兒童營養(yǎng)不良診療常規(guī)精編版

1、兒童營養(yǎng)不良診療常規(guī)公司標準化編碼QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N兒童營養(yǎng)不良診療常規(guī)營養(yǎng)不良一般指“蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良” （PEM） o【體格評價指標】用世界衛(wèi)生組織（WHO）標準的中位數(shù)土標準差（SD）評價年齡的體重（W/A）、年齡的身高（H/A）、身高的體重（W/H）三個指標。低體重：兒童的年齡的體重低于同年齡、同性別的2SD中度X （ 2SD 3SD）,重度（X 3SD）生長遲緩：兒童的年齡的身高低于同年齡、同性別的2SD中度X （ 2SD 3SD）,重度（X 3SD） 消瘦：兒童的身高的體重低于同年齡、同性別的2SD中度X （ 2SD3SD）,重度（X-

2、3SD） 注：評價結(jié)果三者可不一致，因與缺乏的營養(yǎng)素在體內(nèi)的生理生化功能有關(guān)。 【病因診斷】病史采集：喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、既往疾病史（反復(fù)感染、心腎肝疾 ?。?臨床表現(xiàn)：精神、運動、疾病情況等；3體格檢查：注意皮下脂肪、心肺肝脾、皮膚、毛發(fā)、肌力、肌張力等；實驗室檢查：血漿白蛋白降低，血清前白蛋白降低；營養(yǎng)計算：能量需要量和供給量計算體重應(yīng)分三步，了解營養(yǎng)不良嚴重程 度：（1）按實際PEM體重確定能量需要量；（2）按實際身高體重（消瘦兒童實際身高體重的50%）:供給量以108 kcal/kg it算（補充既往感染損失）;（3）按實際年齡的平均體重計算：確定供給量以現(xiàn)有身高的體重確定）?！局委?/p>

3、】1 治療原發(fā)?。喝コ∫颍ㄈ绶磸?fù)呼吸道感染和腸道感染）；2補充能量和蛋口質(zhì)：按計算首先提供足量的能量需要量和供給量，然后據(jù)營 養(yǎng)不良程度和消化功能狀況，遵循山少增多的原則提高食物蛋口質(zhì)量；補充維生素和礦物質(zhì)：膳食分析、體格檢查、實驗室檢查證實伴有維生素 A、C, B族維生素，鋅.鐵缺乏者等，可適當(dāng)補充，促進康復(fù)；治療并發(fā)癥：發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、低蛋口血癥等并發(fā) 癥時應(yīng)及時糾正；支持療法：加強護理，預(yù)防感染、改善生活環(huán)境和個人衛(wèi)生狀況；輕度營 養(yǎng)不良調(diào)整營養(yǎng)的同時可用中藥、中醫(yī)配合調(diào)理；中、重度營養(yǎng)不良兒童門診 治療效果不理想的，應(yīng)住院治療?！绢A(yù)防】1 推廣應(yīng)用生長監(jiān)測通過定期

4、健康檢查并記錄，早期發(fā)現(xiàn)體重不增或體重下 降，及時采取干預(yù)措施。2合理喂養(yǎng) 宣傳科學(xué)育兒知識，鼓勵母乳喂養(yǎng)。46月齡逐步引入其它食 物，培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣。根據(jù)兒童年齡特點，合理安排膳食，注意食品搭配多 樣化，在保證主食的基礎(chǔ)上，注意蛋白質(zhì)、維生素等含量豐富的食物的攝入。3合理安排生活制度 定時進餐，充足睡眠，糾正不良飲食習(xí)慣；加強體格鍛 煉及戶外活動，以增強體質(zhì)，增進食欲，預(yù)防疾病。4及早矯治先天性畸形 如腭裂、唇裂、先天性心臟病的手術(shù)治療。5預(yù)防各種傳染病和感染性疾病按時進行預(yù)防接種工作，減少傳染病的發(fā) 生；注意個人和家庭環(huán)境的衛(wèi)生。6心理行為指導(dǎo) 適宜的進食環(huán)境，兒童情緒愉快，撫育人態(tài)度溫

5、和耐心；家 庭的良好飲食行為可對兒童起到正面引導(dǎo)作用?！净謴?fù)指征】建立營養(yǎng)不良兒童專案病歷，采用生長監(jiān)測曲線1次/月連續(xù)監(jiān)測3次；當(dāng) 兒童46月逐漸恢復(fù)體重生長上升即為恢復(fù)，否則應(yīng)調(diào)整治療方案或住院治 療。身高的恢復(fù)比體重的（消瘦）恢復(fù)慢。維生素D缺乏性佝僂病診療常規(guī)定義：因維生素D缺乏使鈣、磷代謝紊亂，使生長著的骨骼生長板處礦化不 全，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜硇月誀I養(yǎng)性疾病。關(guān)鍵詞：維生素D缺乏、生長著的骨骼、全身性?！揪S生素D來源】嬰幼兒體內(nèi)維生素D來源有三個途徑。1 母體胎盤胎兒：2皮膚光照合成：生成內(nèi)源性維生素D,是人類維生素D的主要來源；3食物：天然食物含量少；人工強化食品（如配

6、方奶粉、配方米粉、強化VitD牛奶）或維生素D制劑可補充兒童維生素D攝入不足；【維生素D缺乏的高危因素（或病因）】是診斷的重要依據(jù)。胎兒期維生素D不足：母親妊娠期維生素D攝入不足：如妊娠后期日照少，或因嚴重營養(yǎng)不良、肝 腎疾病、慢性腹瀉等疾??；胎兒體內(nèi)貯存不足：早產(chǎn)、雙胎；2日照不足：因環(huán)境或氣候因素使兒童戶外活動少（如住高樓、或因冬季日照 短、夏季炎熱等），導(dǎo)致兒童內(nèi)源性維生素D生成不足；3維生素D攝入不足：有以上高危因素者乂未補充含維生素D制劑者；注：有 關(guān)兒個問題1“晚發(fā)性佝僂病”:維生素D缺乏，體內(nèi)鈣、磷代謝紊亂，全身骨骼產(chǎn)生病 變。因此任何年齡均可發(fā)生維生素D缺乏，不存在“晚發(fā)” o

7、不同年齡維生素 D缺乏表現(xiàn)不同，診斷不同。如嬰幼兒主要表現(xiàn)為生長最快部位的長骨干肪端 和骨組織礦化不全；成熟骨則表現(xiàn)礦化不全，即骨質(zhì)軟化癥，或骨質(zhì)疏松癥；2青春期青少年佝僂?。呵啻浩跒楣趋郎L為第二個高峰期，需要充足的維生 素D,特別是有活性的l,25-（0H）2D3o然而，一般青春期青少年戶外活動多， 皮膚的光照可合成充足的的維生素D,夏、秋季體內(nèi)可將維生素D貯存在脂肪 組織以維持冬、春季骨骼生長的需要。如此期維生素D貯存不足，可發(fā)生維生 素D不足，但較少?！九R床表現(xiàn)與實驗室檢查】嬰幼兒生長發(fā)育快，戶外活動相對較少，故佝僂病多見于嬰幼兒，特別是3月 以下的小嬰兒。因維生素D缺乏主要影響生長最

8、快部位的骨骼，不同年齡嬰幼 兒骨骼生長部位不同，臨床表現(xiàn)亦不同。以病變發(fā)生的程度分期：1 初期（早期）臨床表現(xiàn)：6個月內(nèi)嬰兒，特別是3月齡時；無骨骼病變，可有非特異性的 神經(jīng)精神癥狀或體征（血鈣降低）,如全身微汗（與季節(jié)、睡眠無關(guān)）伴易激 惹、夜驚、夜啼、枕禿等；骨骼X線：可正常，或鈣化帶稍模糊；血生化：血清25 （OH） D3下降，血鈣、血磷降低，堿性磷酸酶（ALP）正 ?；蛏愿摺Ｅ袛嘁c：有維生素D缺乏的高危因素，無骨骼病變，血清25 （OH） D3下 降；注：這些非特異性的神經(jīng)精神癥狀或體征易于與其他原因或正常生理性所 致的夜啼、激惹、多汗混淆，判斷乂多為主觀性。因此，非特異性的神經(jīng)精神

9、 癥狀或體征只能作為早期診斷的參考依據(jù)。2活動期（激期）臨床表現(xiàn)：6月齡顱骨改變（如前岡邊軟，頭乒乓樣感）；6月齡隨月齡 增加會逐漸岀現(xiàn)方顱，長骨改變（肋串珠、手足鐲）,以及肌肉牽拉或骨質(zhì)軟 化負重所致畸形（肋膈溝、雞胸、“X”或“0”型腿、脊柱后凸側(cè)彎等）；骨X線：為典型佝僂病病變（長骨鈣化帶消失，干飾端呈毛刷樣、杯口樣改 變；軟骨盤增寬2毫米；骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)變?。?；可有骨干彎曲或青枝骨 折；血生化：血清25 （OH） D3、血磷降低顯著下降，血清鈣稍低，堿性磷酸 酶（ALP）升高。判斷要點：有維生素D缺乏的高危因素，典型骨骼病變，血清25（OH） D3下降；檢查方法：頭乒乓樣感：檢查者用

10、雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后 部，可有壓乒乓球樣的感覺；佝僂病串珠：沿肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可及圓形隆起，從上至下如 半圓樣突起，以第710肋骨最明顯；方顱：從上向下看雙頂骨、額骨突起；注：兒個常見臨床問題鑒別6月齡以后，盡管病情仍在進展，但顱骨軟化消失；正常嬰兒的骨縫周圉亦可有乒乓球樣感覺；方盒樣”頭應(yīng)與前額寬大的頭型區(qū)別；串珠、手、足鐲應(yīng)同時可及；嬰兒胸廓兩側(cè)肋緣可正常稍高，應(yīng)與肋膈溝區(qū)別?；謴?fù)期臨床表現(xiàn)：以上任何期經(jīng)日光照射或治療后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消 失；骨X線：治療23周后骨骼X線改變有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以 后鈣化帶致密增厚，軟骨盤2毫米，逐

11、漸恢復(fù)正常；血生化：血清25 （OH） D3、血鈣、血磷逐漸恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需 12個月降至正常水平。判斷要點：有維生素D缺乏的高危因素，骨骼X線改變有所改善，血清25（OH） D3逐漸恢復(fù)正常;后遺癥期多見于2歲后的兒童。因嬰幼兒期嚴重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形。臨床表現(xiàn)：無；骨X線：骨骼干飾端病變消失；血生化：恢復(fù)正常?！驹\斷】依據(jù)維生素D缺乏的高危因素、臨床表現(xiàn)“金標準”：血生化及骨骼X線檢查【治療】1.目的：控制病情，防止骨骼畸形；2治療原則:應(yīng)以口服VitD制劑為主,一般劑量為每日2 000-4 000 IU,結(jié)合臨床癥狀和X線骨片的改善情況，1月后改預(yù)防量400 IU/H

12、：重癥佝僂病 有并發(fā)癥或無法口服者可大劑量肌肉注射維生素D3 2030萬IU次，3個月 改預(yù)防量；注：大劑量治療應(yīng)有嚴格適應(yīng)癥。大劑量維生素D與治療效果無正 比例關(guān)系，不縮短療程，與臨床分期無關(guān)；且缺乏評價遠期后果的指標。3效果復(fù)查：治療1個月后，臨床表現(xiàn)、血生化檢測和骨骼X線改變應(yīng)逐漸恢 復(fù)；如無改善，應(yīng)與抗維生素D佝僂病鑒別；4其他治療：加強營養(yǎng)，戶外活動。【鑒別診斷】“佝僂”意為駝背、腿彎，癥狀與體征涉及多種疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供診 斷與鑒別診斷的可能。1.常見癥狀、體征的鑒別（1）多汗：生理性：因發(fā)育過程神經(jīng)調(diào)節(jié)、汗腺發(fā)育不成熟，入睡時常常岀現(xiàn)頭頸部位 大汗；兒童一般情況好，體溫正常

13、；結(jié)核感染者：常有低熱、疲倦、納差，體重降低；結(jié)核菌素試驗、胸部X線 檢查、痰或胃液尋找結(jié)核桿菌。（2）夜哭:生理性：正常發(fā)育需要（改善心、肺功能），6周是嬰兒啼哭的高峰，可達 3小時/日，3月齡時降為W1小時/日；最初的交流方式，如尋求幫助、引起成 人注意；難*撫養(yǎng)型氣質(zhì)：不易適應(yīng)外界環(huán)境變化；睡眠與清醒狀態(tài)調(diào)節(jié)紊亂：與發(fā)育成熟狀況（生物節(jié)律成熟度）有關(guān)；腸絞痛：因食物過敬、過多攝入糖水，連續(xù)兒日在傍晚過度啼哭和煩惱，啼 哭時蜷腿提示嬰兒腸絞痛；腹部檢查無異常發(fā)現(xiàn)，喂養(yǎng)后無明顯改變；腸套疊：突然發(fā)作性、陣發(fā)性啼哭和煩惱，屈膝縮腹，面色蒼白，拒食，持 續(xù)數(shù)分鐘后緩解，后乂發(fā)作；伴嘔吐，612小

14、時后可排出果醬樣血便，肛門 指診可發(fā)現(xiàn)檢查血便。（3）萌牙延遲：特發(fā)性、家族性：13月；甲狀腺功能減低癥：不勻稱身材矮小，生理性黃疸延長，便秘，喂養(yǎng)困難， 皮膚蒼黃，毛發(fā)稀少，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁寬平，伸舌；表情呆滯，精神 動作反應(yīng)遲鈍；血T3、T4降低，TSH明顯升高，骨齡明顯延遲；局部機械阻 礙：牙齦纖維化、牙床擁擠。（4）頭圍大:遺傳性：雙親之一頭大；粘多糖?。赫扯嗵谴x異常，可岀現(xiàn)多發(fā)性骨發(fā)育不全，如頭大、頭型異 常、脊柱畸形、胸廓扁平等癥狀。此病除臨床表現(xiàn)外，主要依據(jù)骨骼的X線變 化及尿中粘多糖的測定做岀診斷；軟骨營養(yǎng)不良：是一遺傳性軟骨發(fā)育障礙，出生時即可見四肢短、頭大、前 額突

15、出、腰椎前突、臀部后凸。根據(jù)特殊的體態(tài)（短肢型矮小）及骨骼X線作 出診斷；腦積水：生后數(shù)月起病者，頭圍與前肉進行性增大。因顱內(nèi)壓增高，可見前 肉飽滿緊張，骨縫分離，顱骨叩診有破壺聲，嚴重時兩眼向下呈落日狀。頭顱 B超、CT檢查可做岀診斷。（5）前囪晚閉:正常嬰幼兒前肉426月閉合；遲于3歲閉合為前肉晚閉，常見疾病有：屮狀腺功能減低癥：不勻稱身材矮小，表情呆滯，精神動作反應(yīng)遲鈍；顱骨發(fā)育不良：包括顱鎖骨發(fā)育不良、顱面骨發(fā)育不良等疾病。（6）下肢彎曲：生理性：正常嬰幼兒可有生理性彎曲和正常的姿勢變化，如對稱性足尖向內(nèi) 或向外等，多34歲后自然矯正；粘多糖病。（7）漏斗胸：多為先天性，常常與某些綜合

16、征有關(guān)，如Noonan綜合征、Marfan綜合征等。與佝僂病體征相同病因不同的鑒別（1）低血磷抗維生素D佝僂?。耗I小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷 所致。佝僂病的癥狀多發(fā)生于1歲以后，因而23歲后仍有活動性佝僂病表 現(xiàn)；血鈣多正常，血磷明顯降低，尿磷增加。對用一般治療劑量維生素D治療 佝僂病無效時應(yīng)與本病鑒別。（2）遠端腎小管性酸中毒：遠曲小管泌氫不足，從尿中丟失大量鈉、鉀、 鈣，繼發(fā)中狀旁腺功能亢進，骨質(zhì)脫鈣，出現(xiàn)佝僂病癥狀。骨骼畸形顯著，身 材矮小，有代謝性酸中毒，多尿，堿性尿，除低血鈣、低血磷之外，血鉀亦 低，血氯增高，并常有低血鉀癥狀；（3）維生素D依賴性佝僂?。ǚ侄停?型為腎

17、臟1疑化酶缺陷，血中25 -（OH）D濃度正常，可有高氨基酸尿癥；II型為靶器官1,25-（OH）2D受體缺 陷，血中1,25-（OH）2D濃度增高。兩型臨床均有嚴重的佝僂病癥狀，低鈣血 癥、低磷血癥，堿性磷酸酶明顯升高及繼發(fā)性屮狀旁腺功能亢進；I型患兒可 有高氨基酸尿癥；II型患兒的一個重要特征為脫發(fā)。（4）腎性佝僂?。郝阅I功能障礙導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢 進，骨質(zhì)普遍脫鈣，骨骼呈佝僂病改變，身材矮小；（5）繼發(fā)因素：兒童患慢性腹瀉或肝膽、胰腺疾病，或長期服用某些藥物（如抗癲癇藥）影響維生素D在體內(nèi)的吸收、代謝、疑化；【預(yù)防維生素D不足與過量】營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病是一自限

18、性疾病,有研究證實日光照射和生理劑 量的維生素D （10 ug或400 IU）可治療佝僂病。因此，現(xiàn)認為確保兒童每日 獲得維生素D 400 IU是治療和預(yù)防的關(guān)鍵。1用生期（胎兒期、母妊娠期）：孕母應(yīng)多戶外運動，食用富含鈣、磷、維生 素D以及其它營養(yǎng)素的食物；母妊娠后期每日補充鈣劑、VitD 20 ug （800 IU）；嬰兒期：（1）科學(xué)喂養(yǎng)：提倡母乳喂養(yǎng)；無法進行母乳喂養(yǎng)者應(yīng)選用強化VitD的配 方奶粉；合理引入其他食物；（2）戶外活動：生后23周即可讓嬰兒戶外活動，逐漸達1小時/日；盡量 暴露皮膚，如頭、手等部位；冬季中午.夏季上下午日光波長較適宜；（3）補充維生素D：足月兒：生后2周開始補充維生素D 10 ng （400 IU） /日至2歲（包括食 物中強化的維生素D）:陽光充足的季節(jié)或地區(qū)停服；配方奶為主喂養(yǎng)的嬰兒 不應(yīng)另外再補充維生素D；早產(chǎn)兒、低岀生體重兒、雙胎兒：生后2周開始補充維生素D 20 ng （800 IU） /S 3 個月后改為 10 ug （400 IU） /S；（4）鈣劑的補充：嬰兒食物含鈣豐富（奶、豆制品等），一般不加服鈣劑。 注：鈣是人體最多的礦物