脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座

1、脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座 疼痛 Pain疼痛傷害性刺激引起的一種復(fù)雜的主觀感覺(jué)常伴有自主神經(jīng)反應(yīng)，軀體防御運(yùn)動(dòng)，心理、情感和行為反應(yīng) 疼痛按時(shí)間分急性痛 Acute Pain 慢性疼痛 Chronic Pain 慢性疼痛 Chronic Pain 第17版默克診療手冊(cè)（The Merck Manual）這樣描述：“慢性疼痛通常是被廣泛地并人為地用來(lái)指一些在急性組織損傷消退后繼續(xù)持續(xù)超過(guò)1個(gè)月的疼痛，或反復(fù)超過(guò)3個(gè)月以上的疼痛，或者預(yù)期會(huì)繼續(xù)或進(jìn)展的組織損傷所伴的疼痛。慢性疼痛已經(jīng)喪失其適應(yīng)性生物作用。往往會(huì)逐漸出現(xiàn)一些自主神經(jīng)系統(tǒng)征象（例如疲乏、睡眠障礙、食欲減退、飲食無(wú)味、體

2、重減輕、性欲減退、便秘等），并且可能繼發(fā)抑郁癥?！?長(zhǎng)時(shí)間（一般指3個(gè)月以上）持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作的并常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的疼痛稱為慢性疼痛。 OccupationEconomicEmotionalSpiritualPsychologicFamilialBehavioralSocialPhysicalPAIN 痛覺(jué)的傳遞大腦皮層丘腦脊髓神經(jīng)周圍神經(jīng)末梢神經(jīng)感受器 疼痛的分類神經(jīng)病理性疼痛 Neuropathic Pain傷害感受器性疼痛 Nociceptive pain混合性疼痛 Mixed Pain 神經(jīng)病理性疼痛由于中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或病理改變引起疼痛的性質(zhì)為燒灼樣痛、麻刺樣痛、射擊

3、樣痛、電擊樣痛、閃電樣疼痛阿片類藥物可能無(wú)效或需要較高的劑量才有作用 傷害感受器性疼痛由于人體內(nèi)的傷害感受器受到機(jī)械、熱、化學(xué)刺激或損傷引起可分為軀體傷害感受器性疼痛和內(nèi)臟傷害感受器性疼痛疼痛性質(zhì)是鈍痛、刺痛、酸痛、跳痛、有時(shí)候是銳痛阿片類藥物有效研究慢性疼痛的重要性慢性疼痛多發(fā)、遷延 美國(guó)： 有35%患有慢性疼痛 56%的患者病程超過(guò)5年 22%的患者被建議接受疼痛專家的治療 加拿大：有29%患有慢性疼痛 80%的病人報(bào)告曾經(jīng)有中重度疼痛的經(jīng)歷研究慢性疼痛的重要性慢性疼痛危害嚴(yán)重：（1）49%的病人無(wú)法參加社交活動(dòng)； 61%的病人無(wú)法參加娛樂(lè)活動(dòng)； 58%的病人無(wú)法進(jìn)行家庭的正常生活； 27

4、%的病人沒(méi)有正常睡眠； 34%的病人無(wú)法提拎購(gòu)買的日用商品。 （2）美國(guó)已經(jīng)有超過(guò)5千萬(wàn)慢性疼痛患者變?yōu)椴糠?或完全殘廢； 美國(guó)每年有5千萬(wàn)人無(wú)法正常工作； 美國(guó)由于慢性疼痛導(dǎo)致的生產(chǎn)總值損失為650 億美元 美國(guó)由于慢性疼痛導(dǎo)致的醫(yī)療花費(fèi)為750億美 元 慢性疼痛的診斷詳細(xì)詢問(wèn)病史全面系統(tǒng)的體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查 X線、CT、MRI、DSA、脊髓造影等 慢性疼痛的測(cè)量視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS) 慢性疼痛的測(cè)量疼痛分布圖(pain map) 慢性疼痛的測(cè)量McGill 疼痛調(diào)查問(wèn)卷(McGill pain questionnaire, MPQ)

5、其他: 疼痛行為量表(pain behavior scale), 等 慢性疼痛的治療需不同?？频暮献?。包括麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心理學(xué)家、理療師等。藥物治療神經(jīng)阻滯物理治療心理治療針灸治療手術(shù)治療 慢性疼痛的治療 藥物治療: 非甾體類消炎止痛藥(NSAID)阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）抗抑郁藥物抗癲癇藥物局部麻醉藥物其他，如改變神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)(gabapentin) 慢性疼痛的治療 疼痛的神經(jīng)阻滯療法原理 阻止痛覺(jué)信號(hào)傳入中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯椎體小關(guān)節(jié)阻滯藥物：麻醉藥、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等 慢性疼痛的治療 手術(shù)治療糾正結(jié)構(gòu)異常脊髓和腦神經(jīng)電刺激中樞藥物輸注泵的植入脊髓和腦

6、神經(jīng)損毀手術(shù) 疼痛治療流程神經(jīng)切除頑固性疼痛治療神經(jīng)刺激治療鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性頑固性疼痛治療適應(yīng)癥刺激治療 神經(jīng)刺激治療或鞘內(nèi)藥 物輸注治療背部手術(shù)失敗綜合征 (FBS) 背部手術(shù)失敗綜合征 (FBS)復(fù)雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS) 復(fù)雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS) 蛛網(wǎng)膜炎 蛛網(wǎng)膜炎 神經(jīng)根病 痛性神經(jīng)病外周缺血性疼痛 脊髓損傷神經(jīng)痛 帶狀皰疹后疼痛 幻肢痛 鞘內(nèi)藥物輸注治療彌散性癌性疼痛背部手術(shù)失敗綜合征軸性軀干性疼痛骨質(zhì)疏松癥蛛網(wǎng)膜炎內(nèi)臟性疼痛頭部、頸部疼痛脊髓電刺激治療疼痛 相關(guān)解剖 什么是脊髓電刺激治療是一種硬膜外電刺激 原理主要是依據(jù) Melzak & Wall 于1965

7、年提出 的 疼痛的門控理論 (Gate Control Theory), 阻斷疼痛信息向大腦的傳遞 即大腦不能接受到疼痛的信號(hào) 以一種麻刺感或異常感覺(jué)覆蓋疼痛的區(qū)域 脊髓電刺激系統(tǒng)的組成神經(jīng)刺激器發(fā)放電脈沖電極傳遞電脈沖至脊髓導(dǎo)線連接電極和神經(jīng)刺激器經(jīng)皮穿刺電極3487A 四觸點(diǎn)經(jīng)皮電極3888 四觸點(diǎn)經(jīng)皮電極(長(zhǎng)間距)3887 四觸點(diǎn)經(jīng)皮電極(短間距)3898 八觸點(diǎn)經(jīng)皮電極3862 篩選測(cè)試電極 外科電極3587A 外科電極3986 外科電極3987 周圍神經(jīng)刺激電極 Itrel 3 系統(tǒng)和病人程控器 7425 Itrel 3 神經(jīng) 刺激器 7495 導(dǎo)線 7434 病人程控器 Syner

8、gy 系統(tǒng) Model 7427 Mattrix 系統(tǒng)3210 Mattrix 發(fā)生器3272 Mattrix 接收器3440 天線 (八觸點(diǎn)電極使用 - 3271 接收器) 體外程控儀 體外程控儀 - 型號(hào)7432 體外程控儀-8840記憶軟件 - 型號(hào)7458、7459、7460 軟件-8870 脊髓電刺激適用于神經(jīng)病理性疼痛對(duì)于單側(cè)肢體疼痛效果最佳對(duì)于彌散性、多灶性或軸性疼痛效果欠佳神經(jīng)病理性疼痛(Neuropathic) 主要臨床適應(yīng)癥慢性頑固性腰腿痛 背部手術(shù)失敗綜合征(Failed Back Surgery Syndrome, FBSS) 復(fù)雜性局灶性疼痛綜合征(Complex R

9、egional Pain Syndromes, CRPS) 幻肢痛/殘肢痛(Phantom/stump limb pain)周圍缺血性疼痛(Chronic ischemic Pain)慢性難治性心絞痛(Chronic Refractory Angina)其他: 神經(jīng)根病(Radiculopathies), 蛛網(wǎng)膜炎(Arachnoiditis), 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Post Herpetic Neuralgia 慢性頑固性腰腿痛Failed Back Surgery Syndrome (FBSS): The Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) is a c

10、hronicpain syndrome that can affect patients who have been operated on, one or more times, for herniated discs. In 5% to 20% of patients already operated on, pain appears in the low back, with or without radiation to the lower limbs, in the absence of a documented re-herniation. 復(fù)雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS)局部疼

11、痛癥狀伴隨自主神經(jīng)功能紊亂及運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)異常 CRPS典型原因是肢體的創(chuàng)傷性損傷如扭傷，脫位，骨折，擠壓傷和撕裂傷或手術(shù)，或是外周神經(jīng)損傷。也有報(bào)道它發(fā)生于微小的損傷過(guò)程如常規(guī)靜脈穿刺、中線定位或硬膜外注射甾體激素。損傷的嚴(yán)重性與最終病人癥狀的強(qiáng)度之間無(wú)聯(lián)系。而且此癥狀還伴隨其他的疾病如糖尿病性神經(jīng)病變、多發(fā)性硬化、腦血管意外、心肌梗死和神經(jīng)叢的癌性浸潤(rùn)。有時(shí)候無(wú)原因可查。 CRPS的分型型CRPS是一個(gè)綜合征，通常繼發(fā)于最初的有害刺激，并且不局限于單一的外周神經(jīng)分布區(qū)，經(jīng)常與刺激條件不相符。它伴隨著明顯的水腫，皮膚血流改變，異常的發(fā)汗行為，感覺(jué)異常和/或痛覺(jué)過(guò)敏。病人的常見(jiàn)主訴是對(duì)冷痛覺(jué)過(guò)敏和

12、對(duì)機(jī)械刺激感覺(jué)異常，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)明顯的熱痛覺(jué)過(guò)敏和振動(dòng)覺(jué)異常。型CRPS是一種燒灼痛、感覺(jué)異常、痛覺(jué)過(guò)敏，常發(fā)生在手或足部某一主要的外周神經(jīng)部分損傷后。最常見(jiàn)的伴發(fā)型CRPS的損傷是正中神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的損傷。 CRPS的臨床表現(xiàn)疼痛感覺(jué)改變: 感覺(jué)過(guò)敏自主神經(jīng)功能紊亂運(yùn)動(dòng)功能失常其它: 反應(yīng)性心理紊亂 CRPS的三個(gè)階段I 期 (急性期): 持續(xù)疼痛，通常是酸痛或燒灼樣痛，疼痛經(jīng)常與損傷不成比例 II 期(營(yíng)養(yǎng)不良期): 持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛III 期 (萎縮期): 肢體萎縮、關(guān)節(jié)攣縮刺激24小時(shí)后Robaina J, et al. Transcutaneous Electrical Nerve

13、Stimulation and Spinal Cord Stimulation for Pain Relief in Reflex Sympathetic Dystrophy. Stereotact. Funct. Neurosurg. 1998; 52: 53-62. Reproduced with permission. 幻肢痛和殘肢痛中樞神經(jīng)損害引起的疼痛，出現(xiàn)于截除的肢體或殘端殘肢痛是指疼痛位于截除肢體的殘余末端幻肢痛是指感受到不再存在的肢體的疼痛 周圍缺血性疼痛由于循環(huán)供血不充分引起的癥狀嚴(yán)重的疼痛 (跛行和靜息痛)肢體脈搏減弱皮膚溫度異常皮膚顏色異常潰瘍不愈其他營(yíng)養(yǎng)性變化外周缺血性

14、疼痛：常見(jiàn)疾病動(dòng)脈硬化糖尿病性動(dòng)脈硬化雷諾氏病伯格氏?。ㄑㄩ]塞性脈管炎） 外周缺血性疼痛：治療選擇血管重建手術(shù)是一治療選擇其他疼痛治療包括：藥物球囊和激光血管成形術(shù)神經(jīng)刺激治療交感神經(jīng)切除截肢 外周缺血性疼痛適應(yīng)癥慢性缺血性疼痛 (靜息痛或跛行)保守治療無(wú)效非血管重建手術(shù)適應(yīng)癥拒絕血管手術(shù)如果存在足部潰瘍，直徑小于3厘米積極而合作的病人 慢性難治性心絞痛胸痛嚴(yán)重影響正常功能常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療不能緩解 藥物、手術(shù)生活質(zhì)量差脊髓刺激可以減輕發(fā)作的頻率和強(qiáng)度 術(shù)前準(zhǔn)備必要的輔助檢查: 血常規(guī), 凝血功能, X線, CT, MRI等疼痛, 心理, 功能評(píng)估病人教育: 合理的期望值 對(duì)治療的了解和配合 治療

15、目的: 緩解疼痛, 改善和恢復(fù)功能, 減少鎮(zhèn)痛藥物的使用, 提高生活質(zhì)量 手術(shù)過(guò)程影像學(xué)引導(dǎo)下、無(wú)菌操作俯臥位，局麻下行電極硬膜外置入術(shù)SCS測(cè)試成功的關(guān)鍵是將刺激電極準(zhǔn)確地植入到疼痛相應(yīng)的脊髓階段，尋找患者主訴整個(gè)疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺(jué)的電極位置 固定電極與體外刺激器相連進(jìn)行臨時(shí)測(cè)試 篩選測(cè)試期不超過(guò)10天植入整個(gè)系統(tǒng) 硬膜外穿刺俯臥位, 選取適當(dāng)?shù)拇┐滩课?置入電極將刺激電極準(zhǔn)確地植入到疼痛相應(yīng)的脊髓階段，尋找患者主訴整個(gè)疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺(jué)的電極位置 Dermatomes 疼痛部位與電極位置術(shù)中測(cè)試電極通過(guò)臨時(shí)導(dǎo)線與臨時(shí)刺激器相連參數(shù)選擇調(diào)整使刺激覆蓋疼痛區(qū)域并且患者對(duì)刺激感覺(jué)滿意固定電極

16、經(jīng)皮固定 (Totally Percutaneous)經(jīng)皮下隧道固定 (Tunnel at the time of the trial)體外測(cè)試篩選測(cè)試期: 不超過(guò)十天成功的測(cè)試: -刺激覆蓋了疼痛區(qū)域 -患者愿意接受刺激的感覺(jué) -達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo): 50%以上的 疼痛緩解, 功能的改善, 生活質(zhì)量的提高永久植入將電極固定于脊上韌帶 supraspinous ligament 外科電極的植入 皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的準(zhǔn)備 通過(guò)導(dǎo)線連接電極和刺激器, 關(guān)閉切口 永久植入手術(shù)后注意事項(xiàng)臥床24小時(shí)防止突然的運(yùn)動(dòng)防止過(guò)度懸吊不要提、拉重物持續(xù)使用抗菌素48小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)用止痛藥物控制疼痛通

17、常手術(shù)后1-2天可以出院 不良反應(yīng)可能的不良反應(yīng)：出現(xiàn)不適或振蕩沖擊感，麻痹，血清腫，CSF漏，感染，器件失靈或移位，植入部位疼痛，疼痛緩解失效，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及其他與器械操作相關(guān)的并發(fā)癥 植入后注意事項(xiàng)系統(tǒng)可能影響或受到影響：心臟起搏器、除顫器、MRI、超聲設(shè)備、電凝器、放療、防盜門使用神經(jīng)刺激時(shí)不要駕駛及使用危險(xiǎn)設(shè)備。不能接受透熱治療(短波、微波、治療性超聲) 術(shù)后隨訪調(diào)整刺激模式和參數(shù)以達(dá)到疼痛的最大緩解, 患者最滿意的舒適度, 電池供能的最經(jīng)濟(jì)狀態(tài) 神經(jīng)刺激治療慢性疼痛的優(yōu)勢(shì)是治療慢性頑固性疼痛的有效方案相對(duì)于背部的再次手術(shù)是一有效的治療方案是一可逆性、非破壞性、可調(diào)節(jié)的治療長(zhǎng)期來(lái)看可以

18、節(jié)省費(fèi)用鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛 鞘內(nèi)藥物輸注治療藥物通過(guò)埋藏體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至脊椎管內(nèi), 作用于脊髓的作用位點(diǎn)導(dǎo)管位置: 放置于蛛網(wǎng)膜下腔(subarachnoid space), 從脊柱經(jīng)皮下隧道連接至藥泵藥泵位置: 腹部用量小，相當(dāng)于口服劑量1/300，根據(jù)疼痛模式選擇不同的輸注模式鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的基礎(chǔ): 阿片類藥物, 例如嗎啡通過(guò)鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)注入鞘內(nèi)，直接與脊髓后角的阿片類結(jié)合，產(chǎn)生類似內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽的作用，抑制P物質(zhì)的釋放，阻斷疼痛信號(hào)的傳遞。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的組成鞘內(nèi)導(dǎo)管藥物輸注泵SynchroMed 輸注系統(tǒng) 18ml或10ml的貯藥庫(kù) 可體外調(diào)節(jié) 根據(jù)病人情況給予不同輸注模式 電池供能 適應(yīng)癥 傷害感受器性疼痛(Nociceptive): 軀體性/內(nèi)臟性(Somatic/ Visceral) 混合性疼痛適應(yīng)癥癌痛彌散性疼痛背部手術(shù)失敗綜合征 軸性軀干性疼痛 骨質(zhì)疏松癥 蛛網(wǎng)膜炎 內(nèi)臟性疼痛頭部/頸部疼痛 治療目的提高嗎啡的治療效果降低副反應(yīng)增加獨(dú)立生活能力減少鎮(zhèn)痛藥物的服用劑量改善生活質(zhì)量換算公式 ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃腸外 : 硬膜外 : 鞘內(nèi) 300 : 100 : 10 : 1 術(shù)前準(zhǔn)備必要的輔