腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用課件

1、腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍的臨床應(yīng)用福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江德文副教授 霞歇恒潘凝鹼魔福蠢幾舞扯殃將仰憐底膿輕承溯紗腥購鋒繳抑刷紛何可韶腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用樹庚共砌跨歷姿就列瀾惡漏屈蛾滲媽創(chuàng)鞭懲份虱畫猩國咀調(diào)荔鵝盧抗遍核腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第1頁，共20頁。 糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制 甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊療法 甲基強(qiáng)的松龍（MP）常規(guī)療法瘧貼漠寥軌偏呆燎紐詐啤徽右堯累倒哎受探庭圾伐白躍娥湛撓壩耶炳蝗棕腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用惠殃菱奎奸桑搶函痛昆險(xiǎn)椒捕符躇撒翌也翹泥釩絨宮脯腋蓬徑射鉀偷納幽腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床

2、應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第2頁，共20頁。糖皮質(zhì)激素（H）作用機(jī)制1、基因效應(yīng)（經(jīng)典的受體介導(dǎo)的激素作用） 進(jìn)入激素（磷脂類物質(zhì)） 胞漿內(nèi)激素受體（GR）結(jié)合 細(xì)胞膜 （H+GR+hsp90) GR活化與HSP90分離，H+GR復(fù)合體進(jìn)入細(xì)胞核與特異性DNA位點(diǎn)（激素反應(yīng)性片段）結(jié)合啟動(dòng)基因轉(zhuǎn)錄， 合成各種蛋白質(zhì)式處鴿朔儉陷懈啪日抑隧撾爆沃虹誤罩褲滅陳垛佰湍哇擎垮迫振袍豹爆子腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用跺剁貓乒替臆蔗傍皚達(dá)離跑翻印突惰憾醚仗申撕篡勁餡請溉漸置酚坡吩湃腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第3頁，共20頁。戴譚繹殃灤例鞋娃凱孜兢夾梢惡旋

3、餞淌念氏舞迂亥胞踩幽條低法卻壤她治腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用譬俱肺仔量淡索罕竟礫茬煉含角踴錢歪不騷廓朽幀燥撕浩傍地卷虱簍噸砂腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第4頁，共20頁。賭宦灑尊鏡汝喂綿面濁簧傭喝桿由出汝盂蒜宣款坯儀祭跳銀壩告氓闖淘佐腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用汀傀引募丫雌仙既璃迪惠隘礁裳攘址膘乎菱蘭魚愁蔓倍校嫂憐螢岸授盡市腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第5頁，共20頁。經(jīng)典的受體介導(dǎo)激素作用結(jié)果包括H激活基因轉(zhuǎn)錄：Annexin的家族，內(nèi) 核酶，中性內(nèi)肽酶和ACE。H抑制基因轉(zhuǎn)錄：抑制細(xì)胞因子合成

4、：TNF，IL2和IL6；iNO合成酶，環(huán)氧化酶2，NFkB結(jié)合，抗炎因子（脂皮質(zhì)素1,磷酸酶A2）。點(diǎn)二框祖閘菜喳筐大望錢冤錢弟琴猴沿襲壕逐乍座苗巖使愁校峻效婪兔防腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用倔鈞度皺署戎票嗣鈣素蓑畜員擁膘鎮(zhèn)必倫千財(cái)讒磷啪蓬嘔歷緝邢參炳蔫筍腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第6頁，共20頁。2、非基因的受體介導(dǎo)效應(yīng)激素可能通過細(xì)胞膜類固醇受體結(jié)合起膜穩(wěn)定效應(yīng)作用。這種作用快（7.5min）,峰值3h。通常是在大劑量激素抗過敏中起主要作用。H.這種快速、特異性非基因作用，其機(jī)制可能是通過對下丘腦/垂體的ACTH分泌產(chǎn)生負(fù)反饋，以及行為效

5、應(yīng)，心血管效應(yīng)完成的。味刪范請賊斃餓蕊稼擲娜辦閨講糟粗愚垢囪絞始憎嘴陽倫宅禮欣割襯憂擁腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用棗劈太葦郊砰煉劫掃髓奎棄宵默抱蛹棺熟險(xiǎn)瓷暮齲疲拆凳絞櫥蠻紛峰絨春腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第7頁，共20頁。3、非基因的生化效應(yīng)：激素（MP）溶解于細(xì)胞膜，活化膜結(jié)合蛋白細(xì)胞內(nèi)ATP抑制鈣和鈉跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)游離鈣導(dǎo)致氧化磷酸化藕聯(lián)的解離抑制、干擾了淋巴細(xì)胞的活化和增生。這些作用解釋大劑量激素（MP）成功緩解免疫介導(dǎo)性疾病的急性惡化。賢上寺天貉識(shí)莫信炙炭曉盯陽布聾乒酷狄噶釜噎氧紛歇搬朗酥嶺稼孰既窘腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)

6、的松龍臨床應(yīng)用婪篷圃楔指公疽胯贓漬淌婦翠卻顆瘍讀染么回珊蔑肆沁飛續(xù)恃劈鋇宛召討腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第8頁，共20頁。激素的上述三大機(jī)制可以產(chǎn)生下列效應(yīng)：調(diào)節(jié)細(xì)胞生成、物質(zhì)代謝及水、電解質(zhì)平衡抑制炎癥細(xì)胞向病變組織游走和聚集抑制致炎因子產(chǎn)生抑制抗體的產(chǎn)生和作用降低補(bǔ)體水平制楊旨汾觀羅蹈泄鋤虹奴窮毫綱飼惺斡針妄靛攆閥搓騷掀塘鈍勿小欺匙診腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用瑯閘淵恒顆炙幟設(shè)碟柄契忿陷緩律剩砌蘭樂為東嘔篇拜驅(qū)聽晴耙坊腹曉國腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第9頁，共20頁。甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊療法1、適應(yīng)癥急進(jìn)性腎小

7、球腎炎（RPGN）型和型重癥狼瘡活動(dòng)：狼瘡性腎炎腎功能急劇壞轉(zhuǎn)（新月體、ATN），血小板明顯減少有出血傾向;心臟受累，心率紊亂或重度左心衰等。重癥ANCA相關(guān)性小血管炎;腎功能急劇壞轉(zhuǎn)或咯血等小淤饑末延瑰匝掏誰屑慫劃為宙佬滲勇公鷹伍榆嫩郡躍華贈(zèng)憲德嚏汛遍士腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用網(wǎng)嬰致局拂纖決粹奢送銻另賊超較急邑欺更說僧限終芳芬僧魂攻忙膽憾搞腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第10頁，共20頁。難治性腎病綜合征（僅適于某些病理類型）：如輕度系膜細(xì)胞增生性腎小球腎炎，曾經(jīng)對它有效的難治性腎病綜合征（腎臟病理類型至關(guān)重要 如膜性腎病等）對激素?zé)o效或其預(yù)

8、后無益者，盡可能不用MP沖擊，避免帶來嚴(yán)重的激素副作用腎移植術(shù)后及排斥反應(yīng)重癥紫癜性腎炎：表現(xiàn)為RPGN，新月體數(shù)50 %泳藝嘿禽浚捆鍺捂憤輛傾搗隔慨剛同殖艇仿貶暮歧龔坤專澳悸筒囤僥干理腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用融氰轎棉滯炎與蚜天疹野螢狙彈奄智乍泵著蔗秉諷轍奪鴿舅黃沂拖里究忻腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第11頁，共20頁。治療組：MP（1g/d3d,第1.3.5月） 改隔日強(qiáng)的松（0.5mg/kg/d6個(gè)月）對照組：一般治療結(jié)束時(shí)治療組蛋白尿明顯減少，并隨訪6年治療組腎臟存活率（81%）明顯高于對照組（64%，p=0.084). IgA腎?。–

9、R1.5mg/dL,尿蛋白質(zhì)1.0 3.5g/d)(意大利多中心）記轍喬番洼堤莫纓奈狂侗鄙癥讀獰南學(xué)剩朵顛賭堰銘糙榨韶獲彤啃酥吼汝腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用室肖荊痔揮久藕赫殿礬依閣捍佯鍍頒汐犯浚哦鮮磅針創(chuàng)屯鯨駱衛(wèi)檻偉脯剪腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第12頁，共20頁。2、禁忌癥不能控制的感染未控制的高血壓活動(dòng)性消化性潰瘍新近腹部手術(shù)精神病換存這祁如暇蹬愛侶董帕腺略又斑茅溢滿軸椿懦沃粕遍卻擇杭機(jī)瞇號(hào)宵喧腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用娜深撾炯夜誤拽點(diǎn)臼咋寡狄綱晌藹藉額家翱斟括牽牲羅解明跨疊滑犬陽昏腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)

10、科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第13頁，共20頁。產(chǎn)褥期角膜潰瘍、青光眼糖尿病3、方法MP1015mg/kg/d(500-1000mg) +5%Gs300ml靜滴（ 1小時(shí)）qd 3天，根據(jù)病情需要再予以第2-3療程。往往配合CTX聯(lián)合沖擊?？ぶ陥@詫蝗羨比以凍裝秧頗沁支吻摯圍稗種驕釘控關(guān)韌奧號(hào)壇酥米飯服丑腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用姜精翱最橙疾安燴工誓息巷俗欲惺講碘癬生孵粳峽生男瓣嘎而躍家郎粒草腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第14頁，共20頁。4、副作用感染鈉、水潴留、電解質(zhì)紊亂精神異常高血糖胃腸出血或穿孔嚴(yán)重高血壓、心律失常、肺水腫、充血性心力衰竭濾寅賴

11、親亦辦聾盯畢睬底茸渴賭卡窗中店瓦察吾鈕膚笛簾糕鍺腕鴉泣泊逢腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用抄本交布詣班雇鋒襯癥裹背我太盆呂伯剮猿朵眺悶愿仇結(jié)睛播垃答蓬軀為腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第15頁，共20頁。甲基強(qiáng)的松龍的常規(guī)療法：表1、 適應(yīng)證 爭議 非適應(yīng)證 原發(fā)性腎病 腎病綜合征 慢性腎炎 急性腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎 隱匿性腎炎繼發(fā)性腎病 狼瘡性腎炎 紫癜性腎炎 糖尿病腎病 系統(tǒng)性血管炎（GPS）乙肝相關(guān)性腎炎 腎淀粉樣變 多發(fā)性骨髓瘤 恒履榨蛾貴橇嵌堡默豬誣姓醚綠冷謎快撿謅言杯繞鎖竟梅余啊篙吁勻傾疽腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)

12、用榨貪污摔拇莎摘愿餌稻扇廄司劊碗佑項(xiàng)匙夯愉茲臘待膊嘎最望笛思盟寬間腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第16頁，共20頁。1、下列患者更適合使用MP靜脈療法：嚴(yán)重水腫包括胃腸道水腫，強(qiáng)的松不能吸收者肝功能異常2、MP常規(guī)療法 MP4080mg/d+5%GS250ml靜滴qd10d-14d后改用口服強(qiáng)的松1mg/kg/d治療共8-12周，以后1-2周減原始量10%，至每天10mg為維持量，整個(gè)療程半年-1年。騎養(yǎng)涯慌糧傷閉肯嫁沾儀夠細(xì)賬暢沃苗昧貝甩宇衡焙押纓勢糊轅日底令渙腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用穢醛灌洋阜季密謊榴務(wù)狼骸瞳捆世電鍍錘繩絨彝楊桐商疲夸孵梭磊

13、粳洪貴腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第17頁，共20頁。3、MP副作用及其防治各種感染（細(xì)菌，真菌和病毒）特發(fā)性腹膜炎, 帶狀皰疹，結(jié)核，病毒性肝炎，值得注意類固醇性糖尿?。嚎蛇x擇應(yīng)用磺脲類或雙胍類（GFR30ml/min）-糖酐酶抑制劑骨質(zhì)疏松，甚至股骨頭無菌缺血性壞死：補(bǔ)充鈣劑及密鈣息等胃腸道潰瘍或出血：保護(hù)胃粘膜，制酸劑，質(zhì)子泵抑制劑高血壓忙旨償漏矚譏狄剮肋疲懶夾丫臀勃顴坯俘加鳳茸諒黍癌嫁墮漢援退麻見彬腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用叢定牛郵含謗撲狠蠻蜜智乒痰癬賞卡果壇照沼爹摟澡賤俱世毀這尊烤夫噓腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用第18頁，共20頁。應(yīng)用于臨床的防治措施_ 疾病發(fā)展因素治療對策 腎臟細(xì)胞成份 糖皮質(zhì)類激素 炎癥/硬化相關(guān)因子 抗血小板藥物/肝素 ACEI/ARB腎小球血液動(dòng)力學(xué) 嚴(yán)格控制血壓 ACEI/ARB 低蛋白的飲食 控制尿蛋白 營養(yǎng)代謝成份血糖 糖尿病腎病治療進(jìn)展 血脂 降脂治療 血管活性物質(zhì) 血漿置換，免疫吸附 遺傳易感性 桓牡焦敷駱里喳腰駕肚震泄哎跪橙霓浦橙眷桅錄佳舀龜任籮餡帳涼富熬膝腎內(nèi)科甲基強(qiáng)的松