建設(shè)工程消防設(shè)計審核申報表式樣

1、式樣一建設(shè)工程消防設(shè)計審核申報表工程名稱 建設(shè)單位 （印章） 填表日期 中華人民共和國公安部制建設(shè)單位 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話工程名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址計劃開工日期計劃竣工日期類 別新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）單位類別單位名稱資質(zhì)等級 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位使用性質(zhì)大型的人員密集場所1建筑總面積大于500m2的 歌舞廳 錄像廳 放映廳 卡拉廳夜總會 游藝廳 桑拿浴室 網(wǎng)吧 酒吧具有娛樂功能的餐館 具有娛樂功能的茶館 具有娛樂功能的咖啡廳2建筑總面積大于1000m2的托兒所的兒童用房 幼兒園的兒童用房 兒童游樂廳其他室內(nèi)兒童活動場

2、所 養(yǎng)老院 福利院 醫(yī)院的病房樓 療養(yǎng)院的病房樓中小學(xué)校的教學(xué)樓 中小學(xué)校的圖書館 中小學(xué)校的食堂 學(xué)校的集體宿舍勞動密集型企業(yè)的員工集體宿舍3建筑總面積大于2500m2的 影劇院 公共圖書館的閱覽室 營業(yè)性室內(nèi)健身場館 營業(yè)性室內(nèi)休閑場館醫(yī)院的門診樓 大學(xué)的教學(xué)樓 大學(xué)的圖書館 大學(xué)的食堂 勞動密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間 寺廟 教堂4建筑總面積大于10000m2的 賓館 飯店 商場 市場5建筑總面積大于15000m2的 民用機場航站樓 客運車站候車室 客運碼頭候船廳6建筑總面積大于20000m2的 體育場館 會堂 公共展覽館的展示廳博物館的展示廳其他特殊工程1設(shè)有上欄所列大型的人員密集場所的建

3、設(shè)工程2國家機關(guān)辦公樓 電力調(diào)度樓 電信樓 郵政樓 防災(zāi)指揮調(diào)度樓廣播電視樓 檔案樓3除本欄第1項、第2項以外的 單體建筑面積大于40000m2的公共建筑建筑高度超過50m的公共建筑4國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的一類高層住宅建筑5城市軌道交通工程 城市隧道工程 大型發(fā)電工程 大型變配電工程6生產(chǎn)、儲存易燃易爆危險物品的 工廠 倉庫裝卸易燃易爆危險物品的 專用車站 專用碼頭易燃易爆氣體的 充裝站 供應(yīng)站 調(diào)壓站易燃易爆液體的 充裝站 供應(yīng)站 調(diào)壓站單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3） 設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式

4、罐球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲罐（干式 濕式） 其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質(zhì)名稱堆場儲 量儲存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別A B1 B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途消防設(shè)施 室內(nèi)消火栓系統(tǒng) 室外消火栓系統(tǒng) 火災(zāi)自動報警系統(tǒng) 自動噴水滅火系統(tǒng) 氣體滅火系統(tǒng) 泡沫滅火系統(tǒng) 其他滅火系統(tǒng) 疏散指示標(biāo)志 消防應(yīng)急照明 防煙排煙系統(tǒng) 消防電梯 滅火器 其他：同時提交的材料： 1建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； 2設(shè)計單位資質(zhì)證明文件； 3消防設(shè)計文件，數(shù)量： 份（大寫）； 4專家評審申

5、報材料（特殊消防設(shè)計文件，或者設(shè)計采用的國際標(biāo)準(zhǔn)、境外消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的中文文本，其他有關(guān)消防設(shè)計的應(yīng)用實例、產(chǎn)品說明等技術(shù)資料），數(shù)量： 份（大寫）； 5建設(shè)工程規(guī)劃許可證明文件； 6城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準(zhǔn)的臨時性建筑證明文件； 7法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：其他需要說明的情況：說 明1.此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應(yīng)由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請仔細(xì)閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2.建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定施工單位、監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。5.表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫。6.提交的材料請使用國際標(biāo)準(zhǔn)A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認(rèn)并注明日期，并由公安機關(guān)