結(jié)果國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）建議75gOGTT的閾值為5.1，10.0，8.575g OGTT的新標(biāo)準(zhǔn)糖負(fù)荷g空腹1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)NDDG1005.8/10510.6/1909.2/1658.1/145ADA(1997)1005.3/9510.0/1808.6/1557.8/140ADA(1997)755.3/9510.0/1808.6/155WHO757.0/1267.8/11.1140/2

9、00IADPSG755.17.0（顯性DM）10.0/1808.5/153孕期高血糖的分類與診斷（2011版）強(qiáng)調(diào)在妊娠期間盡早確診顯性糖尿?。核袐D女初次產(chǎn)檢查空腹血糖FPG（妊娠前確診為糖尿病者除外）高危孕婦：FPG7.0mmol/L 顯性糖尿病：治療與隨訪同孕前糖尿病5.1mmol/LFPG7.0mmol/L 妊娠期糖尿病FPG5.1mmol/ L 正常，孕24-28周口服75g糖耐量試驗(yàn)低危孕婦：24-28周 50g糖篩查 =7.8mmol/L 75g糖耐量試驗(yàn)IADPSG（The International Association of Diabetes and Pregnancy

10、Study Groups ) 75g OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)（孕24-32周）空腹血糖（FPG） 5.1mmol/L （空腹血糖診斷界值同初次產(chǎn)檢）1小時(shí)血糖（1hPG） 10.0mmol/L2小時(shí)血糖（2hPG） 8.5mmol/L孕期高血糖的分類與診斷（2011）1）三點(diǎn)中任意一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)以上界值即診斷為妊娠糖尿病，服糖后3h血糖不參與診斷，無(wú)IGT診斷2）對(duì)所有孕婦進(jìn)行糖尿病高危因素評(píng)估，如果存在高危因素，應(yīng)直接行OGTT。 高危因素標(biāo)準(zhǔn)如下：嚴(yán)重肥胖、GDM病史或大于胎齡兒分娩史、存在尿糖、確認(rèn)為多囊卵巢綜合征以及2型糖尿病家族史、羊水過(guò)多、體重增長(zhǎng)過(guò)快、本孕胎兒過(guò)大、反復(fù)陰道感染3

11、）如糖篩查正常，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)高危因素，于32-34周再次行75g OGTT。首診， 24周24-28周行75gOGTT篩查或高危婦女（根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r）：空腹、隨機(jī)或HbA1CFBG 126(7.0) orHbA1C 6.5 or隨機(jī)BG 200（11.1）并經(jīng)空腹或HbA1C確認(rèn)FBG 92（5.1） and 126(7.0)FBG92(5.1)orHbA1C 6.5% or隨機(jī)BG200(11.1)顯性DM診斷GDMIADPSG推薦的篩查流程GDM孕期篩查參考流程孕期首診顯性糖尿病高危孕婦低危孕婦75gOGTTDM/GDM2428周高危因素：肥胖糖尿病家族史PCOS既往GDM史既往不良孕產(chǎn)史： 巨大兒、不明原因反復(fù)流產(chǎn)、死胎、畸形兒史、足月新生兒RDS史