教學(xué)查房糖尿病酮癥酸中毒

1、ICU教學(xué)活動(dòng)記錄表活動(dòng)類別教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔(dān)科室ICU時(shí)間2015年9月10日地點(diǎn)ICU病房與辦公室參加人員本科醫(yī)師陳遠(yuǎn)平醫(yī)師輪科醫(yī)師林俊鋒醫(yī)師、X春明主治醫(yī)師、李惠陽(yáng)醫(yī)師、鐘映明醫(yī)師活動(dòng)目的通過(guò)查房，使所有臨床醫(yī)師掌握糖尿病酮癥酸中毒的重點(diǎn)查體方法、臨床表現(xiàn)和 特點(diǎn)，以與診療常規(guī)。病 歷 摘 要一、基本情況患者，X曉，男，41歲，因“昏迷半天”入院，住院號(hào)：0962537二、病歷特點(diǎn)1、中年男性，急性發(fā)病。2、患者家屬訴于昨日夜間回家時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，后間隙性抽搐，無(wú)惡 心、嘔吐，無(wú)明顯發(fā)熱、畏寒，無(wú)黑便、血尿、無(wú)明顯咳嗽、咳痰，在外無(wú)特殊 處理，今由家

2、屬送來(lái)我院急診求治，急診測(cè)血壓為55/30mmHg,血糖測(cè)HI,急予胰島素微泵注入，擬昏迷查因：酮癥酸中毒？收住我科診治，發(fā)病來(lái)患者呈昏 迷、小便正常，大便未解。3、呈有左肩骨折病史（家屬代訴，具體不詳），體內(nèi)遺留鋼板。1周前有上腹 部不適病史，未曾系統(tǒng)診治。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病與其他病史，否認(rèn) 重大外傷史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏，間中有飲酒（具體不詳），預(yù)防接種更不詳。4、體查：T37.5 C, P121 次/分，R31 次/分，BP60/31mmHg , SPO2 92%。神 志不清，急性面容，呼吸梢促，高枕臥位，車床入院，體查不配合。全身皮膚粘 膜無(wú)黃染，未見(jiàn)明顯皮疹與出血點(diǎn)，各淺表

3、淋巴結(jié)無(wú)腫大， 脈搏細(xì)弱，肢端濕冷，頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙眼無(wú)震顫，雙瞳孔等圓等大，直徑約2.0mm,對(duì)光反射遲鈍，顱神經(jīng)征（-）,口唇蒼白，雙肺呼吸音增粗，雙下肺可聞與少量 細(xì)濕性羅音，右側(cè)明顯，少量散在哮鳴音。心率76次/分，律欠齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與明顯雜音，腹肌稍緊，肝脾肋卜未與，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴稍減弱， 角膜放射、光反射、腱反射存在，四肢肌X力、肌力正常，病理反射未引出。5、輔查：入院科后查：血常規(guī)：白細(xì)胞25.1 T紅細(xì)胞5.57 T血紅蛋白166T紅細(xì)胞壓積 0.52 T紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度318 J淋巴細(xì)胞比例 0.038 J單核細(xì)胞比例0.016 J中性粒細(xì)胞比

4、例 0.946 T中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 23.7 T快速C反 應(yīng)蛋白65 T凝血功能：凝血酶時(shí)間22.5 T活化部分凝血酶時(shí)間36.3 T血?dú)夥治觯核釅A度（PH） 6.948 J二氧化碳分壓（PCO2）19.4 J氧分壓（PO2） 112T二氧 化碳總量（TCO2） 4.9 J酸氫離子濃度（HCO3） 4.3 J剩余堿（BEb） * 細(xì)胞 外液緩沖堿（BEecf） * 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫離子濃度（SBC） 3.8 J尿常規(guī)示：酮體 1+尿蛋白1+尿糖2+潛血2+急診生化八項(xiàng)：尿素氮 29.59 T肌酎593 T葡萄 糖28.71 T二氧化碳結(jié)合力 1.49J鈉133.7J心肌酶譜6項(xiàng)正常。血淀粉酶1094

5、。 三、初步診斷 1、糖尿病酮癥酸中毒； 2、膿毒癥休克； 3、急性腎哀竭； 4、急性胰腺炎？分J.糖尿病酮癥酸中毒的概述？析2. 糖尿病酮癥酸中毒的病因？思3.糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？考4.糖尿病酮癥酸中毒的檢查與其特點(diǎn)？題5. 如何診斷糖尿病酮癥酸中毒？分6.糖尿病酮癥酸中毒的治療有哪些？析思考題教一、病房?jī)?nèi)學(xué)1.順序進(jìn)入病房查2.聽(tīng)取管床醫(yī)師匯報(bào)病歷、同時(shí)檢查病歷房3.住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療具4.住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查體5.必要時(shí)糾正體檢手法和順序過(guò)6.返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總結(jié)程二、辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點(diǎn)體檢方法。（1）什么

6、是糖尿病酮癥酸中毒的“重點(diǎn)查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過(guò)全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了 解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對(duì)選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價(jià)值的選擇 性消化系統(tǒng)體格檢查。（2）糖尿病酮癥酸中毒“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識(shí)與智能、各系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外， 存在意識(shí)障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與 恢復(fù)狀況。2、對(duì)病歷存在問(wèn)題提出意見(jiàn)：如現(xiàn)病史、各系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面 的不足。對(duì)目前的診斷提供意見(jiàn)。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問(wèn)題4、提出本次查房的治療意見(jiàn)，解釋原因（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1

7、、提可住院醫(yī)師：糖尿病酮癥酸中毒的概述？【解答】：酮體包括乙酰乙酸、3羥丁酸和丙酮三種成分，它們主要是脂肪分解成 脂肪酸在肝臟內(nèi)代謝的產(chǎn)物。在正常情況下，機(jī)體產(chǎn)生少量酮體，隨著血液運(yùn)送 到心臟、腎臟和骨骼肌等組織，作為能量來(lái)源被利用，血中酮體濃度很低，一般 不超過(guò)1.0毫克/分升，尿中也測(cè)不到酮體。當(dāng)體內(nèi)胰島素不足或者體內(nèi)缺乏糖分, 脂肪分解過(guò)多時(shí)，酮體濃度增高，一部分酮體可通過(guò)尿液排出體外，形成酮尿。 酮體是酸性物質(zhì)，在血液中積蓄過(guò)多時(shí)，可使血液變酸而引起酸中毒，稱為酮癥酸中毒。2、提問(wèn)住院醫(yī)師：糖尿病酮癥酸中毒的病因？【解答】：1).糖尿病酮癥酸中毒教 學(xué) 查 房 具 體 過(guò) 程誘發(fā)糖尿病

8、酮癥酸中毒的主要原因主要為感染、飲食或治療不當(dāng)與各種應(yīng)激 因素。.饑餓性酮癥正常人和糖尿病患者嚴(yán)重饑餓時(shí)，體內(nèi)能量供應(yīng)主要依靠脂肪分解，而脂肪 分解過(guò)多即可造成酮體的堆積，引起酮癥發(fā)生。.酒精性酮癥大量飲酒后，可抑制糖異生，酮體生成加速，導(dǎo)致酮癥。提問(wèn)住院醫(yī)師：糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？【解答】：酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度與重度3種情況。輕度PH7.3或碳酸氫根v 15mmol/L ;中度PH 7.2或碳酸氫根10mmol/L ;重度PH7.1或碳酸氫根v 5mmol/L ,后者很易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。較重的酮癥酸中毒臨床 表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面：.糖尿病癥狀加重多飲多尿、體力與體重下

9、降的癥狀加重。.胃腸道癥狀包括食欲下降、惡心嘔吐。.呼吸改變部分患者呼吸中可有類似爛蘋果氣味的酮臭味。.脫水與休克癥狀中、重度酮癥酸中毒患者常有脫水癥狀，脫水達(dá)5%者可有脫水表現(xiàn)，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等。脫水超過(guò)體重15%時(shí)則可有循環(huán)衰竭，癥狀包括心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓與體溫下降等，嚴(yán)重者可危與生命。.神志改變神志改變的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，早期有頭痛、頭暈、委靡繼而煩躁、嗜 睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸過(guò)多，腦缺氧，脫水，血漿滲透壓升高， 循環(huán)衰竭。4、提問(wèn)住院醫(yī)師：糖尿病酮癥酸中毒的檢查與其特點(diǎn)？ 【解答】：1).血糖多在 16.7 33.3mmol/L ,有時(shí)可達(dá) 3

10、3.3 55.5mmol /L。.尿酮強(qiáng)陽(yáng)性，當(dāng)合并腎功障礙時(shí)，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但 尿酮體陰性或僅微量。.血酮血酮測(cè)定多采用硝普鹽法，目前比較公認(rèn)的是血酮v0.6mmol/L為正常，血酮5mmol/L有診斷意義。.血電解質(zhì)與尿素氮(BUN)鈉、氯常低由于血液濃縮，亦可正?；蛏?；血鉀可正常，偏低也可偏高。教 學(xué) 查 房 具 體 過(guò) 程但總體鉀、鈉、氯均減少 BUN多升高，這是血容量下降、腎灌注不足、蛋白分 解增加所致，BUN持續(xù)不降者，預(yù)后不佳。.血酸堿度血二氧化碳Z合力與 pH值下降，剩余堿水平下降陰離子間隙明顯升高。淇他(1)血常規(guī) 粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞水平可增高，反應(yīng)

11、血液濃縮、感染或腎 上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)。(2)尿常規(guī) 可有泌尿系感染表現(xiàn)。(3)血脂 可升高，重者血清可呈乳糜狀。(4)胸透 有利于尋找誘發(fā)或繼發(fā)疾病。(5)心電圖 有利于尋找誘因(如心肌梗死)可幫助了解血鉀水平。5、提問(wèn)住院醫(yī)師：如何診斷糖尿病酮癥酸中毒？【解答】：根據(jù)糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)，不難與時(shí) 做出正確診斷。6、糖尿病酮癥酸中毒的治療有哪些？【解答】：糖尿病酮癥酸中毒一經(jīng)確診，應(yīng)立即進(jìn)行治療。治療目的在于糾 正水和電解質(zhì)失衡，糾正酸中毒，補(bǔ)充胰島素促進(jìn)葡萄糖利用，并尋找和去除誘 發(fā)酮癥酸中毒的應(yīng)激因素。.一般處理監(jiān)測(cè)血糖、血酮、尿酮、電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治觥?補(bǔ)液對(duì)重

12、癥酮癥酸中毒患者十分重要，不只利于失水的糾正，而且有助于血糖的 下降和酮體的消除。補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)患者的失水程度因人而異。.補(bǔ)充胰島素小劑量胰島素療法即可對(duì)酮體生成產(chǎn)生最大抑制，而又不至引起低血糖與低 血鉀，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)開(kāi)始輸入5%葡萄糖液，增加熱卡有利于酮體糾 正。.糾正電解紊亂治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀變化，心電圖監(jiān)護(hù)可從 T波變化中靈敏反映血鉀高低，有利于與時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀的濃度和速度。.糾正酸堿平衡失調(diào)糖尿病酮癥酸中毒的生化基礎(chǔ)是酮體生成過(guò)多，而非HCO3-丟失過(guò)多，治療應(yīng)主要采用胰島素抑制酮體生成，促進(jìn)酮體的氧化，酮體氧化后產(chǎn)生HCO 3-,酸中毒自行糾正。過(guò)早、過(guò)多地給予NaHCO 3有害無(wú)益。.治療誘因?qū)νY酸中毒患者的治療除積極糾正代謝紊亂外，還必須積極尋找誘發(fā)因素 并予以相應(yīng)治療，例如嚴(yán)重感染、心肌梗死、外科疾病、胃腸疾患等。其中，感 染是最常見(jiàn)的誘因，應(yīng)與早使用敏感抗生素。三、總結(jié)當(dāng)體內(nèi)胰島素不足或者體內(nèi)缺乏糖分，脂肪分解過(guò)多時(shí)，酮體濃度增高，一 _忖分酮體可通過(guò)尿液排出體外，形成酮尿。酮體是酸性物質(zhì)，在血液中積蓄過(guò)多口 時(shí)，可使血液變酸而引起酸中毒，稱為酮癥酸中毒。誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的主 要原因主要為感染、飲食或治療不當(dāng)與各種應(yīng)激因素。酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度與重度3種情況。輕度PH