齊魯醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷急救-有各種傷

1、急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第十七章 創(chuàng)傷急救包頭第八醫(yī)院 李智慧2 概 論創(chuàng)傷（Trauma）是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙。 還有一種運(yùn)動(dòng)傷-體育運(yùn)動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的傷害。（也是有物理、機(jī)械因素的)在體育運(yùn)動(dòng)中，造成人體組織或器官在解剖上的破壞或生理上的紊亂 創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系由院前急救、醫(yī)院急救、后續(xù)?？浦委熑糠謽?gòu)成。3456789101112131415第一節(jié) 創(chuàng)傷院前急救 院前急救（prehospital emergency）是指創(chuàng)傷發(fā)生到傷員進(jìn)入醫(yī)院前這段時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)（transport）中的救治16一、院前評(píng)分 （一）創(chuàng)傷指數(shù) 創(chuàng)傷指數(shù)（traum

2、a index, TI）主要參照創(chuàng)傷部位及傷員生理變化，加上創(chuàng)傷類型估計(jì)測(cè)算的分?jǐn)?shù)。按照其異常程度各評(píng)1、3、5、6分，相加積分（530）即為TI值。TI值：59分為輕傷; 1016分為中度傷；17分為重傷?，F(xiàn)場(chǎng)急救人員可將TI10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。17創(chuàng)傷指數(shù)18 （二）CRMAS評(píng)分法 CRMAS評(píng)分法是以循環(huán)、呼吸、腹部情況、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分方法。每項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容分為02三個(gè)分值，將五項(xiàng)的分值相加即為傷員的CRAMS得分?？偡?10為輕傷，78為重傷，6分為極重度傷。19CRMAS評(píng)分法20（三）創(chuàng)傷評(píng)分（trauma scoring） 1昏迷評(píng)分 GSC評(píng)分1415為

3、5分，1113為4分，8 10為3分，57為2分，34為1分 2呼吸頻率（次/分） 2024為4分，2535為3分，35為2分，90mmHg為4分，7089mmHg為3分，5069mmHg為2分，049mmHg為1分，無(wú)脈搏為0分。 5毛細(xì)血管充盈正常為2分，延遲2秒以上為1分，無(wú)為0分。21 二、院前分揀 分揀傷員時(shí)要識(shí)別有生命危險(xiǎn)但可以救活的傷員，以便優(yōu)先進(jìn)行救治和轉(zhuǎn)運(yùn)。搶救中應(yīng)采用批量傷員分揀法。 1危重傷 適用于有生命危險(xiǎn)需立即救治的傷員，用紅色標(biāo)記。需立即進(jìn)行創(chuàng)傷基本生命支持(BTLS)，并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)醫(yī)院 2重傷 傷情并不立即危及生命，但又必須進(jìn)行手術(shù)的傷員，可用黃色標(biāo)記 3輕傷

4、所有輕傷，用綠色標(biāo)記 4瀕死傷 搶救費(fèi)時(shí)而又困難，救治效果差，生存機(jī)會(huì)不大的危重傷員，用黑色標(biāo)記22批量傷員現(xiàn)場(chǎng)分揀步驟23 二、創(chuàng)傷基本生命支持 創(chuàng)傷基本生命支持（basic trauma life support，BTLS）主要包括：通氣、止血、包扎、固定和搬運(yùn)。 （一）現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇 （二）止血 1指壓法 2加壓包扎止血法 3填塞止血法24 4止血帶法25（三）包扎法 包扎的目的是保護(hù)傷口，減少污染，固定輔料和協(xié)助止血。 （1）繃帶包扎法 （2）三角巾包扎法 （3）便捷材料包扎26環(huán)形繃帶包扎法螺旋形繃帶包扎法27“8”字形繃帶包扎法 回返繃帶包扎法28 三角巾頭頂部包扎法29三角巾面部包

5、扎法30腹部?jī)?nèi)臟脫出包扎法三角巾腹部包扎法31三角巾上肢包扎法32 三角巾手足包扎法33（四）固定術(shù) 1固定原則 2固定目的 3固定材料 4固定方法34353637小腿骨折臨時(shí)固定法38（五）搬運(yùn) 1. 搬運(yùn)目的 2. 急救人員應(yīng)考慮的因素 3. 轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的注意事項(xiàng) 4. 徒手搬運(yùn)方法 5. 器械搬運(yùn)及各部位損傷搬運(yùn)法394041第二節(jié) 特殊創(chuàng)傷急救 一、多發(fā)傷急救 （一）多發(fā)傷的定義 在同一機(jī)械致傷因素（直接、間接暴力，混合性暴力）作用下機(jī)體同時(shí)或相繼遭受兩種以上解剖部位或器官的較嚴(yán)重的損傷，至少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克，稱為多發(fā)傷。42特殊創(chuàng)傷急救 （二）多發(fā)傷的特點(diǎn) 1損傷機(jī)制復(fù)

6、雜 2傷情重、變化快 3生理紊亂嚴(yán)重 4診斷困難，易漏診、誤診 5處理順序與原則的矛盾 6并發(fā)癥多434445特殊創(chuàng)傷急救 （三）臨床診斷 1簡(jiǎn)要詢問(wèn)病史，了解傷情。 2監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無(wú)致命傷。 3按照“CRASH PLAN”順序檢查，以免漏診。其含義為 : C心臟（cardiac）、R呼吸（respiration）、 A腹部（abdomen）、 S脊柱（spine）、H頭部（head）、 P骨盆（pelvic）、L四肢（limb）、 A動(dòng)脈（arteries）、N神經(jīng)（nerves）46特殊創(chuàng)傷急救4輔助檢查（1）穿刺：簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)、安全，準(zhǔn)確率達(dá) 90，可反復(fù)進(jìn)行，為胸腹創(chuàng)傷首選

7、方法（2）腹腔灌洗（3）X線：為骨關(guān)節(jié)傷的首選方法（4）B超：在床邊進(jìn)行，主要用于胸腹部創(chuàng)傷。（5）CT：實(shí)質(zhì)性臟器損傷可以定性，顱腦、胸腹 創(chuàng)傷意義較大。（6）MRI：主要用于腦和脊髓傷。（7）血管造影（8）內(nèi)鏡技術(shù)47（四）救治原則 1. 生命支持 在急診搶救室對(duì)多發(fā)傷員首先進(jìn)行生命支持 （1）呼吸道管理：急救時(shí)應(yīng)迅速除去堵塞氣道的各種因素，保持氣道通暢 （2）心肺復(fù)蘇：對(duì)多發(fā)傷患者如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心臟壓塞、心肌破裂，可開胸心臟擠壓 （3）抗休克治療：多發(fā)傷患者大多伴有低血容量性休克48（四）救治原則 2. 急救 多發(fā)傷治療與診斷同時(shí)進(jìn)行，嚴(yán)重多發(fā)傷威脅最者生命的主要

8、是失血和顱腦損傷（1）以顱腦損傷為主的患者則應(yīng)首先輸入甘露醇溶液降低顱壓，然后再進(jìn)行各項(xiàng)檢查；（2）以失血為主的患者，如實(shí)質(zhì)性臟器破裂：血管損傷、骨盆或長(zhǎng)骨骨折等，要立即快速補(bǔ)液；（3）各部位的創(chuàng)傷視為一個(gè)整體，根據(jù)傷情的需要從整體的觀點(diǎn)制定搶救措施、手術(shù)順序及器官功能的監(jiān)測(cè)與支持，切不可將各部位的損傷孤立494多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療 多發(fā)傷患者具有兩個(gè)以上需要手術(shù)的部位時(shí)，順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。多發(fā)傷搶救手術(shù)的原則是在充分復(fù)蘇的前提下，用最簡(jiǎn)單的手術(shù)方式，最快的速度修補(bǔ)損傷的臟器，減輕傷員的負(fù)擔(dān)、降低手術(shù)危險(xiǎn)性，挽救傷員生命（1）顱腦伴有臟器損傷：按照先重后輕的原則進(jìn)

9、行處理。（2）胸腹聯(lián)合傷：可同臺(tái)分組行開胸及剖腹探查術(shù)（3）腹部傷伴有臟器傷：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器及大血管傷，抗休克的同時(shí)積極進(jìn)行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再依次處理其它部位損傷。（4）四肢骨折：開放傷可急診手術(shù)（5）多發(fā)性骨折：應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)，便于護(hù)理及康復(fù)505.損傷控制外科 (damage control surgery DCS) 定義： 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生理潛能的耗竭、避免“死亡三聯(lián)征（體溫不升、酸中毒和凝血障礙）” 出現(xiàn)，損傷的因素相互促進(jìn)，而成為不可逆的病理過(guò)程，其目的在于有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率。515.損傷控制外科

10、 (damage control surgery DCS) 損傷控制手術(shù)分為三個(gè)階段： （1）救命手術(shù)：包括3個(gè)方面： 控制出血：可采用填塞、結(jié)扎、側(cè)壁修補(bǔ)、血管腔外氣囊壓迫、血管栓塞、暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡(jiǎn)單有效的方法； 控制污染：快速修補(bǔ)、殘斷封閉、簡(jiǎn)單結(jié)扎、置管引流等； 避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹：用巾鉗、單層皮膚縫合、人工材料、真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡(jiǎn)單。 （2）ICU復(fù)蘇：包括復(fù)溫、糾正凝血障礙、呼吸機(jī)通氣支持、糾正酸中毒及全面體檢避免漏診。 （3）確定性再手術(shù)：包括取出填塞、全面探查、解剖重建526營(yíng)養(yǎng)支持 消化道功能正常者，以進(jìn)食為主；昏迷患者或不能進(jìn)食的患者，可用鼻飼或造

11、瘺；不能從消化道進(jìn)食者，可采用短期腸外營(yíng)養(yǎng) 537預(yù)防感染 （1）徹底清創(chuàng)：對(duì)于開放性創(chuàng)口，關(guān)鍵在于早期徹底清創(chuàng)，這是任何抗生素都無(wú)法替代的。清創(chuàng)應(yīng)徹底去除異物及壞死組織，逐層縫合，消滅死腔，較深的創(chuàng)口應(yīng)留置引流管。（2）預(yù)防院內(nèi)感染：多發(fā)傷患者留置的導(dǎo)管比較多，如導(dǎo)尿管、引流管、深靜脈置管、氣管插管等，應(yīng)注意定期消毒、無(wú)菌操作，完善消毒隔離制度，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念。（3）對(duì)于多發(fā)傷患者，可先采用經(jīng)驗(yàn)性用藥，選用廣譜強(qiáng)效抗生素，然后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇針對(duì)性的抗生素。54二、復(fù)合傷急救 （一）復(fù)合傷的定義 復(fù)合傷（combined injuries）是指兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或

12、相繼作用于人體所造成的損傷，所致機(jī)體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更嚴(yán)重而復(fù)雜，是引起死亡的重要原因。常見的原因是工礦事故、交通事故、火藥爆炸事故、嚴(yán)重核事故等各種意外事故。臨床上依據(jù)其主要損傷的特征來(lái)命名，如創(chuàng)傷復(fù)合傷、燒傷復(fù)合傷等55二、復(fù)合傷急救（二）復(fù)合傷的特點(diǎn)創(chuàng)傷復(fù)合傷的基本特點(diǎn)是有兩種致傷因素，其中一種主要致傷因素在傷害的發(fā)生、發(fā)展中起著主導(dǎo)作用 主要致死原因：要害部位大出血；休克（失血性休克、感染性休克、創(chuàng)傷性休克和燒傷引起的休克）；有害氣體急性中毒或窒息；急性肺水腫、肺出血；急性心力衰竭；多器官功能障礙等 56二、復(fù)合傷急救（三）臨床特征及診斷1致傷因素 有兩種以上致傷因素受

13、傷史2創(chuàng)面或傷口 能間接地推測(cè)可能發(fā)生的傷情，如燒傷、 沖擊傷體表創(chuàng)面為輕傷，但內(nèi)臟損傷多較重3癥狀與體征 臨床根據(jù)損傷的部位體征可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀4全身性反應(yīng) 可有不同程度的休克，嚴(yán)重低氧血癥，全身免疫能力低下，傷后感染發(fā)生較早5實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查 有助于確診，如各項(xiàng)化驗(yàn)、X線、超聲及CT檢查等，根據(jù)病情需要適當(dāng)選擇 57二、復(fù)合傷急救（四）救治原則1迅速而安全地使傷員離開現(xiàn)場(chǎng)2. 保持呼吸道通暢3心跳呼吸驟停者，立即行心肺復(fù)蘇4其它部位或臟器損傷按照多發(fā)傷的處理原則5給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、哌替啶58二、復(fù)合傷急救6. 放射性損傷盡早給予抗放射性藥物，如胱胺、巰

14、乙胺、雌激素、S-Z-氨基丙基磷酸以及中草藥等，同時(shí)還可與其它促進(jìn)造血再生藥物合用盡早消滅創(chuàng)面或傷口，尤其是清除放射性的污染創(chuàng)面，應(yīng)注意先將傷口覆蓋，以防止帶有放射性物質(zhì)的洗液進(jìn)入傷口，創(chuàng)口用生理鹽水反復(fù)沖洗。對(duì)于難以沖洗的創(chuàng)口，可采用清創(chuàng)術(shù)來(lái)消除污染，一般需作延遲縫合 59三、特殊復(fù)合傷（一）燒傷復(fù)合傷（二）化學(xué)性復(fù)合傷（三）放射性復(fù)合傷60（一）燒傷復(fù)合傷1臨床特點(diǎn) （1）全身情況差，癥狀多樣化（2）肺功能不全：合并沖擊傷時(shí)，患者可覺(jué)胸悶、憋氣，有時(shí)很快出現(xiàn)肺水腫。心跳常先緩慢，4050次/分，持續(xù)23小時(shí)，而后加快至200次/分，并可出現(xiàn)心律失常。（3）易發(fā)生腎功能衰竭：合并沖擊傷時(shí)，即

15、使燒傷不太嚴(yán)重也可出現(xiàn)少尿、血尿、無(wú)尿，血尿素持續(xù)升高，甚至發(fā)生急性腎衰竭。61（一）燒傷復(fù)合傷 燒傷復(fù)合傷的處理原則：及早、全面診斷復(fù)合傷的部位、類型、程度；對(duì)危及生命及肢體存活的重要血管、內(nèi)臟、顱腦損傷及窒息等，在休克復(fù)蘇的同時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理不危及生命或肢體存活的復(fù)合傷待燒傷休克基本被控制，全身情況穩(wěn)定后再進(jìn)行處理 62（二）化學(xué)性復(fù)合傷臨床特點(diǎn)（1）毒劑中毒合并創(chuàng)傷時(shí)，中毒程度明顯加重。合并其他損傷時(shí)可使毒劑的致死劑量減少到未受傷時(shí)的1/151/10。（2） 創(chuàng)傷傷口染毒后，依據(jù)其毒劑種類，各有其特殊表現(xiàn)如神經(jīng)性毒劑染毒傷口，一般無(wú)特殊感覺(jué)，傷口及其周圍組織的改變也不明顯芥子氣染毒傷口后局

16、部出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)，并有水皰發(fā)生，繼而壞死路易劑染毒傷口后疼痛劇烈，局部出現(xiàn)青灰色斑點(diǎn)，周圍皮膚充血、發(fā)紅、水腫及水皰形成雙光氣染毒傷口后疼痛較重，出血較多，23小時(shí)后迅速發(fā)生水腫 63（二）化學(xué)性復(fù)合傷 診斷（1）中毒史：根據(jù)患者受傷時(shí)所處環(huán)境，可大致做出推斷（2）查體：根據(jù)上述各種毒劑染毒傷口的局部特點(diǎn)，并注意患者衣服、傷口和繃帶上的毒劑斑點(diǎn)，結(jié)合特殊氣味，如芥子氣有大蒜氣味，路易劑有天竺葵氣味等，可初步做出診斷。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)上述初步檢查結(jié)果做有關(guān)毒劑中毒的實(shí)驗(yàn)室檢查。如神經(jīng)性毒劑中毒時(shí)可檢驗(yàn)血液膽堿酯酶活力；路易劑中毒時(shí)尿液檢查常有砷出現(xiàn)等。（4）毒劑檢驗(yàn)：從傷口分泌物中取樣

17、做毒劑鑒定，可準(zhǔn)確判斷染毒種類 64（二）化學(xué)性復(fù)合傷處理（1）如傷口位于四肢，急救時(shí)應(yīng)及時(shí)使用止血帶，以減少毒前吸收。（2）及時(shí)清洗殘余毒物。（3）如全身情況允許，應(yīng)及時(shí)做清刨處理，并注意做好防護(hù)，以防交叉染毒和急救人員染毒。（4）各種創(chuàng)傷處理原則與單純傷基本相同 65（三）放射性復(fù)合傷 臨床特點(diǎn)（1）休克發(fā)生率高：休克發(fā)生率和嚴(yán)重程度均較其它損傷為重，一般放射劑量越大，休克發(fā)生率越高，程度也越嚴(yán)重。（2）感染發(fā)生率高：復(fù)合傷時(shí)患者發(fā)生全身感染的概率明顯高于其它創(chuàng)傷患者，而且出現(xiàn)越早，死亡率越高。（3）造血系統(tǒng)功能嚴(yán)重?fù)p害：復(fù)合傷較單純放射性損傷出現(xiàn)的骨髓破壞更為嚴(yán)重，并且出現(xiàn)時(shí)間較早。（4

18、）創(chuàng)傷愈合過(guò)程延緩：通常中度以下的復(fù)合傷對(duì)創(chuàng)傷愈合的影響66（三）放射性復(fù)合傷 診 斷（1）有放射性物質(zhì)接觸史，如曾處放射沾染區(qū)或接觸過(guò)各種形式的放射源。（2）臨床表現(xiàn)為難以解釋病因的休克、感染、造血功能損害等。（3）放射檢測(cè)裝置發(fā)現(xiàn)身體放射物質(zhì)存在。 67（三）放射性復(fù)合傷 處 理（1）現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)：從事故現(xiàn)場(chǎng)搶救患者，關(guān)閉輻射區(qū)，電話報(bào)告防護(hù)組及救援中心。（2）污染傷口處理：現(xiàn)場(chǎng)急救，可用大量清水清洗污染傷口，傷口上方扎一止血帶，減少出血量。傷口根據(jù)放射性核素種類，以0.1二乙烯三胺五乙酸沖洗，或用生理鹽水沖洗。經(jīng)探測(cè)儀表明污染已不明顯時(shí)，方可進(jìn)行手術(shù)切除污染傷口，切除組織作監(jiān)測(cè)計(jì)數(shù)或放化分析、放射自顯影，記錄污染核素類型。（3）自救互救及初步醫(yī)療救護(hù)措施：迅速脫離放射沾染區(qū)；局部洗消皮膚暴露部位的沾染；用水洗鼻孔及口腔，并戴上防護(hù)面罩；催吐；用力把痰液咳出 68四、擠壓傷急救 廣義是指機(jī)體任何一個(gè)部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞和功能障礙。但是臨床上所提的擠壓傷特指人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受壓榨或擠壓后所