第六次內(nèi)審工作匯總

1、2009 年第六次內(nèi)審工作匯總一、內(nèi)審時間：2009 年 6 月 2 日至 6 月 26 日二、內(nèi)審科室：放射科、檢驗科、輸血科、核醫(yī)學(xué)科、超聲科、心檢查中心、中心、營養(yǎng)部、住院處、車隊、部，共 11 個科室。三、審核成員：質(zhì)管辦全體。四、審核內(nèi)容：（一）醫(yī)療活動是否由合法醫(yī)師或分。（呂）完成，不符合要求減 15（二） 每月召開合要求減 15 分。（張）會議或組會議或質(zhì)控會議，不符（三） 有創(chuàng)或特殊檢查患者知情同意及委托書履行簽字情況：患者或委托人未簽字減 15 分/例，醫(yī)務(wù)容填寫不全減 1 分/例。（呂）未簽字減 5 分/例，內(nèi)（四） 隨意張貼文件、通知和其他宣傳材料等發(fā)現(xiàn)一起減 5 分。（

2、張）（五） 未佩戴胸卡減 5 分/人。（張）（六）文明用語：（七）1. 放射科:各科室，不標準減 2 分/人。（呂）或業(yè)務(wù)工作質(zhì)量內(nèi)容：附后。（1）大型 X 光機、CT、MRI 檢查陽性率70%，臨床陽性率有人管、有統(tǒng)計、有分析、有措施，一項不符合要求減 10 分。（潘）（2）DR 片自開始檢查到出具時間30 分鐘（），時間 6 月 5 日 7-8pm室，不符合要求減 10 分。（潘、呂）（3）檢查室有急救物品、搶救藥品及搶救流程，不符合要求減10 分。（呂）（4）6 個月召開一次與臨床科室工作會議或有收集意見的，不符合要求減 20 分。（張）（5）CT、MRI 自開始檢查到出具結(jié)果時間24

3、小時（09年 5 月單 5 份），不符合要求減 10 分/份。（張、呂）（6）患者或家屬在規(guī)定時間內(nèi)在服務(wù)窗口取10 分鐘，不符合要求減 10 分/份。（張、呂）2. 檢驗科、輸血科：單等候時間（1）輸血（潘）定期召開會議并有，不符合要求減 10 分。（2）成份輸血85%，全血、成份輸血適應(yīng)癥90%，有控制輸血應(yīng)及輸血方案，輸血操作常規(guī)；有用血不良反應(yīng)預(yù)案與輸血反疾病和處理程序，不符合要求減 10 分/項，無減 5 分。（潘）（3）6 個月召開一次與臨床科室，不符合要求減 20 分。（張）工作會議或有收集意見的（4）血、尿常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具時間30 分鐘（），6 月 5 日 7-8

4、點室，不符合要求減 10 分。（呂、潘）（5廢棄物與毒物處理符合要求，不符合要求減 15 分。（呂）3.核醫(yī)學(xué)科（1）員工接受放射防護培訓(xùn)，定期檢查，有上崗合格證。未落實減 10 分。（潘）（2）六個月召開一次與臨床科室工作會議或有收集意見的，未減 20 分。（張）（3）大型設(shè)備檢查自開始檢查到出具結(jié)果時間24 小時（09 年 5 月 10 份單），不符合要求減 10 分/份。（呂）（4）檢查室備有急救物品、搶救藥品及搶救流程，一項未減 10 分。（呂）（5）患者或家屬在規(guī)定時間內(nèi)在服務(wù)窗口取單等候時間10 分鐘，不符合要求減 20 分。（潘）4、超聲科（1）有管理制度，建立與臨床的符合率管理

5、制度，臨床隨訪制度。無制度減 40 分，未（2）六個月召開一次與臨床科室，不符合要求減 20 分。（張）減 10 分/項。（呂）工作會議或有收集意見的（3）超聲自開始檢查到出具結(jié)果時間30 分鐘，現(xiàn)場不符合要求減 10 分/例。（呂、潘）3 例，（4）特殊治療患者：患者或患者委托人履行簽字手續(xù)，未簽字減 15 分/例。（呂）5、營養(yǎng)部（1）廚房及餐廳衛(wèi)生管理制度，廚房防火安全管理制度。（呂）（2）住院治療飲食就餐符合率80%。（呂）（3）六個月召開一次與臨床科室工作會議或有收集意見的，不符合要求減 20 分（以為準）。（張）（4）庫房食品防護符合要求，無防護措施減 40 分，標識不清減20 分

6、/處。（潘）手衛(wèi)生（六步洗手法、指甲），不符合要求減 5 分/人。（潘）定期體檢情況（如肝炎等）。（呂）6、心檢查室（1）CT 檢查陽性率70%，臨床陽性率有人管、有統(tǒng)計、有分析、有措施，不符合要求減 10 分。（潘）（2）檢查室有急救物品、搶救藥品及搶救流程，不符合要求減10 分。（呂）（3）6 個月召開一次與臨床科室，不符合要求減 20 分。（張）工作會議或有收集意見的（4）CT 自開始檢查到出具結(jié)果時間24 小時（09 年 5 月單 5 例），不符合要求減 10 分/例。（張、呂）（5）患者或家屬在規(guī)定時間內(nèi)在服務(wù)窗口取10 分鐘，不符合要求減 10 分/例。（張、呂）單等候時間（6）臨

7、床隨訪制度7、中心情況。（潘）（1）有醫(yī)療隱患登記本并有。2008 年 12 月份以后記錄，無減 5 分/次。（張）（2）5 萬元以上設(shè)備做好、保養(yǎng)，使用登記表按時上報設(shè)備部，不符合要求減 5 分。（呂）（3）有檢驗標本驗收規(guī)定，無規(guī)定減 40 分，未（潘）減 10 分。（4）廢棄物與毒物處理，符合院感控制規(guī)定，不符合要求減 10 分。（呂）（5）定期進行實減 10 分。（張）價與改進制度，無制度減 40 分，一項未落（6）生物安全管理制度情況，未減 10 分。（潘）（7）安全防護和醫(yī)院控制基本知識、基本技能培訓(xùn)，不符合要求減 10 分、無8、住院處減 5 分。（呂）（1）工作有計劃、有實施方

8、案、有措施，相關(guān)問題有反饋，有。無計劃減 60 分，無方案減 30 分，無措施減 20 分，未反饋減20 分、無減 20 分。（張）（2）為臨床一線服務(wù),有調(diào)研（1 次/年度），對發(fā)現(xiàn)措施減 15 分，未反饋減有措施。無調(diào)研減 20 分，無10 分。（張）（3）科室文件歸檔管理，未歸檔管理減 15 分。（呂）（4）6 個月召開一次與臨床、醫(yī)技科室工作會議，未召開減 20 分/次。（潘）（5）未設(shè)置意見簿減 5 分，未及時簽字減 3 分/一。（張）（6） 住院分。（潘）醫(yī)療費用查詢制度情況，不符合要求減 10（7）分。（潘）接待制度情況，不符合要求減 10 分，無減 5（8）住院實施辦法情況，未

9、減 10 分。（潘）（9）住院患者提供9、車隊情況，未提供減 1 分/例。（張）（1）工作有計劃、有實施方案、有措施，相關(guān)問題有反饋，有。無計劃減 60 分，無方案減 30 分，無措施減 20 分，未反饋減20 分、無減 20 分。（張）（2）科室文件歸檔管理，未歸檔管理減 15 分。（呂）（3）6 個月召開一次與臨床、醫(yī)技科室減 20 分/次。（潘）工作會議，未召開（4）未設(shè)置意見簿減 5 分，未及時簽字減 3 分/一。（張）（5）召開全體交通安全學(xué)習(xí)會議/月，無減 5 分/次。（呂）（6）一、二部班車制度情況,未減 10 分。（潘）10、（1）有部流程。無流程減 40 分，未減 10 分。

10、（潘）（2）有工作制度。無制度減 40 分，未減 10 分。（呂）（3）便民措施，未減 10 分。（張）質(zhì)控制度，無制度減 40 分，未特殊檢查患者知情同意及委托15 分/例。（潘）（6）文件未歸檔管理減 15 分。（呂）四、審核結(jié)果：減 10 分。（張）書履行簽字，未簽字減（一）放射科：1. 醫(yī)療活動是否由合法醫(yī)師或完成:（呂）2009 年 6 月夜班醫(yī)生值班表：、者值班，青、符合要求。、，全部為本院具有醫(yī)師2. 每月召開會議或組會議或質(zhì)控會議:（張）組會：2008.12.26、2009.2.6、2.27、3.25、4.25（5 月？）分別召開 5 次，主要內(nèi)容：各室發(fā)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)問題（臨床后備

11、服務(wù)器和主服務(wù)器及解決辦法。如：3.25）并制定了應(yīng)急預(yù)案。減 15 分，下單。3. 有創(chuàng)或特殊檢查患者知情同意及委托書履行簽字情況：（呂）2009 年 5 月 5 份 CT 碘劑造影檢查知情同意書，患者或委托人簽字符合要求。隨意張貼文件、通知和其他宣傳材料等:（張） 未發(fā)現(xiàn)隨意張貼文件、通知和其他宣傳材料等現(xiàn)象。未佩戴胸卡:（張）胸卡佩戴齊全。文明用語：（呂）放射科各室：X 登記室 3240、胃腸造影室 3241、CT 登記室 3243、磁登記室 3288、室 3172、 X 取室 3242、室 3158 均用您好，室，符合要求。7. 大型 X 光機、CT、MRI 檢查陽性率70%，臨床陽性

12、率有人管、有統(tǒng)計、有分析、有措施:（潘）放射科的大型 X 光機、CT、MRI 檢查陽性率有專人統(tǒng)計和分析），每月統(tǒng)計 CR、IVP、RF、特殊檢查（包括 ERCP）、CT、（MR 檢查的總?cè)藬?shù)、陽性人數(shù)、人數(shù)，計算陽性率。大型 X 光機、CT、MRI 檢查的陽性率均70%，如：2009 年 5月MR 檢查總計11497 人，陽性 9383 人2114 人，陽性率 81.61%。2008 年全年平均 CT 檢查陽性率 78.22%，MR 檢查陽性率 88.11%。8. DR 片自開始檢查到出具時間30 分鐘（）:（潘、呂）09 年 6 月 5 日(周五)晚 19 點至 20 點到放射科拍片2 人

13、，DR 片自開始檢查到出具時間均30 分鐘，符合要求。（1）患者：，檢查號：548066，腹部立位片，攝片時間19：27，出具結(jié)果時間 19：41。（2）患者：，檢查號：548067，頸椎正側(cè)雙斜位片，攝片時間 19：31，出具結(jié)果時間 19：43。9. 檢查室有急救物品、搶救藥品及搶救流程:（呂）現(xiàn)場查看 CT、MRI 檢查室建立搶救流程，備有搶救車及有關(guān)搶救物品及藥品，如：氧氣、注射器、輸液器、聽診器、血壓計等；藥品：糖水、鹽水、右旋糖酐、苯海拉明注射液、激素（地塞、氫化考的松等）、0、1%腎上腺素、升壓藥品，符合要求。10. 6 個月召開一次與臨床科室道：（張）于 2009 年 4 月

14、9 日采用精、碘酒等沒發(fā)現(xiàn)過期工作會議或有收集意見的渠問卷的形式征求臨床科室的意見與建議，目前問卷還沒有完全回收，尚沒有統(tǒng)計分析結(jié)果。下單11. CT、MRI 自開始檢查到出具結(jié)果時間24 小時（單 5 例），不符合要求減 10 分/例。（張、呂）09 年5 月CT單 5 份, MRI 平診單 5 份出具結(jié)果時間符合要求。CT單:登記時間：09.6.3.10:13,登記時間：09.6.3.11:16,CT 號 546557CT 號 546644發(fā)發(fā)時間: 09.6.3.10:33時間: 09.6.3.11:42CT 號 546645CT 號 546447CT 號 546488MRI 平診登記時

15、間：09.6.3.12:26,登記時間：09.6.3.09:14,登記時間：09.6.3.09:49,單:發(fā)發(fā)發(fā)時間: 09.6.3.13:25時間: 09.6.3.10:33時間: 09.6.3.10:02MRI 號 MRI 號 MRI 號 MRI 號MRI 號545619 登記時間：09.6.3.08:00,545680 登記時間：09.6.3.08:27,545823 登記時間：09.6.3.08:38,545620 登記時間：09.6.3.08:38,441056 登記時間 09.6.2. 16:24,發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)時間: 09.6.3.9:48時間: 09.6.3.9:57時間: 09.

16、6.3.9:58時間: 09.6.3.9:57時間: 09.6.3.9:25單等候時間1012.患者或家屬在規(guī)定時間內(nèi)在服務(wù)窗口取分鐘，不符合要求減 10 分。（張、呂）2009 年 6 月 3 日（周三）下午 2PM 患者或家屬在服務(wù)窗口取報告單等候時間10 分鐘，符合要求。(二)檢驗科、輸血科：1. 醫(yī)療活動是否由合法醫(yī)師或完成：（呂）2009 年檢驗科（臨床免疫）、花名冊：科內(nèi)目前只有 3 名進修醫(yī)生：車、（微生物）不安排獨立值班，全部為本院合法2. 每月召開或完成工作符合要求。會議或組會議或質(zhì)控會議：（張）組會：2009.1.8、2.27、3.7、5.17 分別召開 4 次，主要內(nèi)容：

17、千分制考核的情況、檢驗科的重點布局、教學(xué)方面的情況、檢驗值班的安排情況。（08 年 12 月、09 年 4 月）減 30 分，下單。3.4.5.未發(fā)現(xiàn)隨意張貼文件、通知和其他宣傳材料等現(xiàn)象。胸卡佩戴齊全。檢驗科各室：生化室3251、血液室3252、免疫室3255、細菌室 3256、體液化驗室 3157、血庫 3361、取化驗回答您好，文明用語符合要求。室 3218 均6. 輸血定期召開會議并有本。2008 年共召開 3 次會議。2009 年 1 月 12 日輸血會議的議題是2009 年大連市醫(yī)療機構(gòu)輸血科及臨床用血質(zhì)量控制評價指標，包括、參加及會議內(nèi)容。輸血科說最近正在籌備一次會議。7. 成份

18、輸血85%，全血、成份輸血適應(yīng)癥90%，有控制輸血輸血方案，輸血操作常規(guī)；有用血不良反應(yīng)預(yù)案與輸血反應(yīng)及疾病和處理程序：（潘）我院成份輸血接近 100%，2008 年成份輸血99.9%。輸血科有配血操作常規(guī)（時）。說輸血操作常規(guī)適用于臨床輸血有輸血不良反應(yīng)預(yù)案，并設(shè)有輸血不良反應(yīng)性輸血反應(yīng)，抽取血袋中的血液做細菌學(xué)檢驗。2009 年登記 2 例輸血不良反應(yīng)：2009 年 3 月 26 日，中心 ICU，患者：徐桂花；本，如懷疑2009 年 4 月 9 日，消化一，患者：楊家治。據(jù)介紹，檢驗科無全血、成份輸血適應(yīng)癥統(tǒng)計，應(yīng)是獨立的輸血科內(nèi)的臨床醫(yī)師來統(tǒng)計。8. 6 個月召開一次與臨床科室道，不符

19、合要求減 20 分：（張）工作會議或有收集意見的渠檢驗科中設(shè)有征求臨床意見與建議的欄目。9. 血、尿常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具診）：（呂、潘）09 年 6 月 5 日（周五）晚 19 點至 20 點時間30 分鐘（急到檢驗科化驗2 人，檢驗自開始到出具時間均30 分鐘，符合要求。（1）患者：田紅，檢查號：438，血常規(guī)和生化檢查，開始時間19：05，出具結(jié)果時間 19：19。（2）患者：，檢查號：440，血，開始時間 19：18，出具結(jié)果時間 19：27。10.建立廢棄物與毒物處理符合要求：（呂）廢棄物與毒物處理制度，微生物室廢棄物與毒物有專人負責(zé)處理如：血樣保存 1 個月后高壓后再依照醫(yī)療

20、廢棄物處理，并有交接簽字。（廢棄物與毒物交接時間、內(nèi)容、重量）交接11. 檢驗科李建議：輸血科與檢驗科應(yīng)分開，成立獨立的輸血科并有臨床醫(yī)師參與工作。（三）核醫(yī)學(xué)科1. 醫(yī)療活動是否由合法醫(yī)師或2009 年 6 月核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、要求。完成:（呂）值班表，未發(fā)現(xiàn)問題符合2. 每月召開會議或組會議或質(zhì)控會議:（張）組會：2009.1.16、2.1、2.24、3.9、3.27、4.16、4.27、5.18分別召開 8 次，主要內(nèi)容：勞動紀律、醫(yī)療廢棄物的管理、輻射安全、保護患者因私的措施、儀器設(shè)備保養(yǎng)、放射防護知識的內(nèi)容。（08 年 12 月）減 15 分，下單。3. 有創(chuàng)或特殊檢查患者知情同意及委托

21、（呂）書履行簽字情況:放射核素治療同意書有本院醫(yī)生及患者或家屬簽字4 份病志：、711897 符合要求。4.5.6.未發(fā)現(xiàn)隨意張貼文件、通知和其他宣傳材料等現(xiàn)象。胸卡佩戴齊全。文明用語：（呂）核醫(yī)學(xué)科各室室，符合要求。：ECT 室 3246、放免試 3247 均用您好，7.員工接受放射防護培訓(xùn)，定期檢查，有上崗合格證。未減10 分。（潘）院感辦介紹：大連市衛(wèi)生監(jiān)督所的放射培訓(xùn)按規(guī)定為兩年一次，08-09 年培訓(xùn)合格證和上崗證待發(fā)。遼寧省環(huán)保局的放射培訓(xùn)按規(guī)定為三年一次，08 年培訓(xùn)合格證和上崗證在院感辦存檔，09 年后待發(fā)。8.六個月召開一次與臨床科室工作會議或有收集意見的渠道，未減 20 分

22、。（張）于2009 年1 月采用問卷：問卷的形式征求臨床科室的意見與建議，接待室：服務(wù)態(tài)度16 張，滿意率 100%16 張，滿意率 100%度：16 張，滿意率 93.8%16 張，滿意率 100%：化驗結(jié)果準確率：16 張，滿意率 100% 有結(jié)果分析，臨床要求多開展核醫(yī)學(xué)講座。9. 大型設(shè)備檢查自開始檢查到出具結(jié)果時間24 小時（09年 5 月 10 份單），不符合要求減 10 分/份。（呂）09 年 5 月 10 份單，出具結(jié)果時間符合要求。10. 檢查室備有急救物品、搶救藥品及搶救流程，一項未10 分。（呂）減現(xiàn)場查看 ECT 檢查室內(nèi)備有急救物品、搶救藥品及搶救流程如：急性心梗搶救

23、流程、過敏性休克急救措施，沒發(fā)現(xiàn)過期藥品。11. 患者或家屬在規(guī)定時間內(nèi)在服務(wù)窗口取10 分鐘，不符合要求減 20 分。（潘）單等候時間核醫(yī)學(xué)科設(shè)有專門的檢查室由專門醫(yī)師負責(zé)和解釋答疑工作，均能在 10 分鐘內(nèi)取到。12.張建議：核醫(yī)學(xué)科搬到二部后，醫(yī)院應(yīng)保留一部核醫(yī)學(xué)聯(lián)系點，以方便患者聯(lián)系、（四）超聲科。1. 醫(yī)療活動是否由合法醫(yī)師或完成:（呂）2009 年 6 月醫(yī)師、值班表符合要求。組會議或質(zhì)控會議:（張）2. 每月召開會議或質(zhì)控會議：2008.12.13、2009.1.19、2.8、3.18、4.25、5.25 分別召開 6 次，主要內(nèi)容：門診患者滿意度，出院患者病志檢查超聲質(zhì)量，業(yè)務(wù)

24、培訓(xùn)等情況。3. 特殊治療患者或患者委托人履行簽字手續(xù)，未簽字減 15 分/例。（呂）出院病志：462124、461619（消化二），461801（普外三），461932、461680（腎內(nèi)）5 份在院病志患者或患者委托人履行簽字情況符合要求。4.5.6.未發(fā)現(xiàn)隨意張貼文件、通知和其他宣傳材料等現(xiàn)象。胸卡佩戴齊全。文明用語：（呂）除一部、二部辦 3228（無人接聽）其余介入超聲 3229、彩超室 3229、二部 B 超 2217、均用您好，室，符合要求。7.有管理制度，建立與臨床的符合率管理制減 10 分/項。（呂）度，臨床隨訪制度。（09 年）無制度減 40 分，未建立有隱患及事故防范制度，

25、臨床的符合率管理制度：臨床隨訪制度并有每月隨訪 30-50 例住院患者病志，（張）。（呂）符合率在 90-95%之間。8.六個月召開一次與臨床科室道，不符合要求減 20 分。（張）工作會議或有收集意見的渠在與臨床的溝通上采用不定期的溝通方式，2008.12 與神經(jīng)內(nèi)科溝通，對超聲較滿意，對部分較大的患者因充盈超聲結(jié)果無法提示病變。2009.3.3 與物價部溝通部分項目問題。9. 超聲自開始檢查到出具結(jié)果時間30 分鐘：（潘）現(xiàn)場要求。3 例，自開始檢查到出具結(jié)果時間均30 分鐘，符合檢查號：6057、于安全，10：15 開始檢查，10：25 出具結(jié)果（第三診室、醫(yī)師）；檢查號：3025、，10

26、：20 開始檢查，10：32 出具結(jié)果（第四診室、醫(yī)師）；檢查號：6059、，10：33 開始檢查，10：45 出具結(jié)果（第四診室、醫(yī)師）。（五）營養(yǎng)部1. 每月召開會議或。組會議或質(zhì)控會議:（張呂）每月一次組會議并有無隨意張貼文件、通知和其他宣傳材料等現(xiàn)象。文明用語：（呂）營養(yǎng)科各室：除一部電腦室 3339（無人接聽）、其余均用您好，室，符合要求。4. 廚房及餐廳衛(wèi)生管理制度，廚房防火安全管理制度。（呂）檢查一部患者營養(yǎng)灶、職工營養(yǎng)灶，（含主食灶、副食灶）員工精神面貌好，都在各自崗位工作，環(huán)境清潔無隨意擺放或堆積現(xiàn)象；各餐柜生熟品分開，擺放整齊；庫存食品米、面擺放整齊，無異味、無蟑螂、無鼠糞

27、類等異常現(xiàn)象；餐具用后做到一沖、二洗、三、四：蒸汽法達到 40 分鐘，筷子等硬朔餐具浸泡法達到 20 分鐘以上定期進行細菌檢驗結(jié)果符合要求。建立廚房防火安全管理制度,廚房防火安全管理由專人負責(zé)。5. 住院治療飲食就餐符合率80%。（呂）四月治療飲食就餐符合率93%;五月治療飲食就餐符合率92%符合要求。6. 六個月召開一次與臨床科室（張潘）工作會議（以為準）。營養(yǎng)部定期在一部、二部征求職工對的意見。2009 年3-4 月圍繞 8 個方面問題（菜品的咸淡、服務(wù)的速度、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境衛(wèi)生、飯菜分量、廚藝和花樣品種）展開見與建議。，被者的意普遍的意見包括：（1）口味太重；（2）過油的菜多；（3）米飯

28、、盒飯量；（4）特色小食品應(yīng)固定時間；（5）排隊時間常。針對以上問題制定了措施：（1）向各班組反饋意見，減少鹽、油、辣味，近期普遍反映較好；（2）增加米飯、盒飯量；（3）食譜標準化：全部做到周食譜，便于掌握時間和規(guī)律；（4）增設(shè)新窗口：減少排隊，已緩解排隊現(xiàn)象；（5）服務(wù)員定期培訓(xùn)，改進服務(wù)質(zhì)量。7. 庫房食品防護符合要求，無防護措施減 40 分，標識不清減 20分/處。（潘）營養(yǎng)部有審核食品倉庫管理制度和庫存食品防護制度。一部糧庫、調(diào)料庫和半成品恒溫箱，物品均分類整齊擺放，倉庫有通風(fēng)設(shè)備、除濕器、溫度表和濕度表、防鼠版，糧庫溫度 20度、濕度 65%。符合要求。8. 手衛(wèi)生（六步洗手法、指甲

29、），不符合要求減 5 分/人。（潘）六步洗手法：廚師長、姜師傅和兩位面案師傅，科內(nèi)對洗手方法進行了培訓(xùn)，廚師長和姜師傅回答正確，但兩位面案師傅六步洗手法不規(guī)范。減 10 分，下單。指甲情況：在面案組和職工灶各2 人，面案組 1 人指甲偏長。9. 定期體檢情況（如肝炎等）。（呂）營養(yǎng)部全體員工每年元月接受一次體檢，包括：（、工人、廚師），一部由西崗區(qū)防疫站負責(zé)檢查、二部由沙河口防疫站負責(zé)檢查并書，由營養(yǎng)科保存?zhèn)洳?。10. 一部餐廳門口立柱破損需維修。（六）心檢查室1. 醫(yī)療活動是否由合法醫(yī)師或醫(yī)療活動確保由本院醫(yī)生或完成:（呂）完成，（和醫(yī)生出），進修醫(yī)生不參與工作輪轉(zhuǎn)，符合要求。2. 每月召

30、開每月召開一次會議或會議并有組會議或質(zhì)控會議:（張）。3. 有創(chuàng)或特殊檢查患者知情同意及委托書履行簽字情況:、180447、CT 號（呂）在院病志號：、14805 患者或患者委托人履行簽字符合要求。4.5.6.無隨意張貼文件、通知和其他宣傳材料等現(xiàn)象。胸卡佩戴齊全。文明用語：（呂）心檢查各室：CT 室 2216、影像會診室 2129、辦 2130 均用您好，室，符合要求。7. CT 檢查陽性率70%，臨床陽性率有人管、有統(tǒng)計、有分析、措施，不符合要求減 10 分。（潘）有心CT 檢查陽性率有專人統(tǒng)計、登記，均70%。如 2009年 5 月冠狀動脈 CT 陽性率：住院陽性率 80%（142/17

31、8），門診陽性率 75%（119/159），合計陽性率 77%（261/337）。8. 檢查室有急救物品、搶救藥品及搶救流程，不符合要求減 10分。（呂）現(xiàn)場查看 CT、MRI 檢查室建立搶救流程，備有搶救車及有關(guān)搶救物品及藥品，如：氧氣、注射器、輸液器、聽診器、血壓計等；藥品：糖水、鹽水、右旋糖酐、苯海拉明注射液、激素（地塞、氫化考的松等）、0、1%腎上腺素、升壓藥品，符合要求。9. 6 個月召開一次與臨床科室道，不符合要求減 20 分。（張）精、碘酒等沒發(fā)現(xiàn)過期工作會議或有收集意見的渠建立了臨床反饋及建議登記本，并建立臨床科室聯(lián)系工作會議及收集意見的管理制度。2009.1.10、2009.

32、2.15 分別由臨床（消化、心內(nèi)）反饋意見，并有處理意見。10. CT 自開始檢查到出具結(jié)果時間24 小時（告單 5 例），不符合要求減 10 分/例。（張、呂）09 年 5 月報09 年 5 月單 5 例30、14873，CT 自開始檢查到出具結(jié)果時間48 小時。11. 患者或家屬在規(guī)定時間內(nèi)在服務(wù)窗口取10 分鐘，不符合要求減 10 分/例。（張、呂）等候時間10 分鐘符合要求。全天隨時取單等候時間。12. 臨床隨訪制度情況。（潘）心檢查室設(shè)有臨床病例隨訪登記本，其首頁粘貼有臨床病例隨訪制度。如 2009 年 4 月 6 日，患者：442335，登記內(nèi)容包括一般項目、MSCTA 征象、CT

33、治療、預(yù)后及建議。（七）中心，住院號：、DSA 結(jié)果及1. 醫(yī)療活動是否由合法醫(yī)師或符合要求。完成:（呂）2. 每月召開每月召開一次會議或會議并有組會議或質(zhì)控會議:（張呂）。3. 無隨意張貼文件、通知和其他宣傳材料等現(xiàn)象。4. 、兩名未佩戴胸卡（丟失）。減 10 分，下單。5. 文明用語：（呂）中心各室：2237、生物研究室 2238 均用您好，室，符合要求。6.有醫(yī)療隱患登記本并有減 5 分/次。（張呂）。下單，無2008 年 12 月份以后，無錄本在吳2008 年 12 月份以后。下單。組會議記處沒看到，召開。下單。會議2008 年 3 月 27日、5 月 9 日后無7. 5 萬元以上設(shè)備

34、做好、保養(yǎng)，使用登記表按時上報設(shè)備部，一項不符合要求減 10 分。（呂）與設(shè)備部溝通，中心有 11 臺 5 萬元以上設(shè)備，其、保養(yǎng)，使用登記表從 2008 年以后未上報設(shè)備部。減 10 分，下單。8. 有檢驗標本驗收規(guī)定，無規(guī)定減 40 分，未減 10 分。（潘）中心有檢驗標本驗收制度，設(shè)有標本登記本，內(nèi)容包括一般項目、標本類型和檢驗結(jié)果。另設(shè)有不合格標本登記本，但沒發(fā)現(xiàn)不合格標本（原因：收標本時發(fā)現(xiàn)標本不合格就及時退回，用標準真空管后很少有不合格標本如凝血等）。9.廢棄物與毒物處理，符合院感控制規(guī)定，不符合要求減10 分。（呂）建立廢棄物與毒物處理制度，專人負責(zé)如：血樣、動物標本、試驗用品依

35、照醫(yī)療廢棄物處理，并有交接（廢棄物與毒物交接時間、內(nèi)容、重量）交接簽字。10. 定期進行實減 10 分。（張潘）價與改進制度，無制度減 40 分，一項未落中心有價與改進制度，科定期對每人的工作進行評價，考核內(nèi)容和標準是質(zhì)量管理 30 分、45 分、儀本。2008 年每器 25 分。評價的結(jié)果和總結(jié)月一次，2009 年已做 2 次。11. 生物安全管理制度于質(zhì)量控制情況。（潘）中心有生物安全管理制度，對新入科、實習(xí)學(xué)生每人一份，并由科室監(jiān)督執(zhí)行。檢查中在工作區(qū)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)飲食、吸煙、存放食物、日常用品等現(xiàn)象。12.訓(xùn)。（呂）安全防護和醫(yī)院控制基本知識、基本技能培 2008 年 6、7、8 月對進行“

36、醫(yī)學(xué)檢驗生物安全防護基本知識、基本技能培訓(xùn)”后無（八）住院處。下單1.工作有計劃、有實施方案、有措施，相關(guān)問題有反饋，有。無計劃減 60 分，無方案減 30 分，無措施減 20 分，未反饋減 20 分、無減 20 分。（張）制定了 2009 年工作計劃情況體現(xiàn)在 2009 年上半年工作總結(jié)中。計劃中有六項重點工作，半年總結(jié)圍繞六項重點工作進行總結(jié)：住院患者出入院費用采用加大出院欠費管理力度。方式已經(jīng)。（3）三部細化成本核算。加強住院費用審核工作。減員增效，從二部逐漸試行患者自行到。（6）加強員工培訓(xùn)：2009.3.21、4.11 分別進行 2 次培訓(xùn)，主要內(nèi)容：架起溝通的橋梁；在工作細節(jié)容易出

37、錯的培訓(xùn)；科學(xué)發(fā)展觀的學(xué)習(xí)。2.為臨床一線服務(wù),有調(diào)研（1 次/年度），對發(fā)現(xiàn)有措施。無調(diào)研減 20 分，無措施減 15 分，未反饋減 10分。（張）3科室文件歸檔管理，未歸檔管理減 15 分。（呂）科室文件歸檔管理規(guī)范，標識清楚。評分標準，組制度院發(fā)（2005）39 號大連醫(yī)符合要求。4. 每月召開安全會議或15 分/月。（呂）學(xué)附屬第一醫(yī)院科室組會議或科務(wù)會議，未召開會議減每月召開組會議，內(nèi)容在質(zhì)控本上，比較完整有時間、地點、參加人。5.半年召開一次與臨床、醫(yī)技科室分。（潘）工作會議，未召開減 20住院處 09 年了送入的方式。可自理自行到病房住院：住院處窗口有正規(guī)流程圖并給“辦理住院導(dǎo)示

38、”，其上標有應(yīng)去的樓層。有專人負責(zé)（）及時打與護士長溝通，詢問見。和對住院處的意見和建議。目前尚未收到意6.文明用語，不規(guī)范減 2 分/人次。（呂）住院處各室7.全部佩戴胸卡。：均用您好，室，符合要求。8.未設(shè)置意見簿減 5 分，未及時簽字減 3 分/設(shè)置意見簿，06 年至今無意見。（張呂）9.住院（潘）醫(yī)療費用查詢制度情況，不符合要求減 10 分。住院處有住院醫(yī)療費用查詢制度，主要的措施有：（1）為提供；（2）電腦觸摸屏自動查詢；（3）住院處財務(wù)窗口可人工查詢或為提供看不懂時的。10.接待制度情況，不符合要求減 10 分，無減 5 分。（潘）住院處有住院部接待處理制度，的途徑有意見本、出院窗

39、口的意見箱，口頭接待的流程是：員工個人-通知組長-科。09 年無。11.住院實施辦法情況，未審核制度。減 10 分。（潘）住院處有住院患者審核小組按項目審核病志必審項目”，主要是較敏感或易項目，有“審核小組或大的項目如床位費、診查費、心電監(jiān)護費、護理費等，還有“工作量少的情況下加審的項目”，發(fā)現(xiàn)問題及時與溝通，核對后修改，杜絕差錯。收用、漏費審核小組的審核結(jié)果有詳細的用、合計等。12.住院患者提供，如、項目、多情況，未提供減 1 分/例。（張）為住院患者提供（九）車隊。1.工作有計劃、有實施方案、有措施，相關(guān)問題有反饋，有。無計劃減 60 分，無方案減 30 分，無措施減 20 分，未反饋減 20 分、無減 20 分。（張）制定了 2009 年工作計劃，在上半年的工作中按照計劃開展工作，如對擬維修的車輛有申請油、驗證、有核對、有反饋，并留有2.科室文件歸檔管理，未歸檔管理減 15 分。（呂）。科室文件歸檔管理較前有進步，科室規(guī)章制度能夠歸檔管理，部分管理規(guī)定公式化。減 5 分，下單。存在問題：部分文件不能立即提供如：科室工作計劃在電腦存無備份， 1000 分制3.每月召開安全會議或15 分/月。（呂）標準因沒上 OA 網(wǎng)沒有收到