齊魯醫(yī)學(xué)創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院材料準(zhǔn)備

1、創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院材料準(zhǔn)備分析細(xì)則評(píng)審辦公室主任欒穎12021/10/23 星期六細(xì)則分兩部分建制和執(zhí)行1.建制：制定各項(xiàng)制度、職責(zé)、方案、預(yù)案、規(guī)定、流程、計(jì)劃等等要求：更新、修訂、結(jié)合、連續(xù)、（54頁(yè)：制度定期修訂及時(shí)更新）連續(xù)性：年二甲評(píng)審資料要保存，看醫(yī)院的連續(xù)管理和持續(xù)改進(jìn)。制度更新修訂：根據(jù)近年衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局相關(guān)文件和通知，新制定的制度、流程、預(yù)案、規(guī)定、職責(zé)等，要以“修訂版”形式制定。注明“修訂日期”“審核人、修訂人”結(jié)合：所有制定的材料，要結(jié)合醫(yī)院或科室實(shí)際制定。制定方案或預(yù)案有依據(jù)：凡是“預(yù)案”“方案”等在制定的時(shí)候，一定要找出依據(jù)：衛(wèi)生部。遼寧省衛(wèi)生廳。沈陽(yáng)市衛(wèi)生

2、局號(hào)文件或通知。結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案或預(yù)案。凡制定預(yù)案：應(yīng)急預(yù)案在右上角標(biāo)志“”PDCA循環(huán)：P-計(jì)劃、D-實(shí)施、C-檢查、A-改進(jìn)和處理。認(rèn)真看細(xì)則，都是圍繞這循環(huán)。C標(biāo)準(zhǔn):大部分是建制、B標(biāo)準(zhǔn)大部分是記錄和分析、檢查(執(zhí)行）、A標(biāo)準(zhǔn)大部分是持續(xù)改進(jìn)和提高（成效）。大家在做年度計(jì)劃時(shí)，把2013年的一起制定。22021/10/23 星期六建制時(shí)的注意事項(xiàng)原來(lái)的資料保存，不要破壞，影響醫(yī)院管理連續(xù)性。禁止將原來(lái)的資料抽出來(lái)改動(dòng)。重點(diǎn)看現(xiàn)在的細(xì)則，詳細(xì)分析，先做目錄，理清程序后，一項(xiàng)一項(xiàng)地完成。C標(biāo)準(zhǔn)：大部分是“建制”、B標(biāo)準(zhǔn)和A標(biāo)準(zhǔn)大部分是執(zhí)行，所以，C標(biāo)準(zhǔn)要詳細(xì)分析，不要漏掉一句話、一個(gè)

3、字。32021/10/23 星期六11.緊急意外搶救預(yù)案12.緊急意外搶救流程13.放射線科工作制度14.放射經(jīng)科防護(hù)規(guī)章制度15.放射線科防護(hù)安全管理制度16.同位素放射衛(wèi)生防護(hù)安全制度17.放射經(jīng)科質(zhì)量管理制度18.放射經(jīng)科投照質(zhì)控制度及標(biāo)準(zhǔn)19.放射線科疑難病例誤診、漏診討論制度20.醫(yī)學(xué)影像（X線、DR.CT）資料（數(shù)據(jù)）保存、使用及專人管理制度21.診斷報(bào)告的更正簽字制度22.醫(yī)療安全工作制度23.病人安全管理制度24.閱片及報(bào)告制度42021/10/23 星期六2.執(zhí)行執(zhí)行部分包括：各種記錄（考核記錄、培訓(xùn)記錄、分析記錄、會(huì)議記錄、監(jiān)督檢查記錄、反饋記錄）、運(yùn)行病歷、歸檔病志、門診

4、病歷、各種報(bào)告、公示、操作等等。舉例：放射線科評(píng)審資料目錄（建制部分）1.明確服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示2.科室?guī)ь^人簡(jiǎn)介3.放射線科概況4.科室人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)5.設(shè)專業(yè)組，梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理6.放射線科三年發(fā)展規(guī)劃7.放射線科工作計(jì)劃（2010年、2011年、2012年、2013年）8.放射線科工作總結(jié)（2010年、2011年。）9.放射線科培訓(xùn)計(jì)劃（2010年、2011年、2012年、2013年）10.放射線科工作人員花名冊(cè)52021/10/23 星期六25.急診檢查制度26.有創(chuàng)檢查、碘劑造影簽字制度27.特殊人群X線檢查知情同意簽字制度28.放射線科查對(duì)制度29.醫(yī)學(xué)影像（X線、DR、CT）網(wǎng)絡(luò)

5、管理制度30.設(shè)備管理制度31.設(shè)備維修保養(yǎng)制度32.放射線防護(hù)操作使用制度33.X線攝影室管理制度34.透視檢查工作制度35.手術(shù)病例隨訪制度36.登記室工作制度37.體檢工作制度38.放射事故應(yīng)急處理預(yù)案.放射診療管理規(guī)定40.CT室工作制度41.CT到操作管理制度42.CT室質(zhì)量管理制度62021/10/23 星期六43.CT室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)44.CT室疑難病例討論制度45.CT室影像資料保存、使用制度46.CT室影像報(bào)告分級(jí)審核及簽字制度47.CT室錯(cuò)誤診斷報(bào)告的更正及簽字制度48.CT室集體閱片制度49.重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度50.放射線科疑難病例診斷符合率管理制度51.放射線科疑難病

6、例隨訪及追蹤制度52.放射科資料存檔、使用流程制度.53.放射科安全管理制度54.放射科安全管理措施55.醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施56.放射科廢物處理規(guī)定57.放射科安全管理小組（專人負(fù)責(zé)）58.建立科室質(zhì)量控制小組59.制定科室質(zhì)量安全管理工作教育培訓(xùn)計(jì)劃60.制定科室醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)72021/10/23 星期六61.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度62.放射科安全事件應(yīng)急預(yù)案（要有編制依據(jù)）63.放射科輻射損傷處置流程64.輻射損傷處置規(guī)范.65.放射安全事件綜合演練計(jì)劃66.放射科質(zhì)量與安全管理小組（責(zé)任、分工）67.放射科質(zhì)量與安全管理工作方案68.放射科醫(yī)療質(zhì)量小組工作制度

7、69.制定質(zhì)量與安全指標(biāo)70. 放射線科安全管理措施71.醫(yī)療質(zhì)量管理制度72.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案73.放射科醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度74.放射線科醫(yī)療差錯(cuò)事故防范措施82021/10/23 星期六75.醫(yī)療事故防范制度76.放射線科醫(yī)療差錯(cuò)事故報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程77.設(shè)備校正及維護(hù)制度（落實(shí)到人）78.影像資料存檔保管制度79.放射科圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)方案80.成立科室圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組（責(zé)任、分工）81.放射科診斷報(bào)告書寫規(guī)范82.放射科診斷報(bào)告審核制度（包括審核醫(yī)師名單）83.放射科診斷報(bào)告流程84.放射線科“危急值”項(xiàng)目85.放射線科“危急值”報(bào)告制度86.放射線科“危急

8、值”報(bào)告流程87.87放射線根據(jù)臨床需要更新“危急值”管理制度、工作流程88放射線科“危急值”更新項(xiàng)目表82.各級(jí)各類人員職責(zé)。83.各項(xiàng)操作規(guī)范。92021/10/23 星期六（放射線科評(píng)審資料）記錄（執(zhí)行部分）1有必備的搶救藥品和器材2寫專人負(fù)責(zé)的應(yīng)急管理組織演練記錄3有專人管理應(yīng)急藥品器材記錄（保證質(zhì)量）4有搶救過(guò)程記錄和討論記錄5有專職人員負(fù)責(zé)的放射診療設(shè)備及相關(guān)設(shè)備校正維護(hù)記錄6寫圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄7寫圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)記錄8寫每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量檢查記錄9寫每月對(duì)診斷報(bào)告總結(jié)（分析存在問(wèn)題、落實(shí)質(zhì)量管理，并有持續(xù)改進(jìn)）10.寫疑難病例分析與讀片會(huì)議記錄（放射線科主任主持，有臨床醫(yī)生參

9、加）11寫定期放射線科設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告12寫對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理記錄13放射科廢物處理登記14寫廢物處理監(jiān)管記錄15每季度寫一次科室安全管理檢查記錄16寫科室安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄17有新員工放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)記錄18寫放射劑量收集、發(fā)放、監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋登記（專人負(fù)責(zé)）102021/10/23 星期六19寫員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)原因的改進(jìn)措施20寫放射安全防護(hù)培訓(xùn)資料（定期培訓(xùn)）21寫完整的人員放射防護(hù)檔案和健康檔案22放射安全事件應(yīng)急預(yù)案綜合演練記錄23寫放射安全事件應(yīng)急綜合演練總結(jié)要求有分析、有整改措施24寫放射線科安全事件綜合演練記錄25寫安全事件

10、演練總結(jié)（有分析、有整改措施）26寫醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄.有大型線設(shè)備檢查陽(yáng)性率%，檢查陽(yáng)性率60%檔案記錄.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析記錄（符合率%）.寫科室質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄.建立放射線科“危急值”報(bào)告登記.放射線“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告的培訓(xùn)記錄.寫放射線科“危急值”報(bào)告記錄本（僅供參考）112021/10/23 星期六醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（十四章）這部分主要涉及臨床，重點(diǎn)工作圍繞核心制度：十四項(xiàng)核心制度是核心制度十四項(xiàng)1.首診負(fù)責(zé)制度2.三級(jí)醫(yī)師查房制度3.疑難危重病例會(huì)診討論制度4.會(huì)診制度5.危重病人搶救及報(bào)告制度6.手術(shù)分級(jí)管理制度7.術(shù)前討論制度8.

11、死亡病例討論制度9.查對(duì)制度10.病歷書寫規(guī)范與管理制度11.醫(yī)師值班交班制度12.患者知情同意報(bào)告制度13.三新技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入與管理制度14.臨床輸血審核制度加：手術(shù)安全核查制度122021/10/23 星期六臨床科室應(yīng)該做什么資料準(zhǔn)備科室材料匯總沈北新區(qū)中心醫(yī)院132021/10/23 星期六2頁(yè)目錄：1.科室概況2科室?guī)ь^人簡(jiǎn)介3.組織機(jī)構(gòu)4.人員結(jié)構(gòu)5.科室醫(yī)生統(tǒng)計(jì)6.科室人員花名冊(cè)7.科室護(hù)理人員8.科室病房床位編制9.科室設(shè)備情況10，科室質(zhì)量管理情況11,醫(yī)療質(zhì)量管理小組、職責(zé)、分工12.科室醫(yī)療技術(shù)管理小組、職責(zé)、分工13.院內(nèi)感染管理小組、職責(zé)、分工14.病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組、職責(zé)

12、、分工142021/10/23 星期六15.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)考評(píng)小組、職責(zé)、分工16.科室三年發(fā)展規(guī)劃（20102012）17.醫(yī)生診療小組18.醫(yī)療隱患防范措施19.科室年度工作計(jì)劃19.科室第一季度工作總結(jié)152021/10/23 星期六科室質(zhì)控八大本一、上級(jí)醫(yī)師查房記錄本（主任或副主任醫(yī)師、科主任） 要求記錄查房時(shí)間、病室、床號(hào)、患者姓名、性別、年齡、住院病情、診斷、查房者姓名、職稱，著重記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，提出指導(dǎo)性意見。從以下六方面查房：1.檢查病歷書寫質(zhì)量，提出來(lái)修改意見2.審查疑難病及急危重證的診斷和治療計(jì)劃3.對(duì)重大手術(shù)方案，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，提出指導(dǎo)意見4.解決主治醫(yī)師

13、（住院醫(yī)師）提出的診療問(wèn)題，對(duì)診斷不明確的病例能提出進(jìn)下確診思路和方法。5.對(duì)是否作出特殊檢查做出決定，對(duì)病人進(jìn)一步的詢問(wèn)和檢查。6.對(duì)下級(jí)醫(yī)師在治療原則、用藥方面提出指導(dǎo)性意見，對(duì)病因、發(fā)病機(jī)理、預(yù)后進(jìn)行分析評(píng)估，對(duì)疑難病提出指導(dǎo)性參考文獻(xiàn)。162021/10/23 星期六二、疑難病例、死亡病例討論記錄本 對(duì)診斷不明確或治療效果不佳的疑難病例進(jìn)行討論，要求記錄時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主持人（本科室?guī)ь^人、主治醫(yī)師以上職稱），經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史，各級(jí)醫(yī)師意見，重點(diǎn)記錄診斷、治療方面的確切意見，主持人總結(jié)，記錄醫(yī)師簽字。 死亡記錄：對(duì)因治無(wú)效死亡的住院病人要在一周內(nèi)完成討論（尸檢者要在尸檢前討論），

14、要求記錄時(shí)間、地點(diǎn)、性別、年齡、職業(yè)、住院號(hào)、死亡時(shí)間、死亡診斷，詳細(xì)記錄診斷治療經(jīng)過(guò)，病情變化經(jīng)過(guò)，搶救經(jīng)過(guò)及主要措施，記錄死因分析及應(yīng)該吸取教訓(xùn)，主持人總結(jié)，記錄人簽字。172021/10/23 星期六三、急重危病人搶救記錄要求記錄搶救時(shí)間（具體到分），地點(diǎn)、參加搶救全體珍員姓名、職稱、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷。詳細(xì)記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、演變過(guò)程、搶救的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及措施，以及搶救結(jié)果（成功或失?。?，記錄者簽名。182021/10/23 星期六四、醫(yī)療質(zhì)控記錄本（每周記錄一次）此本占全科質(zhì)控分?jǐn)?shù)的50%，它集中反映科內(nèi)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的水平，根據(jù)醫(yī)療分級(jí)管理對(duì)各科的要求，對(duì)科室內(nèi)病歷書寫存

15、在的問(wèn)題進(jìn)行分析，找出原因，提出下一步整改措施，對(duì)科室（床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率、搶救成功率、甲級(jí)病案率、三日確診率、主要診斷與病理診斷符合率、成份輸血率等）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)未完成的指標(biāo)找出原因，并提出解決辦法和整改措施，每月、季度、半年、年終各分析一次。192021/10/23 星期六五、會(huì)診記錄本包括請(qǐng)進(jìn)來(lái)、派出去的會(huì)診。重點(diǎn)記錄請(qǐng)進(jìn)來(lái)的會(huì)診，記錄時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、擬請(qǐng)某科室、某醫(yī)院醫(yī)生的姓名、職稱，然后將會(huì)診結(jié)論詳細(xì)記錄，選派出去的會(huì)診，記錄派出時(shí)間，到某醫(yī)院某科室會(huì)診，記錄醫(yī)師姓名和職稱。202021/10/23 星期六六、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本記錄院內(nèi)或科室舉辦講座，記錄時(shí)間

16、、地點(diǎn)、主講人、參加學(xué)習(xí)人員、講課內(nèi)容，亦可將科室人才培養(yǎng)計(jì)劃、培訓(xùn)措施及落實(shí)情況記錄在內(nèi)。212021/10/23 星期六七、差錯(cuò)事故記錄本要求記錄差錯(cuò)事故發(fā)生的時(shí)間，地點(diǎn)、對(duì)象是、原因、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取教訓(xùn)和今后的對(duì)策。（差錯(cuò)事故報(bào)告程序）222021/10/23 星期六八、實(shí)習(xí)帶教本要求記錄實(shí)習(xí)生帶教教老師姓名、職稱、實(shí)習(xí)時(shí)間，帶教計(jì)劃，如每周實(shí)習(xí)工作安排，轉(zhuǎn)科考試、考核等，帶教計(jì)劃可用表格形式，本科實(shí)習(xí)結(jié)束后及時(shí)給予考評(píng)。232021/10/23 星期六九、科室會(huì)議記錄本 記錄時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、會(huì)議內(nèi)容等，如傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件、院里的關(guān)決定、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等。（每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會(huì)議）召開質(zhì)量與安全工作會(huì)議記錄：醫(yī)院每年召開二次；科室每年召開一次1.會(huì)議時(shí)間；2.地點(diǎn)；3.參加人員；4.主持人；5會(huì)議內(nèi)容：質(zhì)控員匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題；6.副組長(zhǎng)：分析原因；提出整改措施。7.科主任總結(jié)發(fā)言。242021/10/23 星期六重點(diǎn)檢查的病歷（嚴(yán)查）一、死亡病歷：