膠體預沖聯(lián)合甲氧明靜脈預注對全麻誘導后低血壓臨床療

1、膠體預沖聯(lián)合甲氧明靜脈預注對全麻誘導后低血壓臨床療研究背景1研究目的2研究對象及設計3研究方法4研究結果5研究背景全麻誘導期：誘導期是整個麻醉過程中最易發(fā)生低血壓的時段Reich DL等發(fā)現(xiàn)，患者易于誘導后0-10min發(fā)生嚴重的低血壓，且在誘導后5-10min發(fā)生率更高 Anesth Analg , 2005,101(3):622-28術中低血壓危害可延長患者在恢復室的停留時間，增加死亡率與老年患者早期認知功能障礙的發(fā)生關系密切 可致患者圍術期中風幾率增加Anesth Analg , 2005,101(3):622-28Anesth Analg , 1995(80):1223-32Anaes

2、thesist , 2004,53:3416是術后心肌缺血及梗死的重要影響因素之一影響肝臟、腎臟移植后的預后是患者術后一年生存率的獨立影響因素Anesthesiology,2006,105:108797Transplant 2006; 20:7628Anesthesiology 2009; 111:121726思考？如何降低誘導期 低血壓發(fā)生率？聯(lián)合方法目前最為有效的方法Prevention of hypotension using a combination technique, such as colloid loading with prophylactic vasopressors,

3、may be more appropriate than single interventionsAnesthesiology,2005,103:74450本研究采用靜脈膠體預沖聯(lián)合甲氧明預注預防誘導期低血壓甲氧明作用于周圍血管的1腎上腺素受體，迅速引起血管收縮反射性引起心率減慢。起效快，作用時間持久研究目的評價膠體預沖聯(lián)合靜脈預注甲氧明對全麻誘導后低血壓防治的有效性及安全性研究對象及設計200例擇期全麻手術患者前瞻性、單中心、隨機化、雙盲、對照性研究入選標準ASA I-II級擬實施擇期手術年齡18-65歲術前基線血壓收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHgBMI在2025全麻非心臟手術患者

4、簽署知情同意書，依從性好排除標準已知對鹽酸甲氧明，麻黃堿過敏者；危重病人有生命危險者，ASA3級；患有嚴重的心血管疾患，NYHA心功能分級3級；近6個月有腦血管意外、心梗；惡性心律失常；冠心病患者；嚴重瓣膜病患者；嚴重的全身性慢性疾?。ㄈ缂卓?、慢阻肺、糖尿?。┪唇浟己每刂普?；肝腎功能嚴重受損（，ALT或AST2ULN，Cr1ULN）；有嚴重的電解質紊亂；中重度貧血患者（Hb90g/L）；基礎心率60次/分鐘的心動過緩者；繼發(fā)高血壓；插管時間超過60秒以上者的困難氣道；孕婦和哺乳期婦女；近3個月參加過其它臨床藥物試驗的患者。研究方法所有患者誘導前靜脈輸注萬汶6ml/kg，30min，記錄基礎血壓

5、A組（靜脈預注組）：100例 丙泊酚+甲氧明（充分混合）B組（空白對照組）：100例 丙泊酚+生理鹽水觀察指標麻醉誘導后即刻及誘導后1、2、3、4、5、6、7、8、9、10min的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、BIS值在第3min記錄完成后行氣管插管并在60秒內完成統(tǒng)計指標有效性指標：血流動力學穩(wěn)定程度低血壓發(fā)生率（MAP減少20%或MAP55mmHg或收縮壓80 mmHg）安全性指標：高血壓發(fā)生率（MAP增加20%，或SBP180mmHg，或DBP110mmHg）心動過緩發(fā)生率（HR50次/分）研究結果一般資料比較甲氧明組對照組年齡（歲）4411.004610.45體重指數(shù)(BMI)22

6、.862.4623.183.68性別比（M/F）46/6543/57ASA分級（I級:II級）65/3572/28n=100血流動力學變化不良反應兩組相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P45y及高血壓病史是患者誘導期低血壓的影響因素應用甲氧明時切勿忽視其反射性心動過緩的發(fā)生Thank You !低血壓發(fā)生率有回顧性研究對4096例擇期全麻的患者調查，發(fā)現(xiàn)9%的患者于誘導后010min發(fā)生嚴重的低血壓，且在誘導后510min發(fā)生率更高。（MAP減少大于40%或MAP70mmHg） Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):622-628 另有調查發(fā)現(xiàn)，術中低血壓的發(fā)生率可達

7、38.2%。而有高血壓病史的患者其低血壓發(fā)生率為46.6%。 （收縮壓80mmHg,持續(xù)一分鐘以上） Anesthesiology 2009; 111:121726Dhungana, Y 等研究發(fā)現(xiàn)，用丙泊酚誘導全麻時，未經術前快速擴容及升壓藥處理的組，其誘導期低血壓的發(fā)生率高達67.5%, P0.01 Nepal Medical College Journal. 2008 Mar; 10(1): 16-9低血壓標準不同，IOH的發(fā)生率不同影響因素Statistically significant multivariate predictors of hypotension 010 min a

8、fter anesthetic induction included:ASAIII-V, baseline MAP 70 mm Hg, age 50 yr, the use of propofol for induction of anesthesia, and increasing induction dosage of fentanyl. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):622-628 高血壓患者圍手術期高血壓患者進行手術時最大的危險是血壓的劇烈波動。麻醉誘導時，高血壓患者較正常血壓患者，血壓下降的更加明顯 Br. J. Anaesth. (2004

9、) 92 (4): 570-583 Jilles B.等通過研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病史的患者其術中低血壓發(fā)生率為46.6%，大于平均水平38.2% 。 （收縮壓80mmHg,持續(xù)1min以上） Anesthesiology 2009; 111:121726老年患者老年人全身臟器呈退行性改變,心血管系統(tǒng)的結構和功能也發(fā)生衰老性變化,心臟的電生理和機械性能方面有所改變,導致心臟的貯備功能降低麻醉過程中容易出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定和機體組織氧供需失衡,對丙泊酚和芬太尼等麻醉誘導心血管抑制的耐受性下降,對圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率都有很大影響。影響術中低血壓發(fā)生率的因素丙泊酚誘導大劑量芬太尼ASA3級老年患者高

10、血壓患者低血壓患者總結機制1.麻醉因素： 各種麻醉藥物的心肌抑制與血管擴張作用 過度通氣所致的低二氧化碳血癥 排尿過多引起的低血容量與低血鉀 缺氧所致的酸中毒 低體溫2.手術因素： 術中失血過多而未能及時補充 在副交感神經分布豐富區(qū)域進行手術操作 手術操作壓迫心臟或大血管 直視心臟手術3.病人因素： 術前有明顯低血容量而未予以糾正 腎上腺皮質功能衰竭 嚴重低血糖 血漿兒茶酚胺急劇減少（如嗜鉻細胞瘤切除后） 心律紊亂或急性心梗目前采用的預防術中低血壓方法個性化麻醉方案：藥物選擇、麻醉深度控制、調整電解質等術前急性血液稀釋（preload）：晶體，膠體術中補液（coload）：晶體，膠體，晶膠混合

11、術中使用升壓藥誘導期預注升壓藥：麻黃堿、甲氧明補充血容量被動主動Preload and Coload大量研究表明，提前用晶體進行預沖并不能有效的減少誘導期低血壓的發(fā)生率。 原因是：晶體在體內迅速向組織間隙擴散原因：膠體優(yōu)于晶體The incidence of hypotension in the study was also higher (68%，75%) Anesth Analg 2009:109:1219-24升壓藥物全麻IOH時，升壓藥的選用原則：迅速高效持久升壓平穩(wěn)、對心功能影響小常用升壓藥物麻醉藥理學段世明主編，全國高等醫(yī)藥院校教材供麻醉學專業(yè)用低血壓：是麻醉過程中最常見的并發(fā)癥之

12、一50種以上的標準（血壓相對值，絕對值）SBP80 mmHg或 MBP55-60 mmHg,，或SBP或MBP減少20-25% 以上（最常用）Anesthesiology,2007,107:21320藥動學靜注后12分鐘內起效，作用持續(xù)515分鐘肌注后1520分鐘起效，持續(xù)1小時適應癥升高血壓，用于治療在全身麻醉時發(fā)生的低血壓，并可防止心律失常的出現(xiàn)，也可用于椎管內阻滯所誘發(fā)的低血用于中止陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作。甲氧明不良事件同各種因素關系*表示A組同B組相比；表示無高血壓病史患者同有高血壓病史相比；#表示年齡18-45歲患者同年齡在46-65歲患者相比；$表示誘導后5-10min同誘導后0-5mim相比誘導期低血壓誘導期高血壓誘導期心動過緩(HR50)甲氧明組試驗組甲氧明組試驗組甲氧明組試驗組高血壓病史無4/6418/47*5/644/478/641/47有9/3643/53*10/368/534/364/53年齡（歲）18-453/5221/50*5/526/507/523/5046-6510/48#40/50*#10