泌尿生殖系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理[寶典]_第1頁(yè)
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1、第九章泌尿生殖系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)泌尿系統(tǒng)的解剖生理一、泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能一腎1. 腎小體腎小體:由腎小球及腎小囊構(gòu)成球狀結(jié)構(gòu), 腎小球與輸入及輸出小動(dòng)脈相連, 腎小囊由內(nèi)外 2 層組成。內(nèi)層為腎小囊的臟層包在腎小球毛細(xì)血管及球內(nèi)血管系 膜區(qū)的周圍。外層為壁層 與近端小管曲部的管壁相連接。 內(nèi)外 2 層之間為一囊腔, 與近端腎小管的管腔相連通, 原尿經(jīng)腎小球?yàn)V出后經(jīng)該囊腔進(jìn)入腎小管。腎單位中濾過膜濾過屏障是最為重要的結(jié)構(gòu),腎小球具有濾過功能,正常成人安靜時(shí)雙腎血流量約為1L min。腎為實(shí)質(zhì)性器官。 每個(gè)腎由約 100 萬個(gè)腎單位組成, 腎單位由腎小體及與之相連的腎小管組成,是腎

2、臟的根本功能單位。腎小管腎小管分為近端小管、 細(xì)段和遠(yuǎn)端小管 3 局部。腎小管的主要功能, 重吸收功能:原尿流經(jīng)腎小管時(shí), 絕大局部物質(zhì)被選擇性地重吸收而回到 腎小管周圍的毛細(xì)血管, 其中近曲小管的重吸收量最大 。原尿?yàn)V液中絕大局部的葡萄糖、 氨基酸、蛋白質(zhì)、維生素、鉀、鈣、鈉、水、無機(jī)磷等都在近曲小管重吸收。分泌和排泄功能: 腎小管上皮細(xì)胞 將本身產(chǎn)生的或血液內(nèi)的物質(zhì)分泌或排泄到尿中, 作用:調(diào)節(jié)人體電解質(zhì)和酸堿平衡; 排出代謝產(chǎn)物和進(jìn)人人體內(nèi)的某些物質(zhì),如藥物等。濃縮和稀釋功能:調(diào)節(jié)體內(nèi)的水平衡。腎小球旁器腎小球旁器位于皮質(zhì)腎單位, 由球旁細(xì)胞、致密斑和球外系膜細(xì)胞三者組成。腎素使肝臟產(chǎn)生

3、的血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素, 血管緊張素再經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用, 生成血管緊張素及血管緊張素, 它們均可通過收縮血管和增加細(xì)胞外液量?jī)煞N作用而使血壓升高。通過刺激醛固酮的合成和分泌,促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收,增加血容量。腎的皮質(zhì)和髓質(zhì)腎皮質(zhì):產(chǎn)生 1 羥化酶。 25 羥維生素 D3轉(zhuǎn)化活性的1, 25 二羥維生素 D3。調(diào)節(jié)鈣、磷代謝。腎臟髓質(zhì):分泌前列腺素PGE、2 PG2及少許 PG2PGE2、PG2擴(kuò)張腎血管,增加腎血流,促進(jìn)水鈉排出,使血壓降低; PG2收縮血管的作用;腎皮質(zhì)內(nèi)所含緩激肽釋放酶。 緩激肽釋放酶作用: 1促使激肽原 -生成- 激肽在腎臟主要為緩激肽對(duì)抗血管緊張素的作

4、用,使小動(dòng)脈擴(kuò)張,增加腎血 流量,促進(jìn)水和鈉的排泄,使血壓降低。2促使前列腺素的釋放。腎素、前列腺素、激肽釋放酶 3 類激素共同調(diào)節(jié)腎的血液循環(huán)和腎小球?yàn)V過,并與其他激素共同維持血壓和水鹽代謝平衡。當(dāng)機(jī)體組織缺氧時(shí),腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成激素EPO增多,刺激骨髓紅系增殖、分化,使紅細(xì)胞數(shù)目增多和血紅蛋白合成增多。二輸尿管、膀胱和尿道輸尿管輸尿管是 1 對(duì)細(xì)長(zhǎng)的肌性管道,起于腎盂,止于并開口于膀胱,全長(zhǎng)2530cm。有 3 個(gè)狹窄:輸尿管的起始部,跨越髂血管處,膀胱壁內(nèi)。是結(jié)石易滯留之處。膀胱膀胱是貯存尿液的肌性囊狀器官,成人一般容量為300500ml。尿道尿道是膀胱通到體外的排尿管道。男性尿道特點(diǎn)

5、: 成人平均長(zhǎng) 18cm,3 處狹窄:尿道內(nèi)口、尿道膜部、尿道外口 是尿路結(jié)石最易滯留處。 女性尿道特點(diǎn): 長(zhǎng)約 3 5cm,較男性尿道 寬、短、直 ,前方又鄰近肛門等原因,因而易患尿路逆行感染。排尿尿由膀胱排出體外的動(dòng)作稱排尿。 排尿是一種反射動(dòng)作、 副交感神經(jīng)興奮 -促進(jìn)排尿交感神經(jīng)興奮 -阻止排尿。二、女性生殖系統(tǒng)炎癥特點(diǎn)女性生殖系統(tǒng)炎癥是指子宮、卵巢、輸卵管、盆腔腹膜、盆腔結(jié)締組織以及外陰、陰道、宮頸的炎癥。一女性生殖系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)保護(hù)作用兩側(cè)大陰唇自然合攏,遮掩尿道口、陰道口。陰道口閉合,陰道前、后壁緊貼可以防止外界的污染。陰道具有自凈作用陰道上皮增生變厚, 增加了對(duì)病原體的抵抗力

6、。 陰道上皮內(nèi)含有豐富的糖原, 維持正常的 陰道酸性環(huán)境 pH45鱗狀上皮細(xì)胞 ,具有較強(qiáng)抗感染能力。輸卵管的蠕動(dòng)以及輸卵管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛向子宮腔方向擺動(dòng),對(duì)阻止病原體的侵入有一定的作用。育齡期婦女子宮內(nèi)膜周期性脫落,可及時(shí)消除子宮腔內(nèi)的感染。二引起生殖系統(tǒng)炎癥的病原體需氧菌大腸桿菌、乙型溶血性鏈球菌、淋病奈瑟菌簡(jiǎn)稱淋菌、陰道嗜酸桿菌等。厭氧菌脆弱類桿菌、消化鏈球菌、消化球菌、放線菌屬等。原蟲如陰道毛滴蟲。真菌如白色念珠菌。病毒如人乳頭瘤病毒。螺旋體如梅毒螺旋體。衣原體如沙眼衣原體。支原體為條件致病菌,是陰道正常菌群的一種。三傳播途徑沿生殖道黏膜上行蔓延。經(jīng)血液循環(huán)播散。經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延。直

7、接蔓延。第二節(jié)腎小球腎炎病人的護(hù)理一、急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎常簡(jiǎn)稱急性腎炎,以急性起病,以血尿、蛋白尿、水腫、高 血壓和腎小球?yàn)V過率下降為特點(diǎn)的腎小球疾病,臨床上絕大多數(shù) 屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎 。一病因本癥是由 溶血性鏈球菌組感染引起的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。在 溶血性鏈球菌組中,由呼吸道感染所致腎炎的菌株以12 型為主。二臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于兒童 514 歲多見,男性多見。前驅(qū)病常為鏈球菌所致的上呼吸道感染,如急性化膿性扁桃體炎、咽炎、淋巴結(jié)炎等潛伏期為 1 3 周。前驅(qū)鏈球菌感染后經(jīng)13 周無病癥間歇期而急性起病。典型表現(xiàn)水腫、尿少、血尿、高血壓及程度不等的腎功能受累。1水

8、腫、尿少:是最常見的病癥,初僅累及眼瞼及顏面,晨起重;重者涉及全身,少數(shù)可伴胸、腹腔積液。2血尿:幾乎全部患者均有腎小球源性血尿 ,鏡下血尿?yàn)橹?,肉眼血尿尿色可呈洗肉水樣。通常肉眼血? 2 周后即轉(zhuǎn)為鏡下血尿,少數(shù)持續(xù)34 周。3高血壓:見于 30% 80%的病例,系因水、鈉潴留血容量擴(kuò)大所致,一般為輕或中度增高 。其他常有乏力、惡心、嘔吐、頭暈。并發(fā)癥主要有充血性心力衰竭、 高血壓腦病和急性腎衰竭。 好發(fā)起病后12 周內(nèi)兒科又稱為急性腎炎的嚴(yán)重病癥 ,如不早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療,可危及生命。1嚴(yán)重循環(huán)充血 :輕者僅有輕度呼吸增快,肝大;嚴(yán)重者表現(xiàn)明顯氣急、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰甚至帶粉紅色,

9、兩肺布滿濕啰音,心臟擴(kuò)大,心率增 快,有時(shí)可出現(xiàn)奔馬律等病癥,危重病例可因急性肺水腫于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。2高血壓腦病 :血壓尤其舒張壓驟升,臨床上出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、一過性失明,嚴(yán)重者突然出現(xiàn)驚厥和昏迷。假設(shè)能及時(shí)控制高血壓, 上述病癥可迅速消失。3急性腎衰竭 :急性腎炎患兒在尿量減少同時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性氮質(zhì)血癥, 嚴(yán)重少尿或無尿患兒出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒及尿毒癥病癥。一般持續(xù)35 日,在尿量逐漸增多后,病情好轉(zhuǎn)。假設(shè)持續(xù)數(shù)周仍不恢復(fù),那么預(yù)后嚴(yán)重。三輔助檢查尿液檢查尿液鏡下檢查,尿中紅細(xì)胞多為變形紅細(xì)胞, 可見紅細(xì)胞管型 , 是急性腎炎的重要特點(diǎn)。 尿沉渣還可見腎小管上皮細(xì)胞、白細(xì)胞

10、、透明和顆粒管型。尿蛋白通常為 +。血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白可稍低。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?;蛟龈?。血沉增快, 23 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。腎功能檢查腎小球?yàn)V過率 GFR呈不同程度下降,但腎血漿流量仍可正常。臨床常見一過性氮質(zhì)血癥,血中尿素氮、肌酐增高。血補(bǔ)體測(cè)定早期血總補(bǔ)體及 C3均明顯下降 ,8 周內(nèi)恢復(fù)正常。四治療原那么以臥床休息和對(duì)癥治療為主。臥床休息急性期病癥明顯者通常需臥床休息4 6 周,待肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)正常、水腫減退即可逐步增加室內(nèi)活動(dòng)量。3 個(gè)月內(nèi)宜防止劇烈體力活動(dòng)。對(duì)癥治療宜限制鹽、水、蛋白質(zhì)攝入,利尿、降壓治療。控制感染灶青霉素透析治療發(fā)生急性腎衰竭且有透析指征者,應(yīng)及時(shí)給予

11、短期透析治療, 以渡過危險(xiǎn)期。五護(hù)理問題體液過多與腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)活動(dòng)無耐力與鈉、水潴留,血壓升高有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫有關(guān)潛在并發(fā)癥 :充血性心力衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭六護(hù)理措施休息病癥明顯者起病4 6 周內(nèi)臥床休息,至 水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失,可在室內(nèi)輕度活動(dòng)。兒科患者強(qiáng)調(diào):起病2 周內(nèi)絕對(duì)臥床休息,待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后,可下床輕微活動(dòng)或戶外散步;1 2 個(gè)月內(nèi)活動(dòng)量宜加限制,3 個(gè)月內(nèi)防止劇烈活動(dòng);尿內(nèi)紅細(xì)胞減少、血沉正??缮蠈W(xué) ,但需防止體育活動(dòng); ddis 計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)正常生活。飲食管理給予高糖、高維生素、 適量蛋白質(zhì)和脂肪的低鹽飲食

12、。急性期12 周內(nèi),應(yīng)控制鈉的攝入,每日 1 2g,水腫消退后每日3 5g,水腫嚴(yán)重、尿少、氮質(zhì)血癥者,應(yīng)限制水及蛋白質(zhì)的攝入。水腫消退, 血壓恢復(fù)正常后,逐漸由低鹽飲食過渡到普通飲食。觀察病情1尿量: 每周測(cè)體重 2 次,水腫嚴(yán)重者,每天測(cè)體重一次,觀察水腫的變化程度。 每周留晨尿 2 次,進(jìn)行尿常規(guī)檢查。準(zhǔn)確記錄 24 小時(shí)出入量 。2血壓: 每天測(cè)血壓 2 次,定時(shí)巡視病房,觀察病人有無劇烈頭痛、嘔吐、眼花,視物不清等病癥,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生。3預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理:密切觀察病人生命體征的變化,水腫嚴(yán)重者如出 現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、心率增快、不能平臥、肺底濕性啰音、肝臟增大等,要 立即報(bào)告

13、醫(yī)生, 同時(shí)給予半臥位和吸氧, 遵醫(yī)囑給予利尿劑, 還可靜脈點(diǎn)滴硝普鈉高血壓腦病時(shí)首選 或酚妥拉明,降低循環(huán)血量,減輕心臟負(fù)荷,必要時(shí)給予洋地黃制劑。4用藥護(hù)理:注意利尿劑和降壓藥物的療效和不良反響。七健康教育預(yù)防鏈球菌感染。 平日應(yīng)加強(qiáng)鍛煉, 注意皮膚清潔衛(wèi)生, 以減少呼吸道及皮膚感染。如一旦感染那么應(yīng)及時(shí)徹底治療。感染后 23 周時(shí)應(yīng)檢尿常規(guī)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。附:小兒腎小球腎炎的特點(diǎn)及泌尿道感染的特點(diǎn)一小兒尿量的特點(diǎn)小兒尿量個(gè)體差異較大,見表9-1 。表 9-1 各年齡階段小兒尿量幼兒期500600學(xué)齡前期600800300學(xué)齡期8001400400年齡正常尿量 mld少尿 mld無尿 ml

14、d嬰兒期40050020050病期 2 周內(nèi)可出現(xiàn)以下嚴(yán)重病癥,如不早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療,可危及生命。1嚴(yán)重循環(huán)充血 :輕者僅有輕度呼吸增快,肝大;嚴(yán)重者表現(xiàn)明顯氣急、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰甚至帶粉紅色,兩肺布滿濕啰音,心臟擴(kuò)大,心率增 快,有時(shí)可出現(xiàn)奔馬律等病癥,危重病例可因急性肺水腫于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。2高血壓腦病 :血壓尤其舒張壓驟升,臨床上出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、一過性失明,嚴(yán)重者突然出現(xiàn)驚厥和昏迷。假設(shè)能及時(shí)控制高血壓, 上述病癥可迅速消失。3急性腎衰竭 :急性腎炎患兒在尿量減少同時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性氮質(zhì)血癥, 嚴(yán)重少尿或無尿患兒出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒及尿毒癥病癥。一般持續(xù)35 日,

15、在尿量逐漸增多后,病情好轉(zhuǎn)。假設(shè)持續(xù)數(shù)周仍不恢復(fù),那么預(yù)后嚴(yán)重。2. 護(hù)理措施一般起病 2 周內(nèi)應(yīng)臥床休息, 待水腫消退、 血壓降至正常、 肉眼血尿消失后,可下床輕微活動(dòng)或戶外散步;1 2 個(gè)月內(nèi)活動(dòng)量宜加限制,3 個(gè)月內(nèi)防止劇烈活動(dòng);尿內(nèi)紅細(xì)胞減少、血沉正??缮蠈W(xué) ,但需防止體育活動(dòng); ddis 計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)正常生活。三小兒泌尿道感染的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)1新生兒:多由 血行感染 引起。一般局部泌尿系病癥不明顯。以全身病癥為主 ,病癥輕重不一, 可為無病癥性細(xì)菌尿或呈嚴(yán)重的敗血癥表現(xiàn),可有發(fā)熱、體溫不升、體重不增、拒奶、腹瀉、黃疸、嗜睡和驚厥等。2嬰幼兒:仍以 全身病癥為主,局部病癥輕微或缺如。主

16、要表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉等。局部患兒可有尿路刺激病癥如尿線中斷、排尿時(shí)哭鬧、夜間遺尿等。還可由于尿頻致尿布經(jīng)常浸濕可引發(fā)頑固性尿布皮炎。健康教育向患兒及家長(zhǎng)解釋本病的護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防知識(shí),如幼兒不穿開襠褲,為嬰兒勤換尿布,便后洗凈臀部,保持清潔;女孩清洗外陰時(shí)從前向后擦洗,單獨(dú)使用潔具,防止腸道細(xì)菌污染尿道,引起上行性感染;及時(shí)發(fā)現(xiàn)男孩包 莖、女孩處女膜傘、蟯蟲前行尿道等情況,并及時(shí)處理。同步練習(xí)題1. 幼兒期 24 小時(shí)正常尿量為.200 300ml B.300 400ml C.400 500ml D.500 600ml E.600 800ml正確答案 D正確答案 E正確答案4. 與急性

17、腎小球腎炎發(fā)病有關(guān)的致病菌是. 組正確答案正確答案 E正確答案7. 患者男性, 28 歲,因血壓增高住院,住院2 天后出現(xiàn)劇烈頭痛,頭暈, 惡心等病癥,隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙,測(cè)血壓220ll0mmHg,此時(shí)應(yīng)立即. 肌注苯巴比妥B. 靜點(diǎn)硝普鈉C.口服呋塞米D.肌注利舍平E. 靜注 20%甘露醇正確答案 B正確答案正確答案正確答案 E正確答案正確答案14. 入院時(shí)應(yīng)給予的飲食是. 低蛋白,不限鹽和熱量B. 低蛋白,低鹽,不限液體C.低蛋白,低鹽,低熱量D.低鹽,高熱量,限制液體E. 高蛋白,低鹽,高熱量正確答案 D二、慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎是一組病情遷延、病變進(jìn)展緩慢, 最終將開展成為慢性腎

18、衰竭的原發(fā)性腎小球疾病。特點(diǎn):以青、中年男性居多主要表現(xiàn):水腫、高血壓、蛋白尿、血尿、腎功能損害一病因本病的起始因素多為 免疫介導(dǎo)炎癥多數(shù)病例腎小球內(nèi)有免疫復(fù)合物沉積二臨床表現(xiàn)尿液改變蛋白尿:血尿尿量一般在每日1000ml 以下 、腎小管功能損害明顯者,夜尿增多輕、中度水腫: 晨起多為眼瞼、顏面水腫,下午雙下肢水腫明顯高血壓: 局部病人以高血壓為突出表現(xiàn)。腎功能呈進(jìn)行性損害: 呈慢性進(jìn)行性三輔助檢查尿檢查1蛋白尿, 24 小時(shí)尿蛋白定量常在13g2有肉眼血尿或鏡下血尿 及管型尿3尿中多形性紅細(xì)胞及 管型尿顆粒管型、透明管型4尿比重多在 1.020 以下,晚期常固定1.010血液檢查1晚期:血漿

19、白蛋白降低血脂升高內(nèi)生肌酐去除率下降 血尿素氮、血肌酐上升血紅蛋白下降至中度 正色素性貧血血沉增快血免疫復(fù)合物陽(yáng)性,補(bǔ)體正?;蛳陆?。2腎功能檢查:酚紅排泄試驗(yàn)及尿濃縮稀釋功能減退3超檢查:雙腎對(duì)稱性縮小4腎活組織檢查:可確定慢性腎炎的病理類型四治療原那么:休息:慢性腎炎患者假設(shè)尿蛋白不多、 水腫不明顯、 無嚴(yán)重的高血壓及腎功能損害時(shí) 可以從事輕工作,但應(yīng)防止體力活動(dòng) 、受涼,防止感染, 防止用對(duì)腎有損害的藥物 。飲食: 低蛋白低磷飲食 。應(yīng)選優(yōu)質(zhì)蛋白食物水腫、高血壓患者應(yīng)限制鹽3gd。利尿、降壓、抗凝治療 :CEI 或 RB血管緊張素受體拮抗劑 : 除具有降壓作用外, 還有減少尿蛋白和延緩腎功

20、能惡化的腎臟保護(hù)作用五護(hù)理問題體液過多 :與腎功能受損、腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水鈉潴留等有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) :低于機(jī)體需要量與慢性病程消耗過多及限制蛋白質(zhì)攝入等有關(guān)焦慮:與病程長(zhǎng)、治療效果不理想有關(guān)潛在并發(fā)癥:慢性腎衰竭六護(hù)理措施一般護(hù)理1休息:可減輕腎臟負(fù)擔(dān),減少蛋白尿及水腫2飲食:蛋白質(zhì)的攝入量每日每千克體重0.6 0.8g ,其中 60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1:1 ,其余熱量由糖供應(yīng)鹽每天 13g,并補(bǔ)充多種維生素3心理支持4防治引起腎損害的各種原因病情觀察1觀察水腫、高血壓及貧血的程度2觀察尿液改變和腎功能減退程度3觀察各種征象:注意有無尿毒癥早期征象:如頭痛、嗜睡、食

21、欲減退、惡心、嘔吐、尿少和出血傾向等注意有無心臟損害的征象:如心悸、脈率增快、交替脈、心律失常,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難, 夜間不能平臥、煩躁不安等心力衰竭表現(xiàn)注意有無高血壓腦病征象:如劇烈頭痛、嘔吐、黑蒙和抽搐等,須定時(shí)測(cè)血壓。用藥指導(dǎo)1指導(dǎo)病人遵照醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥,以延緩或阻止腎功能惡化2使用降壓藥時(shí)不宜降壓過快、過低3防止傷腎藥物的使用:如鏈霉素,慶大霉素,卡那霉素等堅(jiān)持用藥, 不得自行停藥或減量, 防止應(yīng)用對(duì)腎臟有損害藥物如鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素等。3. 女性病人不宜妊娠。例題:慢性腎炎的飲食應(yīng)選擇. 低優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷飲食B. 低優(yōu)質(zhì)蛋白、低鈣飲食C.高優(yōu)質(zhì)蛋白、低鈉飲食D.高優(yōu)質(zhì)蛋白

22、、高糖飲食E. 高優(yōu)質(zhì)蛋白、高磷飲食正確答案第三節(jié)腎病綜合征病人的護(hù)理一、病因原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身疾病,如急性腎炎、 急進(jìn)性腎炎、 腎性腎炎等疾病過程中發(fā)生腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜合征病因很多, 常見為糖尿病腎病、腎淀粉樣變、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、感染及藥物引起。小兒多見原發(fā)性腎病,又以單純型腎病為主。有四大臨床特點(diǎn) :大量蛋白尿由于腎小球?yàn)V過膜通透性增加,大量血漿蛋白漏出, 遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過近曲小管的回收能力,形成大量蛋白尿。低白蛋白血癥血漿蛋白從尿中喪失及腎小管對(duì)重吸收的白蛋白進(jìn)行分解,出現(xiàn)低白蛋白血癥。高脂血癥當(dāng)肝臟代償合成蛋白質(zhì)時(shí), 脂蛋白合成亦隨之增加, 導(dǎo)致高脂血癥。水腫

23、低白蛋白血癥導(dǎo)致 血漿膠體滲透壓減低 ,水分外滲。 另外, 局部水腫病人循環(huán)血容量缺乏, 激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng), 水鈉潴留加重,產(chǎn)生水腫。二、臨床表現(xiàn)一水腫為最常見病癥 ,且較重。晨起眼瞼、頭枕部及腰骶部水腫較顯著,起床后那么逐漸以下肢為主, 呈可凹性 ,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腹腔積液及雙側(cè)腹腔積液。伴有尿量減少。二高血壓成人腎病綜合征局部病人有高血壓,水腫明顯者可隨水腫消退而降為正常。三其他面色蒼白,疲乏無力,頭暈,站立時(shí)或體位由臥位變?yōu)榱⑽粫r(shí),常易暈厥, 與低蛋白血癥致血容量缺乏、低血壓有關(guān)。四并發(fā)癥感染是主要并發(fā)癥 。常發(fā)生呼吸道、泌尿道、皮膚感染。引起感染的因素很多, 如組織水腫使局部抵抗

24、力下降,大量免疫球蛋白從尿中喪失,血漿白蛋白低下使抗體形成減少,大量免疫抑制劑使用等。血栓及栓塞多數(shù)腎病綜合征病人血液呈高凝狀態(tài),常可自發(fā)形成血栓, 多見于腎 靜脈、下肢靜脈 。動(dòng)脈粥樣硬化長(zhǎng)期高脂血癥易引起動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等心血管并發(fā)癥。急性腎衰竭三、輔助檢查尿檢查尿常規(guī)檢查示大量蛋白尿。定性:定量: 24 小時(shí)尿蛋白定量 測(cè)定3.5g小兒 0.05-0.1mg/kg.d,尿沉渣常見顆粒管型及紅細(xì)胞。血液檢查血漿白蛋白低于 30g L,血清膽固醇及甘油三酯可升高。腎功能肌酐去除率可正常或降低,血尿素、肌酐可正常或升高。腎活檢病理檢查可以確定病理類型。四、治療原那么休息嚴(yán)重水腫、體腔積液時(shí)

25、需臥床休息。飲食采用優(yōu)質(zhì)蛋白 富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白 ,熱量要保證充分, 每日每千克體重不少于126147kJ30 35kcl 。水腫時(shí)應(yīng)低鹽食鹽 3g d。利尿消腫減少尿蛋白血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能直接降低。腎小球內(nèi)高壓, 從而減少尿蛋白排泄,并延緩腎功能損害。藥物治療1激素治療,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用一定要遵從以下用藥原那么:1起始用量要足。2減撤藥物要慢。3維持用藥要長(zhǎng),服半年至1 年或更久。小兒常采用中療程 6 個(gè)月或長(zhǎng)療程 9 個(gè)月2細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺,不良反響有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發(fā),并可出現(xiàn)性腺抑制尤其男性。五、護(hù)理問題體液過多與血漿清蛋白下降引起血漿膠體滲透壓下降有

26、關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與大量蛋白喪失,食欲下降有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與抵抗力下降及使用激素和免疫抑制劑有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚高度水腫有關(guān)活動(dòng)無耐力與低蛋白血癥有關(guān)焦慮與擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān)六、護(hù)理措施一一般護(hù)理適當(dāng)?shù)男菹⒑突顒?dòng),減輕腎臟負(fù)擔(dān)。飲食護(hù)理1蛋白質(zhì)為高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白。2脂肪占供能的 30%40%,飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1:1,其余熱量由糖供應(yīng)。3鈉的攝入量不超過3g d。4水的攝入量應(yīng)根據(jù)病情而定,高度水腫而尿量少者應(yīng)嚴(yán)格控制入量。準(zhǔn)確記錄出入量。5及時(shí)補(bǔ)充各種維生素及微量元素。皮膚護(hù)理1保持皮膚清潔、枯燥。2防止皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓,經(jīng)常更換體位,并有適當(dāng)支托,預(yù)防水腫的皮

27、膚受摩擦或損傷。 兒科注意陰囊水腫的護(hù)理丁字帶托起。3防止醫(yī)源性皮膚損傷,注射時(shí)用56 號(hào)針頭,拔針后壓迫一段時(shí)間。二用藥護(hù)理激素和細(xì)胞毒藥物應(yīng)用環(huán)孢素的病人,服藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度, 觀察有無不良反響的出現(xiàn),如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀、多毛及牙齦增生等。利尿藥物觀察利尿藥的治療效果及有無不良反響發(fā)生,如低鉀、低鈉、低氯血癥性堿中毒 等。使用大劑量呋塞米時(shí), 應(yīng)注意觀察有無惡心、 直立性眩暈 、口干、心悸等。注意初始利尿不能過猛,以免血容量缺乏,誘發(fā)血栓形成和損傷腎功能。輸注血漿制品不可過多過頻, 因長(zhǎng)時(shí)間的腎小球高濾過及腎小管高重吸收,有可能造成腎小球及腎小管上皮細(xì)胞的損傷,

28、從而損害腎功能, 也影響激素的療效,對(duì)伴有心臟病的病人亦要慎用此法利尿。三預(yù)防感染使用激素期間應(yīng)限制探視,房間每日紫外線消毒1 小時(shí),病人應(yīng)戴口罩。嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。病室定時(shí)通風(fēng),每次2030 分鐘,每日 2 次。七、健康教育應(yīng)注意休息,防止受涼、感冒,防止勞累和劇烈體育運(yùn)動(dòng)。應(yīng)樂觀、開朗,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。適度活動(dòng),防止產(chǎn)生血栓等并發(fā)癥。有水腫時(shí)注意限鹽。遵醫(yī)囑用藥, 勿自行減量或停用激素, 了解激素及細(xì)胞毒藥物的常見不良反響正確答案 B正確答案 C正確答案正確答案 B正確答案 D第四節(jié)慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理概述:慢性腎衰竭是各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)行性開展的最終結(jié)局。主要表現(xiàn):腎功能減退代

29、謝產(chǎn)物潴留后果:全身各系統(tǒng)病癥, 水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。一、病因病因可分為:原發(fā)性腎臟疾?。?如腎小球腎炎 、慢性腎盂腎炎。繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變: 如高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等引起的腎損害最后均可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。慢性尿路梗阻:如結(jié)石。先天性疾病:如多囊腎、遺傳性腎炎等均可導(dǎo)致腎功能衰竭。我國(guó)以慢性腎小球腎炎 、梗阻性腎病、 糖尿病腎病、 高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥等較多見。二、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)胃腸道病癥是最早、最常出現(xiàn)的病癥。初期表現(xiàn)為 食欲不振、腹部不適 ,以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆、腹瀉、消化道出血、口腔尿臭味 。心血管系統(tǒng)1高血壓

30、:主要與水鈉潴留有關(guān),局部也與腎素活性增高有關(guān)。2心力衰竭:是常見死亡原因之一。3尿毒癥性心包炎:表現(xiàn)為胸痛、心前區(qū)可聽到心包摩擦音,多與尿毒癥毒素沉著有關(guān)。尿毒癥性心包炎是病情危重的表現(xiàn)之一。4動(dòng)脈粥樣硬化呼吸系統(tǒng):酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。血液系統(tǒng): 貧血是尿毒癥必有的病癥,貧血原因:主要是由于紅細(xì)胞生成減少和破壞增加。出血現(xiàn)象, 如鼻出血、 嚴(yán)重嘔血及便血, 這是因?yàn)槟蚨景Y時(shí)血小板容易被破壞所致。精神、神經(jīng)系統(tǒng)精神:腎衰早期常精神委靡、 疲乏、失眠, 逐漸出現(xiàn)精神異常, 幻覺、抑郁、冷淡,嚴(yán)重者昏迷。神經(jīng):周圍神經(jīng)病變, 以下肢受累最多見 ?;颊哂兄w麻木,燒灼或疼痛感,感覺喪失骨骼系統(tǒng): 腎

31、性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥, 又稱腎性骨病。 可有骨酸痛、行走不便等。皮膚表現(xiàn):皮膚失去光澤,枯燥、脫屑,尿素隨汗在皮膚排出,可形成尿素霜,刺激皮膚引起瘙癢,有時(shí)難以忍受,性功能障礙:女性患者月經(jīng)不規(guī)那么甚至閉經(jīng)。男性患者常有陽(yáng)痿現(xiàn)象。代謝紊亂:可表現(xiàn)空腹血糖輕度升高,糖耐量異常。繼發(fā)感染:患者免疫系統(tǒng)功能低下,易伴發(fā)感染,以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見,且不易控制,多為 主要死亡原因之一 。水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1脫水或水腫容易脫水和水腫為尿毒癥常見的特點(diǎn)。多尿、夜尿多,又常有畏食、嘔吐或腹瀉,易引起脫水晚期病人尿量可少于400ml。引起水、鈉潴留,出現(xiàn)水腫、高血壓甚至心力衰竭2高血鉀及低血鉀3代謝性酸中毒

32、。嚴(yán)重者出現(xiàn)柯氏呼吸Kussmul 呼吸。4低鈣血癥與高磷血癥:三、輔助檢查一血常規(guī)二尿常規(guī):尿蛋白 +,晚期可陰性尿沉渣有管型, 蠟樣管型對(duì)診斷有意義三腎功能檢查:血肌酐、尿素、尿酸-增高肌酐去除率多在 30mlmin 以下是腎衰竭的敏感指標(biāo)血鈣偏低,血磷增高有代謝性酸中毒等四其他檢查: B型超聲檢查示雙腎體積小、腎萎縮腎圖示雙腎功能明顯受損四、治療原那么一治療關(guān)鍵:治療原發(fā)病糾正腎衰可逆因素是治療慢性腎衰的關(guān)鍵飲食:優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì) 、保證供應(yīng)充足的熱量。并補(bǔ)充多種維生素,限鹽。每日液體入量為前1 天出液量加不顯性失水呼吸、大便等500ml 來計(jì)算服碳酸氫鈉糾正,同時(shí)補(bǔ)鈣,防止低鈣引起的手足抽

33、搐貧血重者如出現(xiàn)心力衰竭等,行血液透析治療五、護(hù)理問題體液過多 :與腎小球?yàn)V過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留或補(bǔ)液不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與氮質(zhì)血癥有關(guān)有感染的危險(xiǎn):與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)活動(dòng)無耐力 :與心臟病變、貧血、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)六、護(hù)理措施一一般護(hù)理休息飲食原那么: 高熱量,高維生素,優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷高鈣飲食心理護(hù)理二病情觀察意識(shí)改變?nèi)缡人⒆d妄、昏迷。有無惡心、嘔吐、頑固性呃逆與消化道出血注意血壓、心率與心律,有無心衰及心包摩擦音了解貧血的進(jìn)展及有無出血傾向。有無電解質(zhì)紊亂表現(xiàn),如高血鉀、心律失常觀察體重、尿量變化,以及液體出入量情況,并正確進(jìn)行記錄。三對(duì)

34、癥護(hù)理胃腸道病癥:注意口腔護(hù)理和飲食調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)病癥: 應(yīng)安置病人于光線較暗的病室,注意平安, 適量使用鎮(zhèn)靜劑心血管系統(tǒng)病癥1高血壓腦?。貉杆侔瘁t(yī)囑快速降壓、控制抽搐和降低顱內(nèi)壓觀察降壓藥物不良反響,及時(shí)記錄。2出現(xiàn)急性肺水腫或嚴(yán)重心律失常時(shí),應(yīng)積極配合搶救造血系統(tǒng)病癥有出血傾向應(yīng)防止應(yīng)用抑制凝血藥物如解熱鎮(zhèn)痛劑、右旋糖酐及纖溶藥物,以免誘發(fā)出血, 出血嚴(yán)重者除局部止血外,應(yīng)防止局部黏膜受刺激, 必要時(shí)可輸鮮血。少尿、高鉀血癥1觀察心電圖、病癥2采血標(biāo)本做生化檢查3忌食含鉀高的食物4忌輸庫(kù)血七、健康教育向病人及家屬介紹慢性腎衰竭的臨床過程和治療的進(jìn)展,告知透析治療的重要性指導(dǎo)病人保持樂觀情緒注

35、意個(gè)人衛(wèi)生, 注意預(yù)防呼吸道、皮膚感染,皮膚癢時(shí)切勿用力搔抓,以免破損引起感染。注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性,尤其是蛋白質(zhì)的合理攝入和鈉、鉀的限制適當(dāng)?shù)幕顒?dòng),以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力,防止勞累和重體力活動(dòng)告知病人必須遵醫(yī)囑用藥, 防止使用腎毒性藥物, 如氨基糖苷類抗生素等正確答案 E第五節(jié)急性腎衰竭病人的護(hù)理概述:急性腎衰竭是指由各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)數(shù)小時(shí)或數(shù)日急劇下降的臨床綜合征。主要表現(xiàn): 少尿或無尿、 血尿素氮和肌酐迅速升高、 水、電解質(zhì)、酸堿失衡、尿毒癥病癥。一、病因一腎前性急性腎衰竭急性血容量缺乏1消化道失液:2各種原因引起的大出血:3皮膚大量失液:4第三間隙失液:5過

36、度利尿:利尿可引起失水失鹽。心血管疾病 : 由于心排血量嚴(yán)重缺乏導(dǎo)致腎灌注缺乏見于:1充血性心力衰竭。2急性心肌梗死 :3心包填塞:4腎動(dòng)脈栓塞或血栓形成5大面積肺梗死6嚴(yán)重心律失常末梢血管擴(kuò)張或感染中毒:血壓降低過快過猛或感染中毒性休克腎血管阻力增加:大手術(shù)后及麻醉時(shí); 肝腎綜合征;前列腺素抑制劑引起前列腺素分泌減少二腎性急性腎衰竭急性腎小管壞死急性腎毒性物質(zhì)1抗生素:2造影劑:3重金屬鹽類4工業(yè)毒物:5生物毒:6其他:環(huán)孢素、大劑量靜點(diǎn)甘露醇等腎小球疾病 : 腎小球腎炎腎病綜合征急進(jìn)性腎炎肺出血腎炎綜合征血清病急性間質(zhì)性腎炎 :腎血管性疾患 : 腎動(dòng)脈栓塞血栓形成腹主動(dòng)脈瘤腎靜脈血栓形成三

37、腎后性急性腎衰竭輸尿管結(jié)石尿道梗阻前列腺增生肥大和癌變膀胱腫瘤或膀胱內(nèi)有較大的積血塊婦科疾患神經(jīng)源性膀胱炎:二、臨床表現(xiàn): 分為少尿期、多尿期及恢復(fù)期三個(gè)階段少尿期1少尿或無尿期:一般持續(xù) 12 周尿量: 每日尿量持續(xù)少于 400ml 為少尿少于 100ml 為無尿 molL或在 2472 小時(shí)內(nèi)血肌酐相對(duì)值增加25%100%在創(chuàng)傷、高熱等情況時(shí),血尿素氮、肌酐、鉀和有機(jī)酸的濃度增長(zhǎng)較迅速3水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào):表現(xiàn): 水過多、嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性心衰、肺水腫或腦水腫高鉀血癥 可誘發(fā)各種心律失常代謝性酸中毒高磷、低鈣、低鈉、低氯血癥等; 心力衰竭是本病的主要死因之一。4其他表現(xiàn): 心血管表現(xiàn):

38、高血壓心力衰竭心律失常心包炎等消化系統(tǒng)病癥:惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等;甚至消化道出血其他:肺部、尿路感染重要臟器的衰竭高血鉀癥是急性腎衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥,是起病第一周死亡最常見的原因。多尿期:此期持續(xù)13 周1每日尿量可達(dá) 30005000ml 或更多,是腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志。2血尿素氮、肌酐等逐漸下降3多尿期早期仍可有高鉀血癥,后期那么易發(fā)生低鉀血癥4易發(fā)生感染、心血管并發(fā)癥和上消化道出血等恢復(fù)期:尿量正常,病情穩(wěn)定,各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)平穩(wěn)。三、輔助檢查血液檢查輕至中度 貧血,白細(xì)胞增多,血小板減少血尿素氮和肌酐: 每日血尿素氮約上升3.6 7.1mmolL電解質(zhì): 血清鉀升高 5.5mmol

39、L血清鈉正常或偏低血清鈣降低血清磷升高血 pH:低于 7.35尿液檢查尿量:少尿型,每日尿量在400ml 以下非少尿型尿量正常或增多尿常規(guī):外觀渾濁, 尿色深、有時(shí)呈醬油色尿比重低且固定,在1.015 以下;尿呈酸性尿蛋白定性尿沉渣鏡檢 : 腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型顆粒管型少許紅細(xì)胞、白細(xì)胞等尿滲透濃度與血滲透濃度之比:低于1:1尿肌酐與血肌酐之比:常低于10尿鈉:增高,多在40 60mmolL鈉濾過排泄分?jǐn)?shù):大于1腎衰指數(shù):常大于2四、治療原那么積極治療原發(fā)病、去除病因少尿期:保持液體平衡,一般采用“量出為入的原那么每日進(jìn)水量為前一天液體總排出量加500ml要供應(yīng)根底熱量, 125 16

40、7kJkgd; 高糖、適量脂肪及限制蛋白飲食注重鉀平衡、糾正酸中毒、積極控制感染多尿期: 最初 1 2 天仍按少尿期的治療原那么處理尿量明顯增多后注重水及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)尤其是鉀的平衡恢復(fù)期的治療 : 除繼續(xù)病因治療外,一般無需特殊治療注重營(yíng)養(yǎng),防止使用損害腎臟的藥物五、護(hù)理問題體液過多:與急性腎衰竭致腎小球?yàn)V過功能受損、水分控制不嚴(yán)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與營(yíng)養(yǎng)的攝入缺乏及透析等原因有關(guān)有感染的危險(xiǎn): 與飲食限制限制蛋白質(zhì)攝入、 機(jī)體抵抗力低下及透析有關(guān)潛在并發(fā)癥:高鉀血癥、代謝性酸中毒、高血壓腦病、急性左心衰竭、心律失常、 DIC、多臟器功能衰竭六、護(hù)理措施一般護(hù)理休息:安置病人 絕對(duì)臥床

41、休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)注意活動(dòng)下肢,防止靜脈血栓形成床鋪、衣褲枯燥平整、柔軟,防止皮膚破損操作盡量集中進(jìn)行,防止影響病人的休息心理護(hù)理飲食護(hù)理1限制蛋白質(zhì)攝入,降低血尿素氮,減輕尿毒癥病癥接受透析的病人給予高蛋白飲食2保證熱量供應(yīng):目的: 以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗熱量供應(yīng):一般為每日每千克體重135 145KJ。主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)。給富含維生素 C、維生素 B族和葉酸的食物必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)3維持水平衡:少尿期: 嚴(yán)格計(jì)算 24 小時(shí)的出入液量按照“量出為入 的原那么補(bǔ)充入液量方法: 24 小時(shí)的補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內(nèi)生水量顯性失液:前一日的尿量、糞、嘔吐、出汗、引

42、流液、透析超濾量等不顯性失液:皮膚蒸發(fā)喪失的水分、呼氣中喪失的水分4減少鉀的攝入:盡量防止食用含鉀多的食物:如白菜、蘿卜、榨菜、橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等。病情觀察嚴(yán)格記錄病人 24 小時(shí)的液體。定期測(cè)量病人的生命征、意識(shí)變化觀察水腫的情況觀察病人有無感染的征象:呼吸道、泌尿道、皮膚、膽道、血液等部位配合醫(yī)生做好腎功能各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)監(jiān)測(cè)重要器官的功能情況用藥護(hù)理:高血鉀時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理:立即建立血管輸液通道靜脈滴注 5%碳酸氫鈉 100200ml,緩慢靜脈注射 10%葡萄糖酸鈣 10ml,以拮抗鉀離子對(duì)心肌及其他組織的毒性作用靜滴 25%葡萄糖 300ml胰島素 15IU,以促進(jìn)糖

43、原合成,使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)鈉型離子交換樹脂20 30g 參加 25%山梨醇 100200ml 作高位保存灌腸。防治感染盡量將病人安置在單人房間,做好病室的清潔消毒, 減少探視人員和時(shí)間注意無菌操作做好皮膚和口腔護(hù)理七、健康教育心理護(hù)理:告知病人與家屬有關(guān)的家庭護(hù)理知識(shí)恢復(fù)期病人應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)注意個(gè)人清潔衛(wèi)生不使用對(duì)腎功能有害的藥物防止妊娠、手術(shù)、外傷等;定期門診隨訪,監(jiān)測(cè)腎功能、尿量等。例題:1. 急性腎功能衰竭少尿期病人的前一天出液量為300ml,今日補(bǔ)液量應(yīng)為.500 600ml B.600 700ml C.700 800ml D.800 900ml E.900 1000ml正確答案 D正確答

44、案 D第六節(jié)尿石癥病人的護(hù)理尿路結(jié)石也稱尿石癥,是泌尿外科最常見的疾病之一。尿石癥包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。 尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)的直接損傷、梗阻、感染和腎衰竭。一、病因尿路結(jié)石是一種不正常的結(jié)晶過程,尿液中形成結(jié)石的 鹽類呈過飽和的狀態(tài),尿中結(jié)晶抑制物的含量缺乏, 以及核基質(zhì)的存在 ,構(gòu)成了結(jié)石形成的三大主要因素。雖然尿路結(jié)石的形成原因尚未明確,但和以下因素有關(guān)。一流行病學(xué)因素包括年齡、性別、職業(yè)、飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入量、氣候、代謝和遺傳等因素影響尿路結(jié)石的形成。二 尿液因素形成結(jié)石物質(zhì)排出過多,尿液中鈣、草酸或尿酸排出量增加。尿 pH 改變磷酸鈣及磷酸鎂銨結(jié)石易在堿

45、性尿中形成,尿酸結(jié)石和胱氨 酸結(jié)石在酸性尿中形成。 上尿道結(jié)石大多為草酸鈣結(jié)石,膀胱結(jié)石以磷酸鎂胺結(jié)石為主。尿液濃縮及尿中抑制晶體形成物質(zhì)缺乏。枸緣酸、焦磷酸鹽等三泌尿系局部因素尿路梗阻、尿路感染細(xì)菌、壞死產(chǎn)物、膿塊作為結(jié)石核心 及尿路異物導(dǎo)尿管、線頭。二、臨床表現(xiàn)腎和輸尿管結(jié)石 主要表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿。 其程度與結(jié)石的部位、大小、活動(dòng)與否及有無損傷、感染、梗阻等有關(guān)。 極少數(shù)病人可長(zhǎng)期無自覺病癥,直到出現(xiàn)感染或積水時(shí)才發(fā)現(xiàn)。1疼痛:腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩痛。腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石,可無明顯病癥。 當(dāng)結(jié)石在腎盂輸尿管處嵌頓時(shí),可出現(xiàn)腎絞痛,絞痛突然發(fā)生,并向肩部、輸尿管、下腹

46、部及會(huì)陰部放射,同時(shí)伴有惡心、嘔吐。2血尿:絞痛發(fā)作時(shí)或發(fā)作后,出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿 。血尿?yàn)榻Y(jié)石損傷黏膜所致,疼痛和血尿相繼出現(xiàn)是腎和輸尿管結(jié)石的特點(diǎn),多為鏡下血尿, 損傷嚴(yán)重時(shí)有肉眼血尿。3其他病癥:結(jié)石引起嚴(yán)重的腎積水時(shí),可觸到增大的腎臟;繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí),可有發(fā)熱、畏寒、膿尿、腎區(qū)壓痛。雙側(cè)上尿路完全性梗阻時(shí)可導(dǎo)致無尿。膀胱結(jié)石1排尿突然中斷:膀胱結(jié)石的典型病癥,改變體位尿可繼續(xù)排出。2排尿困難和膀胱刺激征:結(jié)石堵塞尿道口,出現(xiàn)尿路不暢,結(jié)石損傷膀胱黏膜或合并感染,可出現(xiàn)血尿和尿頻、尿痛和尿急的膀胱刺激病癥。三、輔助檢查一實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查可有鏡下血尿, 合并感染時(shí)可見膿細(xì)胞。

47、 尿液生化檢查可測(cè)定鈣、磷、尿酸、草酸等,有助于結(jié)石原因分析。血液生化檢查了解代謝情況。結(jié)石成分分析是制定預(yù)防措施的依據(jù)。二影像學(xué)檢查泌尿系 X 線平片90%以上的結(jié)石能在正、側(cè)位平片中發(fā)現(xiàn)。排泄性尿路造影可明確結(jié)石的位置。3.B 型超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石, 還能顯示腎結(jié)構(gòu)改變和腎積水等。逆行腎盂造影僅適用于其他方法不能確診時(shí)。腎圖可判斷泌尿系梗阻程度及雙側(cè)腎功能。三輸尿管腎鏡檢查適用于其他方法不能確診或同時(shí)進(jìn)行治療時(shí)。四、治療原那么一非手術(shù)治療適用于結(jié)石小于 0.6cm,光滑、無尿路梗阻或感染、腎功能正常者。包括自行排石和藥物排石。二體外沖擊波碎石ESWL大多數(shù)上尿

48、路結(jié)石適用此法,最適宜于2.5cm 的結(jié)石。兩次治療間隔時(shí)間大于 7 天。三手術(shù)治療非開放手術(shù)輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)。開放手術(shù)僅少數(shù)病人, 如結(jié)石遠(yuǎn)端存在梗阻、 局部泌尿系畸形、 結(jié)石嵌頓緊密及非手術(shù)治療失敗、 腎積水感染嚴(yán)重或病腎無功能等, 需要開放手術(shù)治療。五、護(hù)理問題疼痛與梗阻存在或結(jié)石活動(dòng)刺激有關(guān)有體液缺乏的危險(xiǎn)與腎腸反射引起惡心、嘔吐、腹瀉、血尿、術(shù)后出血等引起失血過多有關(guān)尿潴留與梗阻存在,致排尿不暢有關(guān)知識(shí)缺乏與對(duì)上尿路結(jié)石的致病因素和治療過程的缺乏,以及對(duì)家庭治療及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)的缺乏有關(guān)焦慮與擔(dān)憂腎衰竭有關(guān)六、護(hù)理措施一非手術(shù)治療大量飲水 ,每日飲水量300

49、0ml 以上,平均分于全天, 睡前應(yīng)飲 250ml, 以增加尿量,保持 每日尿量在 2000ml 以上,降低尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度,減少晶體沉淀。在有感染時(shí),尿量多可促進(jìn)引流,有利于感染的控制。當(dāng)結(jié)石合并感染時(shí),應(yīng)注意體溫及全身情況的觀察,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。腎絞痛的病人,應(yīng)囑其臥床休息、深呼吸、肌肉放松以減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物。調(diào)節(jié)尿液pH,根據(jù)結(jié)石的成分堿化或酸化尿液,口服檸檬酸鉀或氯化銨等。磷酸鈣及磷酸鎂銨結(jié)石易在堿性尿中形成,尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石在酸性尿中形成中西醫(yī)結(jié)合療法包括中西藥、解痙、利尿、針刺等,可促進(jìn)排石。在病情允許的情況下指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶S活動(dòng),有助結(jié)石排出。體

50、外沖擊波碎石治療后應(yīng)注意生命體征、排尿情況及尿液性狀的觀察, 臥床休息一周,注意碎石排出情況,宜用過濾網(wǎng)過濾尿液。根據(jù)結(jié)石分析結(jié)果, 指導(dǎo)病人合理飲食, 動(dòng)物蛋白和食糖的攝入要適量 除主食外,每天需補(bǔ)充蛋白質(zhì)2530g。含鈣結(jié)石者宜食用含纖維豐富之食物, 限制含鈣、草酸成分多的食物。濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果含鈣量高。尿酸結(jié)石者不宜服用含嘌呤高的食物,如動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品、啤酒等。根據(jù)結(jié)石部位, 指導(dǎo)體外沖擊波碎石治療后的排石體位。對(duì)于腎結(jié)石體外沖擊波碎石治療后囑病人向患側(cè)臥位4872 小時(shí),以后逐漸間斷起立,以防碎石屑快速排出形成石結(jié),造成輸尿

51、管梗阻,出現(xiàn)腎絞痛、發(fā)熱、尿閉等病癥。二手術(shù)治療手術(shù)前護(hù)理 遵醫(yī)囑給抗生素控制感染。 了解疼痛部位、 性質(zhì),觀察血尿情況及有無結(jié)石排出。 對(duì)于輸尿管切開取石的病人, 術(shù)前 1 小時(shí)拍攝腹平片, 進(jìn)行結(jié)石定位 。故拍攝后應(yīng)保持定位時(shí)的體位。手術(shù)后護(hù)理 注意傷口及引流管的護(hù)理, 腎盂造瘺者, 不常規(guī)沖洗, 以免引起感染。必須沖洗時(shí),應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,低壓沖洗,沖洗量不超過 510ml, 并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。腎實(shí)質(zhì)切開取石及腎局部切除的病人,應(yīng)絕對(duì)臥床 2周,以減輕腎的損傷, 防止再出血。 恥骨上膀胱切開取石術(shù)后應(yīng)保持切口清潔枯燥,敷料被浸濕時(shí)要及時(shí)更換。七、健康教育正確答案上尿路結(jié)石是指. 腎結(jié)石

52、B. 輸尿管結(jié)石C.膀胱結(jié)石腎和輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石和膀胱結(jié)石正確答案 D結(jié)石引起腎絞痛時(shí),首先應(yīng)采用. 抗生素B. 內(nèi)服溶石藥物C.熱敷、針灸D.解痙止痛E. 急癥手術(shù)切開取石正確答案 D女性 32 歲,因左腎結(jié)石行ESWL治療, 1 周后排出 2 枚米粒大小結(jié)石,分析證實(shí)為磷酸鈣結(jié)石,以下預(yù)防結(jié)石再發(fā)的措施中,哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的. 控制尿路感染B. 多飲水C.多運(yùn)動(dòng)D.酸化尿液E. 堿化尿液正確答案 E第七節(jié)泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理泌尿系統(tǒng)包括上尿路和下尿路,上尿路包括腎和輸尿管, 下尿路包括膀胱和尿道。泌尿系統(tǒng)損傷中以男性尿道損傷 最常見。一、腎損傷一病因開放性損傷因槍彈、刀刃等銳器所致?lián)p傷,

53、常伴有胸、 腹部等其他器官的復(fù)合型損傷,病情較嚴(yán)重。閉合性損傷因直接暴力或間接暴力等所致的損傷。直接暴力時(shí)由于腹部或背腰部受到外力沖撞或擠壓是腎損傷最常見的原因。根據(jù)損傷程度分為腎挫傷、腎局部裂傷、腎全層裂傷和腎蒂損傷。二臨床表現(xiàn)血尿是腎損傷的常見病癥, 輕微腎損傷僅見鏡下血尿,如腎挫傷; 嚴(yán)重腎裂傷那么呈大量肉眼血尿,血塊可阻塞尿道;腎蒂血管斷裂或輸尿管斷裂時(shí), 血尿可不明顯,甚至無血尿。疼痛 由于腎實(shí)質(zhì)損傷及腎包膜張力增加所致。 血塊通過輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。血液或尿液滲入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時(shí), 出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激病癥。腰、腹部腫塊 腎周圍血腫和尿外滲使局部形成腫塊, 有明顯觸痛和

54、肌強(qiáng)直。發(fā)熱尿外滲易繼發(fā)感染并形成腎周膿腫,出現(xiàn)全身中毒病癥。休克單純性腎挫傷,休克多不嚴(yán)重,可在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。腎有裂傷時(shí),休克為進(jìn)行性。 腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時(shí),因創(chuàng)傷和失血常發(fā)生休克, 甚至危及生命。三輔助檢查1. 實(shí)驗(yàn)室檢查血尿是診斷腎損傷的重要依據(jù)。尿常規(guī)檢查可見多量紅細(xì) 胞,紅細(xì)胞與血細(xì)胞比容持續(xù)性降低提示有活動(dòng)性出血。腎組織損傷可釋放大量乳酸脫氫酶,尿中含量可增高。2.B 超能提示腎損傷的部位和程度,對(duì)腎周血腫、尿外滲有診斷意義。排泄性尿路造影明確腎損傷的程度與范圍,了解雙腎功能及形態(tài)。動(dòng)脈造影 假設(shè)尿路造影未能充分了解。 腎情況,尤其是當(dāng)傷側(cè)腎不顯影時(shí),作腹主動(dòng)脈造影, 可

55、顯示腎動(dòng)脈和腎實(shí)質(zhì)損傷情況。 假設(shè)傷側(cè)腎動(dòng)脈完全梗阻,表示為外傷性血栓形成, 宜緊急施行手術(shù)。 有持久性血尿者亦應(yīng)作動(dòng)脈造影, 以確定有無腎動(dòng)脈瘺或創(chuàng)傷性腎動(dòng)脈瘤。CT可清晰顯示腎皮質(zhì)裂傷,尿外滲和血腫范圍,顯示無活力的腎組織, 并可了解肝、脾、胰腺及大血管等的情況,為首選檢查。四治療原那么假設(shè)無合并其他臟器損傷, 多數(shù)腎挫裂傷可經(jīng)非手術(shù)治療而治愈,僅少數(shù)需要手術(shù)治療。緊急處理伴休克者 應(yīng)迅速給予輸血、 復(fù)蘇,并確定其有無合并其他臟器損傷,做好手術(shù)探查準(zhǔn)備。非手術(shù)治療 絕對(duì)臥床休息,一般休息 24 周,過早下地活動(dòng)可能再度出血。密切觀察生命體征、 血尿顏色和腰腹部腫塊的變化, 及時(shí)補(bǔ)充血容量和

56、能量,應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染,使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。手術(shù)治療 包括腎修補(bǔ)、腎局部切除或腎切除術(shù); 血或尿外滲引起腎周膿腫時(shí)那么行腎周引流術(shù)。五護(hù)理問題焦慮、恐懼與出現(xiàn)血尿,擔(dān)憂腎損傷后腎切除有關(guān)組織灌注量改變與腎損傷、出血有關(guān)疼痛與腎損傷后腎周血腫、腎包膜緊張有關(guān)體溫過高與血腫或尿外滲造成繼發(fā)感染有關(guān)知識(shí)缺乏與缺乏腎損傷后治療及康復(fù)的知識(shí)有關(guān)生活自理缺陷與腎損傷后病人絕對(duì)臥床有關(guān)六護(hù)理措施休息絕對(duì)臥床休息 24 周,即使血尿消失,仍需繼續(xù)臥床休息至預(yù)定時(shí)間。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志并注意病人全身病癥。腎臟為實(shí)質(zhì)性器 官,結(jié)構(gòu)比擬脆弱,血流又很豐富。故開放性腎損傷,約85%合并休克,閉

57、合性腎損傷約有 40%合并休克。病情觀察1動(dòng)態(tài)觀察血尿顏色的變化,假設(shè)血尿顏色逐漸加深,說明出血加重; 血尿?yàn)槟I損傷的常見病癥,常與損傷的程度有密切關(guān)系。2準(zhǔn)確測(cè)量并記錄腰腹部腫塊的大小、觀察腹膜刺激征的輕重,以判斷滲血、滲尿情況。3定時(shí)檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容,以了解出血情況及其變化。4定時(shí)觀察體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù),以判斷有無繼發(fā)感染。觀察疼痛的部位及程度 傷側(cè)軀體或上腹部疼痛一般為鈍痛, 由于腎被膜張力增加或軟組織損傷所致。 尿液、血液滲入腹腔或同時(shí)有腹腔內(nèi)臟損傷, 可出現(xiàn)腹部疼痛及腹膜刺激病癥。維持水、電解質(zhì)及血容量的平衡及時(shí)輸液, 保持足夠尿量, 在病情允許下鼓勵(lì)病人經(jīng)口攝入; 應(yīng)用止血

58、藥物, 減少或控制出血, 根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充血容量,預(yù)防休克發(fā)生。有手術(shù)指征者, 在抗休克同時(shí), 積極進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。 危重病人盡量少搬動(dòng)去做檢查,以免加重?fù)p傷和休克。七健康教育大局部腎挫裂傷病人經(jīng)非手術(shù)療法可治愈,絕對(duì)臥床休息是因?yàn)槟I組織比擬脆弱,損傷后 46 周腎挫裂傷才趨于愈合, 過早活動(dòng)易使血管內(nèi)凝血塊脫落, 發(fā)生繼發(fā)性出血?;謴?fù)后23 個(gè)月不宜從事重體力勞動(dòng),不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)。多飲水,保持尿路通暢,減少尿液對(duì)損傷創(chuàng)面的刺激。經(jīng)常注意尿液顏色、 排尿通暢程度及傷側(cè)腎局部有無脹痛感覺,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)復(fù)查。五年內(nèi)定期復(fù)查,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。嚴(yán)重?fù)p傷致。腎臟切除后,病人應(yīng)注意保護(hù)對(duì)側(cè)腎臟。二、

59、膀胱損傷膀胱損傷是指膀胱壁在受到外力的作用時(shí)發(fā)生膀胱漿膜層、肌層、黏膜層的破裂、引起膀胱腔完整性破壞、血尿外滲。一病因閉合性腹部損傷 可由直接或間接暴力所致, 可合并腹部其他器官損傷或尿道損傷。 膀胱充盈時(shí)遭受外力打擊, 易導(dǎo)致膀胱破裂。 大多數(shù)閉合性膀胱破裂是由于骨盆骨折所致。開放性腹部損傷 大多數(shù)為火器、 利刃損傷, 多見于戰(zhàn)時(shí), 且多并發(fā)其他器官損傷。醫(yī)源性損傷常見的原因是分娩異常, 盆腔腫瘤手術(shù), 經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺電切術(shù)等誤傷膀胱。二臨床表現(xiàn)休克骨盆骨折合并大出血,膀胱破裂致尿外滲或腹膜炎,常發(fā)生休克。腹痛和腹膜刺激病癥, 腹膜內(nèi)破裂時(shí), 尿液流人腹腔引起全腹壓痛、反跳痛及肌緊張

60、,并有移動(dòng)性濁音。腹膜外破裂時(shí),下腹部疼痛,壓痛及肌緊張。膀胱壁輕度挫傷僅有下腹部疼痛和少量終末血尿。血尿和排尿困難有尿意,但不能排尿或僅排出少量血尿。其原因是尿液流入腹腔或膀胱周圍。尿瘺膀胱破裂與體表、 直腸或陰道相通時(shí), 引起傷口漏尿、 膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。三輔助檢查1. 膀胱造影是確診膀胱破裂的主要手段。 可顯示膀胱周圍造影劑外溢或造影劑進(jìn)入腹腔,從而可確切地判斷有無膀胱破裂。2.X 線檢查腹部平片還可顯示骨盆的骨折。導(dǎo)尿檢查疑心膀胱破裂的病人可進(jìn)行導(dǎo)尿, 膀胱破裂時(shí)導(dǎo)尿管可順利插入膀胱尿道損傷不易插入 ,但僅流出少量血尿或無尿流出。疑有后尿道損傷時(shí),在放置導(dǎo)尿管前應(yīng)作逆行尿道造影,

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