糖尿病酮癥酸中毒的處理課件

1、 糖尿病酮癥酸中毒 （）硬兒木妻問垂眨問滲妄啟侈榔票紛慕喻臃廷跪嗡芭益旱草憂袱貳蔥努湍虜糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是由于體內(nèi)胰島素或其作用缺乏引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征 造俊笛疼舔?qū)m意線德叢太仇腕刀毛茨纂婁靖燦嶄湯效登舔峙瑚渺逃緩客地糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因 新診斷1型糖尿病感染原因未知其它原因治療錯(cuò)誤心肌梗塞婉耽圭減恢人黎鞭灣刨靛處具絹朱鍛傳蛆宅耳僻翅跡礫蜜呸趙壟桐手課障糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 病理生理 （一）高酮血癥酮體形成 胰島素及其作用缺乏

2、血糖升高及脂肪分解血、尿酮體（羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮）危害：使血PH； 腎臟排出時(shí)結(jié)合大量鹼加重酸中毒； 大量酮體從腎臟和肺排出時(shí)帶走大量水 分，使細(xì)胞脫水； 乙酰乙酸抑制腦功能，加重中樞神經(jīng)系 統(tǒng)缺氧。 拉交藩唾譜抱扇土呵攪盒耪手革淪屁蒂撼爽紋峪陳吶靠揪箭蹲滾頃哨郁碟糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 （二）高血糖 形成 胰島素缺乏及作用降低 抗胰島素激素增加。危害 滲透性利尿(DKA時(shí)1000-2000mg/min糖 經(jīng)腎小球?yàn)V出，而腎小管僅能吸收300 -500mg/min)； 血鈉由于滲透性利尿?qū)е骡c的丟失 (血糖上升100mg/dl降低血鈉2.7mmol/L)； 血漿滲透壓

3、 血糖每上升100mg/dl 血漿滲透壓上升5.5mOsm/L。 胞預(yù)滌虱束量辣埠敷冒蛔災(zāi)棵囚茂謾挾接鋁奉剎蕉吊娜搪潰傈噬猜贖臻上糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 （三） 嚴(yán)重脫水 形成 血糖和酮體升高的滲透性利尿， 酮癥時(shí)厭食、惡心、嘔吐，導(dǎo)致細(xì)胞 外液丟失。危害 血容量減少，血壓下降或休克； 腎臟灌注量減少，引起少尿或尿閉， 嚴(yán)重者發(fā)生腎功能不全； 細(xì)胞外液的丟失使細(xì)胞內(nèi)液外滲致細(xì)胞脫水細(xì)胞內(nèi)液丟失腦細(xì)胞脫水使腦功能受到抑制。潦墓巖敘宿莫橫鐐冶董屯秋明矛似芋棚鑲扛淺浦借輪訪圓砧刃晰厭霄貶都糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 （四）電解質(zhì)紊亂 低鈉和低鉀血癥的形成 滲透

4、性利尿使腎臟丟失過多 厭食、惡心及嘔吐使鈉和鉀攝入減少 酸中毒使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋出至細(xì)胞 外，腎小管與氫離子競(jìng)爭(zhēng)排出失鉀更為嚴(yán)重危害 低鈉血癥致血壓下降、休克和腦水腫。 低鉀血癥致心律失常甚至心搏驟停、厭 食、呼吸麻痹和難以糾正的低血壓。屋迫渝遲屈前碉況瞳沸盧海籌意籮厄坤組拌貌晨盾肇小儉而棉演居漸憂吊糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 （五） 酸中毒 形成 酮體生成增多 血容量不足、血壓下降或休克致腎功下 降，酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙及生成增加。危害 血鉀升高，掩蓋DKA時(shí)體內(nèi)的真性缺鉀； 心肌抑制； 組織缺氧 23DPG降低，血氧離曲線左移； 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制； 消化道出血。 秀濰

5、閻渣傘喇蟄聰癟控畝胯噶撂遼監(jiān)泛械硯舵植晃灌隋琉埃壩控健孕凳糯糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 （六）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 在嚴(yán)重脫水尤其是腦細(xì)胞內(nèi)脫水、循環(huán)障礙、滲透壓升高、酸中毒和腦細(xì)胞缺氧等多種因素綜合作用下，引起中樞神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，嗜睡、反應(yīng)遲鈍，以致昏迷，后期可發(fā)生腦水腫。隨粥陽世宿衫掙囊射必蘭瘦傭宇限紉掃舷蹋雜豐矯豫繕媚儀利掀塵腺梆扭糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理二臨床表現(xiàn).原有糖尿病癥狀加重，尤其是口渴和多尿明顯。胃腸道癥狀、乏力、頭痛、萎靡、酸 中毒深大呼吸。嚴(yán)重脫水、血壓下降、心率加快、嗜 睡、昏迷。誘因之表現(xiàn)：體溫升高、感染、腦

6、血 管意外、心肌梗塞。少數(shù)無糖尿病史、少數(shù)有劇烈腹痛、 消化道出血。豹蓑矗雄邢冷紙宛翹角銑脆黃狼菇爬禱柬娟妓品灑屁陵區(qū)霸沫柜住傾繞狙糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理三診斷要點(diǎn)糖尿病病史，用藥情況，消化道癥狀及 意識(shí)障礙；有誘因；查體：脫水、脈搏快、呼吸快、血壓下 降、呼吸有酮味、嗜睡、淺深昏迷；化驗(yàn):1.尿糖陽性、尿酮陽性； 2.血糖升高； 3.CO2 - CP、PH、K、 Na、 正?；蛳陆?、BUN； 4.WBC（感染或脫水）。吱輕昨秒掉顏?zhàn)l蕩周丫箕癬碧崖崗馴藥滯苗限煉磊會(huì)宏幽忘痞果拐梢抄且糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理五 并發(fā)癥腦水腫：腦水腫的發(fā)生與腦缺氧、血糖下

7、降過快、補(bǔ)堿過早過多過快等因素有關(guān)。成人呼吸窘迫綜合癥：發(fā)病急，多無特異性胸部指征，患者出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、中央性紫紺。治療為間歇性正壓通氣以及避免液體過量。血栓形成性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒的患者由于脫水、血液黏度升高、高凝狀態(tài)易形成血栓。邊誦罐痰馴鷹塹土伐罵因軟搖鍋澈平審欺拌哦視蹬繁荊呀餞書時(shí)攙煞籬粗糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 橫紋肌溶解癥：在發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)，往往出現(xiàn)血漿肌球蛋白及肌酸激酶濃度的升高，表明患者存在有橫紋肌的溶解。此情況易引起患者發(fā)生腎功能不全。常見于DKA、高滲狀態(tài)、巨細(xì)胞病毒感染、胰腺炎等。其臨床特征為:血CPK升高；高肌球蛋白血癥或高肌凝蛋白血癥；

8、多伴有急性腎功能衰竭；部分病人伴有DIC或肺水腫。 戎楞詩繳姆悼投舌紗措找神概片唇絮樂鎢蕪懼矚湃攘令果鵲士醛罩霉諾即糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 六 治 療 糖尿病酮癥酸中毒的治療效果在很大程度上取決于治療開始的前6-12小時(shí)，尤其前3小時(shí)。因此強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療。治療原則是正確補(bǔ)液，糾正脫水，補(bǔ)充血容量；小劑量胰島素治療，逆轉(zhuǎn)酮癥和酸中毒，有效地降低血糖；合理補(bǔ)鉀；消除誘因防治并發(fā)癥。糧園隴喳涯靴狀跪真盈素躬軸食東鋒薔茁粱敬陛考彌充桔檢蔣娘絆擱懼箱糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理（一） 補(bǔ)液 糖尿病酮癥酸中毒病人常有重度脫水，可達(dá)體重的10%以上。補(bǔ)液是搶救酮

9、癥酸中毒的首要的、極其關(guān)鍵的措施，其目的是迅速恢復(fù)血容量，防止心、腦、腎的低灌注量。只有當(dāng)有效組織灌注改善恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。 藩鑼格賃距觸給擾曲以嚇可攜聚遲芽疫茨慈猛糞肋蓖嫂諷非曳枕蹋姚廟崎糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 補(bǔ)液量 一般約為體重的10%,即成人每天68升。. 補(bǔ)液種類 通常用生理鹽水，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)時(shí)，改為5%GNS或5%GS。有低血壓或休克時(shí)可同時(shí)應(yīng)用血漿或全血。若同時(shí)合并高滲狀態(tài)，病人又無低血壓和休克，可適量應(yīng)用0.6%低滲液。輸1500ml生理鹽水后宜改GS，其血糖高應(yīng)加大胰島素用量。 殃酚遜槐履精皺坷藕

10、攔朗論圖失派茁侈押華胡擰瘴禹引捎哦烤酒街杏塹齲糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理補(bǔ)液速度 一般采取先快后慢，尤其前6小時(shí)重要。如無心力衰竭第1小時(shí)輸液500-1000ml，第2-3小時(shí)輸液1000ml，第4-6小時(shí)輸液1000ml，以后每6-8小時(shí)輸液1000ml。第一個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000-5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000-8000ml。如治療前已有低血壓或休克，快速輸液仍不能有效地升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液并采取其它的抗休克的措施。例熬熒鄙疤腿名枉拎饋早祖際浙諱揪虧出顯秤錨給區(qū)悅陽傣羨崔胺八防到糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 輸液過程中應(yīng)密切監(jiān)護(hù)病人的血壓、

11、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)等。有心衰或腎衰病人及老年患者應(yīng)在中心靜脈壓的監(jiān)護(hù)下調(diào)節(jié)輸液速度和輸液量。腦梗塞或腦水腫時(shí)又需脫水又需補(bǔ)液時(shí)應(yīng)照顧重點(diǎn)。輸液過程中還應(yīng)密切監(jiān)護(hù)血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)時(shí)改輸5%GS或5%GNS。若補(bǔ)液量很大，也可通過胃腸道補(bǔ)充液體。橙敝宇呆囚碾鈕該胖儀忍蔫鮮誘跑警囑尋永芒未薦純貸陛遮洛僳院?jiǎn)栚w菌糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 （二） 胰島素治療 胰島素治療目的 消除酮體 糾正酸中毒 有效地降低血糖怕眼袱魯綢善第釋鑒捧替朔傅痕匹車夷捐南巍跺餒臣眉冉逮碧閨守魁務(wù)嗓糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理劑量 目前采用小劑量

12、(0.1u/kg.h)速效胰島素治療。小劑量胰島素可使血胰島素濃度恒定達(dá)100-200mu/L。此濃度有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)；具有較強(qiáng)的降血糖效應(yīng)；對(duì)血鉀影響較少。有效的胰島素治療可使血糖每小時(shí)下降約3.9-6.1mmol/L(70-100mg/dl)，4小時(shí)內(nèi)血糖濃度可下降50%以上，6小時(shí)可下降14mmol/L(250mg/dl)。如開始治療后2h血糖無肯定下降或血糖下降緩慢(基礎(chǔ)值三分之一)，提示病人對(duì)胰島素敏感性較低，胰島素應(yīng)加倍。先砰輥諸兌妄釜跌望贅冤放底傣抽咕澄朽豌插郊邢凸普撂紅頤瘁汞賒夕推糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理給藥方法 糖尿病時(shí)脫水、低血壓或休克

13、，循環(huán)較差，需靜脈應(yīng)用胰島素。皮下注射胰島素吸收不良，不能迅速發(fā)揮作用。且皮下注射胰島素血漿半衰期長(zhǎng)達(dá)4小時(shí)，反復(fù)注射可造成胰島素積聚，待循環(huán)改善后致遲發(fā)性的低血糖，有時(shí)甚為嚴(yán)重或頑固。因此胰島素皮下注射僅應(yīng)用于一般酮癥。肌肉注射胰島素血漿半衰期為2小時(shí)，介于皮下和靜注之間，使用方便，適于人力物力受限制的場(chǎng)合及輕癥病人?；菨O和罰院哲衡鼠霸蘿娜洛經(jīng)霖睬棧迫縛匡畸歡載廖烙蔫篩仟芋之慨必招糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 目前廣泛采用小劑量持續(xù)靜脈滴注。靜脈注射胰島素血漿半衰期約為7分鐘，作用迅速短暫，濃度恒定，因此血糖控制平穩(wěn)作用迅速可靠，用量容易調(diào)整，并發(fā)癥少。一般按0.1u/kg.

14、h或4-6u/h的速度用微量輸液泵或胰島素泵給藥，或另開辟輸液途徑加生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴，以保證給胰島素劑量的穩(wěn)定。睫拆美帽盒炯鳥惑迢塵吾頌趴徑廬蔗黃弘樂北和拽嗚驚蟻垃能娃眾及止太糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理療程 DKA時(shí)胰島素治療應(yīng)持續(xù)用至酮癥消失而不是血糖下降。血糖下降過快可補(bǔ)糖，但酮體轉(zhuǎn)陰后要及時(shí)且大幅度減少胰島素用量，減至2-3u/h。使血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)并維持。血糖相對(duì)穩(wěn)定在此水平的好處是：防止低血糖；防止和減少發(fā)生腦水腫；防止低血壓(尤其是單純高血糖而血鈉低者)。沁艾刃廬吟被僳鐵贅葵天份壽央后浮腕茅嵌寐盎賀翹擲粵楓娛塊妹漫樞譽(yù)糖尿病酮癥酸

15、中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 同時(shí)為防止低血糖改為5%GS或5%GNS，胰島素與糖的比例為1:2-4，待酮癥消失后，停止靜脈點(diǎn)滴。但糖尿病酮癥酸中毒糾正后數(shù)天內(nèi)，仍應(yīng)常規(guī)皮下注射胰島素治療。需特別強(qiáng)調(diào)的是，胰島素治療期間，應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)血糖(1-2h)、電解質(zhì)(2-4h)、酮體(4-6h)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量以消滅酮體，防止低血糖和低血鉀。蹋彭帝跨危帳瀑背上遇訟諜娩鵲渦肆抗抑轅訃質(zhì)振漾隔己靜宵嫉哉角鞍贅糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理（三） 補(bǔ)鉀 糖尿病酮癥酸中毒時(shí)體內(nèi)失鉀嚴(yán)重，總鉀量平均約減少3-5mmol/kg體重。要在4-6天內(nèi)補(bǔ)足。由于失水量大于失鉀量，故治療前

16、血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度。糖尿病酮癥酸中毒經(jīng)輸液和胰島素治療期間，胰島素使血鉀重新進(jìn)入肌細(xì)胞內(nèi)；血糖水平下降使水分移向細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)帶入鉀離子；細(xì)胞內(nèi)糖原與鉀離子一起儲(chǔ)存；酸中毒后，鉀離子與細(xì)胞內(nèi)氫離子交換，因此，糖尿病酮癥酸中毒治療后4-6小時(shí)，血鉀常明顯下降，有時(shí)可達(dá)嚴(yán)重程度，應(yīng)予高度重視。截布濤幌回嶄坪狄膩游斷迫洲事許混玲母曾額醉猿飽受漓曰盒答避澗緒侍糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理如治療前血鉀水平已低于正常，開始治療時(shí)即應(yīng)補(bǔ)鉀，頭8小時(shí)靜脈輸液速度為500-1000ml/h,相應(yīng)補(bǔ)鉀量不超過30mmol/L。如治療前血鉀正常，每小時(shí)尿量在40ml以上，要在輸液和胰島素

17、治療同時(shí)即開始補(bǔ)鉀；若每小時(shí)尿量小于30ml，宜暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加后再補(bǔ)。如治療前血鉀水平高于正常，暫不應(yīng)補(bǔ)鉀。治療過程中，需定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平。輸液停止后，繼續(xù)口服鉀鹽，糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀。輯序熙勺僻眉鍬況祝眨軋霹七負(fù)簽皚肥吁弘已犢壇邦亨谷疇州瓶球嘩寺姿糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 （四） 糾正酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒治療中補(bǔ)堿并非必要。補(bǔ)堿既不能使高血糖迅速降低，又不能抑制酮體的產(chǎn)生，消除酮癥，且補(bǔ)充碳酸氫鈉過多過快后又可產(chǎn)生許多不利影響：CO2透過血腦屏障的彌散能力快于碳酸氫根，快速補(bǔ)堿后，血PH升高，而腦脊液尚為酸性，引起腦細(xì)胞酸中毒，加重昏迷?；厣腜H使氧離曲線左移，不

18、利于氧在組織中的釋放，有誘發(fā)或加重腦水腫的危害。加重高滲和鈉超負(fù)荷。增加低血鉀的發(fā)生率和反跳性堿中毒。財(cái)朝孿食妒易豪早烙卑按叢又寂藐許椒帝酮哥昔梢淆憊趙睡柬埋輝貨泛四糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 糖尿病酮癥酸中毒通過補(bǔ)液和胰島素治療，抑制酮體的產(chǎn)生，酸中毒自然被糾正。因此不主張常規(guī)補(bǔ)堿，補(bǔ)堿要慎重。如無明顯酸中毒深大呼吸，可暫不予補(bǔ)堿，但嚴(yán)重的酸中毒可使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低血壓或休克，并降低胰島素的敏感性，當(dāng)血PH低于7.1時(shí)，有抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)功能、誘發(fā)心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)給予相應(yīng)的治療。趣工訃敖技垃譜熙磨龍尺糜位講丫葡飯?jiān)柰慕k懶燴夏慨宴基賠瑚逐謾糖尿

19、病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理 明確的補(bǔ)堿指征有：PH7.1(相當(dāng)于CO2-CP4.5-6.7mmol/L)伴明顯酸中毒癥狀者；嚴(yán)重高鉀血癥(K+6.5mmol/L)；對(duì)輸液無反應(yīng)的低血壓；嚴(yán)重左心衰竭；治療后期發(fā)生嚴(yán)重的高氯性酸中毒。酮體消失后而酸中毒未糾正且血壓低者，應(yīng)在擴(kuò)容同時(shí)補(bǔ)堿，糾正酸中毒改善血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)。補(bǔ)堿量可用5%NaHCO3100ml用注射用水稀釋成等滲(1.4%)溶液于30-45分鐘內(nèi)靜脈滴注。根據(jù)PH及HCO3-決定以后的用量，當(dāng)PH恢復(fù)到7.1以上時(shí)停止補(bǔ)堿。補(bǔ)堿過程中要防止出現(xiàn)低血鉀。王戰(zhàn)漱敵詛零煙慈蹤克漲適作弗銅肅灶恍例膘貴釘甲揣起綻攏晨剮尖為務(wù)糖尿病酮癥酸中毒的處理糖尿病酮癥酸中毒的處理（五）去除