2012年項(xiàng)痹病(神經(jīng)根型頸椎病)診療方案及優(yōu)化

1、2012年項(xiàng)痹病（神經(jīng)根型頸椎?。┰\療方案及優(yōu)化診斷（一）疾病診斷參照2009 年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì) 頸椎病診治與康復(fù)指南。1 具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征2 椎間孔擠壓試驗(yàn)或和臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。3 影像學(xué)所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)基本相符合。（二）疾病分期1 急性期：臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動(dòng)受限，稍有活動(dòng)即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時(shí)難以坐臥，被動(dòng)以健肢拖住患肢，影響睡眠。2 緩解期：臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動(dòng)受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3 康復(fù)期：頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存，受涼或勞累后癥狀加重。（三）證候診斷1 風(fēng)寒

2、痹阻證：頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2 血瘀氣滯證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。3 痰濕阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。4 肝腎不足證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少苔，脈弦。5 氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。二、治療方案（一）手法1 松解類手法( 1 ）基本手法：頭頸部一指禪推法、點(diǎn)按法、滾法、拿法、揉法、推法、叩擊法、等，可選擇上述手法一種或幾種放松頸項(xiàng)部的肌肉，時(shí)間可持續(xù)3-5 分

3、鐘。( 2 ）通調(diào)督脈法：患者俯臥位，醫(yī)者以大拇指指端按順序分別點(diǎn)按風(fēng)府穴、大椎穴、至陽(yáng)穴、命門(mén)穴，每穴0.5-1 分鐘，點(diǎn)揉第1 胸椎至第12 胸椎兩側(cè)夾脊穴、膀胱經(jīng)腧穴，反復(fù)三遍，力量以患者出現(xiàn)局部溫?zé)?、酸脹、傳?dǎo)為度。( 3 ）間歇拔伸法：患者仰臥位，一手托住頸枕部，一手把住下頜，縱向用力拔伸，持續(xù)2-3 分鐘，可反復(fù)3-5 次。( 4 ）牽引揉捻法：患者坐位，醫(yī)者站在患者身后，雙手拇指置于枕骨乳突處，余四指托住下頜。雙前臂壓住患者雙肩，雙手腕立起，牽引頸椎，保持牽引力，環(huán)轉(zhuǎn)搖晃頭部3-5 次，然后保持牽引力，作頭部前屈后伸運(yùn)動(dòng)各1 次，最后醫(yī)者左手改為托住下領(lǐng)部，同時(shí)用肩及枕部頂在患者

4、右側(cè)顳枕部以固定頭部，保持牽引力，用右手拇指按在右側(cè)胸鎖乳突肌起點(diǎn)處（或痙攣的頸部肌肉處），右手拇指沿胸鎖乳突肌自下而上作快速的揉捻，同時(shí)將患者頭部緩緩向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，以頸部的基本手法結(jié)束治療。( 5 ）拔伸推按法：（以右側(cè)為例）患者坐位，醫(yī)者站在患者右前方，右手扶住患者頭部，左手握住患者右手2-5 指，肘后部頂住患者肘窩部，令患者屈肘，然后醫(yī)者右手推按患者頭部，左手同時(shí)向相反方向用力。2 整復(fù)類手法( 1 ）旋提手法：囑患者頸部自然放松，主動(dòng)將頭部水平旋轉(zhuǎn)至極限角度，并做最大限度屈曲，達(dá)到有固定感。醫(yī)生以肘部托住患者下頜，輕輕向上牽引3-5 秒鐘后，用短力快速向上提拉，?？陕?tīng)到“喀”的彈響聲。扳

5、動(dòng)時(shí)要掌握好發(fā)力時(shí)機(jī)，用力要快而穩(wěn)。( 2 ）定位旋轉(zhuǎn)扳法：以向右旋轉(zhuǎn)為例?；颊咦?，醫(yī)生站于患者后方，以左手拇指指腹推頂在患者病變頸椎棘突（或橫突）旁，用右手（或肘窩）托住患者下頦部。囑其頸項(xiàng)部放松，低頭屈頸15-30 度，然后囑患者順著醫(yī)生的右手在屈曲狀態(tài)下向右慢慢轉(zhuǎn)頭，當(dāng)旋轉(zhuǎn)到最大限度而遇有阻力時(shí)，醫(yī)生順勢(shì)施以快速的向右扳動(dòng)，同時(shí)，推頂棘突的左手拇指向右用力推壓，兩手協(xié)調(diào)動(dòng)作，常可聽(tīng)到“喀”的彈響聲，有時(shí)醫(yī)生拇指下亦有輕微的位移感。( 3 ）旋轉(zhuǎn)法：上頸段病變，要求患者將頭頸曲屈15度；中段病變，將頸椎置于中立位；下段病變，將頸椎屈曲30-45度。在此位置向上牽引30 秒。囑患者頭部向一

6、側(cè)旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)至極限角度（約80 度），達(dá)到有固定感，同時(shí)迅速準(zhǔn)確的作同向用力旋轉(zhuǎn)，操作成功可以聽(tīng)到彈響聲。注意用力要輕重適當(dāng)，避免因過(guò)猛過(guò)重而加重原有的損傷。( 4 ）其他頸椎微調(diào)手法。（二）針灸療法l 針刺法：局部取穴為主，遠(yuǎn)部取穴為輔，可選用運(yùn)動(dòng)針灸、平衡針、腹針、頭針、手針、火針、披針等特色針刺療法。2 灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等（三）牽引療法（四）其他外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等。（五）辨證選擇口服中藥湯劑1 . 風(fēng)寒痹阻證治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。推薦方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、炙甘草、川芎、蔓

7、荊子等。2 . 血瘀氣滯證治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芍、桃仁、紅花等。3 痰濕阻絡(luò)證治法：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、甘草等。4 . 肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛推薦方藥：腎氣丸加減。熟地黃、懷山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子（先煎）等。5 .氣血虧虛證治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹。推薦方藥：黃茂桂枝五物湯加減。黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗等。（六）物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等，可選用磁振熱治療儀、電腦遠(yuǎn)紅外按摩理療床等（七）運(yùn)動(dòng)療法1 頸椎功能訓(xùn)練：以頸部伸

8、肌訓(xùn)練、柔韌性與系統(tǒng)性訓(xùn)練為主要目的的各類功法操，例如“施氏十二字養(yǎng)生功”等。2 現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練：運(yùn)用神經(jīng)肌肉反饋重建（Neurac）技術(shù)加強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性；運(yùn)用頸椎檢測(cè)與訓(xùn)練系統(tǒng)（MCU）對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(八）其他療法：神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重出現(xiàn)肌肉麻痹無(wú)力、疼痛難忍，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)保守治療無(wú)效者，要根據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝，髓核摘除，植骨融合內(nèi)固定，椎管成形及人工椎間盤(pán)置換術(shù)。（九）根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。三、預(yù)防與護(hù)理 （一）臨證護(hù)理 1、風(fēng)寒痹阻證： （1）起居應(yīng)注意保暖，避免空調(diào)溫度過(guò)低，加強(qiáng)局部保暖，避免在陰冷潮濕環(huán)境中運(yùn)動(dòng)及生活，運(yùn)動(dòng)要適量，避免過(guò)度疲勞。 （2）用

9、手掌搓熱后放于頸部及大椎穴，用艾條灸大椎、風(fēng)池、足三里穴各15min，2次/d。 2、血瘀氣滯證： （1）囑患者臥床休息，不宜勞累，做好保暖工作。起居動(dòng)作要緩慢，避免頭部體位迅速改變，觀察并記錄眩暈發(fā)作時(shí)間、程度、性質(zhì)及血壓脈象變化。 （2）可用食、中指指腹點(diǎn)按鳩尾，中脘，臍周1cm阿是穴，各3min。順時(shí)針提捏推揉臍周3cm，持續(xù)3min。拇指指腹自上而下按壓脊柱棘突及脾俞、胃俞各3min。針刺氣海、關(guān)元、百會(huì)、足三里等?；蛴冒瑮l灸中脘、氣海、足三里穴各15min，2次/d。 3、痰濕阻絡(luò)證： （1）保持樂(lè)觀情緒，注意寒溫調(diào)適，以避免過(guò)度精神和冷熱刺激。培養(yǎng)規(guī)律日常生活習(xí)慣，防起居勞累。 （

10、2）可用手掌搓熱后進(jìn)行下腹部環(huán)形按摩，或針刺內(nèi)關(guān)、豐隆、解溪等穴。4、肝腎虧虛證： （1）居住環(huán)境應(yīng)安靜，避免噪聲。按時(shí)睡覺(jué)，入睡困難者可睡前熱水泡腳及飲熱牛奶1杯，也可給予按摩雙足涌泉穴35min。 （2）針刺腎俞、肝俞、三陰交等穴。或用艾條灸中脘、關(guān)元、足三里穴各15min，2次/d。（二）飲食護(hù)理： 1.風(fēng)寒痹阻證：飲食宜偏溫性，忌生冷。 2.血瘀氣滯證：加強(qiáng)飲食調(diào)護(hù)，以健脾胃、補(bǔ)益氣血為主，如豬肝、瘦肉、當(dāng)歸、阿膠、熟地等，但避免飲食過(guò)量，忌生冷食物。 3.痰濕阻絡(luò)證：節(jié)制飲食，宜健脾清熱利濕之品，如山藥蓮子粥、荷葉粥、冬瓜、玉米等以升清降濁，多食瓜果蔬菜，保持大便通暢。忌食肥甘厚膩、

11、生冷葷腥等刺激之品。 4.肝腎虧虛證：飲食宜富有營(yíng)養(yǎng)，滋補(bǔ)肝腎食品，如甲魚(yú)、豬腎、核桃肉、蓮子、芝麻、木耳等。忌辛辣、煎炸食品。 （三）用藥期間忌生冷及寒涼食物，同時(shí)外避風(fēng)寒，以免加重病情。 （四）并發(fā)癥護(hù)理 1、肌肉萎縮：進(jìn)行頸肌的收縮鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量及范圍。 2、神經(jīng)根粘連：幫助病人做上肢抬高訓(xùn)練。 （五）健康指導(dǎo) 1、注意糾正日常生活、工作、休息時(shí)頭頸的不良姿勢(shì)。 2、選擇正確的睡眠體位和適當(dāng)?shù)恼眍^，睡眠時(shí)以保持頸胸腰部自然屈度，髖膝部略屈曲為佳。枕頭宜選擇中間低兩邊高透氣性好，長(zhǎng)度超過(guò)肩寬10-16cm,高度以頭頸部壓下后一拳頭高為宜。 3、行走或勞動(dòng)時(shí)注意避免頸部外傷。 4、加強(qiáng)

12、功能鍛煉長(zhǎng)期伏案工作者應(yīng)定期遠(yuǎn)視，緩解頸部肌肉的慢性勞損，在工作或工間之余，應(yīng)堅(jiān)持功能鍛煉使肌肉有力保持頸椎的穩(wěn)定性。四、中醫(yī)治療難點(diǎn) 1.項(xiàng)痹病的患者都有不同程度的椎體不穩(wěn)，傳統(tǒng)推拿手法雖然能明顯緩解頸肌緊張、痙攣等癥狀，椎體復(fù)位未能達(dá)到預(yù)期效果，同時(shí)存在推拿醫(yī)生復(fù)位時(shí)用力過(guò)猛，而導(dǎo)致椎體錯(cuò)位、神經(jīng)根水腫，甚者嚴(yán)重?cái)D壓脊髓導(dǎo)致截癱。 2.目前中醫(yī)治療項(xiàng)痹病多采用針灸、推拿等治療方法，而未能將中藥很好的配合使用，雖然治療后癥狀緩解，但易于復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不佳。 3.項(xiàng)痹病是慢性勞損中最常見(jiàn)的病種，給人們的生活、工作、學(xué)習(xí)帶來(lái)了不便， “有病求醫(yī)”在人們的心里扎根，“未病先防”能做到的卻寥寥無(wú)幾，

13、導(dǎo)致項(xiàng)痹病的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率不斷上升。 五、針對(duì)難點(diǎn)的中醫(yī)治療應(yīng)對(duì)思路 1.針對(duì)項(xiàng)痹病的患者都有不同程度的椎體不穩(wěn)，我們先采用傳統(tǒng)推拿手法放松頸部肌肉，做到“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧”忌用暴力，定期對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行推拿手法規(guī)范化培訓(xùn)，椎體不穩(wěn)的患者不適宜或禁用頸椎牽引，否則會(huì)加重臨床癥狀，甚至?xí)＜盎颊呱踩?2.重針重推的同時(shí)，我們同樣注重中藥飲片的使用，根據(jù)病人的臨床癥狀，選用相應(yīng)的方藥，取得了滿意的臨床療效。 3.我們?cè)谥委熂膊〉耐瑫r(shí)，更要提醒患者預(yù)防疾病的重要性，糾正生活中的不良坐姿、睡姿，合理用枕、加強(qiáng)頸部鍛煉等，切實(shí)做到未病先防。同時(shí)在科室護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行頸椎操功能訓(xùn)練。六、療效評(píng)價(jià)（1

14、）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床控制：治療后癥狀體征消失，頸椎活動(dòng)正常，治療后癥狀積分0-1 分，療效指數(shù)90。顯效：治療后癥狀體征基本消失，頸椎活動(dòng)基本正常，能參加正?；顒?dòng)和工作，療效指數(shù)70 %, 90%。有效：治療后癥狀體征有所改善，頸椎活動(dòng)基本正常，參加正?；顒?dòng)和工作能力改善，療效指數(shù)30%，70%。 無(wú)效：治療后癥狀體征與治療前無(wú)明顯改善，療效指數(shù)30%。 *療效指數(shù)（治療前積分治療后積分）治療前積分100%。（2）評(píng)價(jià)方法頸椎病療效評(píng)分表總分 46 分臨床表現(xiàn)記分臨床癥狀、體征分級(jí)頸部疼痛0 分：無(wú)疼痛 2 分：輕度疼痛4 分：中度疼痛 6 分：重度疼痛肩背疼痛0 分：無(wú)疼痛2 分：輕度疼痛4 分：

15、中度疼痛6 分：重度疼痛上肢疼痛0 分：無(wú)疼痛2 分：輕度疼痛4 分：中度疼痛6 分：重度疼痛上肢麻木0 分：無(wú)麻木2 分：偶有麻木，很快緩解 4 分麻木間斷，多在睡眠或晨起出現(xiàn)，能緩解6 分：感覺(jué)麻木，持續(xù)不減，不緩解頸肩壓痛0 分：無(wú)壓痛2 分：壓痛輕，用力按壓才感疼痛 4 分：壓痛明顯，稍有按壓即感痛甚頸部活動(dòng)0 分：正常2 分：偶有頸部僵硬，僅有屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動(dòng)受限者4 分：頸部僵硬，屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動(dòng)受限者椎間孔擠壓試驗(yàn)0 分：正常 2 分：神經(jīng)根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木輕微者4 分：有明顯沿神經(jīng)根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木者。感覺(jué)障礙0 分：無(wú)肢體感覺(jué)異常者2 分有肢休感覺(jué)異常者上肢肌力0 分：肌力5 級(jí)2 分：肌力3-4 級(jí)4 分：肌力O-2 級(jí)肌健反射0 分：正常 2 分：腱反射減弱 4 分：腱反射消失頸椎病的療效評(píng)估、分析、總結(jié)及優(yōu)化 一、療效評(píng)估 2012年9月2013年8月，我科共收治頸椎病患者336人，其中符合本方案的325人。臨床療效 325例患者均