肝臟疾病病人的護(hù)理中國醫(yī)科大學(xué)

1、肝臟疾病病人的護(hù)理中國醫(yī)科大學(xué)肝臟的解剖生理概要細(xì)菌性肝膿腫及護(hù)理阿米巴性肝膿腫講課內(nèi)容肝臟的解剖生理概要肝性腦病黃疸膽紅素升高凝血機(jī)制障礙腹水肌肉萎縮嘔血便血生理概要分泌膽汁代謝功能合成凝血物質(zhì)解毒作用吞噬或免疫作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)生理概要肝臟肝臟生理功能分泌膽汁 代謝解毒凝血功能參與免疫 肝 膿 腫 （liver abscess）定義及分類肝膿腫 肝臟受感染后 因未及時(shí)或正 確處理而形成膿腫臨床上常見 細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫（bacterial liver abscess)系指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等

2、。細(xì)菌性肝膿腫 概念病因病理細(xì)菌侵入肝臟病人抵抗力弱細(xì)菌性肝膿腫病原菌入侵途徑 膽道系統(tǒng) 最主要的入侵途徑 肝膿腫最常見的原因（21.6-51.5%） 膽囊炎 膽管炎 膽管結(jié)石 膽道狹窄 膽道腫瘤 寄生蟲（膽道蛔蟲）膽源性肝膿腫特點(diǎn)：肝內(nèi)多發(fā)、左外葉多見細(xì)菌沿膽管上行感染肝臟膿腫形成細(xì)菌性肝膿腫病原菌入侵途徑 門靜脈腹腔感染 腸道感染痔核感染臍部感染潰瘍性結(jié)腸炎菌痢壞疽性闌尾炎憩室炎化膿性盆腔炎化膿性門靜脈炎膿毒性栓子脫落進(jìn)入肝臟肝膿腫由于臨床上廣泛應(yīng)用抗生素，門靜脈源性肝膿腫已經(jīng)大為減少細(xì)菌性肝膿腫病原菌入侵途徑 肝動(dòng)脈體內(nèi)任何部位的化膿性感染 并發(fā)菌血癥 急性上呼吸道感染 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)

3、膜炎 化膿性骨髓炎 癰病原菌經(jīng)肝動(dòng)脈入肝病人全身抵抗力低下細(xì)菌繁殖肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫病原菌入侵途徑 淋巴系統(tǒng) 與肝臟相鄰部位的感染 化膿性膽囊炎 急性胃、十二指腸穿孔 膈下膿腫 腎周圍膿腫病原菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入肝臟形成肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫病原菌入侵途徑肝外傷后繼發(fā)感染 開放性肝損傷細(xì)菌由創(chuàng)口入肝臟 肝膿腫 閉合性肝損傷形成肝內(nèi)血腫 內(nèi)源性細(xì)菌感染（特別是合并有肝內(nèi)小膽管斷裂時(shí)） 形成肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫病原菌入侵途徑其他： 隱源性感染，可能與肝內(nèi)存在隱匿病變有關(guān) 有人指出，隱源性肝膿腫中25合并有糖尿病。細(xì)菌性肝膿腫臨 床 表 現(xiàn) 由于肝臟血供豐富，一旦發(fā)生化膿性感染，可迅速導(dǎo)致明顯的全身癥狀，并在

4、短期內(nèi)明顯加重 臨床常見先有某些先驅(qū)化膿性感染，如膽道炎癥、化膿性闌尾炎等，繼而寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝迅速腫大、白細(xì)胞增高，并伴乏力、納差、惡心、嘔吐重者出現(xiàn)全身膿毒癥狀。 細(xì)菌性肝膿腫臨 床 表 現(xiàn)寒顫高熱：出現(xiàn)最早，最常見 寒熱往來，反復(fù)發(fā)作，弛張熱，一日數(shù)次 T：3840，高者41；伴大量出汗，脈率加快肝區(qū)疼痛： 肝臟腫大 肝被膜急性膨脹 肝區(qū)持續(xù)性鈍痛 炎癥刺激橫膈或感染向胸膜、肺擴(kuò)散 胸痛，右肩牽涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困難 細(xì)菌性肝膿腫臨 床 表 現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心、嘔吐 由于膿毒血癥及全身消耗，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán) 重病容；少數(shù)人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、難以忍受的呃逆細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫臨

5、 床 表 現(xiàn)體征：肝區(qū)壓痛和肝大最常見膿腫位于肝表面 相當(dāng)部位皮膚可有紅腫 及凹陷性水腫 膿腫位于右肝下部 右季肋部或右上腹部飽滿，甚可見局限性隆起，且能觸及腫大的肝臟或波動(dòng)性腫塊，并有明顯的觸痛及腹肌緊張等 左肝膿腫 體征局限在劍突下細(xì)菌性肝膿腫輔助檢查血常規(guī) WBC：1020 x109/L 中性在90以上 有核左移或中毒顆粒肝功 輕度異常 ALT升高，ALP升高血培養(yǎng) 急性期1/3病人陽性細(xì)菌性肝膿腫輔助檢查Xray表現(xiàn) 肝臟陰影增大 右膈肌抬高 膈肌局限性隆起 右下肺不張 肺段不張 胸腔積液 少數(shù)產(chǎn)氣性細(xì)菌感染或與支氣管川通的膿腫可以看到氣液平 膿腫穿刺造影示肝區(qū)內(nèi)有液氣平面，膿腫底部有

6、造影劑存留液氣平面造影劑存留細(xì)菌性肝膿腫輔助檢查B-us 能分辨肝內(nèi)2cm的膿腫病灶 能測定膿腫部分、大小及距體表深度 確定膿腫穿刺點(diǎn)或手術(shù)引流入路 陽性診斷率96 注意：肝癌壞死液化也可與肝膿腫呈現(xiàn)相同影像 細(xì)菌性肝膿腫輔助檢查B-us細(xì)菌性肝膿腫輔助檢查 CT平掃示位于右葉膈頂部病灶呈水樣密度，邊緣模糊 增強(qiáng)示雙環(huán)征，由強(qiáng)化的膿腫壁和周圍水腫帶構(gòu)成CT增強(qiáng)示三環(huán)征，由水腫帶，肉芽腫性膿腫壁和壞死組織（最內(nèi)層）構(gòu)成，內(nèi)壁不規(guī)則。診 斷 診斷一般并不困難 凡有化膿性疾病者 突然出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱 肝區(qū)疼痛伴叩壓痛，肝腫大 白細(xì)胞增高提示細(xì)菌性感染者 應(yīng)考慮細(xì)菌性肝膿腫。 如超聲示邊界不清的液性占

7、位，診斷已可成立。 如超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮肝穿刺獲得膿液則可確診，膿液尚可培養(yǎng)以指導(dǎo)治療。 細(xì)菌性肝膿腫鑒別診斷阿米巴性肝膿腫： 常有阿米巴痢疾史； 起病較 慢，病程較長，病情較輕，少見明顯毒血癥； 膿液似巧克力，一般無細(xì)菌，但常可見阿米巴滋養(yǎng)體； 大便亦可查出阿米巴滋養(yǎng)體； 抗阿米巴治療有效。右膈下膿腫： 常有潰瘍病穿孔、闌尾穿孔等腹膜炎史， 或腹部手術(shù)后， 通常全身癥狀略輕于細(xì)菌性肝膿腫， 仔細(xì)的超聲顯像當(dāng)不難鑒別肝內(nèi)抑或肝外膿腫。 細(xì)菌性肝膿腫鑒別診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染： 頗難鑒別，但通常臨床癥狀較輕， 超聲檢查常有助于肝內(nèi)結(jié)石的診斷。伴癌性高熱的肝癌： 早期細(xì)菌性肝膿腫尚未完全液化者有時(shí)需

8、與伴癌性高熱的肝癌作鑒別，而伴癌性高熱的肝癌有癌壞死液化者又需與單個(gè)細(xì)菌性肝膿腫鑒別。 通常肝癌引起癌熱多無寒戰(zhàn)，肝局部多無明顯炎癥表現(xiàn)（如凹陷水腫、明顯壓痛），白細(xì)胞值雖可增高但中性不顯著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超聲可見有明顯邊界、有包膜的實(shí)質(zhì)性占位；其他定位診斷方法亦有助鑒別。 細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫鑒別診斷右下肺炎亦可出現(xiàn)與肝膿腫相似癥狀，但通過胸部X線與肝超聲檢查不難鑒別。并發(fā)癥 向膈下間隙穿破形成膈下膿腫 穿破膈肌形成膿胸 穿破肺組織至支氣管，形成支氣 管胸膜瘺，膿腫同時(shí)穿破膽道， 形成支氣管膽瘺右肝膿腫左肝膿腫 穿入心包，形成心包積膿，

9、嚴(yán)重者心包填塞細(xì)菌性肝膿腫并發(fā)癥 膿腫向下穿破入腹腔引起腹膜炎； 膿腫可穿入胃、大腸、門靜脈、下腔靜脈； 如果同時(shí)穿破門靜脈和膽道，大量血液由膽 道排出入十二指腸，表現(xiàn)為上消化道大出血，細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫治療 細(xì)菌性肝膿腫經(jīng)各種方法診治的死亡率約為： 單純抗菌藥物治療者20%左右， 抗菌藥物合并穿刺抽膿或切開引流者15%左右。但多發(fā)膿腫死亡率顯著高于單個(gè)膿腫本病應(yīng)視為全身性病變加以治療， 細(xì)菌性肝膿腫治療結(jié)合原發(fā)感染灶的分析，選用合適抗菌藥物，獲細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后加以調(diào)整。 十分重視全身性支持療法。 適當(dāng)配合中藥治療。 對已液化成熟的膿腫，小而多發(fā)者宜單純藥物治療，單個(gè)較大或其中有較大的膿腫

10、者，可在超聲指引下反復(fù)穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入抗菌藥物?；蚪?jīng)皮穿刺置入導(dǎo)管作引流。 細(xì)菌性肝膿腫治療在目前已有較好的抗菌藥物與較準(zhǔn)確的超聲定位條件下，外科切開引流術(shù)已較少用。但對全身毒性癥狀嚴(yán)重、膿腫較大且有穿破危險(xiǎn)者，或鄰近多個(gè)膿腫而穿刺不能達(dá)到充分引流者，或藥物治療未能控制其迅速發(fā)展者，可酌情作切開引流。 原發(fā)化膿灶的相應(yīng)治療。 細(xì)菌性肝膿腫治療肝膿腫護(hù)理1、安靜臥床，高熱者可按高熱病人常規(guī)護(hù)理。2、給高蛋白、高熱量、高維生素低脂肪易消化的飲食。3、備好肝穿排膿物品協(xié)助醫(yī)師做好肝穿刺排膿，肝穿時(shí)觀察血壓，脈搏等情況，肝穿后注意內(nèi)出血。4、阿米巴肝膿腫：常見氯喹啉、滅滴靈、吐根鹼等藥，治療期間應(yīng)

11、注意其副作用，如惡心、嘔心、腹瀉等。特別是用吐根鹼時(shí)，應(yīng)注意心律、血壓及心電圖的改變(常有ST段和T波的改變)。因吐根鹼是一種原漿毒，對心肌有損害，故在注射期間應(yīng)臥床休息，每日注射前應(yīng)測血壓、心率有改變時(shí)應(yīng)觀察心電圖的變化。注射時(shí)應(yīng)采取深部注射，以減輕疼痛。5、嚴(yán)密觀察病情變化，如病人實(shí)然出現(xiàn)腹部劇烈疼痛、脈快、面色蒼白、血壓下降等現(xiàn)象，應(yīng)注意是否有膿腫破潰或出現(xiàn)其他并發(fā)癥，并即通知醫(yī)師。 6、阿米巴肝膿腫要按消化道傳染病隔離，抽出的肝濃汁或病人排出的糞便，應(yīng)及時(shí)送檢阿米巴滋養(yǎng)體?！臼朝熍c養(yǎng)肝】肝膿腫是肝臟疾病的其中一種，因此，養(yǎng)肝、護(hù)肝也是保健措施之一。肝膿腫患者要多多注意飲食，肝病主要靠養(yǎng)

12、，因此肝膿腫患者多注意飲食結(jié)構(gòu)。肝膿腫飲食原則：飲食低脂肪，高營養(yǎng)，高維生素，易消化飲食。 養(yǎng)肝的首選的食物為谷類，如糯米、黑米、高梁、黍米;其次為紅棗、桂圓、核桃;還有肉魚類，如牛肉、豬肚、鯽魚等也對肝有保健作用 。 1、大豆及豆制品 含有豐富的蛋白質(zhì)、鈣、鐵、磷、維生素B、中等量脂肪及少量碳水化合物對肝臟修復(fù)非常有益。 2、海鮮類 例如白帶魚、黃魚、銀魚、及甲殼類如牡蠣、蟹等，能增強(qiáng)免疫功能，修復(fù)破壞的組織細(xì)胞、不受病毒侵犯。但選擇、烹調(diào)要得當(dāng)否則會食物中毒，蒸煮應(yīng)在100度加熱半小時(shí)以上。若對海鮮過敏則忌食，可多食香菇、銀耳、海帶、紫菜等 3、西瓜 有清熱解毒、除煩止渴、利尿降壓之用，富含大量糖、維生素及蛋白酶等。蛋白酶可把不溶性蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為可溶性蛋白質(zhì)。 4、含鉀豐富的食物 海帶、米糠及麥麩、杏仁果、橙、葡萄干、香蕉、李子、瓜子 5、可食瘦肉、魚蝦、雞鴨、蛋類等高蛋白、適量脂肪的飲食 6、新鮮的蔬菜、水果及金針菜、大棗、芝麻、山楂等 7、綠茶 對肝臟有好處，有抗凝、防止血小板黏附聚集，減輕白細(xì)胞下降和活血化瘀作用。但飲茶應(yīng)適時(shí)適量，清晨可泡一杯不宜太濃，每天茶水總量不超過10001500毫升。在飯前一小時(shí)暫停以免茶水沖淡胃酸，防礙食物吸收。 但如肝