小兒蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)治療

1、關(guān)于小兒蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)治療第一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫（IAC)流行病學(xué)：早期：占顱內(nèi)占位性病變的1% 近來報(bào)道：最高達(dá)13% 多見于兒童期（占75%）男：女 3:1好發(fā)部位：中顱窩最常見（50%以上）注意：若出現(xiàn)雙側(cè)顳葉IAC伴大頭畸形，術(shù)前應(yīng)排除I型戊二酸尿癥的可能第二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病理學(xué)及發(fā)病機(jī)制先天性IAC：包膜為兩層蛛網(wǎng)膜，且囊腫內(nèi)不含蛛網(wǎng)膜小梁.表明囊腫起自蛛網(wǎng)膜內(nèi)，與蛛網(wǎng)膜下腔不相通形成機(jī)制： 多數(shù)認(rèn)為：在腦發(fā)育過程中蛛網(wǎng)膜的裂開和重疊 有人認(rèn)為：胚胎發(fā)育早期不正常的腦脊液流動(dòng)異常 先天腦發(fā)育不良是IAC造成的結(jié)果而非

2、病因第三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月先天性IAC逐漸增大機(jī)制仍存在爭議： 囊壁細(xì)胞分泌學(xué)說.囊壁細(xì)胞分泌功能； Na+-K+-ATP酶的單向泵入CSF 單向活瓣或縫隙閥門學(xué)說囊壁上存在球 瓣或裂隙瓣 滲透壓梯度學(xué)說囊內(nèi)外滲透壓差第四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月分類根據(jù)發(fā)病原因：先天性 、繼發(fā)性根據(jù)組織學(xué): 單純性.囊壁細(xì)胞層可能有分泌功能 復(fù)雜性.囊壁更為復(fù)雜 , 含有神經(jīng)膠 質(zhì) , 室管膜和其他組織 根據(jù)病理學(xué)： 真 性囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔不相通 假 性囊壁由蛛網(wǎng)膜和軟腦膜組成 第五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)病變部位： 幕上IAC：外側(cè)裂、 鞍區(qū)、

3、 大腦凸面 、 縱裂、四疊體 幕下IAC：小腦、橋小腦角、四腦室根據(jù)占位效應(yīng)與否： 張力性IAC: 有占位效應(yīng) 非張力性IAC: 占位效應(yīng)明顯第六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒IAC的危害影響小兒今后腦發(fā)育和腦功能的健全囊腫壓迫導(dǎo)致：顱內(nèi)壓增高、一側(cè)顱骨隆起畸形、癲癇、認(rèn)知障礙、步態(tài)障礙、輕度偏癱、內(nèi)分泌紊亂、腦積水等囊腫破裂導(dǎo)致：囊腫腔內(nèi)血腫、硬膜下血腫/積液第七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月陳X，男，6歲，入院診斷慢性硬膜下血腫第八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后2周復(fù)查：左顳葉IAC伴出血表現(xiàn)第九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒IA

4、C手術(shù)指征采取比成人更積極的外科治療癥狀性IAC-手術(shù)治療-無異議非癥狀性IAC-保守/手術(shù)？-異議 要鑒別：偶然發(fā)現(xiàn)or因癥狀輕微被忽略?手術(shù)指征選擇標(biāo)準(zhǔn)： a.臨床出現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征 b.影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 囊腫最大徑3cm-本組6/25無效-存在缺陷第十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)指征選擇影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)： 囊腫的張力性與否-本組：100%有效張力性囊腫影像特點(diǎn)： 囊腫呈球樣擴(kuò)張，局部腦溝腦回受壓變淺或消失呈一直線、腦室變形、中線明顯移位、局部顱骨受壓變形、合并梗阻性腦積水等，后顱窩囊腫可顯示小腦和/或小腦蚓部受壓，四腦室變形或移位，小腦幕位置上移 第十一張，PPT共三十三頁，

5、創(chuàng)作于2022年6月圖1 a. 男，9歲，左外側(cè)裂池張力性IAC b. 男，3歲，左外側(cè)裂池?zé)o張力性IAC c. 女，2歲，四腦室張力性IAC d. 男，12歲，后顱窩無張力性IAC 第十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)方式的選擇手術(shù)治療目標(biāo)是解除壓迫以及防止復(fù)發(fā) 采取何種手術(shù)方式為最佳尚存異議目前臨床上廣泛采取且效果確切的方法： a. 囊腫-腹腔分流術(shù) b.顯微鏡下或神經(jīng)內(nèi)鏡下囊壁部分切除+ 囊腫-蛛網(wǎng)膜下腔/腦池造瘺術(shù)第十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床資料（68例）手術(shù)適應(yīng)癥選擇標(biāo)準(zhǔn)： A組（以囊腫直徑3cm)-共25例 B組（以張力性有否）-共43例手術(shù)

6、方式選擇：根據(jù)囊腫部位、大小、臨床癥狀；同時(shí)尊重患兒家屬的意見第十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床資料共68例:男：女=2.4：1，年齡 1月14歲囊腫部位： 中顱底（外側(cè)裂池）52例（76.5%） 額頂部：5例（7.4%） 后顱窩: 5例（7.4%） 枕大池、橋小腦角各2例（各2.9%） 四疊體池、四腦室內(nèi)各1例（各1.5%） 第十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月首發(fā)癥狀 頭痛、頭暈.21例（30.9%） 癲癇發(fā)作.8例（11.8%） 對(duì)側(cè)肢體無力.3例（4.4%） 局部顱骨隆起.18例（26.5%） 步態(tài)不穩(wěn)和/或顱高壓5例（7.4%） 意外發(fā)現(xiàn).5例（12.8

7、%） 第十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)方式囊腫-腹腔分流術(shù)：共35例 其中:使用抗虹吸低壓管.24例 使用可調(diào)壓分流管.11例顯微鏡下囊腫壁部分切除+囊腫-蛛網(wǎng)膜下腔造瘺術(shù): 4例 其中：額頂部縱裂池IAC.3例 左顳中顱底IAC.1例第十七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié) 果（以術(shù)后6月體積縮小50%以上為有效）術(shù)后隨訪時(shí)間：1月5年 分流術(shù) 術(shù)后2周內(nèi).5例（14.3%） 其中：后顱窩IAC2例；額頂部IAC1例；中顱底：2例 術(shù)后2周6月內(nèi).14例（40%） 其中：后顱窩IAC2例；額頂部IAC2例；中顱底：10例 術(shù)后6月1年內(nèi).11例（31.4%） 其

8、中：中顱底：11例 術(shù)后1年3例（8.6%） 無效(囊腫體積變化不大）.2例（5.7%） 1年內(nèi)有效率.85.7% （28/35） 總有效率.94.3% （33/35）第十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月分流術(shù)后并發(fā)癥 分流管堵塞.4例(11.4%) 頭皮切口周圍皮下積液.3例(8.6%) 無感染、顱內(nèi)出血、腹部并發(fā)癥等顯微手術(shù) 術(shù)后1年內(nèi)囊腫消失.3例（75%） 另1例隨訪6月時(shí)體積縮小30%，之后失去隨訪第十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月分流手術(shù)注意事項(xiàng)切開硬膜的大小應(yīng)以恰能植入分流管為宜，骨孔用骨蠟嚴(yán)密封堵，防止囊液自管周漏出造成皮下積液植入分流管不宜太長，約3

9、cm左右，無需固定，讓分流管頭端斜行漂浮在囊腔內(nèi)植入抗虹吸中、低壓管者，術(shù)后宜囑按壓儲(chǔ)液囊3-4次/日，每次20下左右 分流管選擇：低壓抗虹吸分流管常用 中壓抗虹吸分流管中線明顯移位或 囊腫直徑7cm或顱骨變薄、隆起 體外可調(diào)壓分流管推薦使用第二十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月左顳部IAC分流術(shù)前后對(duì)照（美敦力低壓抗虹吸管）術(shù)前術(shù)后10月第二十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月額頂部IAC分流術(shù)前后對(duì)照（美敦力低壓抗虹吸管）術(shù)前術(shù)后4月第二十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月后顱窩IAC分流術(shù)前后（Codman 兒童可調(diào)壓）術(shù)前術(shù)后1周第二十三張，PPT共三十三

10、頁，創(chuàng)作于2022年6月abcd第二十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月后顱窩IAC分流術(shù)前后（Codman 兒童可調(diào)壓）術(shù)前術(shù)后1月第二十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月分流術(shù)缺點(diǎn)、并發(fā)癥感染分流管堵塞、分流管位置偏移皮下積液：與術(shù)中硬膜切口過大或分流管 堵塞有關(guān)硬膜下積液或出血分流管依賴：囊腫消失后拔管引起顱高壓異物植入對(duì)兒童及家長的心理影響拔管困難第二十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月顯微鏡下囊腫壁部分切除+囊腫-蛛網(wǎng)膜下腔造瘺術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)： 創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間長，不易為家長接受 難以避免開顱并發(fā)癥如顱內(nèi)血腫等 可避免異物植入引起的心理問題 療效確切第二十七

11、張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月顯微手術(shù)操作要點(diǎn)必須在顯微鏡下操作，無需完全剝離包膜術(shù)中不但需疏通囊腫腔-蛛網(wǎng)膜下腔，周圍大血管旁蛛網(wǎng)膜腔池的充分解剖、疏通至關(guān)重要第二十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月額頂部IAC顯微手術(shù)前后術(shù)前術(shù)后1月半第二十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月左顳IAC顯微手術(shù)前后第三十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡下囊腫壁部分切除+囊腫-蛛網(wǎng)膜下腔造瘺術(shù)微創(chuàng) 不要把“微侵襲”混同于微風(fēng)險(xiǎn)有些特殊部位囊腫如 四疊體囊腫、鞍上囊腫、腦室內(nèi)囊腫等，內(nèi)鏡治療是最佳選擇 缺點(diǎn)：術(shù)中止血困難受操作技術(shù)及設(shè)備限制，普及困難 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及與成熟 ，內(nèi)鏡手術(shù)或?qū)⑹窍忍煨?/p>