產(chǎn)科工作制度

1、、婦產(chǎn)科相關(guān)制度產(chǎn)科工作制度產(chǎn)房工作制度母嬰同室護(hù)理工作制度高危新生兒轉(zhuǎn)送制度5.高危妊娠管理制度I三1=1產(chǎn)科待產(chǎn)室工作制度產(chǎn)科分娩室工作制度嬰兒沐浴室制度產(chǎn)兒科醫(yī)師雙查房制度及兒科醫(yī)師進(jìn)入產(chǎn)房手術(shù)室制10.孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡及出生缺陷兒監(jiān)測管理報(bào)告制11.孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡報(bào)告及評審制度產(chǎn)房消毒隔離制度產(chǎn)科安全管理制度產(chǎn)科急救管理制度終止妊娠管理制度棄嬰處理制度胎兒性別鑒定管理制度新生兒搶救制度19.20.21.22.23.2425.新生兒安全制度出生醫(yī)學(xué)證明管理制度產(chǎn)后訪視工作制度高危孕產(chǎn)婦篩査制度高危孕產(chǎn)婦管理制度婦幼信息資料報(bào)告制度孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒死亡病例討論制度首診負(fù)責(zé)制度一、首診科室

2、是指患者來院就診的第一個(gè)科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。二、門診患者掛號后到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負(fù)責(zé)的精神，詳細(xì)詢問病史，精心進(jìn)行診治。如首診師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)給予認(rèn)真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。三、如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時(shí)請上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)邀請他科會(huì)診或報(bào)告門診部進(jìn)行疑難病會(huì)診。四、首診醫(yī)師邀請其他科室會(huì)診時(shí)，被邀請科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時(shí)參加會(huì)診，將會(huì)診意見當(dāng)面

3、向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時(shí)協(xié)助首診科室進(jìn)行診治。五、病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭議由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)。六、各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作。嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。三級醫(yī)師查房制度為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度。一、查房頻次及時(shí)限

4、1、主任、副主任醫(yī)師查房每周至少1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加，住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院1周內(nèi)完成，對危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員即時(shí)查房記錄。2、主治醫(yī)師查房對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成，每周至少2次，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。對危重患者應(yīng)隨時(shí)查房。3、住院醫(yī)師查房對所管患者要全面負(fù)責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查

5、醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。二、查房基本規(guī)范1、查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。2、下級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。3、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，作到自上而下逐級嚴(yán)格要求，不能越級行使權(quán)利。4、查房時(shí)做到衣著整潔、佩戴胸卡、站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，不說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。5、查房時(shí)各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護(hù)士長站立于床尾；其余相

6、關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。三、查房內(nèi)容要求1、科主任、主任醫(yī)師查房內(nèi)容解決疑難病例的診斷和治療，審查對新入院、疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。2、主治醫(yī)師查房內(nèi)容要求對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級醫(yī)師或科主任。

7、對下級醫(yī)師的病歷和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。3、住院醫(yī)師查房內(nèi)容要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的批示，并及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時(shí)檢查并記錄。分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別

8、和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級以紅三角、一級以藍(lán)三角標(biāo)記、二、三級不作標(biāo)記）特級護(hù)理（1）適用對象：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（2）護(hù)理內(nèi)容：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施

9、治療、給藥情況；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施護(hù)理安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。一級護(hù)理：（1）適用對象：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（2）護(hù)理內(nèi)容：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解病人反應(yīng)；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施護(hù)理安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護(hù)理：（

10、1）適用對象；病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。（2）護(hù)理內(nèi)容：每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化：根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解患者反應(yīng)；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和護(hù)理安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護(hù)理：（1）適用對象：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者；（2）護(hù)理內(nèi)容：每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥情況，觀察、了解患者反應(yīng)；正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。疑難病例討論制度1疑難病例（入院2周仍診斷不明，或治療效果不佳的

11、病人），由科主任或經(jīng)治醫(yī)生主持召開討論會(huì)，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科人員參加。通過討論，盡早明確診斷，及時(shí)提出有效、合理的治療方案。2疑難病例討論要有完整記錄，記錄在病歷和疑難病例討論記錄本中，整理后由經(jīng)治醫(yī)生、科主任簽字。內(nèi)容包括：討論時(shí)間、地點(diǎn)，主持人、參加者姓名、職務(wù)（職稱）；病人姓名、年齡、住院號、科別、入院時(shí)間、討論目的；參加人員發(fā)言記要；主持人總結(jié)意見。死亡病例討論制度一、死亡病例討論須在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行，由該科主任主持，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科人員參加。對于所有特殊及意外死亡病例，都要及時(shí)單獨(dú)討論并限24小時(shí)內(nèi)完成，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。做尸檢的病例須在病理報(bào)告

12、做出后的一周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論的目的是分析死亡原因，吸取診斷治療過程的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。三、死亡病例討論要有完整記錄，記錄在病歷（另立專頁，在頂行適中位置表明“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中，整理后由經(jīng)治醫(yī)生、科主任簽字。內(nèi)容包括：、討論時(shí)間、地點(diǎn)，主持人、參加者姓名、職務(wù)（職稱）；、病人姓名、年齡、住院號、科別、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、死亡原因、最后診斷包括尸檢和病理診斷；、參加人員發(fā)言紀(jì)要；、主持人總結(jié)意見。危重病人搶救制度重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正

13、（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)

14、生差錯(cuò)事故。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。安排專門人員及時(shí)向病員家屬講明病情及預(yù)后，以取得家屬的配合。需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤科應(yīng)保

15、證水、電、氣等供應(yīng)。各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。會(huì)診制度一、凡遇疑難危重病例、涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療或開展高新技術(shù)、高難度手術(shù)過程中需要他科協(xié)助處理者，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。二、申請會(huì)診的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，認(rèn)真填寫會(huì)診單，申請醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診醫(yī)師到達(dá)前做好充分準(zhǔn)備（病歷資料、所需檢查器械）。三、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨(dú)立工作能力的高年資醫(yī)師擔(dān)任。進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)自承擔(dān)會(huì)診任務(wù)。如遇會(huì)診醫(yī)師仍無法解決的疑難問題，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科上級醫(yī)師匯報(bào)，并邀請前往會(huì)診。四、會(huì)診種類與實(shí)施辦法（一）普通會(huì)診1科間會(huì)診

16、：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師或科主任簽字同意后，經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單送應(yīng)邀科室。2院內(nèi)會(huì)診：病情復(fù)雜或特殊，涉及科室、專業(yè)較多時(shí)可申請?jiān)簝?nèi)會(huì)診。由科主任提出應(yīng)邀科室、應(yīng)邀醫(yī)師名單和時(shí)間并在會(huì)診單上簽字后送有關(guān)科室，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)報(bào)告分管院長并視情況派人參加。3門診會(huì)診：由首診科室醫(yī)師在門診病歷上寫明本科情況和處理意見，提出會(huì)診申請并與會(huì)診科室聯(lián)系。病員到相應(yīng)門診科室就診時(shí)，應(yīng)予以優(yōu)先安排。如病情特殊或危重，病員無法行動(dòng)時(shí)，首診科室可用電話通知，應(yīng)邀科室應(yīng)立即派人前往會(huì)診，不得推諉。4院外會(huì)診（1）請外院會(huì)診：經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后無法解決的疑難、危重或特殊病例及必須請?？漆t(yī)院會(huì)診的病例可申請外院

17、會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診申請單，經(jīng)科主任或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人簽字后上報(bào)醫(yī)務(wù)科。經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后聯(lián)系有關(guān)單位，商定會(huì)診專家和時(shí)間后通知申請科室。如遇急會(huì)診，申請科室可先與醫(yī)務(wù)科（班外時(shí)間與院總值班）電話聯(lián)系，再補(bǔ)辦會(huì)診手續(xù)。（2）外出會(huì)診：外院邀請我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，必須由邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科與我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，在不影響本職工作的前提下，經(jīng)醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，安排副主任以上醫(yī)師前往，任何人不得私自外出會(huì)診。點(diǎn)名會(huì)診時(shí)盡可能安排受邀醫(yī)師前往，如遇特殊情況（如受邀者出差、生病等）無法前去時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)酌情另行指派并向邀請醫(yī)院解釋說明。（二）急會(huì)診1科間急會(huì)診：在治療或搶救急、危、重癥病人時(shí)，遇必須立即經(jīng)會(huì)診解決的緊急、

18、疑難問題時(shí)可申請。應(yīng)在會(huì)診單上方注明“急”字樣，送單同時(shí)電話通知受邀科室。2全院急會(huì)診：遇病情突變、手術(shù)中突發(fā)緊急情況、危重病人搶救需要多科會(huì)診時(shí)可用電話通知相關(guān)科室主任，受邀科室主任接通知后應(yīng)立即親自或派主治以上醫(yī)師迅速前往。申請科室還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院總值班等上級領(lǐng)導(dǎo)和部門，以便更好地協(xié)調(diào)、指揮工作。會(huì)診時(shí)限普通科間會(huì)診一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診應(yīng)小于10分鐘到場；醫(yī)務(wù)科組織的全院會(huì)診或多科室會(huì)診以醫(yī)務(wù)科安排時(shí)間為準(zhǔn)。會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）書寫規(guī)定會(huì)診記錄包括申請會(huì)診記錄（會(huì)診申請單）和會(huì)診意見記錄。（一）申請會(huì)診記錄（會(huì)診申請單）1應(yīng)寫明患者病情和診療情況（簡要病史、體征、

19、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾?。⑸暾垥?huì)診的理由和目的、申請醫(yī)師簽名等?？崎g會(huì)診應(yīng)簡明扼要，院外會(huì)診應(yīng)詳細(xì)記錄。2緊急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請單左上角用紅色鋼筆或水筆注明“急”字樣。3申請會(huì)診記錄（會(huì)診申請單）由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫。上級醫(yī)師簽審的具體規(guī)定按本制度中內(nèi)容執(zhí)行。（二）會(huì)診意見記錄1由會(huì)診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。集體會(huì)診由參加會(huì)診醫(yī)師分別書寫并簽名，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見，上級醫(yī)師簽審。2會(huì)診意見記錄應(yīng)包含會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。3會(huì)診醫(yī)師不能決定的問題應(yīng)請示本科室上級醫(yī)師或帶回科室討論。需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時(shí)間和聯(lián)系人。附件一：

20、關(guān)于會(huì)診制度的補(bǔ)充規(guī)定根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部第42號令，現(xiàn)將醫(yī)師外出會(huì)診的相關(guān)規(guī)定重申如下：一、任何醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診、手術(shù)；不得以各種理由私自邀請?jiān)和鈱＜襾碓簳?huì)診、手術(shù)。二、會(huì)診工作班內(nèi)時(shí)間由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系；班外時(shí)間及節(jié)假日由院總值班負(fù)責(zé)聯(lián)系，值班人員應(yīng)于班內(nèi)時(shí)間將會(huì)診情況盡快報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、請省內(nèi)專家會(huì)診：經(jīng)治科需向患者及家屬說明會(huì)診的目的、費(fèi)用，征得其同意并簽字后（在病程記錄中注明），由主管醫(yī)師認(rèn)真填寫會(huì)診申請單，經(jīng)專業(yè)組主任（副主任）簽字同意后，送住院處記帳后交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系。四、請省外專家會(huì)診：應(yīng)認(rèn)真填寫會(huì)診申請單和危重、搶救、疑難手術(shù)病報(bào)告表，經(jīng)科主任簽

21、字同意后送醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系。五、會(huì)診后需請外院專家在會(huì)診單上記錄并簽字。六、外出會(huì)診：1、外院邀請我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，必須由邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科與我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，在不影響本職工作的前提下，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后方可外出會(huì)診。2、外出會(huì)診的醫(yī)師必須在2個(gè)工作日內(nèi)，將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告科室主任及醫(yī)務(wù)科。3、醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)因各種原因難以勝任會(huì)診工作的，應(yīng)及時(shí)如實(shí)告知邀請醫(yī)院并中斷會(huì)診。4、醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。5、醫(yī)師外出會(huì)診違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定的，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條處理。附件二：四川省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)

22、病人轉(zhuǎn)院工作管理的通知各市（州）衛(wèi)生局，科學(xué)城衛(wèi)生局，廳直屬醫(yī)療單位，衛(wèi)生部駐川醫(yī)療單位：為進(jìn)一步規(guī)范病人轉(zhuǎn)院工作，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)對加強(qiáng)病人轉(zhuǎn)院工作管理提出如下意見，請遵照執(zhí)行。一、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)對病人轉(zhuǎn)院工作的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度，建立健全病人轉(zhuǎn)院工作的規(guī)章制度，進(jìn)一步規(guī)范轉(zhuǎn)院工作，確保轉(zhuǎn)院工作的順利實(shí)施。二、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作，病人轉(zhuǎn)院應(yīng)征得本人或其監(jiān)護(hù)人同意，將轉(zhuǎn)院的必要性、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)往醫(yī)院的名稱、地址、聯(lián)系方式等如實(shí)告知患者或其監(jiān)護(hù)人，并提供病情摘要。醫(yī)患溝通情況要如實(shí)記入病歷。三、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切協(xié)作。轉(zhuǎn)院前轉(zhuǎn)出醫(yī)院要提前與轉(zhuǎn)入

23、醫(yī)院聯(lián)系，并積極協(xié)助轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好診療等相關(guān)工作；轉(zhuǎn)入醫(yī)院不得拒收、拒治病人。嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)以轉(zhuǎn)院名義推諉、遺棄病人。四、醫(yī)務(wù)人員要做好轉(zhuǎn)院病人交接工作。轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)向接診醫(yī)務(wù)人員介紹病人基本情況、轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱、本人姓名及聯(lián)系方式等情況，提交病情摘要；接診醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)接診、處置病人。接診醫(yī)院的接診醫(yī)務(wù)人員未簽署接收轉(zhuǎn)院病人意見前，轉(zhuǎn)出醫(yī)院護(hù)送病人的轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員不得視為轉(zhuǎn)院病人已移送接診醫(yī)院。病人交接情況應(yīng)如實(shí)記入各自病歷。五、病人自動(dòng)轉(zhuǎn)院的，醫(yī)院應(yīng)提供病情摘要，并如實(shí)記入病歷。六、各級衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人轉(zhuǎn)診工作的監(jiān)管，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院工作情況作為“醫(yī)療質(zhì)量管理年”一項(xiàng)重要內(nèi)容加

24、強(qiáng)督察、評估。對違反衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度和本“通知”要求違規(guī)轉(zhuǎn)院，但未造成后果的，要責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期改正，并予以通報(bào)批評；造成后果的或以轉(zhuǎn)院名義推諉、遺棄病人的，要依法依紀(jì)予以嚴(yán)肅處理，并按醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法規(guī)定，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)摘牌整改，追究醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員責(zé)任。二OO五年七月六日手術(shù)分級管理制度、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。2、乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；3、丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；4、丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。具體

25、各類手術(shù)的分類標(biāo)準(zhǔn)見“醫(yī)院手術(shù)分級目錄”。二、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師，低年資住院醫(yī)師指本科畢業(yè)后工作三年內(nèi)、?？乒ぷ魑迥陜?nèi)）。2、主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格并被聘為主治醫(yī)師（低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以內(nèi)；高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以上）。3、副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格并被聘為副主任醫(yī)師（低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位3年以內(nèi)；高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位3年以上）。4、主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格并被聘為主任醫(yī)師。三、各級

26、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持丁類手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展丙類手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持丙類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展乙類手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持乙類手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持甲類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7、主任醫(yī)師：可主持甲類手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。8、科主任有權(quán)限制各級醫(yī)生的手術(shù)范圍，不可擴(kuò)大各級醫(yī)

27、生的手術(shù)范圍。四、手術(shù)審批權(quán)限1、常規(guī)手術(shù)：由科主任或科主任授權(quán)的副科主任或主任(副主任)醫(yī)師審批。2、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請示。3、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可

28、視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)分管院長。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；咼風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；本單位新開展的手術(shù)；無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞等特殊人士；外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定的有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。術(shù)前討論制度1、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，大中手術(shù)(甲類、乙類手術(shù))、新開展的手術(shù)及疑難手術(shù)均應(yīng)開展

29、手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。2、術(shù)前討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，邀請麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、病區(qū)護(hù)士及相關(guān)人員參加。新開展手術(shù)邀請醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人參加，各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。3術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要點(diǎn)等。4、術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、有重點(diǎn)的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時(shí)檢索有關(guān)資料。、5、各級醫(yī)師必須遵守、落實(shí)科主任或主持者制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于術(shù)前討論記錄本及病歷中（包括主持人、參加討論者的姓名、職務(wù)、職稱

30、、討論日期、記錄者簽名等）。查對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對”。三查是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)2人查對，無誤后方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室1

31、、接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。三、藥房1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代待用法及注意事項(xiàng)。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一名人員工作時(shí)要重做1次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日

32、期、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑，項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、申請單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。七、放射科1、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)

33、，查對科別、病房。八、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。病歷書寫規(guī)范和管理制度1病歷書寫制度一、總則1、為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。2、病歷是醫(yī)、教

34、、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同時(shí)也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對待，認(rèn)真書寫。3、病歷分為門診病歷、急診病歷以及住院病歷。其中住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。4、病歷一律采用寫實(shí)方法書寫，并必須符合真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確以及完整的原則5、本制度適用于我院各臨床科室和醫(yī)技輔助科室。二、病歷書寫基本要求1、病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)質(zhì)量要求進(jìn)行

35、書寫。2、所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆，嚴(yán)禁用鉛筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照校對符號及其用法國家標(biāo)準(zhǔn)中的要求進(jìn)行修改，并簽署全名。4、病歷內(nèi)容規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。嚴(yán)禁弄虛作假，嚴(yán)禁涂改、剪貼。5、每格病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、編頁序號填寫完整。6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7、記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯、術(shù)語和國家法定的計(jì)量單

36、位，不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語，患者敘述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號。8、診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按ICD10和1CD9一CM3手術(shù)分類的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫（個(gè)別尚無正式譯名者除外）。9、病歷中各項(xiàng)、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應(yīng)注明時(shí)刻（X時(shí)X分）。記錄結(jié)束后，書寫處應(yīng)簽全名，且簽名清楚易認(rèn)；實(shí)習(xí)或進(jìn)修醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。10、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。11、同一事件時(shí)間記錄必須做到一致性（如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時(shí)間應(yīng)一致）。三、門診病歷書寫要求1、門診病歷

37、由病員填寫好一般項(xiàng)目，醫(yī)師書寫現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、初步診斷及處理意見。2、初診或疑難患者的檢查應(yīng)比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考。如患者拒絕作必要檢查時(shí)，應(yīng)記錄拒絕檢查的名稱。3、舊病復(fù)診時(shí)，現(xiàn)病史只書寫上次就診后到本次就診前的情況，如診斷與初診相同，可不再填寫診斷。4、舊病復(fù)診時(shí)，如有檢查結(jié)果，應(yīng)在病歷上記錄；如系新病，則按初診格式書寫。5、門診患者需要住院進(jìn)一步診治時(shí)，應(yīng)征求患者意見，如同意由醫(yī)師簽寫入院證；如患者拒絕住院治療，應(yīng)在病歷上注明患者拒絕住院治療。四、急診病歷書寫要求1、急診患者由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫急診病歷。2、如屬無名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同

38、時(shí)應(yīng)記錄護(hù)送人的姓名及單位。3、請他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)記錄請他科會(huì)診的時(shí)間，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)記錄會(huì)診的時(shí)間和提出的診治意見。4、病歷記錄包括：1）急救措施及實(shí)施時(shí)間，急救用藥及藥物劑量和使用方法。2）向家屬交待病情及家屬的意見。3）患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。5、搶救無效而死亡的患者，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡時(shí)間和死亡診斷6、急診患者離院時(shí)，應(yīng)記錄離院時(shí)患者的情況，包括：生命體征、神志、離院時(shí)間以及醫(yī)囑。7、需住院診治的患者，應(yīng)記錄離科時(shí)患者的情況和時(shí)間。8、留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫。9、急診科需妥善保存急診病歷。五、住院病歷書寫要求（一）書寫時(shí)間和審閱要求1

39、、新入院患者由進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷書寫。2、對入院不足24小時(shí)的患者，可只書寫24小時(shí)出入院記錄，但病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字。3、入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)死亡記錄，但病程記錄必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。5、見習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病房無住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。低年資住院

40、醫(yī)師（畢業(yè)工作兩年內(nèi)）書寫的病歷，由主治醫(yī)師修改和審閱。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。6、住院時(shí)間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。7、醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。8、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。9、凡手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入ICU者，ICU經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)記錄術(shù)后情況。在ICU治療24小時(shí)以上患者轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄。（二）病程記錄書寫

41、要求1、凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄；危重患者或病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，對病重患者至少2天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。2、患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。3、日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括：1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。3）與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。4）重要治

42、療的名稱、方法、療效以及反應(yīng)重要醫(yī)囑的修改及理由的記錄。5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡；膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。8）患者以及其委托人（法定代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（法定代理人）的簽字。9）患者死亡后，其委托人（法定代理人）拒絕尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。10）與患者委托人（法定代理人）交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)

43、患者應(yīng)有與其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。12）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。13）自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者委托代理人的簽名。4、新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。3天內(nèi)應(yīng)完成三級醫(yī)師查房記錄，查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，對依據(jù)少而屬推測性或臆想性的診斷分析，一律不作記載。凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的職稱。5、上級醫(yī)師查房后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。6、凡實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的記錄必須由上級醫(yī)師審閱簽字。7、患者住

44、院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按會(huì)診制度規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。8、大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會(huì)診記錄。記錄中，一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。9、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)職稱。10、危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。11、在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)

45、當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。（四）護(hù)理記錄書寫要求護(hù)理記錄按四川省護(hù)理文件書寫書寫規(guī)范要求進(jìn)行書寫（五）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求1、各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單必須填寫該種報(bào)告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號以及報(bào)告單編號。2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請檢查項(xiàng)目一致。3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有參考值。4、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。5、各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。7、所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保

46、存。8、進(jìn)修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有上級醫(yī)師復(fù)核簽字。9、凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。II、病歷管理制度（一）病歷保管管理1、患者住院期間，病歷由病房負(fù)責(zé)保管。2、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。3、住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時(shí)，復(fù)印件由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。4、若發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，糾紛患者病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。5、病案室必須按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。6、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病案丟失。7、如病歷發(fā)生丟失或患方搶奪情況，病歷保管單位應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告?zhèn)浒浮?、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及

47、銷毀病歷。（二）病歷歸檔管理1、患者出院后，一般出院病歷3天內(nèi)，死亡病歷7天內(nèi)歸檔。2、病案室收集人員到病房收集歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室病歷管理人員認(rèn)真清理核對后當(dāng)面簽收。4、各病房在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。5、對已歸檔病歷而滯留在病房的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病房應(yīng)每天移交給病歷收集人員，并履行移交手續(xù)。（三）病歷查閱管理1、病歷查閱按“病案借閱制度”執(zhí)行。（四）病歷復(fù)印管理病歷復(fù)印應(yīng)嚴(yán)格按照病歷復(fù)印管理規(guī)定執(zhí)行。（五）病歷質(zhì)量管理1、病歷質(zhì)量必須符合四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、四川省急診觀察記錄質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、四川省急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、四川省門診病歷

48、質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)的質(zhì)量要求。2、醫(yī)院實(shí)行三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)量控制管理工作。3、發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷按“醫(yī)療質(zhì)量考核辦法”相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（六）法律責(zé)任出現(xiàn)下列情況者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任：1、違反病案管理制度、泄露患者住院資料、造成侵犯患者隱私權(quán)者。2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者。3、搶奪病歷者。4、遺失病歷者。病歷書寫基本規(guī)范（2010）第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、

49、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條病

50、歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告

51、知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、

52、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首

53、頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性

54、別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀

55、之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵

56、、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)

57、果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性

58、別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（

59、一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）:根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人

60、員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、