新生兒靜脈營(yíng)養(yǎng)課件

1、新生兒靜脈營(yíng)養(yǎng)靜脈營(yíng)養(yǎng)（ IVN） 靜脈途徑提供必需的營(yíng)養(yǎng)素和能量腸外營(yíng)養(yǎng) 全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN） 部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）Dudrick1968年首次應(yīng)用于臨床靜脈營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)素氨基酸葡萄糖脂肪礦物質(zhì)和微量元素維生素氨基酸小兒氨基酸代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)價(jià)值 供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源，而非作為供給機(jī)體能量的需要每日需要量較成人多(維持體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝平衡、滿足生長(zhǎng)發(fā)育需要）年齡不同，需要量不同 早產(chǎn)兒 3.03.5g/kg .d；ELBW 3.54.g/kg .d 足月兒 2.03.5g/kg .d 1歲 2.02.5g/kg .d 13歲 2.03.5g/kg .d 412歲 2.0g/k

2、g .d 12歲 1.01.5g/kg .d 需要氨基酸品種多 EAAs 異亮氨酸、亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸氨、色氨酸、蘇氨酸、纈氨酸 半必需氨基酸 組氨酸、牛磺酸、酪氨酸、精氨酸、胱氨酸 必需和非必需氨基酸合理配置使整個(gè)氨基酸組成的利用率 平衡的氨基酸溶液，必需氨基酸應(yīng)占總供氮量的40%支鏈氨基酸（異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸）主要在骨骼肌內(nèi)代謝，是唯一能在肝外代謝的氨基酸 不增加肝臟負(fù)擔(dān)精氨酸 刺激生長(zhǎng)激素分泌，防止高氨血癥和提高免疫小兒靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)需要量大需慎用某些氨基酸 新生兒 體內(nèi)蛋白質(zhì)和氨基酸代謝尚未成熟，如苯丙氨酸羥化酶、胱硫醚酶活性低 苯丙氨酸高苯丙氨酸血癥 蛋氨酸高蛋氨酸血

3、癥 甘氨酸高血糖及高血氨癥，且在膽汁酸代謝中甘氨酸能與?；撬岣?jìng)爭(zhēng)與膽汁酸的結(jié)合形成甘氨膽汁酸（對(duì)肝臟有毒性作用）根據(jù)不同疾病合理應(yīng)用氨基酸 肝功能不全：血漿氨基酸譜發(fā)生改變：芳香族氨基酸通過血腦屏障 腦中積聚，起到假神經(jīng)遞質(zhì)作用腦功能失常，支鏈氨基酸 支鏈氨基酸可競(jìng)爭(zhēng)性減少芳香族氨基酸通過血腦屏障預(yù)防和治療肝性腦病 腎功能不全：血漿組氨酸、酪氨酸及必需氨基酸總量，氮代謝產(chǎn)物蓄積，非必需氨基酸含量 富含必需氨基酸及組氨酸、精氨酸的氨基酸配方糾正氨基酸代謝失調(diào) 小兒專用氨基酸溶液大多以母乳為模式，根據(jù)小兒、尤其是新生兒血漿氨基酸譜而設(shè)計(jì)氨基酸種類多，必需氨基酸含量高支鏈氨基酸、精氨酸含量高含一定量

4、的胱氨酸、酪氨酸、組氨酸、?；撬岜奖彼?、甘氨酸含量低 谷氨酰胺（Gln）Gln是人體內(nèi)含量最多的非必需氨基酸，是一種高效能量物質(zhì)，為體內(nèi)合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前體，是腸道粘膜細(xì)胞及各種快速生長(zhǎng)細(xì)胞（如淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）的必需物質(zhì)組織特需營(yíng)養(yǎng)物腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入Gln可改善氮平衡，促進(jìn)腸道粘膜及胰腺的生長(zhǎng)，對(duì)防止腸粘膜萎縮、維持腸粘膜的完整性及防止腸道的細(xì)菌移位和腸毒素入血均起重要作用，是機(jī)體應(yīng)激期的條件必需營(yíng)養(yǎng)素。Gln水溶液不穩(wěn)定，遇熱易分解產(chǎn)生氨、焦谷氨酸等產(chǎn)物，因此目前的TPN液中均不含Gln。用 法開始使用時(shí)間 生后盡早使用開始劑量 1000g 1.0g/kg.d

5、0.5g/kg.d遞增 新生兒及小嬰兒2.0g/kg.d 0.51.0g/kg.d遞增 直到該年齡蛋白質(zhì)需要量葡萄糖非蛋白質(zhì)熱能的主要來源，可節(jié)省氮的消耗，最符合人體生理要求為保證氨基酸僅用于組織生長(zhǎng)而不作為能源，能量/氮的比應(yīng)為1502001，即提供1g氮應(yīng)同時(shí)提供150200kcal非蛋白質(zhì)能量。每g提供能量3.4kcal（單糖形式） 濃度 視輸入途徑和患兒情況而定中心靜脈營(yíng)養(yǎng) 自10%15%開始， 逐步增加30%35% 周圍靜脈營(yíng)養(yǎng) 8%10%， 12.5% 靜脈炎早產(chǎn)兒 對(duì)輸入葡萄糖的耐受性差 高血糖 應(yīng)用胰島素有爭(zhēng)論，0.05uh、短期 速率超極低出生體重兒 45mg/kg.min極

6、低出生體重兒 6mg/kg.min足月兒 68mg/kg.min 應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖血糖150mg/dl滲透性利尿、血滲透壓、脫水甚至顱內(nèi)出血葡萄糖作為唯一能量來源缺點(diǎn)高血糖葡萄糖供應(yīng)量達(dá)到機(jī)體三羧酸循環(huán)所能氧化的最大量時(shí)過多的葡萄糖轉(zhuǎn)化成脂肪酸 一部分貯存在脂肪組織 一部分沉積于肝導(dǎo)致肝腫大糖氧化產(chǎn)生的CO2脂肪酸所產(chǎn)生的CO2 （CO2加重肺的負(fù)擔(dān)），耗O2量，必需脂肪酸缺乏脂 肪 特點(diǎn)含能量高，氧化1g脂肪提供9kcal葡萄糖和脂肪乳劑雙能源系統(tǒng)提供能量，葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)?脂肪過程不需消耗能量新生兒氧化葡萄糖能力有限，能避免或減輕單獨(dú)使用葡 萄糖所致不良反應(yīng)提供亞油酸、亞麻油酸等必需脂肪酸脂肪乳劑為

7、等滲性，經(jīng)周圍靜脈輸入極少引起血栓性靜 脈炎和高滲綜合征為脂溶性維生素的載體，有利于脂溶性維生素吸收 劑量 早產(chǎn)兒 第1天1.0g/kg.d0.5g/kg.d（ 遞增） 3.0g/kg.d（足量）足月兒 1.0 2g/kg.d 1.0g/kg.d（遞增） 3.0g/kg.d （足量）注意事項(xiàng)脂肪的清除，靠肌肉、脂肪組織的毛細(xì)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞表面的脂蛋白脂酶水解。部分游離脂肪酸在肝、心臟及骨骼肌利用并在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為極低密度脂蛋白。 早產(chǎn)兒，脂蛋白脂酶活性差，細(xì)胞攝取、利用脂肪酸能力低，應(yīng)緩慢輸入（16h），以適應(yīng)機(jī)體的血脂廓清能力，極低出生體重兒不應(yīng)0.12g/kg.h有高膽、呼吸或心臟疾病患兒的

8、應(yīng)用存在爭(zhēng)議嚴(yán)重感染、出血傾向慎用劑型 長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT） 中鏈甘油三酯（MCT）LCT含必需脂肪酸，對(duì)血漿膽固醇影響較小進(jìn)入線粒體進(jìn)行氧化需肉毒堿作輔助因子阻塞單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，影響白細(xì)胞活性機(jī)體免疫功能LCT 英脫利匹特（Intralipid）亞油酸占55%，油酸占22.2%，亞麻酸占8%10%和20%濃度（含相同類型和數(shù)量的磷脂，而甘油三酯含量不同）磷脂可抑制脂蛋白和脂酶的活性影響血脂的廓清 20%更少發(fā)生高甘油三酯血癥，高膽固醇血癥和高磷脂血癥。早產(chǎn)兒輸注速率0.25g/kg.h，最大劑量4.0g/kg.d,脂肪酸與白蛋白濃度比31時(shí)，20% Intralipid不會(huì)引起高脂血癥

9、 MCT在線粒體氧化時(shí)不需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，直接通過線粒體膜進(jìn)行氧化為組織利用，氧化作用快，24小時(shí)MCT 90%轉(zhuǎn)變?yōu)镃O2更適合于新生兒尤其是早產(chǎn)兒增加氮貯留，提供的能量較高（1g=142kcal）大劑量可造成腹瀉，不含必需脂肪酸提倡中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（50%中鏈和50%長(zhǎng)鏈脂肪酸混合而成） 750g 750-1250g 1250-1500g 1500g 能量(kcal/kg/d) 起始量 40-50 40-50 40-50 50-60 終止量 80-100 80-100 80-100 80-100 氨基酸(g/kg/d) 開始量 2-3 2-3 2-3 2-3 增加量/天 0.5 0.5 0.5

10、0.5 最大量 4 4-3.5 3.5-3.2 3.2-3.0 糖(mg/kg/min) 開始量 6-8 6-8 6-8 6-8 增加量/天 2-3 2-3 2-3 2-3 最大量 10-12 10-12 10-12 12 脂肪(g/kg/d) 開始量 0.5-1.0 1.0-1.5 1.0-2.0 2.0-3.0 增加量/天 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 最大量 3-4 3-4 3-4 3-4 TPN指南 早產(chǎn)兒 足月兒VikA (ug) 75300 300750 VitD (IU) 200500 1001000VitE (mg) 315 310VitK (

11、ug) 580 5075VitB1 (mg) 0.10.5 0.40.5VitB2 (mg) 0.150.30 0.40.6VitB5 (mg) 0.41.5 25VitB6 (mg) 0.080.35 0.11.0VitB12 (mg) 0.30.6 0.33VitC (mg) 2040 2535葉酸 (ug) 50200 2080生物素 (ug) 530 3550煙酸 (mg) 0.52 68 新生兒每日所需維生素推薦量電解質(zhì)(mmol/kg/d) 早產(chǎn)兒 足月兒 鈉 2.03.0 2.03.0 鉀 1.02.0 1.02.0 鈣 0.60.8 0.50.6 磷 1.01.2 1.21.3

12、 鎂 0.30.4 0.40.5腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量 早產(chǎn)兒 (kg/d) 足月兒(kg/d)鐵 (ug) 100200 50 鋅 (ug) 300500 100250 銅 (ug) 2050 2030硒 (ug) 12 23錳 (ug) 110 110鉬 (ug) 0.252 0.2510鉻 (ug) 0.253 0.252 碘 (ug) 11.5 15氟 (ug) - 20腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每日所需微量元素推薦量臨床應(yīng)用適應(yīng)癥 各種消化道畸形手術(shù)前后 嚴(yán)重消化道炎癥：如壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉 極低或超低出生體重兒 腸外疾病：如營(yíng)養(yǎng)不良 有糖代謝紊亂、嚴(yán)重肝功能障礙、

13、出、凝血疾病、嚴(yán)重 水、電解質(zhì)紊亂者禁用 營(yíng)養(yǎng)液的配制必須包括足夠的氨基酸、能量、礦物質(zhì)、維生素、微量元素每日根據(jù)患兒實(shí)際情況，先將所需能量和營(yíng)養(yǎng)素計(jì)劃好，然后在嚴(yán)格的無菌條件下配制成混合液使用 能量需要 所需總量比腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)少（無腸道排泄和食物消化吸收所致的能量損耗）新生兒 6080（kcal）/kg .d環(huán)境溫度對(duì)早產(chǎn)兒能量消耗影響較大，低于中性溫度可增加78kcal/kg.d能量當(dāng)發(fā)熱、大手術(shù)、嚴(yán)重?cái)⊙Y、長(zhǎng)期生長(zhǎng)發(fā)育落后、大面積燒傷時(shí)需酌情增加能量供給三大營(yíng)養(yǎng)素的能量分配比例為 蛋白質(zhì)15%，脂肪35%，碳水化合物50%出生體重 1000g 1500g 2500g 2500g 第1天

14、70100 70100 6080 6080 第2天 100120 100120 80100 80100第37天 120180 120180 110140 100140第828天 140180 140180 120160 120160新生兒不同日齡每天液體需要量（ml/kg/d） 開放式暖箱、光療、高溫環(huán)境、發(fā)熱、感染、腹瀉或用脫水劑等情況下液量應(yīng)酌情增加滲透壓不宜太高，外周靜脈營(yíng)養(yǎng)約550mOsm/L 左右 ，中心靜脈營(yíng)養(yǎng)輸入時(shí)可高些全營(yíng)養(yǎng)混合液（Total Nutrient Admixture,TNA）又稱AIO（All in One）在無菌操作臺(tái)上將一天靜脈營(yíng)養(yǎng)所需的各種成分按需要量及一定

15、比例混合置于一個(gè)靜脈營(yíng)養(yǎng)袋中在密閉的輸液系統(tǒng)中連續(xù)輸注可經(jīng)中心靜脈或周圍靜脈 優(yōu)點(diǎn) 減少各營(yíng)養(yǎng)液污染機(jī)會(huì) 各種營(yíng)養(yǎng)成份同時(shí)均勻輸入，有利于機(jī)體更好的代謝、利用，提高營(yíng)養(yǎng)支持的效果 簡(jiǎn)化輸液過程、減少并發(fā)癥發(fā)生 溶液穩(wěn)定性好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化 總滲透壓可降至600mmol/L.H2O，接近10%葡萄糖，減少血栓性靜脈炎 維持TNA的穩(wěn)定性是此技術(shù)的關(guān)鍵， 脂肪乳劑的穩(wěn)定是重要因素 影響乳劑穩(wěn)定性的因素 營(yíng)養(yǎng)液的PH值、溫度、滲透壓、電解質(zhì)濃度及放置時(shí)間 注意事項(xiàng)室溫下TNA 24h內(nèi)，脂肪顆粒不破壞，配制后可置于4冰箱內(nèi)保存（不48h），主張現(xiàn)用現(xiàn)配。高滲液體（如電解質(zhì)、水溶性維生素、微量

16、元素）可破壞脂肪乳劑的完整性，故不能直接加入脂肪乳劑中，應(yīng)先將其與葡萄糖或氨基酸溶液混合稀釋氨基酸液對(duì)脂肪乳劑的穩(wěn)定性有保護(hù)作用，當(dāng)氨基酸容量不足時(shí)，可引起脂肪乳顆粒裂解，配制TNA液不可無氨基酸電解質(zhì)濃度應(yīng)有限制，一般控制一價(jià)陽(yáng)離子總濃度150mmol/L，Mg離子濃度3.4mmol/L，Ca離子濃度1.7mmol/L?；旌弦褐衅咸烟堑淖罱K濃度為10%23%，有利于混合液的穩(wěn)定TNA中不要加入其他藥物獲得穩(wěn)定的TNA液，配制順序應(yīng)為 將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營(yíng)養(yǎng)袋將氨基酸加入營(yíng)養(yǎng)袋最后將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營(yíng)養(yǎng)袋，邊放邊輕輕混勻?yàn)楸苊猱a(chǎn)生磷酸鈣沉淀，一般

17、將鈣、磷隔日分開補(bǔ)充，或?qū)⑴渲坪玫腡NA液分裝數(shù)個(gè)容器中，將鈣與磷酸鹽分別加入不同容器中輸注。 營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑和方法 輸液原則按“由單到多，由淡到濃”的原則 即熱量、氨基酸、葡萄糖和脂肪乳劑的用量需逐日遞增，至57d達(dá)到需要量；氨基酸輸注23 d后再加用脂肪乳劑停止腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)也必須先逐日減低劑量，先停脂肪乳劑，后停氨基酸輸注途徑中心靜脈 經(jīng)鎖骨下、頸內(nèi)、頸外或股靜脈置入一根特殊導(dǎo)管（較理想的是硅膠管，具有組織反應(yīng)性小，柔韌度合適的優(yōu)點(diǎn)），直至上腔或下腔靜脈水平，置管后立即拍X線正位胸片定位并固定好導(dǎo)管。優(yōu)點(diǎn) 置管時(shí)間長(zhǎng)，鎖骨下靜脈置管可保留36個(gè)月，甚至1年；經(jīng)股靜脈置管一般可保留2周；不引起

18、對(duì)血管壁的刺激，因此不受輸入液PH值、速度及濃度的限制適用于需要長(zhǎng)期（2周）營(yíng)養(yǎng)支持的危重患兒缺點(diǎn) 難度和損傷性大，條件要求高，要在手術(shù)室或監(jiān)護(hù)中心進(jìn)行，易發(fā)生并發(fā)癥（達(dá)10%），應(yīng)用時(shí)導(dǎo)管需專人管理，不可經(jīng)輸入營(yíng)養(yǎng)液導(dǎo)管抽血或推注抗生素；每24-48h需更換導(dǎo)管插入部的敷料。 周圍靜脈 適用于短期（14d）、靜脈營(yíng)養(yǎng)需要量不很大的患兒優(yōu)點(diǎn) 損傷小，并發(fā)癥少，技術(shù)要求低，只要備有輸液泵即能保證應(yīng)用更普遍缺點(diǎn) 難以維持到2周以上，輸入液濃度受限制，提供的熱量不能滿足患兒生長(zhǎng)需要脂肪乳在一定程度上可以彌補(bǔ)這一不足經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（Peripherally inserted central c

19、atheter，PICC）由肘部貴要靜脈、頭靜脈或液靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈優(yōu)點(diǎn) 比其它經(jīng)中心靜脈置管的操作簡(jiǎn)單，置管時(shí)間更長(zhǎng)，并發(fā)癥較少可引起導(dǎo)管相關(guān)的感染、血栓及心律失常等，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的管理 靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 組織損傷 氣胸（最常見）空氣栓塞鎖骨下動(dòng)脈損傷臂叢神經(jīng)損傷 導(dǎo)管過深靠近竇房結(jié)可誘發(fā)心律紊亂、心臟驟停靜脈炎、血栓形成及栓塞 肝素可防止血栓形成，劑量為1U/ml TPN液。如已發(fā)生血栓而無敗血癥跡象，可用尿激酶使阻塞了的導(dǎo)管暢通。小兒可用每小時(shí)尿激酶200u/kg持續(xù)點(diǎn)滴，最長(zhǎng)可用24h。 感染 主要見于中心靜脈插管常見病原菌 革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和霉菌仔細(xì)尋找感染灶，并酌情行血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、胸部X線等檢查疑感