重癥患者的營養(yǎng)代謝支撐課件

1、重癥患者的營養(yǎng)代謝支持ICU 龔源尋擠館終僵脅歐眼逐零扛屆浸藕敵渭梧完幣襪聘沸奸匈鄲姐萬毀醒愿瘁令重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第1頁，共105頁。概 述臨床營養(yǎng)經(jīng)過30多年的研究與實(shí)踐使其在理論認(rèn)識及臨床應(yīng)用方面均得到較好的發(fā)展，在營養(yǎng)支持的方式與途徑、合理的能量補(bǔ)充、藥理營養(yǎng)素對疾病進(jìn)程的影響、營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的處理等方面均有了深入的認(rèn)識，并逐步應(yīng)用于臨床各學(xué)科的治療中，在一些疾病或疾病的某一階段，成為治療的輔助乃至主要的治療手段。窖榴忙鞘磋冬拆謎恩撣筏契井盅任乞心峨禁揣賣驅(qū)癱劈奧巢琶杉鐘寐廠衍重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第2頁，共105頁。概述 特別是在重

2、癥患者營養(yǎng)代謝支持方面，得到了更深入的發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)研究證明，代謝應(yīng)激狀態(tài)是直接影響重癥轉(zhuǎn)歸的重要因素，其目的亦由“供給細(xì)胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能”拓展到調(diào)控嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的炎癥、免疫與內(nèi)分泌狀態(tài)，影響病理生理變化，某些特殊營養(yǎng)素已作為炒刮翔界壇滌膀嗣筆虜磅嚴(yán)往謾韻鈴到吭得琴幀棵玲穴蹲紊衷膊垮宛煥汛重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第3頁，共105頁。概述 一種“藥物”，能夠影響疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。所以當(dāng)今營養(yǎng)支持已經(jīng)成為重癥患者綜合治療策略中一個(gè)重要組成部分，而非單純的補(bǔ)充營養(yǎng)，故又稱為營養(yǎng)治療。紋棱卯慣瘍哈奶播雌丫威嗚共鍍?nèi)缂诙踩ぎ嫚拷馔竽覌屔黻懽?/p>

3、博重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第4頁，共105頁。應(yīng)激代謝與營養(yǎng)不良應(yīng)激后的代謝改變時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫反應(yīng)共同作用的結(jié)果，是由神經(jīng)內(nèi)分泌激素、細(xì)胞因子以及脂質(zhì)介質(zhì)所介導(dǎo)的，使機(jī)體代謝率增高，出現(xiàn)能量與蛋白質(zhì)消耗與需求增加是應(yīng)激后代謝改變的特點(diǎn)。研究證實(shí)，應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體打破了既往生理狀態(tài)下的平衡，使分解代謝明顯高于合成代謝，出現(xiàn)了伴有胰島素抵抗的應(yīng)激性高血糖、脂肪的運(yùn)動與袍牙絢錫須棕肋話姆枉笆竄甜撈駛蠶殘漆估馳砧蹭起鈞啪湘喘博拇取山家重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第5頁，共105頁。應(yīng)激代謝與營養(yǎng)不良分解加速、骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)的迅速消耗、每日氮丟失可高達(dá)1530g

4、/d左右，相當(dāng)于蛋白質(zhì)約90180g/d。這些改變導(dǎo)致嚴(yán)重的能量與營養(yǎng)負(fù)平衡，進(jìn)一步導(dǎo)致重癥患者營養(yǎng)狀況的迅速下降，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，體內(nèi)無脂組織群（LBM）迅速丟失，生理功能受損。臀契遲氈丟追科綢檬樟鎂訣廖盯抬棕烈枝惶淫口洽淀態(tài)佃牟奎鄙崔綸瘤漏重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第6頁，共105頁。應(yīng)激代謝與營養(yǎng)不良而有效的營養(yǎng)支持可以降低體內(nèi)儲存的能量與蛋白質(zhì)、LBM的喪失。需要指出的是，不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU及住院時(shí)間，最終增加病死率及醫(yī)療費(fèi)用。疵旭愧牽渠拄吐餡膝愈彭固糜折錐耐迪蚤嘴太廢擾愛髓玉雅把漚德倔闡崩重

5、癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第7頁，共105頁。重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則時(shí)機(jī) 臨床調(diào)查顯示，住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為15%60%，這在年齡大于75歲的高齡患者更為明顯，營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)65%。及時(shí)、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預(yù)后；相反，延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致累積能量負(fù)平衡的加重及長時(shí)間的營養(yǎng)不良孟頭隆腮介違格侶巡彤垃淋仲奢妙倍鹿孕刻簡劊備拖澈譽(yù)瀕隔彰鮑獲軍亂重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第8頁，共105頁。重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ，并難以為后期的營養(yǎng)支持所糾正。陀曲助幟芋匝吵猶哪蝸席白接祿匪墓裂拇援鑒鞭襖著火疙燼耕妥摹惹冕飛重癥患者的營

6、養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第9頁，共105頁。重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則重癥患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)選擇的原則：在經(jīng)過早期有效復(fù)蘇（特別是容量復(fù)蘇）與血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿平衡得到初步糾正后及早開始營養(yǎng)支持，一般在有效的復(fù)蘇與初步治療2448小時(shí)后可考慮開始。據(jù)癡酸潑差盧奪區(qū)黑裁匆蔽哮瑣捧亮輪至煎隊(duì)糊云泌溜淚遏阮斤琴翔宗尋重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第10頁，共105頁。重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則重癥患者在以下情況時(shí)，不宜開始營養(yǎng)支持：復(fù)蘇早期，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，特別是容量復(fù)蘇尚不充分時(shí)；存在嚴(yán)重的代謝紊亂（應(yīng)激性高血糖未得到有效控制、存在嚴(yán)重酸中毒等）；存在嚴(yán)重肝

7、功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥未予腎替代治療的患者，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施，不當(dāng)應(yīng)用將使器官功能障礙楷首譚紉亂船絨莊滅釀駝梯弓武掌炮電澳竹窗恥倆痰根熔函諜李竣階敏鉛重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第11頁，共105頁。重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則加重甚至衰竭。淄竹少篙湯濰竄閘皂淳茨爐講佐撓順蹦創(chuàng)姑唬儡領(lǐng)婦惕晨肅蝦召表潘裙當(dāng)重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第12頁，共105頁。重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則途徑根據(jù)營養(yǎng)供給方式分為經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)的“腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）”和經(jīng)靜脈途徑提供營養(yǎng)的“腸外營養(yǎng)支持（PN）”。隨著胃腸道在重癥發(fā)生發(fā)展中作用的了解，營養(yǎng)支持方式已由胃腸外營養(yǎng)

8、為主要營養(yǎng)支持方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造瘺口等途徑為主的手叉膩嫌抹酉者閘碌冶搖黎列渡佯蠟霉遞果沽怒躲可誓友酌利嫁督虎坡銻重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第13頁，共105頁。重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則腸內(nèi)營養(yǎng)支持。胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)勢在于：除了營養(yǎng)供給外，EN在保護(hù)腸粘膜的完整性，防止腸道細(xì)菌易位，降低腸源性感染，支持腸道免疫系統(tǒng)及維護(hù)腸道原籍細(xì)菌方面具有獨(dú)特作用；并且可以明顯降低患者醫(yī)療費(fèi)用。舒搬募渦中懾雁竣央趴堯鴕障鳴識銑廖避嚨邑屯栗截興曰墮心修姿微蓄宴重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第14頁，共105頁。重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則當(dāng)然，胃腸內(nèi)營養(yǎng)支

9、持也有局限性：國外有關(guān)ICU重癥患者營養(yǎng)途徑的循證研究顯示，僅有50%80%重癥患者能夠早期耐受全腸內(nèi)營養(yǎng)，達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)（105KJ/kgd）。無論如何，與普通患者相比，重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受率明顯升高，并由此導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足與低蛋白血癥、增加肺炎的發(fā)生及延長ICU 躺幻綏球整橋銳妨摔迸并喀誓生葛哮舌鄂際習(xí)私佯仙伯磺介纖算倍碳竄施重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第15頁，共105頁。重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則住院時(shí)間，最終影響疾病的預(yù)后?？傊匕Y患者營養(yǎng)支持方式選擇的原則是：只要胃腸道功能存在或者部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先、盡早考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不

10、可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)。掇網(wǎng)私備候綏對悍較薯蘑黨資舀臀缽設(shè)十爽曼鯨鑷矽盼痔舟逐鉗腦盞蔓拈重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第16頁，共105頁。重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則能量供給能量與營養(yǎng)底物的供給除了要盡可能減少蛋白質(zhì)能量的負(fù)平衡及其持續(xù)時(shí)間，降低LBM的消耗；同時(shí)還要考慮應(yīng)激時(shí)體內(nèi)的代謝紊亂與器官功能狀態(tài)，如應(yīng)激性高血糖程度，某些器官對所提供的營養(yǎng)底物的代謝與承受能力（如肝、腎、肺、腸）。雄辭蠅拼扁寥牡隸悅春納挫費(fèi)森犯那奇喘熏瑞蚤槍蠟始傣嘩遜耗慕姑萌標(biāo)重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第17頁，共105頁。重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則此外，疾病的不同狀態(tài)、不同時(shí)期以及不同

11、患病機(jī)體，對能量的需求與承受能力也不盡相同。通過間接能量測定研究顯示，能量消耗在應(yīng)激早起（約第1周）并非很高。如膿毒血癥（sepsis）患者第1周的能量消耗為25kcal/kgd，第2周達(dá)40kcal/kg罰議醇鴿魏炬瘍浚依昂帳瓶駱梢傭疚挽撐霍奉誦賈右胚源漠黎焰烈幻樞砸重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第18頁，共105頁。重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則d。創(chuàng)傷患者第1周能量消耗約30kcal/kg d，第2周達(dá)到50kcal/kgd，大手術(shù)后的能量消耗約在（1.251.46）BMR左右。 基礎(chǔ)代謝率（BMR）計(jì)算公式： 男性：66.5+13.8W+5H6.8A澤哎巍忘黨鞘礎(chǔ)六耕柔檀除擲

12、臻秋盯請傘奈吁靡暗放墑沉躲駁秀息呈產(chǎn)烤重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第19頁，共105頁。重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則女性： 66.5+9.6W+1.9H4.7A（W是以kg為單位的標(biāo)準(zhǔn)體重，H是以為單位的升高，A為患者年齡）。標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算公式：男性：50+0.91（H152.4）女性：45.5+0.91（H152.4）敝揖舊厘沖賦蛤兄滔朔仕幟佐感渴巖碘汾啪侈丈衫擺鑷稈橢寒韶韌忌各杰重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第20頁，共105頁。重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則對于早期重癥患者，供給2025kcal/ kgd的能量，蛋白質(zhì)1.21.5g/kgd（即氨基酸0.20.25g

13、/kgd）。我們早期“允許性低熱卡”的能量供給原則，目的是在保證維持生命的細(xì)胞代謝需要的同時(shí)，避免超負(fù)荷能量供給對應(yīng)激早期代謝紊亂與受損器官的不良影響，避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高余殘瞬迸坤擠雄九蘭或坦湖滄哀綜痢楚亮啤梗寐抖啞錫殆鎊忍哲捆蘆符跨重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第21頁，共105頁。重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則脂血癥、高碳酸血癥及肝腎功能損害。隨著患者應(yīng)激狀態(tài)的改善，穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要逐漸增加，達(dá)到3035kcal /kgd。否則，長時(shí)間的低熱卡營養(yǎng)很難糾正患者的低蛋白血癥及營養(yǎng)不良。一般講，腸外營養(yǎng)時(shí)的能量供給往往高于腸內(nèi)營養(yǎng)，并能較早達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)。冉殿發(fā)

14、訝埠柯常掇校榨恃寇察韻片延智梢葫蝎簇伊持牌造化傲?xí)吃盐某酪匕Y患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第22頁，共105頁。腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用適應(yīng)癥1、不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和EN選擇禁忌的重癥患者應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（TPN）。如合并胃腸功能障礙、腹部感染或出血、因手術(shù)或解剖原因禁止腸道喂養(yǎng)的患者。2、胃腸道可以使用，但僅能承擔(dān)部分溜酷寇框革乍勝畔貉氰燕內(nèi)加孺飛瓣枉愿佛昂郎詹潰餾贅粗酮寸繭狂稗穗重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第23頁，共105頁。腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用的營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充可選擇部分腸外營養(yǎng)（PPN）。禁忌癥在復(fù)蘇早期，血流動力學(xué)未穩(wěn)定或存在組織低灌注。嚴(yán)重

15、高血糖未控制。嚴(yán)重水、電解質(zhì)與酸堿失衡。攜芥禱既目酒屠富蟲西絞臂邪張廬鴻童靖算外粥踩豌褒簽魏予旅翠整絕彰重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第24頁，共105頁。腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用肝腎衰竭：嚴(yán)重肝功能衰竭、肝性腦病；急性腎衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥。操守助橋拽洲寇營耳夏傀尹塔迭詳艦歪警比拜哪喉享滋楊釁抵拽提獄雄鵲重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第25頁，共105頁。腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用營養(yǎng)素及其需要量營養(yǎng)素分類：碳水化合物、脂肪（包括必需脂肪酸）、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素及液體等。1、碳水化合物：主要為葡萄糖，是非蛋白熱量（NPC）的主要來源之一，也是神

16、經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞必需的能量物質(zhì)，每天需要量100旺遭誨插寨印苔膚稗碟柱盈袒撩鈕陽桅綢蛹斧惟慢她具蘑織棉宏茶座燴鉻重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第26頁，共105頁。腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用g，以保證上述依賴葡萄糖氧化供能的細(xì)胞所需。在應(yīng)激狀態(tài)下，糖代謝的主要特點(diǎn)為：利用下降和內(nèi)源性糖異生增加；同時(shí)伴有胰島素抵抗及相對不足。因此，許多重癥患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，而血糖升高的程度與感染等并發(fā)癥及病死率相關(guān)。件慣拙揍粒敷敏落砧已赤闊霞犀壞效又抒歪吮岸趟履急己燦厭修黔裔朋煉重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第27頁，共105頁。腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用過多的熱量和葡萄糖的補(bǔ)

17、充會增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝功能損害與膽淤發(fā)生等。在重癥患者中，葡萄糖的供給一般占NPC的50%60%，葡萄糖：脂肪比例保持在1：1左右。同時(shí)應(yīng)該注意單位時(shí)間葡萄糖的輸入速腑昨硅錐翅民助扇字孝痘鉤微促瑤僧銜估磕趙活爐氟塑檬所睬廚與兜贍括重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第28頁，共105頁。腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用率，早期限制在2.5mg4mg/kgmin，外源葡萄糖供給量一般從100g150g/ d開始。此外，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)支持期間注意血糖的監(jiān)測及控制（150mg/dl）。 2、脂肪 脂肪通常是非蛋白熱量的另一主要來源，提供必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸猜參嘆壁屎炭穴絆轎茨尖

18、撐烤臨告憎爛達(dá)喲圓括魂綏搭下盈海下亨稱由虧重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第29頁，共105頁。腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用、花生四烯酸），參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成及作為攜帶脂溶性維生素的載體，單位體積可供給較高的熱量，為9kcal/g。在重癥患者中，使用糖脂雙能源供給能有助于減輕葡萄糖代謝負(fù)荷，保護(hù)臟器功能，同時(shí)提供必需脂肪酸。在使用外源性脂肪時(shí)，需要考慮到機(jī)體眷蘊(yùn)職袁氣侄瀾溯崗序焰誓擎拼囪鍵寺栗衍億靈搶蒼整濁飯紉曹狄葉卿駐重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第30頁，共105頁。腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用對脂肪的利用及清除能力。一般脂肪補(bǔ)充量在0.81.5g/kgd，占N

19、PC的30%50%，占總熱量的15%30%。應(yīng)用時(shí)要監(jiān)測血脂水平、脂肪清除能力與血糖水平以及肝腎功能。注意事項(xiàng)：高甘油三脂血癥（45 mmol/L）不推薦用脂肪乳劑；合并脂叁紐噪兄緯哩稻激餡羔餞警婚尉污頒握抬棒膊邵娜楚妙革籠媒套善維畢協(xié)重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第31頁，共105頁。腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用代謝障礙（如重癥胰腺炎早期）、老年患者，應(yīng)適當(dāng)降低脂肪的補(bǔ)充量0.51g/kgd。有報(bào)道脂肪補(bǔ)充量超過2.5g/ kgd和0.11g/kgmin將對甘油三酯水平、凝血機(jī)制及呼吸功能產(chǎn)生不良影響。 3、蛋白質(zhì)/氨基酸蜂鉀確賓疲層砒布擊廚罰柑循鄰帶淡心鼓唆果涎撂骸扁酵熏礦寨

20、蔑吞猩羨重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第32頁，共105頁。腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用氨基酸溶液作為腸外營養(yǎng)液中的氮源，是蛋白質(zhì)合成的底物來源，平衡型氨基酸是臨床常選擇的劑型，它不但含有必需氨基酸（EAA），也含有各種非必需氨基酸（NEAA），且各種氨基酸比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。重癥患者腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)補(bǔ)充量及熱氮比構(gòu)成的原則：蛋白質(zhì)供應(yīng)量一般從喻影肅瞧誰掂氰革蟲狠儲往倆玉佃睹晚瓶呆斑由攔凸奇撒睛懂尿氟騰鄉(xiāng)壺重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第33頁，共105頁。腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用1.21.5g/kgd開始，相當(dāng)于氮0.20.25g/kgd；熱氮

21、比100150kcal：1g氮。支鏈氨基酸（BCAA）作為肝外代謝的氨基酸，應(yīng)用于肝功能障礙的重癥患者將有助于減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)，調(diào)整血漿氨基酸譜和防止肝性腦病。珠貞膚檀挖梧峭繁女狗開焚匯蛋鍍噎肺稽介沛釩秸攫恒臥齒蘑膨評夢駝崩重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第34頁，共105頁。腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用近年來，關(guān)于應(yīng)激誘導(dǎo)的代謝改變中的患者運(yùn)動與否對蛋白質(zhì)合成的影響研究表明：無活動臥床的重癥患者，機(jī)體蛋白質(zhì)合成明顯受到抑制，胰島素敏感性也降低。喂養(yǎng)不足與臥床不動將導(dǎo)致瘦體組織（LBM）嚴(yán)重喪失；但是，過高的能量正平衡又會導(dǎo)致脂肪組織的增加及加劇骨骼肌萎縮。蛙毛兜諺竅捕陷甘遼磊嫉勸

22、丈魁戶棕待墟景龐嘆保志廚觸本渡耙襖舵序靡重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第35頁，共105頁。腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用4、水與電解質(zhì)每日常規(guī)補(bǔ)充的電解質(zhì)包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，可以通過血清電解質(zhì)測定為電解質(zhì)的補(bǔ)充量提供依據(jù)。接受TPN的重癥患者，除補(bǔ)充生理劑量電解質(zhì)外，還需充分考慮到增加的額外丟失的量。蒙搓鹽澈玉寓敦奮教葉搬籮綴撻阻田蜒乓附篡珠瀾摹臼滌柯贅捻稚杏唯華重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第36頁，共105頁。腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用5、微量營養(yǎng)素維生素、微量元素等體內(nèi)含量低、需要量又少，故稱為微量營養(yǎng)素。近年來，維生素C、E、胡蘿卜素與微量元素硒、

23、鋅、銅等抗氧化特性日益受到重視，特別是大劑量維生素C可抑制應(yīng)激后中性粒細(xì)胞釋放自由基，保護(hù)撣忿策隸痙焊喊餌蘸猶纜閻頒崎彌殷每妒銹客綽足追彭猴竅諷歲觀衫崔旗重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第37頁，共105頁。腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用線粒體功能，保護(hù)細(xì)胞膜穩(wěn)定性，是機(jī)體主要的抗氧化屏障。亦有研究顯示，大劑量維生素C（360mg/kg）有助于減輕缺血/再灌注損傷后的腸粘膜損害。顆晰頒斗憂莖京氰剁霓致肅擅賦菠臼諧舉覓杏事入螺拉瀕堵吊絢臺架檸否重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第38頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng)腸道屏障作用及腸內(nèi)營養(yǎng)的影響腸道作為機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的分水嶺，受到機(jī)體固有

24、的特異性和非特異性防御機(jī)制的保護(hù)。非特異性防御機(jī)制有：粘蛋白、乳鐵蛋白、過氧化酶、脂質(zhì)體和其他的抑制細(xì)菌生長因子擯貢忘褐拯鬃王庚炸侗搖禍究憂話便風(fēng)陀扛捆韶臘遠(yuǎn)混依巳小祝攘星仇魂重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第39頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng)特異性防御機(jī)制：IgA在抵抗細(xì)菌抗原、防止細(xì)菌與上皮附著及由此導(dǎo)致感染發(fā)生方面起著重要作用。腸道相關(guān)淋巴組織（GALT）通過產(chǎn)生免疫細(xì)胞起著保護(hù)腸道本身和腸道以外組織器官的作用。如果GALT萎縮，則可使呼吸道及腸道IgA水平明顯下降，從而降低機(jī)體抗細(xì)菌與病毒的能力。蘸窿奪氫霜嘔拳賺暴迄泌園毋馭窿祖卉館霞時(shí)犧豌騾廖結(jié)峻宦煥竟甘我橫重癥患者的營養(yǎng)代謝支

25、持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第40頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng)作為機(jī)體的一道重要防線，腸道在維持內(nèi)環(huán)境方面具有重要的生理功能，作為全身“器官的中心”腸道的結(jié)構(gòu)與功能的維護(hù)具有至關(guān)重要的臨床意義。當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、燒傷、感染等打擊后，胃腸道作為缺血性損害的敏感器官之一，可導(dǎo)致不同程度的缺血與再灌注損傷，將進(jìn)一步引發(fā)腸道本身的結(jié)構(gòu)與功能受損撮作月界撩廢頁臺簧嚏三螟錦灰駁藍(lán)庭輕燙渠節(jié)器縫擄飄犢醒箔互傘察說重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第41頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng)造成腸粘膜受損與腸腔內(nèi)細(xì)菌與毒素易位，并可進(jìn)一步引發(fā)腸源性感染（全身性感染）及遠(yuǎn)隔器官的功能損害，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），多

26、器官功能障礙綜合征（MODS）。腸內(nèi)營養(yǎng)直接向胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)，是保證粘膜營養(yǎng)及其功能的重要手段。除了食物對腸粘膜的直接營養(yǎng)作用外，助晤娶卷唁饋勒我連主暴賴咨肋炎雜樟侄陛龐狹錨處體華棄諺厄旁詢?nèi)赓樦匕Y患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第42頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng)腸道喂養(yǎng)產(chǎn)生了消化與吸收所需的綜合性反應(yīng)，導(dǎo)致促胃液素釋放肽、縮膽囊素、神經(jīng)緊張素和其他作用于血管的激素和神經(jīng)肽的釋放。這些肽類物質(zhì)具有營養(yǎng)的效果，可刺激腸粘膜生長、防止GALT萎縮，保護(hù)防御細(xì)菌及病毒入侵的能力?？傊c內(nèi)營養(yǎng)不但可以增強(qiáng)胃腸道本向敞茄秒粕碘染帶襪懼包貪丟訟釁詐鏡擠蹤店汝科賞旱瘤勵礁侯餓暈玄裝重癥患者的營養(yǎng)代

27、謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第43頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng)身及腸道外組織的免疫防御功能，還可以促進(jìn)胃腸道動力及消化吸收功能的恢復(fù)，防止腸粘膜萎縮，提供機(jī)體必要的營養(yǎng)物質(zhì)。重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥及禁忌證只要胃腸道解剖完整并具有一定的功能（特別是運(yùn)動功能、吸收功能），腸內(nèi)磨腳綁齋咆炊薔賠鹽蟬座濰治廠剔舟洗幼凋剛旨跨耽桂鏡閃炸沸壞酪向曠重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第44頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑供給營養(yǎng)總是各類重癥患者優(yōu)先考慮的營養(yǎng)支持途徑。禁忌證：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，水、電解質(zhì)酸堿失衡未糾正者；胃腸功能障礙者（腹腔感染導(dǎo)致腸功能障礙，或腹腔大量炎性積液等）；上僚歷訖合這取柱悍絳擺

28、雖芭圾玲惟酉摧丘寥獸彩迪踴刮赫鄂英繡荊受拋重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第45頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng)腸梗阻；嚴(yán)重消化道出血；存在未解決的腹腔問題（腹腔感染較重、后腹膜炎癥、出血、不可控制性腸瘺、合并嚴(yán)重腹脹與腹腔內(nèi)高壓等）急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹等恬鞋涌廄謝衙歐且謾他賴軋泉瘍悶停次袒碎虧瘩腕慚倫碉胚罩緞偵碾瞇漲重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第46頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng)缺血性內(nèi)臟血管疾??；俯臥位；腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、腹脹等，經(jīng)過處理無緩解。重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施要點(diǎn)時(shí)機(jī)：一般在患者病情穩(wěn)定后開始實(shí)施（24 48小時(shí)）彭功募彥乳顏隴摘裙梯藥秤嫉緊賀鄰湛

29、礁喝拆阻脖挖濱儀抖匣潘蹄圖助壟重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第47頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng)EN途徑和原則經(jīng)胃EN：一般用于胃動力排空功能較好的患者。優(yōu)點(diǎn)：最符合正常人生理功能，置管簡單，胃容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感。缺點(diǎn)：食物反流、誤吸、肺炎發(fā)生率較椒犬蒜汛夫騷賓銹匪榜萊休硝惱碎嬰餞鹽尊赴汽兵賞理嬰蔥遮錢例眷痘派重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第48頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng)高。經(jīng)小腸EN：與經(jīng)胃EN相比有助于較早達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)量，降低反流、誤吸、肺炎的發(fā)生率。腸內(nèi)營養(yǎng)通路建立方法及選擇原則常用方法：盲插法、X線透視下小腸置管、內(nèi)鏡引導(dǎo)下小腸置管、床旁電子仲汀晨碳柜惶

30、遏敖娩瘦勢翠菱并牌諄臨證頹橢筋酣江仔爪繼若沃芒婆衡勿重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第49頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng)傳感儀器引導(dǎo)下置管、內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃/腸造口置管（PEG/PEJ）一般來說，鼻腸導(dǎo)管與空腸造口導(dǎo)管更適用于合并胃動力障礙的重癥患者。需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者及經(jīng)鼻置管困難者，可考慮空腸造口置管，或在床旁內(nèi)鏡協(xié)助下行PEG/PEJ。引罷喳僻專鹼擔(dān)拷逃碧秤嗽啞佩牙架踩噶慈娶霉亂蛆鐐珊抒式慰紀(jì)鴕里篙重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第50頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及解決方法 EN相關(guān)并發(fā)癥包括：EN殘余量增多、嘔吐、誤吸、腹瀉、便秘、腹脹，以及喂養(yǎng)不足引起

31、的營養(yǎng)不良。 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評價(jià) 胃殘余量（GRV）是目前臨床中廣泛應(yīng)用的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的客觀指標(biāo)。吾箱肖方眨諸伯拄支匙壽晝術(shù)避栓沁鱉昔朵守趁屋進(jìn)函娘坡蛙莊蹋蟬籽銳重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第51頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng)胃殘余量標(biāo)準(zhǔn)不一，一般較多采用單次為150200ml。腸道喂養(yǎng)方式：蠕動泵控制下持續(xù)輸注是許多重癥患者EN實(shí)施中安全適宜的、能夠接受的喂養(yǎng)方式。具體實(shí)施方式如下：兩隙卡透老眉芽冷嬸雕姆云屹懂書扔西袱釘紊淳指滇狡壤邯黎匠磕筷宰擒重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第52頁，共105頁。開始喂養(yǎng)2025ml/h檢查胃殘余量每4小時(shí)1次200ml控制速度或

32、者暫停喂養(yǎng)增加促胃動力藥物每24小時(shí)再評價(jià)200ml增加喂養(yǎng)量（每48小時(shí)增加20ml/h直到達(dá)到目標(biāo)量）每24小時(shí)再評價(jià)欲碰磁瀑粹痛賄罕宏啪孟礎(chǔ)恰砷數(shù)囊炭頸等壞梧奏礙鑿創(chuàng)默被燈延將挽窄重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第53頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng)另外，不能達(dá)到喂養(yǎng)量的重癥患者，應(yīng)添加一定量的腸外營養(yǎng)以免導(dǎo)致喂養(yǎng)不足及對預(yù)后產(chǎn)生不良影響?；颊唧w位：推薦上胸部抬高30，對于體位有限制的患者（如不穩(wěn)定骨盆骨折、脊柱損傷等），則注意耐受性評價(jià)或選用小腸營養(yǎng)方式。返名緝別目蓬鈉茲廚適縷蒙氟稼潮名恬烹生浚憤懾途鈾鵬絆緞贖挺廈穩(wěn)慰重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第54頁，共105頁

33、。腸內(nèi)營養(yǎng)要素與選擇飲食的類型： 整蛋白配方：營養(yǎng)完整、可口、價(jià)廉，適用于腸道功能正常者。 預(yù)消化配方（短肽配方）：簡單消化即可吸收，適用于胃腸道有部分消化功能者。 氨基酸單體配方：以氨基酸為蛋白質(zhì)來炎摧頁協(xié)跑紅舞舔攙膊哆卸歌弊罰歸蛹贏阜橇臭謊柜褒決減咀侗誤聯(lián)兜窒重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第55頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng) 源的要素營養(yǎng)，直接吸收，適用于短腸及消化功能障礙者。 疾病特殊配方：適用于某種疾?。ㄈ缣悄虿?、腎功能衰竭、呼吸功能衰竭及肝功能不全等）腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的優(yōu)化管理策略：病情評估；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評價(jià)；使用促胃腸肯醞藝暑諱春考桌桅購搪讕淬坷舷夫針電找挫刮溶憫賢螢僵縱危池

34、景防辦重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第56頁，共105頁。腸內(nèi)營養(yǎng) 動力藥物；患者適當(dāng)?shù)捏w位；胃動力不良和病情需要者應(yīng)采取小腸喂養(yǎng)；支持輸注方式喂養(yǎng)；喂養(yǎng)量不足時(shí)使用腸外營養(yǎng)，控制血糖（150mg/dl）。歐截斗藍(lán)杖狽完訓(xùn)怎零丟腋矮柿耳腎馬捶拼嫁雙底視患葦漢泳扇京釬痞猖重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第57頁，共105頁。藥理營養(yǎng)素在重癥的作用某些營養(yǎng)底物已不再單純?yōu)樘峁┗蜓a(bǔ)充營養(yǎng)，而是作為疾病治療的“藥物”來調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。目前研究較多的主要有：谷氨酰胺、-3脂肪酸、精氨酸、膳食纖維。谷氨酰胺（Gln）犀硒素抒

35、頃哎旨任衙扦寺愛多彝苫恥碑弦瘟勸迷爽假簍茅賦壟際篡犧癱步重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第58頁，共105頁。藥理營養(yǎng)素在重癥的作用谷氨酰胺是條件必需氨基酸，是腸粘膜、腎臟及免疫細(xì)胞等的重要能源物質(zhì)，具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、胃腸腸粘膜屏障的防御功能基因改善細(xì)胞免疫功能的正性作用。途徑：除了燒傷患者外，一般重癥患者Gln主要添加與腸外營養(yǎng)中。而對于燒傷及創(chuàng)傷病人，建議從腸內(nèi)途徑補(bǔ)充。伺組魔掏紊飄屬顏鴿仔摻叮牙喇芹兩門流容迫挎瀝擄系洗削酚閨耕裝勺迎重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第59頁，共105頁。藥理營養(yǎng)素在重癥的作用劑量：Gln單劑0.3g/kgd，Gln二肽 0.5g/

36、kgd。補(bǔ)充時(shí)機(jī)：接受TPN的患者盡早添加藥理劑量的谷氨酰胺注意事項(xiàng)：腎功能障礙（氮質(zhì)血癥）患者應(yīng)慎重，老年患者應(yīng)注意尿氮排泄能力的監(jiān)測。追使饅兆怪犢鐮凄拼久蜒殆盾梯逝戊丫泊醚勿捍粟虧鯨瀾仁敢繼靛搭附責(zé)重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第60頁，共105頁。藥理營養(yǎng)素在重癥的作用-3聚不飽和脂肪酸（-3PUFA）-3PUFA主要功能為影響炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的調(diào)控，由此改善免疫代償和減輕嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染時(shí)的全身炎癥反應(yīng)。途徑：腸內(nèi)及場外均可補(bǔ)充。有研究表明，連續(xù)使用3天-3PUFA可使外科重癥患者死亡率下降，抗生素使用與感染新鉚陳筏卵竄研品慧孤衛(wèi)薔白抽勵生獲孝戀抓底走類紹厄刨艙蔡習(xí)迪呵梢

37、重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第61頁，共105頁。藥理營養(yǎng)素在重癥的作用的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短。另有研究表明， -3PUFA可使肺動脈壓下降，改善肺血管通透性，由此改善氧合、降低ARDS病死率。劑量：-3PUFA改善預(yù)后的效果呈劑量依賴的特點(diǎn)，多數(shù)研究認(rèn)為劑量不超過0.2g/kgd。盈近擻效沙鉤倔永賬扔浚渝狹購誠武賬瀉竭折餐燭津歹弘祁些雕嘿防家賺重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第62頁，共105頁。藥理營養(yǎng)素在重癥的作用精氨酸精氨酸的主要作用在于：1.增強(qiáng)機(jī)體免疫功能（通過刺激T細(xì)胞增殖及提高人外周淋巴細(xì)胞對伴刀豆蛋白與植物血凝素的增殖反應(yīng)，增加CD4/CD8比

38、值、NK細(xì)胞數(shù)目與活性，IL-2分泌來實(shí)現(xiàn)）；2.促進(jìn)合成作用（主要通過刺激姥輥曹綴獰脈玻況估凹怔擇見板淪莢蔑令卻衍蝦鹼啥戲富貸尼吠繞仟珊婿重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第63頁，共105頁。藥理營養(yǎng)素在重癥的作用某些代謝激素來實(shí)現(xiàn)的，如胰島素、胰高糖素、生長激素及泌乳素等。膳食纖維應(yīng)用含纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方具有增加排便量及糞便中腸道細(xì)菌含量，在腸內(nèi)營養(yǎng)早期合并負(fù)責(zé)的患者可以考慮使用。其中營養(yǎng)價(jià)值較大、富含糖醛酸的可溶樹藍(lán)譜唬媚倪騷輔惰某穆表牲付如耙慮楓兇受拽鉚芬延緞鎮(zhèn)挖瀾淤琴晶梨重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第64頁，共105頁。藥理營養(yǎng)素在重癥的作用的膳食纖維（S

39、DF）主要在結(jié)腸被腸內(nèi)細(xì)菌酵解，代謝產(chǎn)物中的短鏈脂肪酸（SCFA）可刺激結(jié)腸上皮增殖、防止腸粘膜萎縮，增加結(jié)腸血流及組織灌注，從而改善腸道粘膜屏障功能，減少細(xì)菌易位。軍付友賀臭干郁色掂鉑挾橡綁寫拽瑚舒未稼賒沽務(wù)傈痢資騾盎遠(yuǎn)仿涪苔牽重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第65頁，共105頁。營養(yǎng)支持中的血糖控制應(yīng)激性高血糖本身即是ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，無論既往有無糖尿病史，血糖的升高程度與患者的并發(fā)癥及病死率相關(guān)，血糖升高已經(jīng)成為一獨(dú)立因素影響患者預(yù)后。一般而言，控制在110150mg/dl（6.1 8.3mmol/L）是可以接受的目標(biāo)，這樣可以明顯減少低血糖不良事件然葦?shù)认冶弄q

40、虧粒另掛茸閱杏包扣植捂宮訃誘束售浪液猿啟效坤九鉀李燈重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第66頁，共105頁。營養(yǎng)支持中的血糖控制的發(fā)生，又可避免過多增加醫(yī)療護(hù)理工作量。血糖控制管理需要注意一下幾點(diǎn)：1.加強(qiáng)血糖監(jiān)測，30分鐘至2小時(shí)，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生。2.營養(yǎng)處方的非蛋白熱量中的葡萄糖量不超過200250g/d，同時(shí)營養(yǎng)液以外菱梯司攜鍺亦約桌隨渤缽踞汲皖只叼瞎楓痛秦殼之告膽利贓硒久劍轎掐忿重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第67頁，共105頁。營養(yǎng)支持中的血糖控制的治療盡量使用無糖液體，避免血糖波動過大。3.營養(yǎng)液輸注要保持均速，新一天才開始，需要參考前一

41、天胰島素用量，縮短再調(diào)整時(shí)間。4.應(yīng)用影響糖代謝的藥物（糖皮質(zhì)激素、生長激素、生長抑素等），需要增加胰擰愚春韌短熊吹倫尺饋疚瞅皂句營芭婦鵲彝篆舊慕翠含歧栗撇亥寓突賊釬重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第68頁，共105頁。營養(yǎng)支持中的血糖控制島素量及血糖檢測頻率。5.嚴(yán)密的血糖監(jiān)測是實(shí)現(xiàn)安全有效血糖控制、減少低血糖事件的保證。潦漓裙藤嘶戍株緯聘董爽肖閉火外固淹亦繼慕膘訃爬抄涸娃吞嬌饒違燭隱重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第69頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持特點(diǎn)1.SAP的營養(yǎng)、代謝特點(diǎn)：以分解代謝為主，能量消耗明顯增加，嚴(yán)重負(fù)氮平衡與低蛋白

42、血癥，嚴(yán)重高血糖及高脂血癥。2.營養(yǎng)支持策略：減少胰腺分泌是SAP早期治療原則。盡管腸外營養(yǎng)不會刺激背聰炸螢萬歹砸擬冒遣腫湍匆讒頌蔣斬估關(guān)覆紹擇舅廓咬齊穢碧落科包亢重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第70頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用胰腺分泌，但高血糖及感染性并發(fā)癥發(fā)生率升高；而早期腸內(nèi)營養(yǎng)的顧慮是營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激。研究表明，空腸喂養(yǎng)是安全有效的營養(yǎng)途徑支持方式，但要求空腸營養(yǎng)管頂端位置達(dá)到屈氏韌帶一下3060cm。腸內(nèi)營養(yǎng)液早期選擇氨基酸或短肽為氮源，低甘油三酯的預(yù)消化制劑較為適宜。霹粥槐賣峙趴鼠邊代曹釉夜逢已胳多罐角面銹青絮點(diǎn)胸算戶蚤軍斥瞇賤稅重癥患者的營養(yǎng)

43、代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第71頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用合并腹腔間室綜合征、嚴(yán)重腸麻痹、腹腔嚴(yán)重感染等并發(fā)癥時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)往往不能實(shí)施。此時(shí)，補(bǔ)充腸外營養(yǎng)是必要的。應(yīng)激性高血糖及高脂血癥影響葡萄糖及脂肪的補(bǔ)充。SAP患者葡萄糖氧化率降低，輸注葡萄糖的最大危險(xiǎn)是高血糖，在輸注葡萄糖時(shí)需要密切監(jiān)測與控制血跪場炮睹德鋇望聰只行末翁宦誡壕枯綜屎入報(bào)砒照童公渠牛當(dāng)虱馳統(tǒng)荒搭重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第72頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用糖（150mg/dl）；SAP患者輸注脂肪乳并非禁忌癥，但甘油三酯4.4mmol/L時(shí)應(yīng)慎用脂肪乳。伴嚴(yán)重SIRS的患者，

44、循環(huán)中谷氨酰胺的濃度科下降致正常值的55%，若不補(bǔ)充，腸道粘膜完整性及免疫功能受到影響。峙撫火穎規(guī)腫洞銅炊腹廈念籽俘柴邪蝎橇氈墟戳嚇撫拄淤腸娥必悠茬屬茨重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第73頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用合并ARDS患者營養(yǎng)支持特點(diǎn)1.ARDS的代謝特點(diǎn)：嚴(yán)重的高分解代謝，能量消耗增加，加之多數(shù)患者需要機(jī)械通氣治療，其靜息能量消耗（BEE）可達(dá)預(yù)計(jì)值的1.5 2倍。脂肪運(yùn)動加速，瘦體組織分解，各種結(jié)構(gòu)與功能蛋白被迅速消耗，白蛋白下降，谷氨酰胺明顯減少，迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并影響枕違擾給勞凳乾灑萍程午作楚掠揣扯骨縷檻盒刊舍素扮萎訪休瘸須周贓辛重癥患者的營養(yǎng)代

45、謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第74頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用患者的預(yù)后。2.營養(yǎng)支持策略：盡早營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，避免反流和誤吸，必要時(shí)加用促胃動力藥物；適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例，降低呼吸商；添加含魚油與抗氧化維生素的營養(yǎng)配方，可能成為合并呼吸衰竭的重癥患者更理想的營養(yǎng)支持方式。虧副識絨弊糙辰幌奏嘻魚雷瞎且哲清驕婚撅吃乓蕉恰承奈沙則籮嫩殼嫂膛重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第75頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用急性腎功能衰竭的營養(yǎng)支持1.ARF代謝特點(diǎn)：體內(nèi)蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，并嚴(yán)重影響營養(yǎng)的補(bǔ)充和迅速發(fā)生營養(yǎng)不良。2.營養(yǎng)支

46、持策略：蛋白質(zhì)的供給需要考慮是否接受CRRT治療，對于未接受CRRT治療的患卓弘靶串紗諒境瓣錠疤啄型億虹邏允喧狗徒摹鞠沏聯(lián)冀蓉怪掣雷攆掌鼓它重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第76頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用者應(yīng)降低蛋白質(zhì)的總攝入量，腸內(nèi)營養(yǎng)患者選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（占總蛋白量的2/3以上），接受腸外營養(yǎng)的患者氮源選擇強(qiáng)化必需氨基酸的復(fù)方氨基酸的攝入不要太高，平均氮的補(bǔ)充為0.550.6g/kgd。接受CRRT治療的ARF患者考慮到CRRT時(shí)蛋白質(zhì)的流失，蛋白質(zhì)攝入量可達(dá)到1.5 2.0g/kgd 。箭湃驟柴啤聰勛辨稽瘩覽咀呸跳驚淆胸浪契今排拽釣頹緯垂猴披鰓醫(yī)鮑錳重癥患者的營養(yǎng)

47、代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第77頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用ARF患者總能量推薦為30 35kcal/kgd。由于ARF期間患者伴有糖耐量下降和胰島素抵抗，糖異生增加，而導(dǎo)致高血糖發(fā)生；并且CRRT對血糖的影響也很大（這跟置換液的葡萄糖濃度有關(guān)）。因此，ARF患者治療中需要調(diào)整葡萄糖的補(bǔ)充及血糖的控制，并考慮到CRRT對患者血糖的影響。脯爍套鍍?nèi)辜そ剂苘S侗耙忘筆眼飽猩右癬刮瞬般升男瓤姆垮湛騾褲負(fù)馱局重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第78頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用ARF患者脂肪的供給一般為0.5 1.0g/kgd。ARF營養(yǎng)支持治療中也要注意電解質(zhì)紊

48、亂（如鉀、磷酸鹽、鈣、鎂等）。合并心功能不全重癥患者營養(yǎng)支持特點(diǎn)1.心功能不全患者的營養(yǎng)及代謝改變留淀燎郎賽到隅掠研疇施彌帛裳簧巒澗跑眷熒漾袋釩休亨煉倫勇雷圖蕭擋重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第79頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用組織缺氧：慢性充血性心力衰竭患者血漿中血管活性物質(zhì)有不同程度的升高，導(dǎo)致長期血管舒縮功能失調(diào)，組織氧供下降，水鈉潴留，并由此造成內(nèi)臟淤血與缺氧。能量消耗增加：呼吸肌和心肌做功增加，心臟與周圍組織氧耗增加，體溫升高，代謝率增高。培豬割叮三咒盅曠浸嘿狀扮恫龜操靳續(xù)列羹遼娜忍炔眶佛株扔方蝕散橋鄭重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第80頁，共

49、105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用血漿蛋白降低：由于腸壁水腫影響消化吸收功能，患者往往沒有食欲，導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏。電解質(zhì)及微量元素改變：由于低鹽飲食，利尿劑的使用導(dǎo)致低鈉、低鉀。2.營養(yǎng)支持策略：營養(yǎng)支持途徑：心衰早期腸道功能較盛預(yù)摻塘起粗仍疊欣卻稍脊銅瑤救熏霖洶毫屑第戈鱗雙侈父祥揩溯鑒便篆重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第81頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用差的患者可給予適當(dāng)腸外營養(yǎng)支持，待心衰糾正及腸功能恢復(fù)后可過渡到EN或口服飲食。根據(jù)患者情況嚴(yán)格掌握液體入量：腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充量需要根據(jù)患者心功能狀態(tài)決定，如無額外損失，入量科限制于15002000ml/d。射血分

50、數(shù)低于25%的患者，給予高濃度腸內(nèi)外營養(yǎng)。褒擔(dān)脫趟木菠莢血伶糟紛潔糕咱瀕股權(quán)嗡泥菊砧吞塘襲諧鎂匣丈傷嘯泉儡重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第82頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用營養(yǎng)素的供給：心衰患者對熱量和蛋白質(zhì)的需求量較高。由于液體入量所限，PN時(shí)刻選用濃度較高的營養(yǎng)制劑由中心靜脈途徑輸入（如葡萄糖占30%50%，脂肪乳20%30% ）。時(shí)需要注意電解質(zhì)與酸堿平衡的維持及微量元素與維生素的補(bǔ)充。1,6-二磷酸果糖（FDP）能促進(jìn)糖的利用，還能穩(wěn)定細(xì)馳欄夏乳韭仙洋竹蚤酗厲閃盜嘯銥諸姜咯趙舅卿帳男情名碉回汞爪瓷普預(yù)重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第83頁，共10

51、5頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用胞與溶酶體膜，促進(jìn)紅細(xì)胞釋放氧，從而對缺血缺氧組織，心肌細(xì)胞、肝細(xì)胞起保護(hù)作用，每日可補(bǔ)充510g。嚴(yán)重顱腦損傷患者的營養(yǎng)支持特點(diǎn)：1.嚴(yán)重顱腦損傷后的代謝改變：能量消耗明顯增加：表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率明顯升高，能量消耗增加，合并中樞窺蟲皿悅纜灌殖眼危契翻盆臃打柳嬰婿痹鯉悔標(biāo)六皆逢趕擻阿液覽腋違脹重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第84頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用性高熱、躁動、肌肉抽搐等時(shí)更為明顯。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損使神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變，尤其是血中兒茶酚胺水平明顯升高，蛋白分解與糖異生增強(qiáng)，糖原分解，脂肪運(yùn)動，使血糖迅速升高，一般在傷后24小時(shí)

52、達(dá)到高峰，其升高程度及持續(xù)時(shí)間與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。貿(mào)咬都各往儀特?cái)埐渴辣氩昴戱v妖漾廬雙滲昏笑鄧祁沼匪饋府錠澳冬這重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第85頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用蛋白質(zhì)分解大于合成，氮排出量明顯增加，可高達(dá)25g/d，代謝率高達(dá)正常的3倍，并持續(xù)時(shí)間較長，傷后12周達(dá)到高峰。水代謝紊亂：部分患者合并垂體功能受損，出現(xiàn)尿崩癥樣改變，并出現(xiàn)頑固性低鈉、低鉀血癥。此外，傷后使用甘露醇及呋塞米治療也會導(dǎo)致水與電解質(zhì)臭歧倒聲雖上劈少婦凳移丘涂鬃掣習(xí)蝎止宇訴臃吾句炔廊訛滋硯煎辦海焉重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第86頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾

53、病中的應(yīng)用紊亂。2.營養(yǎng)支持策略：營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)：早期營養(yǎng)支持有利于減輕負(fù)氮平衡，改善蛋白質(zhì)合成及增強(qiáng)免疫力。如循環(huán)穩(wěn)定，于2448小時(shí)即可開始。供給途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)是顱腦損傷患者瘴巳澳膛韌期甚茫天豐躇房漢織恤框靠腕輩筏碎趕斬睬過程尋健宦舵勒清重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第87頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用首選的營養(yǎng)支持途徑，但發(fā)生誤吸幾率較高（主要與患者腦損傷的嚴(yán)重程度及顱內(nèi)壓升高有關(guān)）。對于胃腸功能障礙的腦損傷患者，建議使用小腸喂養(yǎng)或者結(jié)合腸內(nèi)及場外營養(yǎng)方式。營養(yǎng)與能量供給：應(yīng)激性高血糖為顱腦損傷患者的突出問題，在補(bǔ)充葡萄糖供能時(shí)需要監(jiān)測血糖水平，必要時(shí)使用翅附頓仔

54、莎準(zhǔn)提郡岡燥哮倍租輕筆犬肺攔拌狠子燕罰悔肢朋涉?zhèn)洶侥仓匕Y患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第88頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用使用外源性胰島素。脂肪在NPC中使用，可降低葡萄糖含量，一般占20%30%，其中MCT（中鏈脂肪乳）輸注過快對腦細(xì)胞有損害。蛋白質(zhì)補(bǔ)充量2.02.5g/kgd。此外，注意增加對神經(jīng)營養(yǎng)作用的維生素B族。腸內(nèi)營養(yǎng)為重型顱腦損傷的首選營養(yǎng)支持方式，但由于患者昏迷不能配合，躁硼炊含彼換訊趁柄曼眺棗盟藕齲琉肉草盜馭金廠敲鑿埠彰證親混睫塔摹笆重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第89頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用不安易引起胃管脫落，吞咽反

55、射較差而易發(fā)生誤吸等危險(xiǎn)因素，在給此類病人實(shí)行EN時(shí)要注意：腸內(nèi)營養(yǎng)管置入屈氏韌帶以下的空腸內(nèi)；腸內(nèi)營養(yǎng)液暈勻速滴入，并保證腸道動力；腸內(nèi)營養(yǎng)液滲透壓不能過高，以免引起腹脹、嘔吐、腹瀉等癥狀；頭部太高30以上。檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管的位置并調(diào)整。虱端光逼沈揚(yáng)淡棚噶廠幼次糾追苛建帛涕瀑備街厘問蝕瘩偉扎濃貶初歲凹重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第90頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)支持1.創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)：機(jī)體早遭受到嚴(yán)重嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等打擊后出現(xiàn)了由細(xì)胞因子參與的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，從而導(dǎo)致以高代謝狀態(tài)為特征的應(yīng)激反應(yīng)，使患者代謝率增加，能量消耗可超過正常的5%50

56、%。這種代謝改變繼而可導(dǎo)致機(jī)體組織的嚴(yán)重消耗，器官功能降溺曉籬慧伙涂賭眺穗狄撇丟熔萬漠旁奴浮蔬狹漂藥付贊職個(gè)上湯輕快扒瘡重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第91頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用低以及組織修復(fù)與免疫功能受損，持續(xù)高分解代謝狀態(tài)將導(dǎo)致MODS發(fā)生。2.創(chuàng)傷后的代謝改變：糖代謝改變：糖異生增加，使血糖升高；葡萄糖利用障礙，高血糖難以控制。蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解增加，合成減懷桅朵孩詛漲雞幽酞月哲應(yīng)礦傈積槳層孝嗎梅映責(zé)啪耙小櫥面館諱思喚汀重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第92頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用少。特別是精氨酸與谷氨酰胺濃度明顯降低。

57、脂肪代謝：創(chuàng)傷、燒傷患者主要依靠脂肪組織供能，體內(nèi)脂肪運(yùn)動、氧化增加。3.創(chuàng)傷后營養(yǎng)支持策略：時(shí)機(jī)：經(jīng)過早期復(fù)蘇，糾正容量丟失，改善組織灌注與氧輸送。糾正水、瑪沮柜鎮(zhèn)冗洛庭抹音逗鄖示冒替恫肇邁胯制基車堿幌愿綱燎堤處觸膽黨巳重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第93頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用電解質(zhì) 酸堿失衡，2448小時(shí)后即可開始。途徑：對于腸道功能良好的患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，而合并腸功能障礙的患者可以使用TPN或者PN+EN的方式開始營養(yǎng)支持，同時(shí)輔以其他手段促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。腕侯舒刺鵲豐仇餅和鬧斡慢峽述撼畜捏雌俯翹名削呵趾隘堰尸食闌繃車啡重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第94頁，共105頁。營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用能量與營養(yǎng)素的供給：創(chuàng)傷患者能量一般可按3035kcal/kgd給予，NPC中糖脂比例6:45:5，蛋白質(zhì)的補(bǔ)充為1.52.5g/kgd，熱氮比為100150k