護理應知應會(共23頁)

1、 護理(hl)應知應會內(nèi)容使用說明護理(hl)應知應會內(nèi)容均為護理工作制度中提取的必須知曉(zhxio)和掌握的重點內(nèi)容。為了方便護理人員的記憶，部分內(nèi)容已作了提煉或配有記憶口訣，大家也可根據(jù)各自記憶習慣找出適合自己的記憶方法。詳細內(nèi)容見2013年醫(yī)院規(guī)章制度（護理分冊）。請大家嚴格執(zhí)行護理工作制度。第一部分 法律法規(guī)一、護士守則十條釋義提示專業(yè)職責、心理支持、協(xié)助診療、保護隱私、健康指導團結(jié)合作、促進發(fā)展、醫(yī)學照顧、加強學習、醫(yī)療救護記憶口訣：“專心協(xié)保健，團促醫(yī)加醫(yī)”二、護士條例釋義提示護士執(zhí)業(yè)，具備條件：A：四有:學歷證書、執(zhí)業(yè)資格證、健康、民事行為能力B：全日制專業(yè)學習 3年； 護理臨

2、床實習8月 ； 臨床護理培訓 = 3月，考核合格； 3年內(nèi)提出護士執(zhí)業(yè)申請。執(zhí)業(yè)注冊，有效5年。3、護士享有權(quán)利：工資報酬、福利待遇、社會保險。衛(wèi)生防護、醫(yī)療保健、健康監(jiān)護、職業(yè)病賠償。專業(yè)職務、專業(yè)職稱、專業(yè)培訓、學術(shù)研究、學術(shù)交流。診療護理、獲得信息。意見建議、可以提出。4、護士義務：遵法守規(guī)，醫(yī)囑違法犯規(guī)，提出及報告。發(fā)現(xiàn)病情、通知醫(yī)師、緊急救護。尊重患者，保護隱私。公共衛(wèi)生、疾病預防。突發(fā)事件、服從安排、醫(yī)療救護。不能從事護理活動：無執(zhí)業(yè)證、未變更執(zhí)業(yè)地點、未延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊者法律責任：違法犯規(guī)、責令改正、給與警告、依法處分、依法追究。吊銷護士執(zhí)業(yè)證，2年內(nèi)不得注冊。8、侵犯護士、依法處罰

3、、依法追究。第二(d r)部分 優(yōu)質(zhì)(yuzh)護理一、優(yōu)質(zhì)護理服務(fw)目標及內(nèi)涵目標“六滿意”：全院100%實施優(yōu)質(zhì)護理服務，最終達到患者、社會、政府、護士、醫(yī)生、同行六滿意。2、內(nèi)涵：改模式、重臨床、建機制改模式：改革護理服務模式，實施責任制整體護理；重臨床：全面履行護理職責，提升臨床護理質(zhì)量；建機制：科學管理，提高護士積極性，建立持續(xù)推進優(yōu)質(zhì)護理服務 的長效機制。二、責任護士分管患者數(shù)量普通病房每名責任護士平均負責患者8名三、責任護士制訂護理計劃時應考慮的因素患者生理、心理、社會、文化等因素，并通過臨床路徑或護囑單、健康教育護囑單，及護理記錄體現(xiàn)。四、責任護士掌握患者情況（十知）責任

4、護士掌握患者情況（十知）內(nèi)容包括： = 1 * GB3 一般資料（患者床號、姓名、性別、年齡、文化程度、主管醫(yī)生）； = 2 * GB3 診斷（主要診斷、第一診斷）； = 3 * GB3 檢查（主要輔助檢查的陽性結(jié)果）； = 4 * GB3 病情（主要病情和病情變化的觀察重點）； = 5 * GB3 治療（主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期）； = 6 * GB3 護理（主要護理問題及護理措施）； = 7 * GB3 飲食； = 8 * GB3 心理； = 9 * GB3 家庭情況； = 10 * GB3 社會關(guān)系。第三部分 護理管理一、中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015）重點任務1、貫

5、徹落實護士條例2、加強護士隊伍建設3、提高醫(yī)院臨床護理水平4、深化公立醫(yī)院護理管理改革5、建立?？谱o理崗位培訓制度6、建立護理管理崗位培訓制度7、探索建立長期護理服務體系8、加快護理教育改革與發(fā)展9、大力發(fā)展中醫(yī)護理加強與國際及港澳臺地區(qū)的合作與交流二、醫(yī)院護理發(fā)展規(guī)劃(guhu)主要內(nèi)容發(fā)展臨床(ln chun)護理推進(tujn)優(yōu)質(zhì)護理工作加強護士隊伍建設發(fā)展專科護理建立護理人員績效考核機制三、護理工作計劃（2013年）1、完善科學的長效護理質(zhì)量評價機制2、推廣使用護理質(zhì)量敏感指標3、提高護士對各項制度的執(zhí)行力，確?；颊甙踩?、全面推行優(yōu)質(zhì)護理服務，實行整體護理責任制，提高患者滿意度四、

6、護理管理目標1、以評促建：迎接等級醫(yī)院評審。按照衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標準，建立、完善和執(zhí)行各項規(guī)章制度和要求2、發(fā)展?？疲杭訌妼？谱o理人才隊伍建設3、科學管理：建立兩個質(zhì)量評價與分析改進系統(tǒng)，實施績效考核，調(diào)動護理人員的積極性和主動性。4、營造文化：營造良好的工作氛圍，建立安全文化。5、兩個滿意：提高護士和患者的滿意度五、護理管理具體目標護理事故發(fā)生率0護理差錯發(fā)生率0.5%院內(nèi)可避免壓瘡發(fā)生率為0 護士對核心制度的知曉率為100%，執(zhí)行率為100%落實崗位職責，各級人員對崗位職責執(zhí)行率為100%全院100%開展優(yōu)質(zhì)護理服務護理管理人員及護理人員對優(yōu)質(zhì)護理目標和內(nèi)涵知曉100%出院患者對護理滿意

7、度達90%以上 六、護理管理委員會的組織架構(gòu)護理管理委員會下設護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進、護士培訓與科研管理、護理教學管理、專科護理管理、護理人力資源與合同人員管理、職業(yè)安全及護士維權(quán)等六個委員會。護理安全管理組織架構(gòu)護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進委員會護理部安全小 組科護理安全 小 組（34名）病區(qū)護理安 全 員（至少1名）七、護士(h shi)分層管理制度1、護士崗位分為(fn wi)管理崗位、臨床護理崗位和其他護理崗位1）護理管理崗位(gng wi)人員包括：護理部主任（主任、副主任）、科護長（科護士長、副科護士長）、區(qū)護長（護長、副區(qū)護長）三級管理崗位。2）臨床護理崗位護士包括：專科護士、護理組長

8、、高級責任護士、初級責任護士、助理護士五個層級。3）其他護理崗位：靜脈輸液配置中心、消毒供應中心、醫(yī)院感染管理部門等間接服務于患者的崗位，根據(jù)工作量及工作性質(zhì)不同設置不同崗位。八、護理新業(yè)務、新技術(shù)的管理要求1.成立護理新業(yè)務、新技術(shù)管理小組。由護理部主任負責，?？谱o士及相關(guān)?？频目?、區(qū)護士長和護理骨干參加。2. 進行可行性論證。開展護理新業(yè)務、新技術(shù)之前，須經(jīng)護理部新業(yè)務、新技術(shù)管理小組針對項目的安全性、先進性、經(jīng)濟性、社會適用性等進行科學、嚴謹?shù)目尚行哉撟C。對開展新技術(shù)的技術(shù)和設備等條件進行評估。3. 明確實施人員的限定標準及職責。在開展護理新技術(shù)、新業(yè)務時，?？茟贫ㄍ晟频募夹g(shù)規(guī)范、操作

9、規(guī)程及護理常規(guī)，明確實施人員的限定標準及相關(guān)人員職責。4. 書面形式報批?？剖一蝽椖控撠熑藢⒆o理新技術(shù)、新業(yè)務的操作規(guī)程及護理常規(guī)以書面形式報護理部、醫(yī)務部門及相關(guān)領(lǐng)導審批。5. 進行新技術(shù)新業(yè)務培訓考核。制定相關(guān)培訓計劃并實施，護士接受培訓后由科室考核小組對其進行考核，保留完整的培訓及考核記錄。6. 建立新業(yè)務、新技術(shù)資料檔案。做好新業(yè)務、新技術(shù)應用效果的評價，效果評價中應有科學數(shù)據(jù)作為支持依據(jù)。九、護理科研管理要求護理論文(lnwn)審核程序：區(qū)護長審閱修改(xigi)-科護長審閱修改-護理部審閱，根據(jù)審閱意見將論文連同論文介紹信寄出?？蒲谢?jjn)申請程序：項目申請人提交項目標書（申

10、請書）-區(qū)、科上報護理部科研小組評審-由護理部組織討論-上報醫(yī)院科研科。論文發(fā)表、會議經(jīng)費申請程序凡投寄論文，由科統(tǒng)一交護理部科研小組，并由護理部登記、蓋章統(tǒng)一寄出。論文刊登后1個月內(nèi)，帶原件到護理部確認并登記。各級護理人員參加各級、各類會議，必須填寫會議申請表，須審批才準假及報銷。參加會議后12個月內(nèi)在護理部會議上進行傳達匯報。十、規(guī)章制度的修訂規(guī)定與程序1、根據(jù)上級要求、專項檢查要求、及臨床護理工作中出現(xiàn)的問題，對制度、常規(guī)、流程等進行及時增補或修訂。2、每項修訂項目后有修訂時間標識。3、修訂程序：試行修改批準培訓執(zhí)行。十一、護理工作會議類別護理工作會議由護理部、科、區(qū)組織召開。通常有護理

11、部例會、科護士長例會、科區(qū)護士長例會、各管理委員會會議（如病管會、教學培訓會等）、各科區(qū)護長會議、科護士大會、區(qū)護理例會、全院護士大會+業(yè)務學習等。十二、實施護理績效考核時應考慮的因素員工薪酬組成包括個人的崗位工資和酬金兩部分。崗位工資按照醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員基本工作標準發(fā)放。酬金發(fā)放應與護士完成崗位工作的數(shù)量、質(zhì)量、患者滿意度、崗位職責審核、年度考核、評優(yōu)、評先、教學、培訓及科研能力等相結(jié)合。第四部分 護理核心制度一、護理查對制度1、給藥“三查八對”的內(nèi)容1）“三查”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。2）“八對”：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。必要時對批號。

12、2、輸血查對制度1）輸血前，由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。2）輸血(sh xu)時，執(zhí)行“Time Out”核對(h du)制度，由兩名醫(yī)護人員帶病歷(bngl)、治療本共同到患者床旁核對： 核對身份：通過詢問患者、查看病歷、配血報告單、床頭卡及手腕帶，核對患者床號、姓名、性別、年齡（出生年月）、住院號；核對血型：核對醫(yī)囑、血型化驗單、配血報告單、血袋標簽，詢問患者，核對血袋號、血型、輸血成分及數(shù)量、交叉配血試驗結(jié)果，必須準確無誤。核對輸血成分、數(shù)量，檢查質(zhì)量：檢查血液有效期，血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，有

13、無溶血、凝血塊等。檢查輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。執(zhí)行輸血操作：核對無誤后進行輸血，并填寫輸血巡視卡。3） 完成輸血操作后，再次核對上述內(nèi)容，確認無誤后劃本簽名。3、“暫?！焙藢χ贫冗m用范圍和要求實施范圍：輸血、使用高危藥物、使用超正常劑量藥物、執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑。核對要求：在執(zhí)行上述操作時，停止其他一切治療活動,嚴格執(zhí)行床邊兩人核對。二、交接班制度“十不接”：儀表不整、三室不整、病人數(shù)不準、病情不清、床鋪不潔、 皮膚不潔、管道不通、治療未完成、藥品物品數(shù)量不符、用物未清理。 “三清”：記錄寫清、口頭講清、床頭看清。三、護理值班制度1、一值護士值班要求著裝整潔，履行職責；分級護理，措施落實；觀察

14、病情，記錄規(guī)范；搶救配合，記錄過程；履行管理，病區(qū)安全；態(tài)度和藹，尊重隱私。2、二值護士值班要求檢查指導，記錄匯報；表揚好事，彌補不足；疑難問題，協(xié)助解決；大型搶救，現(xiàn)場參與。3、三值護士值班要求夜間工作，重點了解；復雜問題，協(xié)助解決； 院內(nèi)搶救，協(xié)助參與。四、分級護理制度1、分級依據(jù)：確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者情況變化進行動態(tài)調(diào)整。1）特級護理：病情危重，隨時需要搶救；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或大手術(shù)后；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷；使用呼吸機需嚴密監(jiān)護；CRRT需嚴密監(jiān)護；其他需要嚴密監(jiān)護者。2）一級護理(hl)：趨向穩(wěn)定的重癥患者；需要嚴格臥床患者；不能自理

15、且病情(bngqng)不穩(wěn)；部分自理且病情隨時變化患者。3）二級護理(hl)：病情穩(wěn)定仍需臥床；部分自理4）三級護理：生活自理且病情穩(wěn)定；生活自理且處于康復期2、護理要求：1）分級護理共性要求：觀察病情；監(jiān)測生命體征；執(zhí)行醫(yī)囑；提供健康指導；保障安全；保持舒適體位；正確實施基礎(chǔ)和?？谱o理；床單位、環(huán)境整潔。2）各級別護理特別要求：特級護理要求：嚴密觀察；配合搶救；準確測量出入量；心理疏導；履行告知與知情義務。一級護理要求：每小時巡視。二級護理要求：每2小時巡視。三級護理要求：每3小時巡視。五、護理查房制度1、護理查房形式：行政查房、業(yè)務查房、教學查房。2、護理查房要求：1）行政查房： 護理部主

16、持，每月至少1次，每次有專題。 護理部主任定期查科護長、區(qū)護長崗位職責落實情況。 科護理查房：1次/月，科護長組織區(qū)護長交叉檢查。2）業(yè)務查房：護理部、科或區(qū)護長1次/月，按護理程序，看討論、小結(jié)、評價。查房內(nèi)容包括操作示范、優(yōu)質(zhì)護理病例展示、健康教育的實施方法；基礎(chǔ)護理、?？谱o理、危重患者、大手術(shù)患者、新技術(shù)應用；疑難、死亡病例討論。3）教學查房由科、區(qū)護長或帶教老師主持，1-2次/月。遵循收集資料找出問題-分析問題-解決問題-記錄-資料 保存的查房流程。六、護理會診制度1、護理會診制度要求護理會診適用于護理疑難病例，如危重、特殊、并發(fā)癥高發(fā)者，由申請科室 填單申請，高級責任護士備齊資料(z

17、lio)、做好準備。掌握指征，填單時注明緊急會診(hu zhn)或普通會診。普通(ptng)會診48h，急會診24h，緊急隨請隨到。會診記錄，及時填寫，不能解決及時匯報。特殊情況，各級配合。會診意見及措施，申請科室負責落實。七、危重患者搶救護理制度危重患者搶救制度六落實：人員、技術(shù)、思想、組織、藥品、器械報告醫(yī)生，執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)生未到，給予力所能及的搶救措施病情許可，安置在監(jiān)護室或搶救室搶救病情穩(wěn)定，方可搬動分秒必爭，有序高效操作儀器，熟練掌握觀察病情，及時記錄搶救經(jīng)過， 6小時內(nèi)補記及時聯(lián)系患者家屬或單位搶救結(jié)束，及時補充做好記錄、清理消毒搶救儀器，每日檢查，備用狀態(tài)八、護理病例討論制度病區(qū)討論

18、，護長主持，護士參加，1次/月。科內(nèi)討論，科護長主持，護士參加，1次/季。病例選擇：疑難重危、護理難度大、大手術(shù)、新業(yè)務、新技術(shù)、死亡病例。4、討論形式：由責任護士或護理組長匯報病史、病情及治療；護理措施、效果；提出需討論的護理問題；參與者圍繞護理問題、護理措施等進行討論及分析；做好總結(jié)、記錄。九、護理不良事件報告制度1、報告范圍1）患者墜床、跌倒、走失、自殺、脫管2）護理缺陷（含護理缺點、差錯、事故）3）護理不當所致的壓瘡4）藥品不良反應、高危藥物外滲、輸血(sh xu)、輸液反應等5）因及時發(fā)現(xiàn)，未形成(xngchng)事實的事件（預防個案）等2、報告程序(chngx)（緊急情況用電話報告

19、，非緊急時書面報告）1）電話報告： 日間：當值護士立即報告病區(qū)護長 科護長、?？浦魅?護理部主任夜間：當值護士立即電話報告值班醫(yī)生、二值護士 三值護士、專科主任（必要時）科護長、護理部主任，必要時向醫(yī)院行政總值報告。2）書面報告：一般不良事件填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表。特殊事件按照相關(guān)內(nèi)容填寫：護理缺陷報告表、壓瘡報告表、輸血 輸液反應報告表、藥物不良反應報告表等。屬于預防個案的填寫護理事件預防個案報告表。3）報告時限：當事人/科室需在2個工作日內(nèi)填寫相關(guān)報告表并上交，同時上交電子版，護理不良事件報告公共郵箱（ HYPERLINK mailto: ）。3、記錄要求1）在護理記錄單內(nèi)詳細記錄

20、不良事件發(fā)生的時間、地點、臨床處理的結(jié)果、通知到場的相關(guān)人員、目擊者或陪人的親筆簽名、聯(lián)系電話等。2）護理缺陷：按護理缺陷報告表進行填寫，包括當事人填寫事情經(jīng)過，病區(qū)及科進行原因分析和提出整改措施。3）輸血輸液反應時應在護理記錄內(nèi)詳細記錄輸血、輸液具體成分，輸入時間、輸入量，反應的時間、癥狀，通知醫(yī)生的具體時間及處理的措施，患者的轉(zhuǎn)歸，余量的處理等。4、預案：各護理單元有處理各種護理不良事件的應急預案。5、處理：立即上報值班醫(yī)師、護士長，積極補救。護長及時據(jù)實登記。6、文件保存：發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。7、主動報告：主動報告

21、，給予獎勵并將計入個人業(yè)績（職業(yè)生涯手冊），與晉升掛鉤，如有隱瞞，給予處理。8、整改分析：當事人檢討，病區(qū)調(diào)研、討論，提出改進措施；科室討論，連同報表送護理部；護理部分析反饋；科室整改。十、應急(yng j)管理1、重點環(huán)節(jié)(hunji)應急管理制度科室主任、護長負責，對重點環(huán)節(jié)的應急(yng j)進行管理。關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有嚴格的規(guī)章制度，規(guī)范的搶救流程。預防為主，常備不懈，重點監(jiān)測，做好交接班。啟動預案，及時到達，服從指揮。關(guān)鍵問題，組織分析，及時改進。人人知曉，護理部每年組織1次，科室半年1次，病區(qū)每季一次。2、用藥錯誤應急預案立即停用，更換輸液用具。報告醫(yī)生，配合處理。就地搶救，心肺復蘇。及

22、時報告科主任、區(qū)、科護士長、護理部。必要時器具、藥物送檢，家屬異議時封存。3、藥物引起過敏性休克的應急預案立即停藥報醫(yī)生平臥吸氧遵醫(yī)囑心臟驟停要復蘇呼吸通暢備插管建立通路補血量未脫危險不搬動觀察記錄并上報4、輸液、輸血反應應急預案立即停止，改輸生理鹽水，更換器具。報告醫(yī)生，執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病情，做好記錄。填寫報表，上報血庫、感染科及護理部。疑為污染，保留瓶袋，標本送檢。家屬異議，器具封存并送檢。按照規(guī)定留取標本，及時送檢。5、標本采集應急預案標本灑漏、容器破損的應急預案：做好解析爭配合及時(jsh)清理重打印更換試管(shgun)并重留標本血量不足、標本溶血(rn xu)或貼錯標簽的應急預案：做

23、好解析爭配合重留標本貼條碼分析原因找措施不良事件及時報7、護理工作制度匯編中的應急程序主要包括突發(fā)公共事件、特殊突發(fā)事件、環(huán)境安全、各種儀器故障、患者安全、醫(yī)護人員人身安全受到威脅、職業(yè)暴露等。記憶口訣：“一突二特三環(huán)境；故障安全要牢記；醫(yī)護不可受威脅； 職業(yè)暴露需應急?！?、緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案緊急狀態(tài)是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。為提高突發(fā)事件的應急處理能力，保證在各種緊急狀況下我院護理人員、藥品、物品及搶救器械等及時到位，制定以下護理人力資源調(diào)配方案：嚴格按照廣東省護理工作

24、管理規(guī)范-（突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理）及護理部發(fā)的護理工作管理制度突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案的要求執(zhí)行。在緊急狀態(tài)下全院護士長、護士必須無條件服從醫(yī)院、護理部調(diào)配。護理部成立應急護理小組，小組工作由護理部負責，統(tǒng)一指揮及調(diào)配。護理部設立機動護理人力資源庫，儲備一定數(shù)量的機動護士。定期對應急人員進行應急演練和培訓：護理部每年組織1次，科室半年1次。各科必須設立突發(fā)事件應急負責人，并有后備機動應急人員，應急人員要求必須具備應急能力的注冊護士。各級應急值班人員需明確突發(fā)事件的應急流程，以確保應急工作的順利進行。正常上班時間，各級應急由相應管理者負責，保持聯(lián)絡暢通。節(jié)假日及夜間應急由值班護理三值、二值、

25、值班主任及護長負責。應急人員必須24小時保持通訊通暢，不得隨意調(diào)班，接應急通知后，必須20分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。各級護理管理人員如需外出，應呈報上一級負責人，并指定代理人。代理人員必須(bx)保持通訊工具24小時通暢。在節(jié)假日期間，各科室必須評估實際情況，合理安排人力資源，保證臨床工作的安全。凡遇突發(fā)事件，事后(shhu)必須做好記錄(jl)并按制度逐級上報。第五部分 患者安全一、患者十大安全目標的主要內(nèi)容目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部

26、位及術(shù)式錯誤。目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。目標五：特殊藥物的管理，提高用藥安全。目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。二、目標一 嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性1、患者佩戴腕帶的工作制度使用范圍：住院、急診留觀患者，新生兒使用雙腕帶，輸液中心患者使用身份標識貼。腕帶內(nèi)容：醫(yī)院、病區(qū)、姓名、性別、年齡和住院號。輸液中心身份標識貼內(nèi)容包括輪候號、患者姓名，一般貼在患者衣服胸口部位。佩戴要求：必須二名護士核對后給

27、患者戴上。4） 注意事項：解釋意義，字跡模糊，及時更換，避免滑脫，所有操作，均需核對腕帶。2、患者身份識別制度各種操作治療，均需使用腕帶辨別患者。（如實施操作、標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等）患者姓名，自我陳述；特殊患者，家屬陳述。（如新生兒、意識不清、語言交流障礙等）無名患者，使用腕帶須特別；交接核對，雙方醫(yī)護在場。（“腕帶”注明“床號”+“無名氏”+“性別(xngbi)”+“病歷號”）重點(zhngdin)環(huán)節(jié)，重點患者，嚴格執(zhí)行。（重點環(huán)節(jié)-如急診(jzhn)、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間等的轉(zhuǎn)接重點患者-如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清

28、、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間等患者）至少同時使用兩種身份識別標識。（如姓名、年齡、住院號等，不以房間或床號為唯一依據(jù)）三、目標二 嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1、緊急搶救情況下護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑的流程要求口頭醫(yī)囑下達者必須是親自診查過患者并有本院合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師。護士對口頭醫(yī)囑的內(nèi)容大聲復述一遍，確認無誤，雙人核查后執(zhí)行。如為用藥的口頭醫(yī)囑，應保留安瓿。完善搶救用藥記錄本中的相關(guān)記錄內(nèi)容，并請醫(yī)生簽名。執(zhí)行醫(yī)囑過程中，密切觀察患者的相關(guān)反應及病情變化。清理用物，用藥后經(jīng)兩人核對后分類處理。醫(yī)生補錄醫(yī)囑，護士補寫相關(guān)記錄。四、目標三 嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程

29、，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤1、手術(shù)安全核查制度要求：1）接手術(shù)患者時的查對：查對患者身份、醫(yī)囑、手術(shù)時間。2）手術(shù)安全核對，嚴格執(zhí)行“Time-out”制度。執(zhí)行時機：麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前核對人員：麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護士五、目標四 特殊藥物的管理，提高用藥安全1、特殊藥品護理管理制度嚴格執(zhí)行醫(yī)院下發(fā)的各項相關(guān)管理規(guī)定。護理、藥學、醫(yī)務、保衛(wèi)等部門共同成立管理機構(gòu)。臨床科室醫(yī)護共同成立管理小組。實施“五專”管理：專人、專柜、專本、專處方、專鎖。毒、麻、精藥品放置保險柜，雙人雙鎖管理。班班交接記錄，鑰匙隨身帶。特殊藥品及高危藥品有醒目警示標識。原則上不設高危藥物、

30、特殊藥物基數(shù)；如需要，則基數(shù)不超過1周使用量。 給藥時嚴格執(zhí)行“Time-out”核對(h du)制度(zhd)。麻醉(mzu)藥物用后留安瓿并登記，使用登記冊保存不少于2年。過期、剩余的特殊藥品應辦理退庫手續(xù)。定期學習并考核。 2、高濃度電解質(zhì)、易混淆藥品管理要求“高、濃”專柜，警示標識醒目。易混淆藥品：包括看似藥品、聽似藥品和一品多規(guī)易混淆藥品擺放要求：分層或遠距離分放，有警示標識?？诜?、注射藥分開獨放，不混放。使用時嚴格核對，確認無誤后方可使用。3、患者用藥及治療反應的觀察與處置制度：1）責任護士用藥或治療前做好患者的評估，了解藥物特性、治療目的與要求。2）護士正確執(zhí)行用藥、治療的醫(yī)囑，

31、同時交待患者用藥、治療的注意事項。3）做好用藥及治療的作用和不良反應的觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。4）如患者出現(xiàn)不適或不良反應（胸悶、惡心、發(fā)熱、皮疹等），應及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑做好相應的處置工作。5）根據(jù)藥物或治療反應性質(zhì)，填寫不良反應報告，逐級上報，同時報護理部和藥學部。記憶口訣：“評估了解保執(zhí)行，交待事項并觀察，出現(xiàn)不適報醫(yī)生，不良反應逐級報?！?六、目標五 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1、洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循原則當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水 洗手手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2、洗手指征1)“ 四

32、個前后”：接觸患者前后，接觸粘膜、破損皮膚或傷口前后，穿脫隔離衣前后，戴手套前后。2) “二個前”：進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前，處理藥物或配餐前。3) “二個后”：接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料(flio)后，接觸患者周圍環(huán)境及物品后。4) “一個(y )移動”：從污染部位(bwi)移到清潔部位。3、六步洗手法：“內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕（必要時）”。4、隔離標志：黃色：為空氣傳播的隔離。粉色：為飛沫傳播的隔離。藍色：為接觸傳播的隔離。5、醫(yī)療廢物管理分類：感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學性。包裝：統(tǒng)一包裝，黃色袋（箱），分類收集，定點放置。傳染性廢物，雙層包

33、裝。盛裝3/4時，有效封口， 標簽明確。專人負責，責任到人（科主任、護長）。6、化療藥物污染應急預案1）藥物外濺標范圍，避免他人被接觸。2）做好防護才處理，污染邊界到中心。3）若溢桌面或地面，藥粉要用濕布吸，藥液外溢紗布吸，再用清潔劑及清水擦3次，還需酒精最后擦。5）若濺衣服，即予更換和沖洗。6）若濺眼睛，生理鹽水來沖洗。7）若濺皮膚，清水沖洗三分鐘。七、目標六 臨床檢驗、檢查“危急值”報告制度1、臨床檢驗、檢查“危急值”報告制度（護理部分）熟練掌握，項目范圍、了解意義。接到電話，準確及時、記錄完整。內(nèi)容包括：日期、時間、患者床號、姓名、住院號、結(jié)果、報告者姓名或工號。復述一遍，確認無誤、方可

34、報告。再次核對，病歷信息、確認無誤、立即報告、記錄時間、醫(yī)生簽名。八、目標七 防范與減少患者跌倒事件發(fā)生跌倒/墜床風險評估及預防制度建立防跌倒/墜床工作小組，由護理、醫(yī)務、后勤、等部門組成，定期組織檢查及分析，糾正存在(cnzi)問題及安全隱患。2）加強(jiqing)安全意識，及時跌倒、墜床的高危風險(fngxin)評估。意識不清、躁動不安、精神異常（意識）肢體活動受限、視覺障礙、需攙扶行走或坐輪椅患者（活動）體質(zhì)虛弱、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者（體弱）生活不能完全自理且無專人看護患者（不能自理）年老和嬰幼兒無約束或無效約束患者（年齡）服用特殊藥物、近期有跌倒史（1周內(nèi)）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀

35、者（用藥）病室地面潮濕或有積水未設防滑標志等；（環(huán)境）患者穿的鞋底易滑跌等；（防護）3）對有高危風險的入院患者，24小時內(nèi)由責任護士；住院患者病情變化且嚴重者，隨時做好評估及告知。4）床邊懸掛“防跌倒”的警示標識。5）對高危病人及家屬進行安全教育?；顒訒r，避免走濕滑路面，穿防滑鞋。在行走時出現(xiàn)頭暈、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動時，立即原地坐下， 并叫他人幫助。臥床、休息后活動時應遵守三部曲即：平躺30秒、坐起30秒、站立30 秒后再行走，避免突然改變體位引起不適等等。6）加強病情觀察，落實預防跌倒、墜床措施，并記錄。7）對有跌倒、墜床的危險因素的患者，需對已發(fā)生患者“墜床、跌倒”事件，立即通知

36、值班醫(yī)生、病區(qū)護士長，并做好相應處理及分析改進，同進逐級上報和監(jiān)控。2、住院患者防跌倒/墜床等意外事件處置預案及工作流程1） 發(fā)生患者跌倒/墜床等意外事件時詢問、安撫患者測生命體征檢查患者有無骨折或其他損傷通知值班醫(yī)生檢查評估患者當時情況如病情允許搬動患者回病床休息協(xié)助處理骨折或傷口重新評估跌倒風險因素，必要時給予床欄或適當約束患者加強巡視通知家屬留陪人看護作好護理記錄填寫醫(yī)療安全(不良)事件報告表按程序及時向各級報告。2） 病區(qū)、科室、護理部及時組織討論，查找(ch zho)原因，總結(jié)經(jīng)驗，采取針對性整改措施，減少跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生3、患者(hunzh)跌倒、墜床的報告制度患者一旦發(fā)

37、生跌倒、墜床等意外事件時，當班護士(h shi)應立即上報。電話上報：日間：當值護士立即報告病區(qū)護長報告?？浦魅巍⒖谱o長護理部主任及相關(guān)部門夜間：當值護士立即電話報告當值醫(yī)生及二值護士三值護士及相關(guān)部門如不良影響較輕，次日報告病區(qū)護士長；如不良影響嚴重或發(fā)生醫(yī)療護理糾紛，立即上報病區(qū)護士長。書面報告：填寫醫(yī)療安全不良事件報告表。填報內(nèi)容：包括跌倒、墜床等意外 、時間發(fā)生的具體時間、地點、經(jīng)過、原因及事后處置情況，對患者造成的影響和采取的補救措施。書面報告時間：要求在事件發(fā)生后區(qū)護長3d上交科護長，科護長一周內(nèi)上交護理部（遇節(jié)假日順延），護理部接報告后就具體情況作出整改要求。各科室鼓勵主動報告，

38、堅持非處理性主動報告的原則，促進不良事件的良性 轉(zhuǎn)歸。九、目標八 防范與減少患者壓瘡發(fā)生1、評估、識別壓瘡高危人群1）可采用Norton、Waterlow 或Braden評估表進行高危因素的評估。入院時進行評估，住院患者每周評估一次，病情變化時重新評估。2）高危人群：昏迷、神志不清者；長期臥床者：植物人、骨折病人；體質(zhì)虛弱者、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、脫水、水腫等；老年人；晚期腫瘤病人；截癱或偏癱病人；石膏固定者；發(fā)熱病人；應用鎮(zhèn)靜劑；大小便失禁病人。2、壓瘡預防措施1） 緩解與移除壓力源設立翻身卡，變換體位，減輕局部的壓力。正確使用減壓器具，保護患者的骨隆突處及支撐區(qū)。避免對局部發(fā)紅的皮膚

39、按摩。注意管道或監(jiān)護(jinh)線的擺放，勿使皮膚受壓。勿使用氣墊圈、橡膠圈等環(huán)狀器材，以免影響(yngxing)創(chuàng)面的愈合或產(chǎn)生新的壓 瘡。2）預防(yfng)與減輕摩擦力與剪切力一般不可采取高半臥位，角度30。使用正確的翻身技巧，避免拖、拉、推動作。保持床單位整潔。正確使用預防用品和輔助器具，增強與保護皮膚健康的完整性正確使用護理用品和護理手法，保持皮膚清潔干爽。避免用熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚避免使用烤燈等使皮膚干燥做好健康宣教記憶口訣：“緩解移除壓力源；預防減輕摩剪力；保持皮膚完整性；健康宣教勿忘記?！?、患者壓瘡/皮損報告制度1) 報告范圍：壓瘡、高危藥物靜脈外滲引起的組織損傷、大小

40、便失禁或腹瀉引致的皮膚損傷、各種傷口引流液或瘺管流出液引致皮膚損傷、燒燙傷、醫(yī)用膠布或粘膠引起的皮膚損傷、其它原因引起的皮膚損傷。 報告要點：院內(nèi)正常工作日：病區(qū)24小時內(nèi)填寫“壓瘡/皮損情況報告表”， 逐級上報，護長或組長向造口治療師報告并填寫護理會診單。節(jié)假日：由當班護士填寫“壓瘡/皮損情況報告表”，逐級上報，夜班則按二、三值逐級上報。壓瘡/皮損報告表要求區(qū)護長24小時內(nèi)簽名，要求科護長3天內(nèi) 簽名（節(jié)假日除外）。院外正常工作日：病區(qū)24小時內(nèi)填寫“壓瘡/皮損情況報告表” ，如需會診則通知造口治療師并填寫護理會診單。節(jié)假日：病區(qū)護士處理創(chuàng)面，由當班護士填寫“壓瘡/皮損情況報告表”，正常(z

41、hngchng)上班后如需會診則通知造口治療師并填寫護理會診單。壓瘡/皮損報告(bogo)表要求區(qū)護長3天內(nèi)簽名，科護長一周內(nèi)簽名。十、目標九 主動報告醫(yī)療(ylio)安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分1） 醫(yī)療安全（不良）事件定義：影響診療結(jié)果；增加痛苦和負擔；引發(fā)糾紛或事故；影響醫(yī)療工作運行；影響醫(yī)護人身安全。2）等級劃分：分4個等級（級）警告事件非預期死亡，永久性功能喪失；（級）不良后果事件患者機體與功能損害； （級）未造成后果事件未造成任何損害，可完全康復； （級）隱患事件及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。2、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則級和級事件：強制性報告；、級事件：自

42、愿性、保密性、非處罰性和公開性報告。十一、目標十 患者參與安全管理患者的權(quán)利與義務1）權(quán)利：生命健康權(quán)，肖像權(quán)，名譽權(quán)，隱私權(quán)，知情同意權(quán)，索賠權(quán)，要求懲戒權(quán)2）義務：有如實陳述病情的義務有配合醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員進行一切檢查治療的義務(遵守醫(yī)囑的義務)支付醫(yī)療費用及其他服務費用的義務尊重醫(yī)務人員的勞動及人格尊嚴的義務有遵守醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度的義務有不影響他人治療，不將疾病傳染給他人的義務有愛護公共財物的義務有接受強制性治療的義務(急?；颊?、戒毒、傳染病、精神病等)2、患者告知制度尊重同意或拒絕，實施操作要講解；護士講解或圖示，方便溝通與明白；反饋意見記病歷，自我(zw)護理要教育；侵入操作需告知

43、(o zh)，特殊操作簽“同意”；患者入院即告知，安全防范(fngfn)放首位；保護約束、拒絕翻身都告知，家屬簽字并交班；貴重用品征同意，一日清單每天發(fā)；治療護理均告知，告知義務必須盡。十二、其他1、患者管理制度包括：患者入院、出院制度、患者膳食管理制度、健康教育制度、一日清單管理制度、出院患者隨訪制度、患者告知制度、患者隱私保護制度、探視、陪伴制度等。記憶口訣：“出入膳食要健康；一日清單出隨訪；隱私探視與陪伴；健康教育制度1)教育小組，專人負責，定期會議、培訓及講座等。2）多形式教育，義診，咨詢、個體教育、發(fā)單張或小冊子等。3）評估需求與能力，實施個性化教育。4）住院教育：制度、環(huán)境、疾病知

44、識、治療護理配合知識及防病知識等。5）出院指導：飲食、用藥、休息、康復鍛煉、病情觀察、復診、及相關(guān)疾病的知識宣教等6）門診指導：休息、飲食、運動、康復鍛煉、病情觀察、就診、用藥及相關(guān)疾病的知識宣教等。7）定期總結(jié)和反饋，持續(xù)改進保持質(zhì)量。3、各種管道安全管理制度要求向患者或家屬解釋留置各種管道的目的和作用，取得患者或家屬的理解和配合。各種管道必須有清晰的標識。 各種管道固定必須妥善固定。在患者改變體位時，應先妥善放置好各種管道。向患者及家屬講解各種管道的保護方法， 煩躁患者要做好保護性約束，防止患者無意識地拔除管道。定時巡視檢查各種管道是否連接緊密、通暢，固定合理。定期組織管道安全知識及應急措施培訓。如發(fā)生意外脫管等不良事件，應采取應急處置措施，并記錄及填寫不良事件報告表。記憶口訣：“管道解釋求配合(pih)；標示清晰妥固定；煩躁約束防拔管；定時巡視好記錄；如若脫管處后報?！奔本?jji)物品、儀器、設備管理規(guī)定急救車內(nèi)搶救(qingji)物品及藥品的基數(shù)配置按?？埔笈鋫?。所有急救藥品、器械、儀器、設備執(zhí)行“四定”制度：定數(shù)量、定位放置、定人負責、定期檢查，保證處于應急狀態(tài)。所有急救物品（包括急救藥物）、儀器、設備必須設本登記，每天檢查，護長定期質(zhì)控。儀器、設備如有損壞，及時維修并做好登記。急救車內(nèi)物品非急救時不能隨意取用，急救車上不得放置任何雜物，保持清潔。搶救器械、