類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理課件

1、 第八章 風(fēng)濕性 疾病病人的護(hù)理 第三節(jié) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理 Rheumatoid Arthritis,RA 主要內(nèi)容main contents一、概述 二、病因及發(fā)病機(jī)制 三、病理 四、臨床表現(xiàn) 五、輔助檢查 六、診斷七、治療 八、護(hù)理診斷九、護(hù)理措施十、健康指導(dǎo)2 教學(xué)目標(biāo) learning objective掌握（handle）：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎概念、特征，主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施； 熟悉（familiarity）：臨床表現(xiàn)及治療目的；了解（understand）：病因及發(fā)病機(jī)制、病理和輔助檢查。3概述 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種主要侵及關(guān)節(jié)，以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕?/p>

2、征的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫性疾病 。 主要臨床表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降。當(dāng)炎癥破壞軟骨和骨質(zhì)時,出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。overview4概述主要特征外周關(guān)節(jié)對稱性損傷持續(xù)、反復(fù)發(fā)作 6070%病人活動期血清出現(xiàn)RF3550歲為發(fā)病高峰 女性 ：男性 3 ：1全世界發(fā)病率：1% 我國患病率：0.320.36%是主要致殘性疾病之一overview56病因和發(fā)病機(jī)制Etiology and Pathogenesis感染因子遺傳因素其他因素病因尚不清楚性激素、潮濕寒冷、吸煙、勞累、心理因素等 細(xì)菌、病毒家族內(nèi)高發(fā)，HLA-DR4出現(xiàn)的頻率高，發(fā)病機(jī)會越大7發(fā)病機(jī)制示意圖T細(xì)胞活化B細(xì)胞激

3、活分化為漿細(xì)胞產(chǎn)生大量免疫球蛋白（病原體）抗原 被巨噬細(xì)胞或巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞吞噬 與細(xì)胞膜的HLA-DR分子結(jié)合類風(fēng)濕因子（RF） 滑膜組織中有大量CD4+T細(xì)胞浸潤 滑膜的巨噬細(xì)胞也因抗原而活化TNF-：使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)，破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)畸形。IL-1：引起全身癥狀，如低熱、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。發(fā)病機(jī)制TNF- IL-1IL-6 IL-8關(guān)節(jié)的構(gòu)造10臨床表現(xiàn) 多數(shù)起病: 緩慢隱匿 前驅(qū)癥狀：低熱、乏力、全身不適等。 少數(shù)病人起病急劇，于數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)癥狀。 Clinical Manifestation111.晨僵 95% 概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間或日間禁止不

4、動后出 現(xiàn)1h的僵硬。緩解：經(jīng)活動或溫暖后晨僵可減輕。意義：晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性呈正比,是觀察本病活動性指標(biāo)之一 。關(guān)節(jié)表現(xiàn)12132.痛與壓痛最早出現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀 特點：對稱性、持續(xù)性、時輕時重3.關(guān)節(jié)腫脹 原因：關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥。 如梭狀指關(guān)節(jié)表現(xiàn)144.畸型 滑膜炎 侵犯軟骨和骨 關(guān)節(jié)破壞 如尺側(cè)偏斜、天鵝頸畸形關(guān)節(jié)表現(xiàn)15165.關(guān)節(jié)功能障礙 美國風(fēng)濕學(xué)院將本病影響生活的程度分為4級6.特殊關(guān)節(jié)受累 頸椎的可動小關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。 表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動受限關(guān)節(jié)表現(xiàn)171.類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 出現(xiàn)在20-30%病人，特異性皮膚表現(xiàn) 部位關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下 特點對稱

5、、質(zhì)硬無壓痛、大小不一 深部結(jié)節(jié)：可發(fā)生于肺、心臟、腸道等 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)182.類風(fēng)濕血管炎 是關(guān)節(jié)外損害的基礎(chǔ)?？沙霈F(xiàn)在任何臟器 包括皮膚、眼、心、肺、神經(jīng)等器官組織。 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)19 3.其他肺 胸膜炎、肺間質(zhì)病變 心 心包炎 神經(jīng)系統(tǒng) 周圍神經(jīng)炎血液系統(tǒng) 貧血，F(xiàn)elty綜合癥干燥綜合征 見于30-40%病人腎、胃腸道 多與服用抗風(fēng)濕藥有關(guān)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)Felty綜合征指 RA伴有脾腫大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至貧血和血小板減少20 輔助檢查 Laboratory examination（一）血液檢查1.血常規(guī) 輕中度貧血、活動期血小板2.血沉（ESR） C反應(yīng)蛋白（CRP） 3.類風(fēng)濕因子（

6、RF） 70%（+）多為LgM型 滴度與RA活動性和嚴(yán)重性成正比。21（二）關(guān)節(jié)滑液檢查 活動期關(guān)節(jié)腔滑液 3.5ml，白細(xì)胞明顯增多 （三）X線檢查 對診斷、分期、病情監(jiān)測均有意義。手指和腕關(guān)節(jié)X線片應(yīng)用最多。 輔助檢查 Laboratory examination22 輔助檢查Laboratory examination期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松期 關(guān)節(jié)間隙變狹窄期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞期 半脫位及纖維性和骨性強(qiáng)直I級 能照常進(jìn)行日常 生活和各項工作級 可進(jìn)行一般的日常生活和某 種職業(yè)，但參與其他活動受限級 可進(jìn)行一般的日常生活，但參與 某種職業(yè)或其他項目的活動受限級 日常生活自理和 工作的能力

7、均受限23無特效方法 控制臨床癥狀 阻止病情發(fā)展 恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 治療therapy24 治療therapy緩解控制病情改善生活質(zhì)量治療策略早期治療聯(lián)合用藥藥物和方法NSAID DMARD激素25非甾體抗炎藥物(NSAID) 作用：鎮(zhèn)痛、消腫、退熱等。 主要副作用：胃腸反應(yīng)，血小板功能異常，皮疹、腎功損害等。26藥 物起效時間(月)常用劑量給藥途徑較常使用的DMARDs甲氨蝶呤12月7.515mg Qw口服、肌注、靜注氯喹14月250mg Qd口服環(huán)磷酰胺14月50mg Bid口服金制劑23月6mg Qd口服常見副作用：轉(zhuǎn)氨酶升高，胃腸道反應(yīng)， 骨髓抑制，頭暈、脫發(fā)、過敏、肝腎損害等。 27糖皮

8、質(zhì)激素作用：抗炎，能快速緩解癥狀適應(yīng)證：主要為嚴(yán)重的活動性關(guān)節(jié)炎及活動期有關(guān)節(jié)外癥狀者。副反應(yīng)：長期使用耐藥性明顯 如滿月臉、水牛背、血壓及血糖升高、骨質(zhì)疏松等。28藥物不良反應(yīng) 飯后服藥，多飲水 定期檢測血、尿常規(guī)及肝、腎功能，發(fā)現(xiàn)肝、腎損害及其他不良反應(yīng)時應(yīng)及時處理。29 護(hù)理診斷nursing diagnosis疼痛自理缺陷預(yù)感性悲哀 有廢用綜合征的危險與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān)與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān) 與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)30 護(hù)理措施nursing intervention（一）一般護(hù)理1.休息、體位、冷熱療法2.飲食護(hù)理（二

9、）病情觀察1.關(guān)節(jié)癥狀 2.關(guān)節(jié)外癥狀注意避免誘因：如感染、寒冷、潮濕、過度勞累等。31（三）癥狀護(hù)理1.自理缺陷的護(hù)理 評估病人自理能力，給予必要的生活協(xié)助；按需選擇輔助工具；自理能力訓(xùn)練。護(hù)理措施nursing intervention32 護(hù)理措施nursing intervention2.晨僵的護(hù)理 晨起后溫水浴或局部溫?zé)崴荩?夜間睡眠戴手套保暖； 疼痛明顯者可口服止痛藥。 33 護(hù)理措施 nursing intervention（四）心理護(hù)理 國外調(diào)查表明，約4060的RA患者伴有抑郁狀態(tài)。 護(hù)士可以運(yùn)用各種心理支持手段，幫助病人樹立信心，提高生活質(zhì)量。 34（五）預(yù)防關(guān)節(jié)廢用 鼓勵病人進(jìn)行鍛煉。肢體鍛煉可由被動向主動漸進(jìn)。基本動作為關(guān)節(jié)的伸展與屈曲運(yùn)動，同時可配合理療。 護(hù)理措施nu