異位妊娠黃體破裂腹腔鏡探查術(shù)+清宮術(shù)病歷書寫模板

1、入院記錄姓名:出生地：山東省濟(jì)南市性別：女職業(yè)：職員年齡：38歲入院時(shí)間：2014-07-01 11:50民族：漢族記錄時(shí)間：2014-07-01 12:00婚姻：已婚病史陳述患者本人及家屬者：主訴：停經(jīng)33天，持續(xù)性下腹痛3天?，F(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，3天/30天，LMP： 2014-05-28,現(xiàn)停經(jīng) 33天。3天前無明顯誘因的出現(xiàn)下腹持續(xù)性疼痛不適，無腹瀉、便秘， 無惡心、嘔吐，無發(fā)熱等其他不適，可忍受，未診治。今日自測尿妊娠 試驗(yàn)陽性，遂就診于我院，行婦科B超檢查提示“左側(cè)附件區(qū)混合回聲 包塊，宮外孕不除外，盆腹腔積液”?；颊攥F(xiàn)仍有下腹隱痛不適，無肛 門墜脹感，無陰道流血，無頭暈、乏

2、力等不適，門診以“異位妊娠？卵 巢黃體囊腫破裂？ ”收住院。患者自發(fā)病以來，飲食、睡眠欠佳，大、小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病，否認(rèn)肝 炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，2012年于我院行剖宮產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)其它手 術(shù)、外傷、輸血史。未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)亍Ｉ睇}水沖洗盆腔。取鏡前觀察腹膜前無活動(dòng)性出血，拔出套管器，放 出膨腹氣體，縫合穿刺口。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約5ml,術(shù)后血壓平穩(wěn)，尿管通暢，尿 液清。術(shù)畢安返病房。術(shù)中取出物全部送常規(guī)病理檢查。手術(shù)者簽名：記錄時(shí)間：2014-07-01 16:00個(gè)人史：生于濟(jì)南市，居住至今，否

3、認(rèn)疫區(qū)居住史，無煙酒等不良嗜 好史?；橛罚?5結(jié)婚，丈夫體健,G3P2L2A1,于2003年經(jīng)陰順娩一女嬰， 2012年剖宮產(chǎn)娩一男嬰，現(xiàn)均生長發(fā)育好。人工流產(chǎn)一次。宮內(nèi)節(jié)育器 避孕，自行脫落。月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)律，3天/30天，量中等，無痛經(jīng)。LMP： 2014-05-28o家族史：父母親均體健，有1個(gè)弟弟1個(gè)妹妹，均體檢。否認(rèn)家族性 遺傳病史。體格檢查T 36.6 P 88 次/min R 22 次/min BP 118/74mmHg患者青年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位， 檢查合作。全身皮膚無黃染、無瘀點(diǎn)、無出血點(diǎn)。全身淺 表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育正常，毛發(fā)分布均勻，

4、眼 瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射存在，耳、鼻無異常，口唇無紫組， 咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲 狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)乳房對(duì)稱，未觸及明顯包 塊。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心率88次/ 分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)無聞及病理性雜音。腹部平 坦，下腹正中可見長約10cm的橫行手術(shù)瘢痕，輕壓痛，無 明顯反跳痛。肝、脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，腸鳴 音無亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性。脊柱呈生理彎曲，四肢無畸 形，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出，巴 氏征陰性，布氏征陰性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈三角形，陰

5、道通暢, 黏膜正常。宮頸肥大。宮體前位，稍大于正常，形態(tài)飽滿, 雙側(cè)附件區(qū)增厚，有壓痛。輔助檢查檢查日期工程結(jié)果2014-07-01婦科B超左側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊，宮外孕不除外，盆 （本院）腹腔積液，子宮內(nèi)膜增厚，子宮肌瘤入院診斷：.異位妊娠？.黃體囊腫破裂？醫(yī)生簽名：病程記錄2014-07-01 12:00首次病程記錄病例特點(diǎn):.患者青年女性，停經(jīng)33天，持續(xù)性下腹痛3天。.患者既往月經(jīng)規(guī)律，3天/30天，LMP： 2014-05-28,現(xiàn)停經(jīng)33天。3 天前無明顯誘因的出現(xiàn)下腹持續(xù)性疼痛不適，無腹瀉、便秘，無惡心、 嘔吐，無發(fā)熱等其他不適，可忍受，未診治。今日自測尿妊娠試驗(yàn)陽性, 遂就診于

6、我院，行婦科B超檢查提示“左側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊，宮外 孕不除外，盆腹腔積液”?；颊攥F(xiàn)仍有下腹隱痛不適，無肛門墜脹感， 無陰道流血，無頭暈、乏力等不適。.入院查體：T 36. 6, P 88 次/min, R 22 次/min, BP 118/74mmHgo 一般情況好，腹部輕壓痛、無明顯反跳痛，婦科檢查：外陰發(fā)育正常， 陰毛分布呈三角形，陰道通暢，黏膜正常。宮頸肥大。宮體前位，稍大 于正常，形態(tài)飽滿，雙側(cè)附件區(qū)增厚，有壓痛。.輔助檢查：婦科B超（2014-07-01本院）子宮體積約8. 6cmX4. 9cm X7. 1cm,肌層回聲欠均勻，于子宮后壁肌層探及一大小約0. 9cmX0. 8cm

7、 的低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)膜厚約1. 7cm,居中，左側(cè)卵巢顯示不清，子宮左后 方探及一大小約8. 3cmX2. 9cmX4. 6cm的混合偏低回聲包塊，形態(tài)不規(guī) 那么，右側(cè)卵巢顯示清，右側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。左右側(cè)骼窩腸間、盆 腔可見片狀液性暗區(qū)，深度分別約4. 3cm、3.4cm、2. 6cm,內(nèi)透聲可。 結(jié)論：1.左側(cè)附件區(qū)混合會(huì)包塊，宮外孕不除外，2.盆腹腔積液，3.子 宮內(nèi)膜增厚，4.子宮肌瘤。初步診斷：.異位妊娠？.黃體囊腫破裂？擬診討論：診斷依據(jù)：患者青年女性，停經(jīng)33天，持續(xù)性下腹痛3天；患者 既往月經(jīng)規(guī)律，3天/30天，LMP： 2014-05-28,現(xiàn)停經(jīng)33天。3天前無 明顯誘因

8、的出現(xiàn)下腹持續(xù)性疼痛不適，無腹瀉、便秘，無惡心、嘔吐， 無發(fā)熱等其他不適，可忍受，未診治。今日自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，遂就 診于我院，行婦科B超檢查提示“左側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊，宮外孕不 除外，盆腹腔積液”?；颊攥F(xiàn)仍有下腹隱痛不適，無肛門墜脹感，無陰 道流血，無頭暈、乏力等不適；入院查體：T 36. 6, P 88次/min, R 22次/min, BP 118/74mmHgo 一般情況好，腹部輕壓痛、無明顯反跳 痛，婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈三角形，陰道通暢，黏膜正 常。宮頸肥大。宮體前位，稍大于正常，形態(tài)飽滿，雙側(cè)附件區(qū)增厚， 有壓痛；婦科B超（2014-07-01本院）結(jié)論：1.左側(cè)

9、附件區(qū)混合會(huì) 包塊，宮外孕不除外，2.盆腹腔積液，3.子宮內(nèi)膜增厚，4.子宮肌瘤。鑒別診斷：1.異位妊娠：患者青年女性，有停經(jīng)史，檢測尿妊娠試驗(yàn)陽 性，B超檢查提示附件區(qū)包塊，不排除該病可能。2.卵巢黃體囊腫破裂: 患者停經(jīng)后腹痛腹痛不適，行B超檢查提示附件區(qū)混合回聲包塊，伴盆 腹腔積液，不排除卵巢黃體囊腫伴破裂出血可能。診療計(jì)劃：. n級(jí)護(hù)理，普通飲食。.完善必要的輔助檢查（急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)，檢測肝腎功、大小便 常規(guī)、心電圖等）。.進(jìn)行第一次醫(yī)患溝通，完成入院記錄，全面了解患者病情、患者和其 家屬意愿。.向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情，必要時(shí)急癥手術(shù)。以上診斷及治療計(jì)劃已向患者及其家屬講清，其表示理

10、解，同意診療計(jì) 劃。2014-07-01 14:00 主任醫(yī)師查房記錄患者入院后一般情況好，輕微下腹腫痛，無惡心、嘔吐，無頭暈、乏力 不適。查體：體溫、血壓平穩(wěn)。腹軟，輕壓痛，無明顯反跳痛。入院后 檢測血清B -HCG結(jié)果為1656mIu/mLo主任醫(yī)師查房：患者青年女性, 既往月經(jīng)規(guī)律，現(xiàn)停經(jīng)33天，腹痛3天，行婦科B超檢查提示左側(cè)附 件區(qū)混合回聲包塊，檢測血清B-HCG升高，根據(jù)患者病史、體征及輔 助檢查結(jié)果，考慮可能的診斷有：1.異位妊娠；2.卵巢黃體囊腫破裂。 患者附件區(qū)包塊體積較大，伴盆腹腔積液，考慮內(nèi)出血可能性大，有急 癥手術(shù)治療指征，建議行腹腔鏡探查術(shù)。腹腔鏡手術(shù)可明確異位妊娠病

11、 灶位置，并予以去除，患者青年女性，無再次生育要求，假設(shè)術(shù)中明確診 斷為左側(cè)輸卵管妊娠，那么行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中探查子宮及對(duì)側(cè)附 件，如有異常一并處理。假設(shè)腹腔鏡探查左側(cè)附件區(qū)包塊為卵巢黃體囊腫 出血，那么行卵巢止血術(shù)。假設(shè)卵巢組織破壞嚴(yán)重，無保存價(jià)值，那么行患側(cè) 附件切除術(shù)。詳細(xì)向患者及家屬交待病情及處理方案，其表示理解并配 合治療。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡快行手術(shù)治療。術(shù)中一并行清宮術(shù)，排 除宮內(nèi)早孕合并卵巢黃體囊腫破裂可能。2014-07-01 14:30 術(shù)前小結(jié)簡要病情：患者，女，38歲，因“停經(jīng)33天，持續(xù)性下腹痛3天” 于2014年7月1日入院?；颊咔嗄昱?，既往月經(jīng)規(guī)律，3天/

12、30天，LMP： 2014-05-28,現(xiàn)停經(jīng) 33天。3天前無明顯誘因的出現(xiàn)下腹持續(xù)性疼痛不適，無腹瀉、便秘， 無惡心、嘔吐，無發(fā)熱等其他不適，可忍受，未診治。今日自測尿妊娠 試驗(yàn)陽性，遂就診于我院，行婦科B超檢查提示“左側(cè)附件區(qū)混合回聲 包塊，宮外孕不除外，盆腹腔積液”?；颊攥F(xiàn)仍有下腹隱痛不適，無肛 門墜脹感，無陰道流血，無頭暈、乏力等不適。入院查體：T 36. 6, P 88次/min, R 22次/min, BP 118/74mmHgo 一般情況好，腹部輕壓痛、 無明顯反跳痛，婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈三角形，陰道通 暢，黏膜正常。宮頸肥大。宮體前位，稍大于正常，形態(tài)飽滿，雙側(cè)

13、附 件區(qū)增厚，有壓痛。婦科B超（2014-07-01本院）1.左側(cè)附件區(qū)混合 會(huì)包塊，宮外孕不除外，2.盆腹腔積液，3.子宮內(nèi)膜增厚，4.子宮肌瘤。術(shù)前診斷：1.異位妊娠？ 2.卵巢黃體囊腫破裂?手術(shù)指征：異位妊娠診斷基本明確，B超提示附件區(qū)巨大包塊，并有盆 腹腔積液，不排除內(nèi)出血可能，目前無手術(shù)絕對(duì)禁忌癥。擬施手術(shù)名稱和方式：腹腔鏡探查術(shù)+清宮術(shù)擬施麻醉方式：氣管插管全麻考前須知：做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中電凝止血時(shí)防止過度損傷正常輸卵管 及卵巢組織，別離粘連時(shí)注意解剖關(guān)系，防止誤傷臨近組織器官，仔細(xì) 止血。術(shù)后根據(jù)手術(shù)情況給予相應(yīng)處理。手術(shù)者術(shù)前查看患者情況：綜合患者病史及相關(guān)檢查，異位妊娠診斷

14、基本明確，不排除卵巢黃體囊腫破裂內(nèi)出血可能，有腹腔鏡急癥探查指 征，明確診斷，并予以治療，目前無手術(shù)絕對(duì)禁忌癥。手術(shù)記錄科室：婦科1組住院號(hào)：患者姓名： 性別：女 年齡:38歲病室:婦科1組 床號(hào):07手術(shù)日期：2014-07-01 手術(shù)時(shí)間：2014-07-01 15:10術(shù)前診斷:異位妊娠？卵巢黃體囊腫破裂?術(shù)中診斷:左側(cè)輸卵管妊娠 手術(shù)名稱:腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)+清宮術(shù) 麻醉方法:氣管插管全 麻手術(shù)指導(dǎo)者： 手術(shù)者：手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況及處理：麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域皮膚，鋪無菌巾、單。窺器暴露宮頸,見宮頸光滑，子宮前位,約2個(gè)月妊娠大小,探宮腔12cm, 負(fù)壓下吸管刮宮數(shù)周，吸出血塊及蛻膜組織約20g,內(nèi)未見明顯絨毛組 織。于臍輪上緣尖刀弧型切開皮膚1cm,氣腹針穿刺腹壁，二氧化碳充氣形 成氣腹，Trocar穿刺腹壁，穿刺順利，置腹腔鏡。于左、右下腹部及臍 左旁分別斜行切開皮膚約0. 5cm、0