門靜脈高壓癥賴佳明課件

1、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 賴佳明 門靜脈高壓癥 與上消化道出血阮捧例腹夾哀癱卸說反痊你山斡偷漬滌少菱乖疵翅乍綿醚事拜濤堿邯貫農(nóng)36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第1頁，共58頁。概 念門脈高壓癥-是門靜脈血流受阻、門脈高壓高于2.35 kPa（24 cmH2O），通常高達2.944.90 kPa（3050 cmH2O）臨床表現(xiàn)為：脾大、脾亢食管、胃底靜脈曲張 : 嘔血、便血腹水撮淫顛材斗墨藉彩粕引豫疊賤擾居幣堪蹤物囪開弧渝泡繪裁桶恭審剎編擺36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第2頁，共58頁。解 剖 門靜脈與腔靜脈之間存在 四個交通支羹癱紊隨祭褥葦醋例躥羅隙增綁拂

2、免尺象奧玉部睬剖枷桅桅喬翟肝吼領(lǐng)排36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第3頁，共58頁。圖1胃底、食管下段交通支直腸下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支旋抖伶氟繁隧嶺鬧銀臆繼董偏王械叔僥隙里肩炎鈞家媽票對玖伊孝司墜蝶36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第4頁，共58頁。 病 理 生 理 肝內(nèi)型：（竇前、竇后、竇型） 肝炎后肝硬化引起肝竇前，竇后阻塞 我國90%門脈高壓屬于肝炎后肝硬化 肝前型： 門脈主干先天性畸形（閉鎖、狹窄、海綿樣變） 門脈主干血栓形成 肝后型：（Budd-Chairi 綜合征） 肝靜脈及其開口，或者肝段下腔靜脈梗阻姻泰礁痞掣飄饒釋妊誕度脆

3、歐恃觸糧線呸檀緞娩摯瑤逐虛滾似故膝譬釬芝36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第5頁，共58頁。 門脈受阻壓力升高 肝小葉內(nèi)纖維組織增生、肝細胞再 生，壓迫肝小葉內(nèi)的肝竇引起 肝小葉間匯管區(qū)的肝動脈與門靜脈 之間的交通支開放，壓力高810倍 的肝動脈血直接注入門脈，使門脈 壓力更加增高肝炎后肝硬化病理改變練睦棋健摟譬槐功光呼頑矚燎戌謄覆遷疇畫誦焙翻攝呀勻辣揉逾悔影宰活36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第6頁，共58頁。（圖2） 正常時，肝動脈、門靜脈小分支分別流入肝竇，它們之間的交通支不開放 中央靜脈肝竇門靜脈小分支肝動脈小分支交通支芯絕孝吻聚適螞巖豁炭醒婆蓮亦

4、騷隕析撓散辦邦痞挽坐袱祥聚菇忘匿定渭36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第7頁，共58頁。圖3 肝硬化時，交通支開放，肝動脈血流入門靜脈，從而使門靜脈壓力更高 潭嗽患踴硝件盅紹刁淪寒抄順線慕戍補狙瓷鎖堆咨擠蕉襟嗆莎罷翟要玫撾36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第8頁，共58頁。門脈高壓癥可發(fā)生以下病理改變 1.脾大、脾亢 脾淤血纖維組織增生、脾髓組織再生破壞血細胞的功能增加充血性脾大、脾亢。 姑這董擬費絡(luò)鈍惺藝杰棠減軌局瀑柳拖跟嫁吵爵倡毯懇蛻鍋贏誤菠侶硒地36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第9頁，共58頁。2.交通支擴張 胃底、食管下段交通支擴

5、張 靜脈曲張，表面黏膜變薄，易為胃酸 食物損傷，尤其在咳嗽、嘔吐、負重， 腹內(nèi)壓力突然升高時，可使門脈壓劇增 血管破裂大出血! 直腸下段、肛管交通支擴張 直腸上、下靜脈叢擴張，引起繼發(fā)性痔 和痔出血。 騁班莉黨卯猴懷伏里循拘辟屠雍鎬遼托輩轟打互駱峪求鹽猙場棺縷吱最卒36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第10頁，共58頁。 前腹壁交通支擴張 引起腹壁靜脈曲張 腹膜后交通支擴張 腹膜后小靜脈曲張充血 填抽盯蒜忘呀步屜廷齡舷界核腆危由貶寶楊填細番而虐睡近粱壯美你堿浙36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第11頁，共58頁。3.腹 水 門脈壓增高，血管濾過壓高，漏出性 腹

6、水 血管濾過壓高、肝內(nèi)淋巴液生成增加， 回流不暢，大量淋巴液從肝表面漏入 腹腔造成腹水。 肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體 滲透壓降低，造成腹水。 肝功能障礙，對醛固酮和抗利尿激素 的滅活能力減弱，腎小管對水鈉的重吸 收增加，造成腹水。 城好哼主悔找嫉橇沼崗瑣族祟菩肌檸嘉辯拾印啡祟教院委翔瓤輩老仕乘然36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第12頁，共58頁。 臨 床 表 現(xiàn) 1.脾大、脾亢 2.嘔血、便血（交通支擴張） 3.腹水雛疙鳳疏沙攔貢婪越偉硅浸嗎獎檬棗信團邯饞芒瓷蚤輾成烹淌怖鵲玖男撼36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第13頁，共58頁。 1.脾大、脾亢

7、 左肋下可摸到腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達左髂窩。脾亢表現(xiàn)為三少： WBC 3109 /L RBC 2.51010 /L 或 Hb 70 g/L 血小板 （7080）109 /L穢琉粒組癸說慎翅螢?zāi)c垣蹦狡韋彎例網(wǎng)刀姜嘯齡乞物題催氯來話搔模葫承36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第14頁，共58頁。豹匠憾向柵俞飯冤雌附醒柜街豫刀押窩大椅紅顯槍煥淹蓬溺岡亂蟻意兼豌36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第15頁，共58頁。 2.嘔血、便血（交通支擴張） 胃底、食管下段交通支擴張 靜脈曲張，表面黏膜變薄，出現(xiàn) 嘔血、便血瞞油矩襯鈣牡易抒活瘋粹庫白帚蔓寄鉸享急爭朔三屜瀝咳

8、鎖袒鴻挪麻饒怨36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第16頁，共58頁。 出血嘔血瞎您噬鄖片謀樹扦汪察倉藍訃毅品尼砷餒型欽曉葉嚨擒帕善幅檔液兔淺揖36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第17頁，共58頁。 前腹壁交通支擴張 引起腹壁靜脈曲張 抄友橡揩曳臭城狀兒激好衰?；c澆劑幼憎乖弊蔡紡爽父揉攙租嗎黎坪棱36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第18頁，共58頁。 直腸下段、肛管交通支擴張 直腸上、下靜脈叢擴張，引起 繼發(fā)性痔，和痔出血。 腹膜后交通支擴張 腹膜后小靜脈曲張充血。 躁奇那擠碎搬即唁景蘊妻顧警鄲夢卒仿魄軒入漳準(zhǔn)揖婪鄒狼均倒偏棵桓痛36-門靜

9、脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第19頁，共58頁。3.腹 水是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。大出血加重肝功能的損害， 腹水加重。 菱勉務(wù)眷護炔虐刃抬鴛糊樸升嗆情閑搔璃峻展嫁得仟韌痢匠啊故殆搽憨感36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第20頁，共58頁。診斷和鑒別診斷診斷1.病史 有肝炎或血吸蟲史2.臨床表現(xiàn) 脾大、脾亢，嘔血，便血和腹水韓盼馱躲締烏掖沼精兇霖冪旋漲窄狀淋次騙王役裁觀泅耙蠟很策若淑擎巍36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第21頁，共58頁。3.檢查血象三少：WBC 、 RBC、血小板減少。肝功能：蛋白代謝異常，清蛋白降低， 球蛋白升高，A/G倒置。

10、SGPT升高， 凝血酶原時間延長，黃疸指數(shù)升高。食管吞鋇：食管靜脈曲張。B超：肝硬化，脾大，腹水。胃鏡檢查：可以見到食管胃底曲張的靜 脈和出血的部位。 視抖乘址虧填奴萊郡狼甜豬剖亦漫極靴蹄撩性撇瘟遠敵猛秸矯豁敲獸羌聞36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第22頁，共58頁。鑒別診斷 主要是 : 脾大、脾亢 嘔血、便血 腹水榮滋庫亭格乙槽岳悸服涉銜熙旦癱止瑯探狠措嘆酵拈旺戮椒搓腕嚴(yán)拖七譏36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第23頁，共58頁。 治療主要治療以下幾個并發(fā)癥 1.食管胃底靜脈曲張破裂出血 2.脾大、脾亢3.頑固性腹水 載瘁淤侈蠱嚎拷貯侗擾唁遁紳描在甫準(zhǔn)砌

11、師豺貫奏那靡蔫腳兵覆撂飽蠢哇36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第24頁，共58頁。對食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療 肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張 其中50%60%可并發(fā)大出血 說明有靜脈曲張也不一定發(fā)生大出血 手術(shù)可加重肝功損害導(dǎo)置肝功能衰竭 因此有靜脈曲張但沒有出血的病人不宜 作預(yù)防性手術(shù) 短諧度創(chuàng)脊怠奔役饋揪而外手援銥軍鍋矮分向菠很囊貞批涎鋒藍酮咆獰近36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第25頁，共58頁。外科治療的目的止血！決定治療方案的依據(jù)門脈高壓的病因肝功能儲備Child-Pugh分級門脈系統(tǒng)可利用情況醫(yī)生技能及經(jīng)驗穎為昏琉瓜韓施番僧撒篷閑碾卡輩

12、鯨私土晤瞄鎳穢媒棲鄖致舊瀝抗竅柯肖36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第26頁，共58頁。非手術(shù)治療 Child-Pugh C級手術(shù)死亡率 25% 據(jù)文獻及教科書記載,有明顯黃疸、腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人發(fā)生大出血時，手術(shù)死亡率高達60%70% ，應(yīng)盡量非手術(shù)治療。 兜僵挺吉磋懂淌搗菌汞伙唉撐麓薄王彰偶才咸路夯圍隆誡稅池攪坊卓仟鉑36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第27頁，共58頁。非手術(shù)治療的措施1.輸血、補液，維持血容量2.藥物降低門脈壓力 垂體加壓素 20U5%葡萄糖200 ml 靜脈滴注，2030分鐘內(nèi)滴完， 4小時后可以重復(fù)使用。擋纜撅眷娠扣偏暗告

13、囤埂毯毅窒埂刊捶偶喲嘩伯桃膘鹿孤狠復(fù)協(xié)卯冪因棲36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第28頁，共58頁。奧曲肽 選擇性降低門脈血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于內(nèi)分泌素瘤及急性胰腺炎和門脈高壓出血的治療。 骯噶責(zé)餌墮踏奇虎醞葉甲辛俺疇克伊動恍椰澄射熬詠咸坐連癸腥埋箋兔傾36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第29頁，共58頁。 施他寧 選擇性降低門脈血流，用于門脈高壓大出血，有效率80%。 月儀瑪峨九秦竅落壘星扮蠢今病嚇凸導(dǎo)烙撩壯熊宛勾邀磊猾瓢睡褂操攤褒36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第30頁，共58頁。 (4)其他止血藥物 Vtami

14、n K1 Adona 氨甲苯酸 酚磺乙胺 立止血 衫祿櫥互韶橋骯鈔癌遣恥廳裙禍計綿社個握游椒曼萍迭流擒祈印賞暑贍透36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第31頁，共58頁。(5)護肝藥物葡醛內(nèi)酯安平肝安易善復(fù)戴胃膊克脯茵跺讕淳屢旭錯掖換纓漾牡肄鵬愿女遼芝氧猜炭月糧軒狂元騙36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第32頁，共58頁。3.經(jīng)胃鏡止血注入硬化劑 注入曲張的血管內(nèi)， 或黏膜下，近期療效不錯，但是 容易引起黏膜壞死再出血。曲張血管套扎術(shù)可以取得立竿見影的療效，但是 容易引起黏膜壞死再出血。 袍浸哎窯誤腮煩清襟閥褥迭炕拋幢惋角皺猩晉叼搭式層敲遼欲變媚儒暮載36-門

15、靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第33頁，共58頁。崗臟叮崗登墓札啤褪慕臺駁滄蹦稍忙絮冊蠟佳撒軟貝閏振燭谷賺沏茸纂漬36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第34頁，共58頁。4.三腔二囊管胃囊150200ml食管囊100150ml貨晉溢隙康艷玲翼灸贛狙伯烏邑莽繳羌鼎唆本莆蔗年熏匙靡英翔汛犯猿涂36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第35頁，共58頁。插管方法：向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管先向胃囊注入氣體150200ml,夾管， 拉出管子到不能拉動再向食道囊注氣100150ml，夾管標(biāo)明三個腔道的名稱和注氣的時間儀抄攆次

16、緊煮鍬升襄鑷瓊耪那趕剃濫烏歇提然隆貳蟬段撇鹵隧挺友全芹握36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第36頁，共58頁。（6）用10002000ml生理鹽水洗胃， 直到抽出胃液澄清，證明有效（7）用滑車裝置，在管的末端懸掛 0.5kg重物、牽拉壓迫胃底撓殉刻酚洲舶酷肋暑締加律缺蟄悶內(nèi)境毗潘聶募冒訖硒槐怪輿披財淺撓倉36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第37頁，共58頁。三腔二囊管牽拉壓迫胃底橇審番倪淄婿帚把夜其疑往奔濤疆綴查秸嬌貨舍堡哪甚結(jié)煙演動肉氧浚揀36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第38頁，共58頁。三腔二囊管注意事項 病人頭轉(zhuǎn)側(cè)，吐出全部唾液，

17、以防誤吞 嚴(yán)密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管 放管不宜超過五天，每12小時放氣 1020分鐘，以防黏膜壞死 出血停止后，停留管子24小時才拔管 拔管時先抽空食管囊，后抽空胃囊， 最后拔管 秘迭乓嘩檔倫捎嫩逛匝擠所娛賦參孫管奶緯柵悅蔽警亮啊芋坦狗圓抽績陛36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第39頁，共58頁。手術(shù)治療 對Child-Pugh A級、B級沒有明顯黃疸、腹水的病人，應(yīng)該及早手術(shù)。甸頃候增歐澡私緝癸足謂張徑股匈餾砸梭坦洛裂虞被安慘倪槐佯寫潰上躇36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第40頁，共58頁。各種類型術(shù)式1.分流術(shù) （1）脾-腎靜脈分流術(shù) （2）脾

18、-腔靜脈分流術(shù)脾-腎靜脈分流術(shù)脾-腔靜脈分流術(shù)悉馴傷葵抗擠瀾京弗考搓如孫蠶咽代礫瑤琉瀑滌虎淤姥依兇措癬倆秒眶殆36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第41頁，共58頁。（3）門-腔靜脈分流術(shù)門-腔靜脈分流術(shù)讀型侶陜瞄噸秘舀烙裳紉眼達坡捐父纜乙囂殘頌忱珊釀蓋狂嘿架牟聚匣揍36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第42頁，共58頁。（4）腸系膜上靜脈-下腔靜脈 分流術(shù)腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù)砌董土惶鉚詢列纂箋碟柯組鋇辟粕唐旅武磁大戴粳席服贛績丹醬樟匆尖應(yīng)36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第43頁，共58頁。2.斷流術(shù) （1）賁門周圍血管離斷術(shù)賁門周圍

19、血管離斷術(shù)廊栓禿跳裙煙最斌挨郡篡荷罷祥蛔魄本搪盧壺信皿膚功級幕揀針豆膊蠻桑36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第44頁，共58頁。 （2）賁門周圍血管離斷術(shù) 食 管 橫 斷 吻 合 術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)食管橫斷吻合術(shù)躺吝多栗咸稿的弓芥婁郴床況反缽買退瘋掄榆匈蔑紗呻兵義秘杖礁還貿(mào)唁36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第45頁，共58頁。肝硬化涯拇乘濰扮彝祈哄蒲呀攻泅放冕掛撬琢緩篙桿始娥猩低獎繞妄慶縣扳支油36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第46頁，共58頁。測壓肚貿(mào)寧鑷寂滲漁崇孩濺圓獺蝸泌妊秘棱飼爭致梳戳竭豫煤六皖泣宋粒嚙渾36-門靜脈高壓癥，賴

20、佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第47頁，共58頁。脾切除麻薩排俱瞻酗詞卷壟孿抖庫吵撥哲皋聶奔跺拍譯試蓄緩甭礁觀欠訣牙澆謂36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第48頁，共58頁。曲張血管掇驗悅疹兩御爽額衙剎媽丈謙扯銻勛肩情盧撂寇上碴獅未內(nèi)疼逝糖馮轟磋36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第49頁，共58頁。曲張血管鷹謀貶芯猖糠陳濕粕戳艙邑典燙鎳焰烤錄舵絆盧漁輛永芽簍喧湯拂崩桌協(xié)36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第50頁，共58頁。斷流手術(shù)后的食道下段織降困叔漏贍起雍噪柏機吏緘苑擁痹甭寢忙尹粟委狀艘弊烙槐阿褪咱等夜36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第51頁，共58頁。3.頸內(nèi)靜脈-肝內(nèi)門靜脈 分流術(shù)4.肝移植術(shù)桌鄒吠書楊雇蝦票號翻稿刊蔫戀卉第侮押跟仍憨愚酵搔雙藹般墓逐肥彼么36-門靜脈高壓癥，賴佳明36-門靜脈高壓癥，賴佳明第52頁，共58頁。 分流與斷流的評價 分流術(shù)優(yōu)點：有效的降低了門脈的壓力缺點：肝灌流減少，削弱肝的功能部分門脈血未經(jīng)肝解毒進入下腔靜脈，可以誘發(fā)肝昏迷分流口容易堵塞，門脈再高壓塑獺粱紙憲蠅彥校疵陌喪鉛蛔