新生兒危重癥識(shí)別與處理(58頁(yè))課件

1、新生兒重癥識(shí)別與處理1 新生兒的概念 出生時(shí)斷臍到生后28天 新生兒的基本特點(diǎn) 剛出生，脫離母體，需適應(yīng)外界環(huán)境而生存，自身的成熟功能正常與環(huán)境的要求均較高，尤其早期新生兒、小于胎齡兒 、早產(chǎn)兒 不懂的人 對(duì)感覺(jué)很簡(jiǎn)單，不就是吃吃、睡睡 半懂的人 不愿涉及、不敢管 懂的人 不畏懼、不畏難 所以要涉足這一專(zhuān)業(yè)，首先要搞懂新生兒特點(diǎn)新生兒疾病 新生兒疾病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。一個(gè)癥狀可能是多科疾病的表現(xiàn)，不同的癥狀可能是一個(gè)病當(dāng)然從疾病診斷學(xué)來(lái)看，應(yīng)該多個(gè)癥狀、體征以一個(gè)病來(lái)解釋最好“透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)”我們?cè)囈圆惶@眼的或者說(shuō)不易察覺(jué)的現(xiàn)象，看到疾病方向和嚴(yán)重情況，從而采取有效的防治措施-這是我們的

2、目的新生兒疾病 新生兒死亡率中國(guó)18城市19所醫(yī)院60960例活產(chǎn)嬰兒新生兒期死亡566例死于當(dāng)天占32.6%第一周內(nèi)死亡占83.3%第二周內(nèi)死亡占94.5%死亡高峰集中在新生兒早期新生兒死亡原因新生兒窒息與并發(fā)癥，33.5%呼吸系統(tǒng)疾病，21.8%感染：14.2%嚴(yán)重先天畸形：11.3%產(chǎn)傷，6.3%硬腫癥，5.8%以上6種疾病與并發(fā)癥占全部死因的93%一、新生兒常見(jiàn)危險(xiǎn)癥狀及體征識(shí)別二、高危新生兒范疇三、高危病癥的識(shí)別四、高危兒監(jiān)護(hù)與處理主要內(nèi)容一、新生兒常見(jiàn)危險(xiǎn)癥狀及體征的識(shí)別一般情況呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)新生兒常見(jiàn)危險(xiǎn)癥狀及體征識(shí)別一般情況外貌特點(diǎn):是否為早產(chǎn)

3、兒皮膚色澤：發(fā)紺、蒼白、發(fā)花反應(yīng)：差、興奮、激惹體溫：不升或發(fā)熱哭聲變化：尖叫、陣發(fā)性哭叫伴面色蒼白、持續(xù)哭叫無(wú)法安撫、哭聲無(wú)力或哭不出聲呼吸頻率：60次/分呼吸節(jié)律：不規(guī)則吸氣性三凹征吐白色泡沫痰，咳嗽呻吟、發(fā)紺、呼吸暫停肺部聽(tīng)診有羅音呼吸系統(tǒng)心率：160次/分心音：雜音、心音低或亢進(jìn)、心律不齊血壓：低于70/50mmHg脈搏弱末梢循環(huán)差：四肢涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒循環(huán)系統(tǒng)血壓：與日齡、胎齡、體重而變化 平均 60 mmHg 新生兒高血壓的概念：足月兒 收縮壓90mmH舒張壓60mmHg 早產(chǎn)兒 收縮壓80mmHg 舒張壓50mmHg實(shí)用新生兒學(xué)第4版 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)1987年標(biāo)準(zhǔn) P579

4、 循環(huán)系統(tǒng)嘔吐腹脹嘔血或便血排便異常胃儲(chǔ)留喂養(yǎng)困難：吸吮能力差，吃奶減少 拒奶、嗆奶消化系統(tǒng)少尿無(wú)尿泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形腎功能不全泌尿系統(tǒng)WBC25*109/L或65%,RBC6.0*1012/L,Hb220g/L皮膚出血點(diǎn)，注射部位出血血小板減少凝血功能異常血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：頭圍：平均34cm 前囟：張力，大小 醒覺(jué)、睡眠狀況：深睡、淺睡、瞌睡 安靜覺(jué)醒、活動(dòng)覺(jué)醒、哭 視、聽(tīng)、嗅、味覺(jué)、觸覺(jué) 運(yùn)動(dòng) 行為能力，NBNA興奮、激惹抑制、昏迷抽搐肌張力減低或增高原始反射減弱或消失或亢進(jìn)嗜睡或不易喚醒神經(jīng)系統(tǒng)二、高危新生兒范疇高危新生兒 概念：是指出生時(shí)已發(fā)生（當(dāng)時(shí)情況不一定嚴(yán)重）或可能發(fā)生危重

5、疾病而需要監(jiān)護(hù)的新生兒降低圍產(chǎn)兒死亡率及減少存活兒后遺癥的發(fā)生率，在于早期識(shí)別及時(shí)處理高危新生兒。高危兒中部分出生時(shí)已有威脅生命的病癥存在，部分則處于潛在的危險(xiǎn)因素中，高危兒發(fā)生高危病癥者約占5%左右監(jiān)護(hù)時(shí)間：數(shù)天至數(shù)周不等，但一般為數(shù)天高危新生兒高危兒范疇胎齡42周出生體重4Kg小于胎齡兒或大于胎齡兒出生時(shí)Apgar評(píng)分35歲者（嬰兒有染色體病可能）母年齡35歲或過(guò)小16歲妊娠高血壓綜合征27 前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝胎盤(pán)老化、梗塞胎盤(pán)因素28三、高危病癥的識(shí)別有圍產(chǎn)期窒息，1分鐘及5分鐘Apgar評(píng)分60次/分，有呼吸困難吸氣凹陷癥狀及鼻翼煽動(dòng)、呼吸節(jié)律不規(guī)則有呼吸暫停者，吸空氣時(shí)有明顯紫紺者；

6、高危病癥的識(shí)別有明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征者如淡漠、激惹、驚厥、前囟隆重起等；脫水、失血、低灌流及低血壓者；明顯的先天畸形需外科手術(shù)者（如腦脊膜膨出、腹裂畸形、食道氣管瘺、膈疝等）；高危病癥的識(shí)別出生24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸或證實(shí)RH血型不合者；頻繁嘔吐，生后24小時(shí)未排胎便者；體溫不穩(wěn)定有敗血癥可疑時(shí)；高危病癥的識(shí)別貧血、紅細(xì)胞增多癥、血小板減少性紫癜及出血性素質(zhì)者；低出生體重兒（早產(chǎn)兒、小于胎齡兒）、大于胎齡兒、過(guò)期產(chǎn)兒均可出現(xiàn)較多高危病癥，處理時(shí)應(yīng)高度警惕。高危病癥的識(shí)別早產(chǎn)兒可能發(fā)生的高危病癥呼吸暫停；發(fā)生率約40%50%；NRDS;腦室內(nèi)腦室周?chē)鲅话l(fā)生率約15%，1.5kg者尸檢腦室內(nèi)

7、出血占50%70%。動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放；壞死性小腸結(jié)腸炎、低血糖。其他：早產(chǎn)兒易發(fā)生低體溫、水鹽代謝紊亂及易發(fā)生感染，較低膽紅素水平即可導(dǎo)致核黃疸。占低體重兒的1/3左右，由于不良因素發(fā)生于妊娠中的不同時(shí)期，故所造成的高危病癥亦不相同如發(fā)生在孕早期則以畸形為主如發(fā)生在孕晚期，當(dāng)胎盤(pán)功能不良為主時(shí)（以影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送及氧合為主）常見(jiàn)于產(chǎn)時(shí)窒息、胎糞吸入、低氧血癥、紅細(xì)胞增多癥及低血糖，個(gè)別嚴(yán)重低血糖常難以糾正，因皮下脂肪少常易致低溫。當(dāng)其母親有高血壓所致小于胎齡兒時(shí)常可見(jiàn)中性粒細(xì)胞及血小板降低，可使感染機(jī)會(huì)增加。小于胎齡兒可能發(fā)生的高危病癥大于胎齡兒并不一定成熟，如糖尿病母親嬰兒常可出現(xiàn)肺不成熟、紅

8、細(xì)胞增多、高膽紅素血癥、低鈣血癥及畸形等，其他高胰島素血癥所致的大于胎齡兒（如Rh血型不合及Beck with綜合征），生后不久即可發(fā)生低血糖。巨大兒體重超過(guò)4kg者，產(chǎn)傷機(jī)會(huì)增加。大于胎齡兒可能發(fā)生的高危病癥由于胎盤(pán)老化，功能低下影響血供及氣體交換可致宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良、缺氧、胎糞吸入及紅細(xì)胞增多癥等；部分過(guò)期產(chǎn)兒為1618三體綜合征，少數(shù)為無(wú)腦畸形。過(guò)期產(chǎn)兒可能發(fā)生的高危病癥四、高危兒監(jiān)護(hù)及處理高危兒監(jiān)護(hù)及處理窒息搶救：見(jiàn)新生兒窒息復(fù)蘇流程。初步穩(wěn)定后作全面檢查：小于胎齡兒應(yīng)全面檢查有無(wú)畸形及宮內(nèi)感染跡象。體溫監(jiān)護(hù)：擦干羊水后置于遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)或暖箱中，使皮膚溫度維持在36.236.5，每12小

9、時(shí)監(jiān)測(cè)體溫。高危兒監(jiān)護(hù)及處理出生體重（kg）暖箱溫度353433321.0110d1120d2130d3140d1.0-1.5初生10d10d3周5周1.5-2.0初生10d10日4周2.0-2.5初生2d2日3周不同出生體重早產(chǎn)兒適中溫度呼吸、心率監(jiān)護(hù)：每小時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄呼吸、心率。血壓監(jiān)護(hù)：根據(jù)需要每24小時(shí)測(cè)血壓，足月兒收縮壓需維持在6.65 kPa，早產(chǎn)兒維持在5.32 kPa。高危兒監(jiān)護(hù)及處理血?dú)獗O(jiān)護(hù)：出生窒息，生后有呼吸困難及青紫者，根據(jù)需要定期作血?dú)鈾z查，進(jìn)行氧療的早產(chǎn)兒應(yīng)以無(wú)創(chuàng)性經(jīng)皮測(cè)氧儀或血氧飽和度儀監(jiān)測(cè)血氧，如需頻繁監(jiān)測(cè)血?dú)庹弑匾獣r(shí)可放置臍動(dòng)脈插管。吸氧相關(guān)注意事項(xiàng)：預(yù)防RO

10、P BPD高危兒監(jiān)護(hù)及處理其他監(jiān)護(hù)：小于胎齡兒、糖尿病母親嬰兒、巨大兒或過(guò)期產(chǎn)兒于生后2、4、6、12及24小時(shí)需行血糖監(jiān)護(hù)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，早產(chǎn)兒生后12及24小時(shí)亦應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。小于胎齡兒、過(guò)期產(chǎn)兒及雙胎兒生后應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血色素或血細(xì)胞壓積。早產(chǎn)兒或羊水早破超過(guò)24小時(shí)者在抽取血培養(yǎng)后用廣譜抗生素治療。高危兒監(jiān)護(hù)及處理監(jiān)測(cè)血糖：q6h-q12h，直到血糖正常穩(wěn)定預(yù)防：早期喂養(yǎng)治療：靜脈注射葡萄糖，1h后復(fù)查，維持血糖在 2.8mmol/L以上，具體方法如下： BG 2.2mmol/L 10%GS 6-8mg/kg/min iv.gtt BG 1.5mmol/L 先予10%GS 2ml/kg，i

11、v，1ml/h； 繼10%GS 8-10mg/kg/min iv.gtt低血糖的處理反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥積極尋找病因：高胰島素血癥/垂體功能減退癥/遺傳代謝性疾病 治療：持續(xù)靜脈滴注葡萄糖，糖速增加至16-20mg/kg.min；如仍低；應(yīng)用氫化可的松：5mg/kg/d iv.gtt 低血糖的處理記錄大、小便時(shí)間及量，每班應(yīng)累加其總量。早產(chǎn)兒于生后24小時(shí)在喂糖水后可開(kāi)始喂奶，小于32周齡，吸吮力差者應(yīng)予胃管喂養(yǎng)，喂養(yǎng)時(shí)液量不能滿足生理需要者應(yīng)靜脈補(bǔ)液，小于胎齡兒亦應(yīng)提早喂養(yǎng)。針對(duì)所出現(xiàn)之高危病癥進(jìn)行治療。高危兒監(jiān)護(hù)及處理呼吸窘迫;早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征；吸入氧濃度達(dá)到0.4，PaO250mmHg時(shí)；pH7.25時(shí);呼吸暫停反復(fù)發(fā)作者；有呼吸窘迫但無(wú)條件監(jiān)測(cè)血?dú)饧拔胙鯘舛然驘o(wú)條件進(jìn)行輔助通氣時(shí)。需轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU者外科急診出生體重1.5kg ，32周齡者。嚴(yán)重圍產(chǎn)窒息1及5分鐘Apgar評(píng)分6分者。反復(fù)發(fā)作驚厥者。低灌注、低血壓者。不明原因全身情況不良者需轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU者新生兒體溫過(guò)低：肛溫35。新生兒體溫過(guò)高：肛溫41新生兒硬腫癥：硬腫面積60%新生兒高膽紅素血癥： 總膽紅素 早產(chǎn)兒15mg/dl。 成熟兒18mg/dl，或有換血指征者需轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU者新生兒低血糖(血糖2.2mmol/