肺栓塞深靜脈血栓形成課件

1、 肺栓塞-深靜脈血栓形成的研究現(xiàn)狀與展望首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所 王 辰第1頁，共46頁。靜脈血栓栓塞癥 （Venous thromboembolism，VTE）肺血栓栓塞癥（ Pulmonary thromboembolism，PTE）深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）VTE = PTE + DVTDVT與PTE在發(fā)病上的一致性 同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)肺栓塞-深靜脈血栓形成一個需要整體理解的概念第2頁，共46頁。Pulmonary embolism in USA (annual) Prevalence： 650 000 c

2、ases annually（1 in 418 or 0.24%） 13.14 per 1 000 hospitalised post-operative patients Death：9000 Hospitalizations：90 000 Society statistics for Pulmonary embolism（NHLBI）（Patient Safety in American Hospitals, Health Grades 2004）肺栓塞-深靜脈血栓形成一個不容忽視的國際性醫(yī)療保健問題第3頁，共46頁。 Pulmonary embolism in England (annua

3、l) Prevalence： 23 699（0.186%） 66% required hospital admission 91% required emergency hospital admission 11.5 days the mean length of stay in hospitals Death rate： 6% 15% Cohort study: 814 patient 1st week death 7% 1st month 13%，3rd months18% Hospital Episode Statistics, Department of Health, England

4、,（2002-03） BTS guideline 2003肺栓塞-深靜脈血栓形成一個不容忽視的國際性醫(yī)療保健問題第4頁，共46頁。Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Asia (Extrapolated Statistics)China3 103 8631 298 847 624India 2 545 2051 065 070 6072Japan304 288127 333 0022Hong Kong16 3816 855 125Pulmonary embol

5、ism in Europe (Extrapolated Statistics) Belgium 24 729 10 348 2762 France 144 396 60 424 2132 Germany 196 970 82 424 6092 /p/pulmonary_embolism/stats-country.htm肺栓塞-深靜脈血栓形成一個不容忽視的國際性醫(yī)療保健問題第5頁，共46頁。北京朝陽醫(yī)院 1992 2003 年 PTE 診斷例數(shù)變化3425412163265137215242050100150200250199319951997199920012003肺栓塞-深靜脈血栓形成國內(nèi)

6、的實際情況第6頁，共46頁。050100150200250300350400例數(shù)1992199319941995199619971998199920002001年 份PTE-DVT 協(xié)作組部分醫(yī)院 PTE 例數(shù)資料肺栓塞-深靜脈血栓形成國內(nèi)的實際情況第7頁，共46頁。 高發(fā)病率 高病死率 高致殘率 “多發(fā)而少見” 根源 高漏診率 高誤診率 后果嚴(yán)重 及時準(zhǔn)確診斷 規(guī)范治療至關(guān)重要肺栓塞-深靜脈血栓形成國內(nèi)外共同面對的實際情況第8頁，共46頁。PTE-DVT, VTE 已成為重要的國際性醫(yī)療保健問題 已成為醫(yī)學(xué)界熱點領(lǐng)域與學(xué)科增長平臺 診療仍存在嚴(yán)重問題，漏誤診達(dá) 7 成以上 國際上已組織 PI

7、OPED、MAPPET 等多中心臨床研究 國際上已發(fā)表多個 DVT-PTE 診療指南 國際諸多學(xué)術(shù)會議已將其列為重要討論內(nèi)容（ATS，ERS） 大量的未知領(lǐng)域仍需探詢肺栓塞-深靜脈血栓形成國內(nèi)外共同面對的實際情況第9頁，共46頁。國際上已經(jīng)完成的部分 PTE-DVT 相關(guān) RCT研究AuthorssampleThrombolytic regime Anticoagulate regime1992Dalla-Volta36rt-PA,2h*iv infusion of UFH1993Goldhaber101rt-PA,2hiv infusion of UFH1995Jerjes-Sanchez8

8、SK，1hiv infusion of UFH2000Sharma40UK/SKiv infusion of UFH2001Hamel128UK，12h*UFH / LMWH2002Konstantinides256rt-PA,2h*iv infusion of UFH第10頁，共46頁。AuthorssampleThrombolytic regime 1974UPET167UK12h，UK24h，SK24h1988Goldhaber45rt-PA100mg/2h ， UK24h1992Goldhaber90rt-PA100mg/2h ， UK2h1992Meyer63rt-PA 10mg b

9、olus, 90mg/2h(65kg ) rt-PA 7mg bolus, 63mg/2h(65kg ) UK12h1997Meneveau50rt-PA10mg bolus, 90mg/2h， SK12h1998Meneveau66rt-PA100mg2h（65kg ） rt-PA 7mg bolus, 63mg/2h (65kg ) SK2h國際上已經(jīng)完成的部分 PTE-DVT 相關(guān) RCT研究第11頁，共46頁。國外抗凝-溶栓研究的結(jié)論低分子肝素與普通肝素療效相當(dāng)、安全性相似與抗凝治療比較次大面積 PTE 溶栓治療不能降低病死率溶栓并發(fā)出血率高不同溶栓藥物比較療效和安全性相近、rt-PA

10、 起效更快以上研究結(jié)論成為各種指南制定的重要依據(jù)第12頁，共46頁。國際上正在進(jìn)行的部分 RCT 研究1999年： Risk Factors for Venous ThromboembolismSponsored by ：Department of Veterans Affairs Medical Research2000年： Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED II)Sponsored by ：National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI) 2001年

11、： A safety and efficacy trial evaluating the use of SanOrg34006 in the treatment of pulmonary embolismSponsored by：Organon and Sanofi-Synthelabo第13頁，共46頁。國際上 DVT-PTE 診療指南 American thoracic society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit care med, 1999, 160: 1043 -

12、1066 European society of cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur heart J, 2000, 21: 1301 - 1336 ACCP consensus committee on pulmonary embolism. The sixth（2000）ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 200

13、1, 119, Suppl 1: 1-370第14頁，共46頁。 British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism thorax 2003, 58: 470 - 483 ACCP consensus committee on pulmonary embolism. The seventh (2004) ACCP guidelines for antithrombotic and thrombolytic therapy for prevention and t

14、reatment of thrombosis. Chest, 2004, 126, Suppl 3: 163 - 1637國際上新近 DVT-PTE 診療指南第15頁，共46頁。國際上新近診療指南的共同特點 尊重專家委員會和?？漆t(yī)師反饋意見的重要性 重視來源于循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論（meta分析，RCTs） 強(qiáng)調(diào) DVT 和 PTE 是同一疾病過程的兩種表現(xiàn) 根據(jù)危險因素決定 DVT 治療的療程和強(qiáng)度 強(qiáng)調(diào)規(guī)范診斷和治療的重要性 采取了更加穩(wěn)妥的原則，謹(jǐn)慎提出治療建議 根據(jù)證據(jù)的可靠程度與成本-效益比，提供推薦證據(jù)等級，為個體化治療提供了更大的空間 第16頁，共46頁。國際上新近指南的區(qū)別要點BTS

15、指南 側(cè)重于針對 PTE，或包括與 PTE 有關(guān)的 DVT 原因：PTE 的潛在危險性更大，診斷困難 DVT許多醫(yī)院已建立起自己的草案 PTE缺乏有效的診療體系A(chǔ)CCP 指南 更多介紹 VTE， VTE 癥狀隱匿 原因：DVT 80% 無臨床表現(xiàn) VTE 病死率高，致殘率高，威脅生命第17頁，共46頁。BTS 建議更新集中在診斷與治療方面闡述的重點：CTPA、D- 二聚體、臨床可能性評估、LMWH 心肺復(fù)蘇等急癥情況的溶栓問題等預(yù)防的建議不在指南范圍以內(nèi) 國際上新近指南的區(qū)別要點（1）第18頁，共46頁。ACCP 建議更新 集中在VTE的預(yù)防和新型抗凝藥物的開發(fā) 闡述重點：VTE 在預(yù)防：識別

16、高?；颊撸A(yù)防性抗凝 來源于大規(guī)模 RCT 研究的結(jié)論 新增血管外科、腔鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和長途旅行 等預(yù)防策略 LMWH 推薦級別顯著增強(qiáng) 合成戊糖（fondaparinux）的適應(yīng)證增寬國際上新近指南的區(qū)別要點（2）第19頁，共46頁。新近國際指南的部分共識意見（1）診斷方面所有懷疑 PTE 患者都應(yīng)該做臨床可能性評估D 二聚體（ELISA）檢測陰性能可靠排除 PTE肺核素顯像正常，能可靠排除 PTE CTPA：可以作為首選的肺部影像學(xué)檢查手段 可以作為急診首選的肺部影像學(xué)檢查手段 大面積 PTE：1 小時之內(nèi)完成 非大面積 PTE：24 小時之內(nèi)完成CTPA 或超聲心動圖檢查能準(zhǔn)確診斷

17、大面積 PTE高質(zhì)量 CTPA 檢查陰性不需要進(jìn)一步檢查或治療下肢超聲檢查可以作為確診 DVT 的手段 第20頁，共46頁。治療方面溶栓 大面積 PTE 的一線治療手段 心跳驟停時，基于臨床情況可急癥應(yīng)用 50mg rt-PA抗凝 高度疑診 PTE 確診前即應(yīng)給予肝素抗凝治療 為達(dá)到快速抗凝效果應(yīng)考慮使用普通肝素（UFH） LMWH 與 UFH 療效相當(dāng)，同樣安全 VTE 明確診斷，方可開始使用口服抗凝介入 基于各單位的設(shè)施和技術(shù) 多數(shù)患者，不建議應(yīng)采用機(jī)械性治療方法； 對某些不能溶栓或情況緊急來不及溶栓的患者，可考慮手術(shù) 部分 CTEPH 患者，可行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù) 經(jīng)驗豐富的內(nèi)、外科醫(yī)

18、師團(tuán)隊強(qiáng)力支持新近國際指南的部分共識意見（2）第21頁，共46頁。 預(yù)防：全方位、立體化，以“防”為主 高危人群，如無禁忌證應(yīng)常規(guī)預(yù)防 具有高危因素并接受外科手術(shù)的病人，尤其是骨關(guān)節(jié)手術(shù) 內(nèi)科疾?。撼溲孕牧λソ摺?yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病并需臥床 ICU 中：多數(shù)患者具有多重高危因素 下腔靜脈濾器的應(yīng)用應(yīng)慎重 長途旅行者，飛行時間超過小時 避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮 VTE 危險因素者應(yīng)該考慮 GCS 或行程前應(yīng)用 LMWH 或戊聚糖鈉 不建議應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防 新近國際指南的部分共識意見（3）第22頁，共46頁。我國的研究情況與現(xiàn)狀 急性肺栓塞尿激酶溶栓及栓復(fù)欣抗凝治

19、療多中心臨床試驗， 1997 1999 年，全國 21 家醫(yī)院參加，結(jié)果表明尿激酶 2 小時溶栓方案有效 尚缺乏不同溶栓方案對比的 RCT 研究 尚無適合國人情況的 PTE 推薦溶栓治療方案 目前參考?xì)W美方案已制定指南（草案） 在此基礎(chǔ)上已開展國人的規(guī)范化診治研究第23頁，共46頁。我國正在進(jìn)行的 RCT 研究國家十五科技攻關(guān)課題肺栓塞規(guī)范化診治方法的研究多學(xué)科、大規(guī)模、前瞻性多中心臨床研究治療性研究：建立治療的規(guī)范方法與較完整的技術(shù)體系 溶栓、抗凝、介入治療研究 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的手術(shù)治療研究診斷學(xué)研究：明確各項診斷方法的價值與定位 D 二聚體、CTPA、MRI、超聲等診斷方法的技術(shù)

20、規(guī)范 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的診斷特征流行病學(xué)研究將提供我國 PTE 發(fā)病情況的部分?jǐn)?shù)據(jù)第24頁，共46頁。 治療學(xué)研究溶栓治療研究方案及入組情況 UK12h組：4400U/kg 尿激酶 IV10 分鐘，繼以2200U/（kgh）持續(xù)靜點 12 小時 UK2h組：20000U/kg 尿激酶持續(xù)靜點 2 小時 rtPA50mg 組：rt-PA 50mg靜滴 2 小時 rtPA100mg 組：rt-PA 100mg靜滴 2 小時 溶栓結(jié)束后低分子肝素華法林 2002年6月2004年7月：254 例患者入選（迄今 279 例） 已對其中 227 例已完成的資料進(jìn)行統(tǒng)計 各組病例分布： UK12h

21、組： 62 例 UK2h組: 57 例 rtPA50mg組: 60 例 rtPA100mg組: 48 例 第25頁，共46頁。 NA 組：UFH 首劑負(fù)荷量 80IU/kg iv，然后 18 IU / kg / h 靜脈泵入 NB 組：LMWH（速碧林，nadroparin 鈣）86 anti-Xa IU/kg（或 0.1ml/10kg）皮下注射，q12h 2002年6月2004年7月：279 例患者入選（迄今 312 例） 已對其中237例已完成的資料進(jìn)行統(tǒng)計 各組病例數(shù) NA 組：114 例NB 組: 123 例 治療學(xué)研究溶栓治療研究方案及入組情況第26頁，共46頁。 屬目前國際上最大病

22、例數(shù)溶栓方案 RCT 研究 嚴(yán)格研究方案設(shè)計與嚴(yán)格實行質(zhì)控嚴(yán)格培訓(xùn)中心隨機(jī)CRF 表格專設(shè)質(zhì)控小組履行質(zhì)控職責(zé) 研究方案可行，脫落病例僅 4.4% 和 8.4% 專業(yè)化數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 治療學(xué)研究溶栓抗凝治療研究的結(jié)論第27頁，共46頁。 溶栓治療各組臨床有效率UK12h 組： 56（94.92）UK2h 組: 49（94.23）rtPA50mg 組: 55（98.21）rtPA100mg 組: 44（93.62） 治療學(xué)研究溶栓治療研究的結(jié)論第28頁，共46頁。 UK12h 與 UK2h 方案療效相仿 UK 與 rt-PA的臨床療效相仿 rtPA 50mg 已可取得良好療效 rtPA 100mg

23、 未見更明顯療效 推薦 rtPA50mg 為國人標(biāo)準(zhǔn)治療方案 溶栓最主要的并發(fā)癥為出血rt-PA 更易導(dǎo)致出血的發(fā)生嚴(yán)重出血發(fā)生率低 治療學(xué)研究溶栓治療研究的結(jié)論第29頁，共46頁。 普通肝素與低分子肝素均有良好的抗凝療效普通肝素94.23 %低分子肝素94.44 % 普通肝素與低分子肝素（速碧林）的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，安全性好 治療學(xué)研究抗凝治療研究的結(jié)論第30頁，共46頁。PTE 治療方法的研究介入治療研究 介入指征的探討與不同方法的比較 CETPH 手術(shù)治療研究肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù) 治療學(xué)研究介入與手術(shù)治療第31頁，共46頁。 比較 CTPA、V/Q、MRPA、USCG 及 PAA 的

24、診斷價值 CTPA 對段以下 PTE 的診斷征象及價值 標(biāo)化 D-D 檢測方法，制定國人 D-D 正常值 血液學(xué)指標(biāo)對 PTE 易患性及診斷價值的評價 新型核素顯像劑的開發(fā)、改良及對多發(fā)性肺小動脈血栓的診斷價值 診斷學(xué)研究診斷方法的評價第32頁，共46頁。流行病學(xué)研究 腦卒中患者深靜脈血栓形成發(fā)病情況調(diào)查 488 例住院腦卒中患者，DVT 總體發(fā)生率為 21.7% 缺血性腦卒中重度偏癱患者 DVT 發(fā)生率為 40% 骨科患者中深靜脈血栓形成的發(fā)病情況調(diào)查 493 例骨科住院患者，DVT 總體發(fā)生率為 25.5% PTE 患者分子流行病學(xué)研究 凝血與纖溶相關(guān)易感基因分子流行病學(xué)實驗研究 內(nèi)皮相關(guān)

25、易感基因的分子流行病學(xué)實驗研究 第33頁，共46頁。分子流行病學(xué)研究結(jié)論 與中國漢族人群 PTE 可能相關(guān)的基因多態(tài)性 TM 基因的-33G / A 和 1418 C / T 多態(tài)性 ACE 基因的 DD 基因型 纖維蛋白原 鏈啟動子區(qū)域-455G / A 基因多態(tài)性 PAI-1 啟動子區(qū)域 4G/4G 基因型 與中國漢族人群 PTE 可能不相關(guān)的基因多態(tài)性 纖維蛋白原 - 148C/T 基因多態(tài)性 EPCR 基因外顯子 3 的 23bp I / D 多態(tài)性在罕見 凝血酶原 G20210A 基因多態(tài)性 TPA-Alu 重復(fù)序列 I / D 多態(tài)性第34頁，共46頁?；A(chǔ)實驗研究急性 PTE 血

26、流動力學(xué)及呼吸力學(xué)變化研究急性 PTE 細(xì)胞因子變化研究放射性血栓 PTE 動物模型的建立慢性栓塞性肺動脈高壓動物模型的建立不同溶栓方案的動物實驗研究用 MRI 進(jìn)行新舊血栓的對比研究ET 受體拮抗劑對 PTE 病理生理過程的影響PTE 肺血管重塑機(jī)理探討及藥物干預(yù)作用PTE 實驗和臨床比較影像學(xué)研究第35頁，共46頁。與研究同期進(jìn)行的成果推廣 制定我國 PTE - DVT 防治研究的發(fā)展戰(zhàn)略 制定中國的 PTE 診治指南 在全國范圍內(nèi)推進(jìn) PTE 的規(guī)范化診療工作 開展學(xué)術(shù)交流與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 構(gòu)建 PTE - DVT 規(guī)范化診療體系第36頁，共46頁。制定我國 PTE-DVT 防治研究的發(fā)展

27、戰(zhàn)略 提高意識 醫(yī)務(wù)人員 公眾 規(guī)范診治 加強(qiáng)研究 RCT 其他臨床研究 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究第37頁，共46頁。在全國范圍內(nèi)推進(jìn) PTE 的規(guī)范化診療工作 組織了全國 PTE-DVT 防治協(xié)作組 通過各種形式普及 PTE 的理論及技術(shù) 舉辦 PTE 系列專題講座 進(jìn)行 PTE 科普宣傳 中華醫(yī)學(xué)雜志： 2002 年 10 月 2003 年 6 月 中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報： 2003 年 7 月 2004 年 1 月 中國臨床醫(yī)生： 2004 年 1 月 2004 年 6 月 中華結(jié)核和呼吸雜志：2004 年 7 月 2004 年 8 月 國外醫(yī)學(xué)呼吸分冊： 2004 年底 2005 年初第38頁，共46頁

28、。推進(jìn)規(guī)范化診療工作 學(xué)術(shù)交流與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 2001 年 5 月發(fā)表肺血栓栓塞癥診療指南 2001 年 6 月召開第一屆全國肺栓塞會議 2001 年 6 月成立全國肺栓塞協(xié)作組 2001 年 12 月召開肺栓塞“十五”攻關(guān)課題啟動會 2002 年 6 月啟動肺栓塞“十五”攻關(guān)課題多中心研究 2002 年 8 月召開協(xié)作組工作會議第39頁，共46頁。 2003 年 3 月 召開 PTE-DVT 防治研究籌劃會（北京） 2003 年 6 月 制定 PTE 和 DVT 相關(guān)檢查操作規(guī)程 2003 年 7 月 全國血栓性疾病學(xué)術(shù)會議（青島） 2003 年 10 月 出版大型肺栓塞專著 （人衛(wèi)社） 2003 年 11