新腹瀉病患兒的護(hù)理查房

1、腹瀉病患兒的護(hù)理(hl)查房兒科(r k)3病區(qū) 胡艷萍共四十二頁腹瀉(fxi)病概念 是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和性狀改變(gibin)為特點(diǎn)的一組臨床綜合征，嚴(yán)重者可引起脫水和電解質(zhì)紊亂。共四十二頁正常大便母乳喂養(yǎng)兒糞便：金黃色、糊狀、不臭、呈酸性反應(yīng)，每日24次。人工喂養(yǎng)兒糞便：淡黃色、較干、有臭味、呈中性或堿性反應(yīng)，每日12次，易便秘。 混合喂養(yǎng)兒糞便：與人工喂養(yǎng)兒相似，但質(zhì)地軟、顏 色黃。添加轉(zhuǎn)乳食物后接近成人。胎 糞：由胎兒(ti r)腸道脫落的上皮細(xì)胞，消化液及吞下的羊水組成。新生兒出生3天內(nèi)排除胎便，呈墨綠色或深綠色，黏稠，無臭味，2-3天后過渡為黃糊狀糞便。共四十

2、二頁異常糞便糞便臭味(chu wi)明顯 蛋白質(zhì)消化不良 帶有酸味、多泡沫 碳水化合物消化不良 外觀呈奶油狀 脂肪消化不良 糞中帶奶瓣（乳凝塊）多是未消化吸收的脂肪 與鈣或鎂形成 的皂塊 若大便干結(jié)，多因食蛋白質(zhì)偏多，淀粉或糖過少 或腸蠕動(dòng)力弱，水份吸收所致。 大便呈黑色，系腸上部及胃出血或用鐵劑藥物所致。 若大便帶血絲，多系肛門破裂、直腸息肉所致。 若大便呈灰白色，則表示膽道梗阻。共四十二頁生理性腹瀉(fxi) 小兒大便4-6次/天，一般情況良好(lingho)，體 重增加，無其他不適。共四十二頁病史(bn sh)匯報(bào) 患兒 李囡 女 7月 因腹瀉伴發(fā)熱3天入院 3天前無明顯誘因出現(xiàn)(chx

3、in)腹瀉，大便為蛋花稀水樣，每日10余次。共四十二頁查房目的：為什么選擇該病例、或者需要(xyo)解決什么問題，明確提出查房目的，比如*病人病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，護(hù)理問題突出等共四十二頁護(hù)理(hl)評(píng)估 1.健康史評(píng)估： 患兒足月，順產(chǎn)。患病前體重(tzhng)9kg,人工喂養(yǎng)：每日6-8次，每次150-200ml,無不潔飲食史及食物過敏史，無長期使用抗生素。已添加輔食。3天前患兒出現(xiàn)間斷嘔吐半天后出現(xiàn)腹瀉。入院5小時(shí)前排小便一次，量少。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療1天，用藥不詳。 輔食添加情況：患病前第一次添加輔食：豬油雞蛋面條約1兩，共四十二頁護(hù)理(hl)評(píng)估2.護(hù)理體檢： 入院時(shí)，體溫39.2，心率13

4、8次/分，呼吸42次/分，體重8.精神萎靡，哭聲弱，無淚，前囟及眼窩明顯凹陷(oxin)，口腔黏膜干燥，唇呈櫻桃紅，心音低鈍，四肢冰涼。腹部稍脹，腸鳴音2次/分。紅臀，部分破潰。補(bǔ)充體檢：血壓66/45mmHg共四十二頁護(hù)理(hl)評(píng)估3.入院(r yun)后急診檢查： 大便常規(guī);白細(xì)胞少許,紅細(xì)胞未見 病原學(xué)檢查；輪狀病毒（+） 血生化檢查： 血鈉134mmol/L(正常值130-150mmol/L） 血鉀 3.0mmol/L（正常值3.5-5.5mmol/L） 血?dú)夥治觯篜H=7.25 【 HCO3-】12mmol/L（正常值20-22mmol/L共四十二頁護(hù)理(hl)評(píng)估4.心理-社會(huì)狀

5、態(tài)評(píng)估： 父母小學(xué)文化，家庭經(jīng)濟(jì)來源于父親外出務(wù)工，患兒由母親及奶奶照顧(zho g)，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，家庭衛(wèi)生狀況稍差，喂養(yǎng)知識(shí)缺乏，患兒無農(nóng)合醫(yī)保。 共四十二頁治療(zhlio)1.補(bǔ)液；生理鹽水、2:3:12. 糾正酸中毒: 碳酸氫鈉3.抗病毒：阿糖腺苷4.對(duì)癥(du zhng)支持： 思密達(dá)保留灌腸，水溶性維生素，ATP共四十二頁護(hù)理(hl)問題2.體液(ty)不足 與腹瀉，嘔吐導(dǎo)致體液(ty)丟失和攝入不足有關(guān)。3.體溫過高 與感染有關(guān)。4.皮膚完整性受損與患兒皮膚薄嫩，大便刺激有關(guān)。5.并發(fā)癥 低鉀血癥，代謝性酸中毒等。1.腹瀉 與感染、喂養(yǎng)不當(dāng)、腸道功能紊亂有關(guān)6.焦慮、恐懼與監(jiān)

6、護(hù)人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，護(hù)理知識(shí)缺乏共四十二頁護(hù)理(hl)措施1.腹瀉 與感染、喂養(yǎng)不當(dāng)(b dn)、腸道功能紊亂有關(guān)1：調(diào)整飲食（1）停喂不消化飲食：豬油面條雞蛋，（2）指導(dǎo)家長正確配奶，喂養(yǎng)（濃度稍稀，1勺子奶粉加水50ml,間隔時(shí)間3.-4小時(shí)，夜間停一次。 （3）更換無乳糖奶粉或米湯（1）調(diào)整飲食繼續(xù)喂養(yǎng)，但必須調(diào)整和限制飲食 停喂不消化和脂肪類食物，母乳喂養(yǎng)者可限制哺乳次數(shù)，縮短每次哺乳時(shí)間，暫停換乳期食物添加；人工喂養(yǎng)兒可喂米湯、酸奶、脫脂奶等。嘔吐嚴(yán)重者，可暫時(shí)禁食46小時(shí)（不禁水），待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜用蔗糖，并暫停乳類喂養(yǎng)，改用酸奶

7、、豆?jié){等。共四十二頁護(hù)理(hl)措施1.腹瀉 與感染、喂養(yǎng)(wiyng)不當(dāng)、腸道功能紊亂有關(guān)（2）維持正常腸道功能，指導(dǎo)家長正確給患兒服藥蒙脫石：媽咪愛：思連康(億活）;共四十二頁護(hù)理(hl)措施2.體液不足 與腹瀉，嘔吐(u t)導(dǎo)致體液丟失和攝入不足有關(guān)。護(hù)理重點(diǎn)：正確判斷脫水程度， 選擇合理補(bǔ)液方式（靜脈、口服）正確補(bǔ)液補(bǔ)液速度調(diào)整防止酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂共四十二頁脫水(tu shu)程度共四十二頁不同(b tn)脫水程度臨床表現(xiàn)輕 度中 度重 度失水占體重比例（ml/kg）5%（3050）5%10%（50100）10%（100120）精神狀態(tài)稍差或略煩躁萎靡或煩躁不安淡漠或昏迷皮膚

8、稍干、彈性稍差干、蒼白、彈性差干燥、花紋、彈性極差黏膜稍干燥干燥極干燥或干裂前囟和眼窩稍凹陷凹陷明顯凹陷眼淚有少無口渴輕明顯煩渴尿量稍少明顯減少極少或無尿四肢溫稍涼厥冷周圍循環(huán)衰竭無不明顯明顯共四十二頁護(hù)理(hl)措施液體療法 三補(bǔ)：累計(jì)損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量 三定：定量(dngling)、定性、定時(shí)（根據(jù)脫水程度和性質(zhì)） 補(bǔ)液原則： 先鹽后糖 先快后慢 先濃后淡 見尿部鉀 見驚補(bǔ)鈣（鎂） 見酸補(bǔ)堿共四十二頁三補(bǔ) 累積損失 (輕度(qn d)脫3050ml/kg 中度脫水50100ml/kg 重度脫水100150ml/kg) 繼續(xù)損失(1040ml/kg) 生理需要量(60-80ml/

9、kg)三定 定量 輕度脫水90120ml/kg 中度脫水120150ml/kg 重度脫水150180ml/kg 定性 低滲性脫水2/3張含鈉 等滲性脫水1/2張含鈉液 高滲性脫水1/51/3張含鈉液 定時(shí) 累積損失812小時(shí)完成 繼續(xù)損失 生理需要量1216小時(shí)完成 護(hù)理(hl)措施共四十二頁 幾種常用(chn yn)混合液的配制 溶液種類 5%或10%GS（ml） 10%氯化鈉（ml） 5%碳酸氫鈉（ml） 滲透壓 或張力 2:1液 5003047等張1:1液 500201/2張 1:2液 500151/3張 1:4液 500101/5張 2:3:1液 50015241/2張 4:3:2液

10、50020332/3張 液體(yt)療法共四十二頁重度脫水應(yīng)擴(kuò)容，擴(kuò)容階段以20ml/Kg計(jì)算，最多不超過300ml，用2:1等滲含鈉液，在半小時(shí)或1小時(shí)內(nèi)輸入。綜合以上三部分(b fen)，第一天補(bǔ)夜應(yīng)供給的液體總量為：輕度脫水90120ml/Kg，中度脫水120150ml/Kg，重度脫水150180ml/Kg。第2天以后的補(bǔ)液，一般只補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量，于1224小時(shí)內(nèi)均勻輸入，能口服者應(yīng)盡量口服。 液體療法(lio f)的實(shí)施共四十二頁護(hù)理(hl)評(píng)估1.目前(mqin)患兒脫水程度是多少？依據(jù)是什么？2.當(dāng)天液體量應(yīng)補(bǔ)多少？重度脫水。依據(jù)：1.患病前體重9kg,目前體重8kg,減

11、少1kg，達(dá)12%2.患兒精神萎靡，皮膚彈性差，面色蒼白，前囟、眼窩明顯凹陷，哭聲無淚，尿量明顯減少（5小時(shí)無尿），血壓66/45mmHg降低當(dāng)天液體量：1.累計(jì)損失100mlX8=800ml2.繼續(xù)損失量20mlX8=160ml3.生理需要量60X8=480ml液體總量應(yīng)該：1440ml共四十二頁補(bǔ)液護(hù)理(hl)了解(lioji)患兒病情，根據(jù)醫(yī)囑和補(bǔ)液原則合理安排輸液順序及速度。醫(yī)囑1：0.9%生理鹽水50ml 靜脈滴注 2：5%葡萄糖250ml +10%氯化鈉7.5ml +5%碳酸氫鈉12ml 3：5%葡萄糖50ml +10%氯化鈉3ml +5%碳酸氫5ml 4: 5%葡萄糖250ml

12、+10%氯化鈉7.5ml +5%碳酸氫鈉12ml+1氯化鉀5ml 5.5%葡萄糖100ml +阿糖腺苷0.8 6. 5%葡萄糖100ml +水溶性維生素1支 7. 5%葡萄糖250ml +ATP 10mg 8.ORS 1包 po共四十二頁補(bǔ)液護(hù)理(hl)合理安排輸液順序及速度。1：0.9%生理鹽水50ml 靜脈30分鐘泵入 2：5%葡萄糖50ml+ 5%碳酸氫鈉(tn sun qn n)5ml +10%氯化鈉3ml靜脈 30分鐘靜脈泵入（2:1等張液） 3：5%葡萄糖250ml +10%氯化鈉7.5ml +5%碳酸氫鈉12ml 靜脈滴注40-50滴/分 患兒小便一次，量150ml 靜脈滴注30

13、滴/分 4: 5%葡萄糖250ml +10%氯化鈉7.5ml +5%碳酸氫鈉12ml+1氯化鉀5ml靜脈滴注30滴/分 8.ORS 1包 po共四十二頁補(bǔ)液護(hù)理 按醫(yī)囑要求全面安排24小時(shí)的液體總量，并遵循“補(bǔ)液原則”分期分批輸入。嚴(yán)格掌握輸液速度，明確每小時(shí)應(yīng)輸入量，計(jì)算出每分鐘輸液滴數(shù)，防止輸液速度過快或過緩。有條件最好使用輸液泵，以更精確(jngqu)地控制輸液速度。共四十二頁補(bǔ)液護(hù)理(hl) -密切觀察病情 1.監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及精神狀況。患兒出現(xiàn)煩躁不安，脈率加快，呼吸加速，應(yīng)考慮是否是輸液過快或過量引起，發(fā)現(xiàn)(fxin)肺水腫、心力衰竭應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取相應(yīng)措施。 2.觀

14、察脫水情況是否糾正，特別注意輸液后首次排尿時(shí)間及尿量。 做為輸液方案調(diào)整的依據(jù) 3.觀察酸中毒表現(xiàn)，特別注意酸中毒糾正后有無低鈣抽搐發(fā)生。 4.觀察補(bǔ)液后有無低鉀表現(xiàn)。遵循“見尿補(bǔ)鉀”原則，濃度0.3%. 禁忌靜脈推注，以免發(fā)生心跳驟停。 5.準(zhǔn)確記錄24h出入量。共四十二頁一、適應(yīng)(shyng)證：1. 腹瀉時(shí)脫水預(yù)防 2. 用于輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙患兒 ORS注意事項(xiàng)： 二、有明顯腹脹、 休克、心腎功能不全或其他并發(fā)癥者不用，或應(yīng)用 過程嘔吐頻繁(pnfn)、 腹瀉增 多，脫水加重應(yīng)改 為靜脈補(bǔ)液三、新生兒不宜用共四十二頁口服(kuf)補(bǔ)液鹽 ( ORS ) 成份： NaCl

15、1.75g NaHCO3 1.45g KCl 0.75g GS 7.5g 加水500ml 滲透壓 245mmol/L共四十二頁口服(kuf)補(bǔ)液鹽用量 輕度脫水 2040ml/kg 自由服用(f yn) 中度脫水 6080ml/kg 8 12小時(shí)服用 重度脫水80100ml/kg 8 12小時(shí)服用共四十二頁護(hù)理(hl)措施3.體溫(twn)過高 與感染有關(guān)。體溫38.5以上采取物理（溫水浴、松解包被、冰枕等）或藥物降溫（泰林、布洛芬、巴米爾、復(fù)方氨基比林）降溫處理1小時(shí)后復(fù)查體溫。觀察體溫變化，防止高熱驚厥和虛脫發(fā)生共四十二頁護(hù)理(hl)措施4.皮膚(p f)完整性受損有關(guān)與患兒皮膚(p f)

16、薄嫩，大便次數(shù)增多刺激皮膚(p f)有關(guān)。小兒尿布選擇紅臀護(hù)理1.保持臀部保持清潔干燥。2.藥物涂擦。局部皮膚發(fā)紅處涂以5%鞣酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片刻，促進(jìn)局部血液循環(huán)；3.暴露療法，臀下僅墊尿布，不加包扎，使臀部皮膚暴露于空氣中或陽光下；4.微波治療重點(diǎn)交接班共四十二頁護(hù)理(hl)措施5.并發(fā)癥 -代謝性酸中毒、低血鉀。共四十二頁護(hù)理(hl)措施5.并發(fā)癥 -代謝性酸中毒。代謝性酸中毒原因1.是碳酸氫鹽從大便排出;2.攝入不足，脂肪分解(fnji)，產(chǎn)生酮體增多3.脫水，血容量減少，血液濃縮，血流慢 缺氧，乳酸堆積。4.腎血流減少，尿少，排酸減少。 臨床表現(xiàn) ：患兒精神不振、口唇呈櫻

17、桃紅，呼吸深大，呼出氣體有丙酮味新生兒表現(xiàn)為面色蒼白，精神萎靡據(jù)奶 處理方法：碳酸氫鈉或乳酸鈉新生兒禁止使用乳酸鈉5%葡萄糖將5%碳酸氫鈉稀釋3.5倍（1.4%碳酸氫鈉）共四十二頁護(hù)理(hl)措施5.并發(fā)癥 -低血鉀。低鉀血癥（hypokalemia） 血鉀3.5mmol/L（正常(zhngchng)3.55.5mmol/L低鉀出現(xiàn)在補(bǔ)液中、脫水及酸中糾正后共四十二頁為什么低鉀出現(xiàn)在補(bǔ)液中、脫水(tu shu)及酸中糾正后？ 原因： 進(jìn)食少，鉀攝入量不足 嘔吐、腹瀉丟失大量鉀 血鉀被稀釋 鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移利尿后排鉀 糖原(tn yun)合成消耗鉀 補(bǔ)液中脫水及酸中糾正后共四十二頁護(hù)理(hl)措施

18、5.并發(fā)癥 -低血鉀。低血鉀臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)-肌肉興奮性降低(jingd)精神萎靡，反應(yīng)底下，全身乏力，腱反射減弱或消失，腹脹，腸鳴音減弱或消失。2.心血管系統(tǒng)：心率加快，心音低鈍，心肌收縮無力，心律失常，心電圖：ST段下移，T波低平或倒置，出現(xiàn)U波。3.腎臟系統(tǒng)：多尿，多飲， 夜尿增多處理方法：積極治療原發(fā)病 控制鉀的進(jìn)一步丟失。補(bǔ)鉀方法：常以靜脈輸入， 情況允許口服緩慢補(bǔ)鉀更安全量：每日補(bǔ)鉀34mmol/(Kg.d) 最大46mmol/(Kg.d)補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)1.見尿補(bǔ)鉀2.濃度0.3%3.補(bǔ)鉀速度0.3mmol/(kg.h)4.禁止靜脈推注。 5.檢測血清鉀變化共四十二頁治療1天后(tin hu)患兒情況護(hù)理體檢： 體溫38.2，心率118次/分，呼吸32次/分，神志清楚，偶有哭鬧，哭時(shí)有淚，前囟及眼窩稍凹陷，口腔黏膜濕潤，四肢溫暖。仍有紅臀，部分破潰。24小時(shí)腹瀉8次，為黃色稀便，無粘液及膿血。輔助檢查：血生化檢查： 血鈉140mmol/L(正常值130-150mmol/L） 血鉀 4.0mmol/L（正常值3.5-5.5mmol/L） 血?dú)?xuq)分析：PH=7.32 【 HCO3-】20mmol/L（正常值20-22mmol/L共四十二頁治療1天后(tin hu)患兒情況治療(zhlio)情況：1. 5%葡萄糖250ml +10%氯化鈉7.5ml +5%碳酸氫鈉1