病毒性心肌炎

1、兒科二病區(qū)病毒性心肌炎的診療指南1 定義 病毒性心肌炎是指病毒侵犯心臟，以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，有時病變可累及心包或心內(nèi)膜。2 病因引起兒童心肌炎常見的病毒有柯薩奇病毒（B組和A組）、?？?ECHO)病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、傳染性肝炎病毒等，新生兒期柯薩奇病毒B組感染可導致群體流行，死亡率高。3 診斷要點1.癥狀和體征（1）癥狀：表現(xiàn)輕重不一，取決于年齡與感染的急性或慢性過程，預后大多良好。大多數(shù)患兒有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹瀉等消化道病毒感染等前驅(qū)癥狀。心臟受累輕者可無癥狀或有胸悶、胸痛、心悸、乏力，活動受限等癥

2、狀，少數(shù)重癥可發(fā)生心力衰竭并嚴重心律失常、心源性休克，猝死。 新生兒患病病情進展快，常見高熱、反應(yīng)低下、呼吸 困難、發(fā)紺，常有神經(jīng)、肝臟和肺的并發(fā)癥。4 （2）體征：心臟有輕度擴大，伴心動過速，偶有心動過緩、心律不齊、心音低鈍及奔馬律。有心包炎者可聞及心包摩擦音。重癥病例反復心衰者，心臟明顯擴大，肺部出現(xiàn)濕啰音及肝、脾腫大，呼吸急促和紫紺，重癥患者可突然發(fā)生心源性休克，脈搏細弱，血壓下降。5 2.輔助檢查（1）X線檢查：心影大小正?；蛟龃?，嚴重者有肺淤血或水腫，少數(shù)可伴有心包積液。（2）心電圖：可見嚴重心律失常，包括各種期前收縮，室上性和室性心動過速，房顫和室顫，II度和III度房室傳導阻滯。

3、心肌明顯受累時可見T波降低、ST段改變等。心電圖缺乏特異性，應(yīng)動態(tài)觀察。（3）超聲心動圖：輕者無改變。重者可有心房、心室擴大，以左心室擴大為主，或有心包積液、胸腔積液、心力衰竭者心臟收縮功能減退。（4）實驗室檢查：白細胞數(shù)增高，血沉增快，谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌鈣蛋白陽性。（5）病原學檢查：以咽拭子，糞便、尿液、血液、心包液進行病毒分離，或者在恢復期做血清補體結(jié)合試驗、中和試驗，可有特異性病毒抗體明顯升高。6 診斷標準根據(jù)1999年中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組修訂后的小兒病毒性心肌炎診斷標準：1、臨床診斷依據(jù)：（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。（2）心臟

4、擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）。（3）心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯(lián)（、AVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。（4）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。7 2、病原學診斷標準：（1）確診指標：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：分離到病毒；用病毒核酸探針查到病毒核酸；特異性病毒抗體陽性。（2）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨

5、床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起：自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；病毒早期患兒血中特異性IgM抗體陽性；用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。8 診斷依據(jù) （1）具備臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷為病毒性心肌炎。發(fā)病同時或病發(fā)前13周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。 （2）同時具備病原學確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學參考證據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。 （3）凡不具備診斷依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或確診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。 （4）應(yīng)除外風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、

6、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性心臟病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、受體功能亢進癥及藥物引起的心電圖改變。9 分期（1）急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)生明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。（2）遷延期：臨床癥狀反復出現(xiàn)，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。（3）慢性期：進行性心臟增大，反復心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上。10 鑒別診斷1.風濕性心肌炎：多見于5歲以后學齡前和學齡期兒童，有前驅(qū)感染史，除心肌損害外，病變常累及心包和心內(nèi)膜，臨床有發(fā)熱、大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)，體檢心臟增大，竇性心動過速，心尖二尖瓣區(qū)可聽到收縮期反流性雜音

7、，偶可聽到心包摩擦音。ASO增高，咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌生長，血沉增快，心電圖可出現(xiàn)一度房室傳導阻滯。2.受體功能亢進癥：系-腎上腺素能受體的反應(yīng)性增高所引起的交感神經(jīng)活動亢進的一系列臨床表現(xiàn)及心電圖非特異性ST-T改變。多見于614歲學齡女童，疾病的發(fā)作和加重常與情緒變化（如生氣）和精神緊張（如考試前）有關(guān)，癥狀多樣性，但都類似于交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。體檢心音增強，心電圖有T波低平倒置和S-T改變，普萘洛爾試驗陽性。11 3.先天性房室傳導阻滯：多為III度房室傳導阻滯，患兒病史中可有暈厥和阿-斯綜合征發(fā)作，但多數(shù)患兒耐受性好，一般無胸悶、心悸、面色蒼白等。心電圖提示III度房室傳導阻滯，

8、QRS波窄，房室傳導阻滯無動態(tài)變化。出生史及既往史有助診斷。4.自身免疫性疾病：多見全身型幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。全身性幼年型類風濕關(guān)節(jié)炎主要臨床特點為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高、白細胞增多、貧血及相關(guān)臟器的損害。累及心臟可有心肌酶譜增高，心電圖異常。對抗生素治療無效而對激素和阿司匹林等藥物治療有效。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于學齡女童，可有發(fā)熱，皮疹，血白細胞、紅細胞和血小板減低，血中可查找到狼瘡細胞，抗核抗體陽性。12 5.川崎病：多見于25歲幼兒，發(fā)熱，眼球結(jié)膜充血，口腔黏膜彌散性充血，口唇皸裂，楊梅舌，淺表淋巴結(jié)腫大，四肢末端硬性水腫，

9、超聲心動圖冠狀動脈多有病變。需要注意的是，重癥川崎病并發(fā)冠狀動脈損害嚴重時，可出現(xiàn)冠狀動脈栓塞、心肌缺血，此時心電圖可出現(xiàn)異常Q波，此時應(yīng)根據(jù)臨床病情和超聲心動圖進行鑒別診斷。13 治療1.一般治療（1）休息急性期應(yīng)臥床休息，一般34周，如心臟增大及心力衰竭者應(yīng)休息36個月,隨后逐漸恢復正?；顒?，病重者予心電監(jiān)護、吸氧。（2）營養(yǎng)管理：清淡飲食。2.對癥治療：防治誘因，控制繼發(fā)細菌感染，控制心力衰竭、糾正心律失常，搶救心源性休克。14 3.藥物治療（1）抗病毒治療：可選用病毒唑、更昔洛韋等，干擾素、中藥黃芪顆粒等抗病毒治療，但療效不確切。（2）改善心肌代謝，增進心肌營養(yǎng)：維生素C每日10020

10、0mg/kg，稀釋成10%12.5%溶液；靜脈注射，每日一次，療程1530天。1,6二果糖二磷酸每日100250mg/kg，靜脈滴注，療程1014天。輔酶Q10每日1030mg，分次服用，療程13月。亦可用磷酸肌酸營養(yǎng)心肌。（3）使用靜脈丙種球蛋白2g/kg，于23天內(nèi)分次靜滴，減輕心肌細胞損害，同時增加心肌細胞收縮功能。（4）糖皮質(zhì)激素：通常不用，對重癥合并心源性休克及嚴重心律失常（度房室傳導阻滯、室性心動過速）患兒，應(yīng)早期、足量應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素可選用強的松或強的松龍，開始用量為2mg/(kgd)，分3次口服，持續(xù)12周逐漸減量，至8周左右減量至0.3mg/(kgd)，并維持此量至1620周

11、，然后逐漸減量至24周停藥。根據(jù)病人情況，療程可相應(yīng)縮短或延長。危重病例可采用沖擊治療。用甲基強的松龍10mg/(kgd)，2小時靜脈輸入，連續(xù)用3天，然后逐漸減量或改口服，減量的方法及療程同上。15 并發(fā)癥及處理（1）心源性休克：地塞米松每次0.51.0mg/kg，靜脈注射。大劑量維生素C每次25g靜脈注射，每26小時一次，病情好轉(zhuǎn)后改為每日12次。補液、糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者，應(yīng)使用升壓藥維持血壓。使用洋地黃類改善泵功能。（2）心力衰竭：基本藥物為洋地黃及利尿劑，但病人對洋地黃的敏感性增高，易發(fā)生洋地黃中毒（常表現(xiàn)為心律失常），故心肌炎病人只用常規(guī)劑量的2/3。使用利尿劑時

12、，應(yīng)注意補鉀。必要時聯(lián)合使用排鉀和保鉀性利尿劑。（3）緩慢性心律失常：嚴重竇性心動過緩和高度房室傳導阻滯者應(yīng)及時給予大劑量糖皮質(zhì)激素，靜脈點滴異丙腎上腺素、阿托品或山莨菪堿、大劑量維生素C，多數(shù)患者在4周內(nèi)恢復竇性心律和正常傳導。必要時安裝臨時或永久心臟起搏器。（4）快速性心律失常：阻滯劑和胺碘酮是首選的治療藥物?？刂品款澬氖衣士蛇x用阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓或維拉帕米。若治療室上性或室性心動過速，可使用胺碘酮。必要時行電復律治療。嚴重危及生命的快速性心律失常，可給予糖皮質(zhì)激素治療。必要時置入體內(nèi)自動除顫器16 特殊危重指征1.休克，精神、反應(yīng)差。2.氣促、心率增快、肝大、水腫、面色蒼白等心力衰

13、竭表現(xiàn)。3.室上性或室性心動過速，藥物控制不理想。4.嚴重竇性心動過緩和高度房室傳導阻滯、暈厥等。17 分級及診治指引請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。分級級級級級臨床表現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、氣促、精神、反應(yīng)差、血壓降低、尿少或無尿面色蒼白、大汗淋漓、氣促、精神、反應(yīng)差，血壓正常心率快、乏力、胸悶、心悸等癥狀無明顯癥狀，一般情況尚好超聲心動圖心臟搏動無力、EF明顯下降、心臟擴大、大量心包積液心臟搏動減弱，EF下降、心臟擴大、中等心包積液心臟擴大，EF正?；蜉p度降低心臟輕度擴大或正常改變病理Q波，廣泛ST-T段改變、高度房室傳導阻滯、室性心動過速T波降低、ST-T改變，室上性心動過速、II

14、房室傳導阻滯。T波改變，心動過速、左束支傳導阻滯T波改變，心動過速、早搏、右束支傳導阻滯責任醫(yī)生專科三線醫(yī)生+ICU醫(yī)生?？迫€醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）18 【入院標準】1、診斷明確者。2、出現(xiàn)心臟增大、心肌酶增高、心電圖異常等可疑病例?！緯\標準】出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如大量胸、腹腔液及心包積液，心力衰竭、心源性休克、心肌梗死等表現(xiàn)，需請ICU會診。19 【談話要點】1.本病病因是病毒侵犯心臟，尚無特效治療，輕癥預后好，重癥由于心肌損害嚴重而預后差，可發(fā)生猝死。少數(shù)心肌炎可發(fā)展演變?yōu)閿U張型心肌病。防治誘因，控制繼發(fā)細菌感染，控制心力衰竭、糾正心律

15、失常，搶救心源性休克。2.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP），血沉，免疫五項、凝血功能、輸血前四項、CK-MB、肌鈣蛋白、心、肝、腎功能、血電解質(zhì)、病原學檢查、胸正側(cè)片、心電圖、超聲心動圖等是必須進行的檢查。3.目前治療方法是急性期臥床休息，予促進心肌代謝，營養(yǎng)心肌等治療，嚴重者予糖皮質(zhì)激素治療。4.及時治療嚴重合并癥。5.此次入院的預計費用。20 【出院標準】1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.心律失?？刂?。3.心功能不全恢復。4.無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。予糖皮質(zhì)激素治療。 4.及時治療嚴重合并癥。 5.此次入院的預計費用。 【出院標準】 1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。 2.心律失?？刂?。 3.心功能不全恢復。 4.無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。 21 【出院指導】 1. 出院后1年內(nèi)心血管門診定期復診，按時服藥。 2.出現(xiàn)以下緊