我國(guó)健康醫(yī)療險(xiǎn)支出情況及商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)分析課件

1、健康險(xiǎn)（醫(yī)療險(xiǎn)）醫(yī)療險(xiǎn)長(zhǎng)期發(fā)展的邏輯在于：健康險(xiǎn)的邏輯在于衛(wèi)生總費(fèi)用快速增加、DRG與DIP支 付改革對(duì)醫(yī)保的控費(fèi)利好商保，健康險(xiǎn)核心要解決的是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性問題。由于醫(yī)療費(fèi)用通脹、人口老齡化加劇、不斷增長(zhǎng)的發(fā)病率等因素，衛(wèi)生總費(fèi)用近年來快速上升，快 于GDP增速，占GDP比例從2013年 5.4%增長(zhǎng)至占2020年7.1%。從衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成來看， 2020年個(gè)人衛(wèi)生支出占比27.7%，自2001年來呈下降趨勢(shì)。根據(jù)WHO 發(fā)布的2010年世界衛(wèi)生報(bào)告衛(wèi)生系統(tǒng)籌資：實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的道路指出，“如果衛(wèi)生總費(fèi)用 中個(gè)人患者直接支付部分所占的比例低于15%20%，災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生率以及因病致

2、貧發(fā)生 率就非常小?！笨梢娢覈?guó)個(gè)人衛(wèi)生支出占比仍有下降的空間。2020年社會(huì)衛(wèi)生支出占比41.8%，自2001年來呈上升趨勢(shì)，醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力巨大，驅(qū)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi) 生體系進(jìn)行控費(fèi)改革。7.125.000.0030.0025.0020.0015.0010.0072,306 35.0080,00070,00060,00050,00040,00030,00020,00010,0000衛(wèi)生總費(fèi)用（億元，左軸） 衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)（右軸）占GDP比重（右軸）GDP增長(zhǎng)（右軸）41.8%27.7%30.4%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%1978198019821984

3、198619881990199219941996199820002002200420062008201020122014201620182020社會(huì)衛(wèi)生支出個(gè)人衛(wèi)生支出政府預(yù)算衛(wèi)生支出1圖1：全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用及增長(zhǎng)情況圖2：全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成目前商業(yè)健康險(xiǎn)補(bǔ)充保障力度不足。截至2020年，健康險(xiǎn)的賠付金額占衛(wèi)生總費(fèi)用比例僅為4%， 占個(gè)人衛(wèi)生支出比例為14.6%。對(duì)標(biāo)主要發(fā)達(dá)市場(chǎng)，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付占衛(wèi)生總費(fèi)用比例最少為10%是較為合理的水平。假設(shè)未來10年衛(wèi)生總費(fèi)用支出復(fù)合增長(zhǎng)為10%（2019、2020年同比增速為10%左右），商業(yè)健康險(xiǎn)賠付占比10%，那么健康險(xiǎn)賠付未來10年復(fù)合增速將達(dá)20%

4、。相應(yīng)地，預(yù)計(jì)醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)復(fù)合增速有望達(dá)20%。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于解決衛(wèi)生總費(fèi)用快速增加的難題將發(fā)揮越來越重要的作用，主要體 現(xiàn)在在醫(yī)療費(fèi)用支付和控費(fèi)方面。4.0%14.6%16.0%14.0%12.0%10.0%8.0%6.0%4.0%2.0%0.0%1999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020健康險(xiǎn)賠付占衛(wèi)生總費(fèi)用比例健康險(xiǎn)賠付占個(gè)人支出比例圖3：健康險(xiǎn)賠付占衛(wèi)生總費(fèi)用/個(gè) 人衛(wèi)生支出的比例17.4%11.8%9.7% 9.7% 9.0%4.7% 3.2%10.0

5、%5.0%0.0%25.0%20.0%15.0%30.0%35.0%40.0% 38.8%圖4：各國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)中 商業(yè)保險(xiǎn)占比（2018年）45.0%292118754723061875444%0%2%4%6%8%10% 10%12%05000010000015000020000020202030e健康險(xiǎn)賠付支出（億元，左軸） 衛(wèi)生總費(fèi)用（億元，左軸）健康險(xiǎn)賠付占比（右軸）2圖5：衛(wèi)生總費(fèi)用和健康險(xiǎn) 賠付支出預(yù)估CAGR+10%CAGR+20%個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的困局有待商業(yè)健康險(xiǎn)來破解。根據(jù)2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，全國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的住院醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例 平均為75.

6、6%，個(gè)人支付比例平均為24.4%；而城鄉(xiāng)居民的住院醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例平均為59.7%， 個(gè)人支付占比平均40.3%。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)往往對(duì)重大疾病的保障力度相對(duì)有限，部分罹患大病患者需要使用較大比例的目 錄外的藥品和診療項(xiàng)目，患者的個(gè)人支付壓力依然較大。圖6：2019年各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用醫(yī)保支付比例75.6%73.7%80.9%85.2%59.7%53.5%64.1%69.9%90.0%80.0%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%全國(guó)平均一級(jí)及以下三級(jí)二級(jí)職工醫(yī)保居民醫(yī)保30.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0

7、%80.0%050001000015000200002500030000350002001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年基金收入(億元，左軸) 累計(jì)結(jié)余(億元，左軸)基金支出同比增速（右軸）基金支出(億元，左軸)基金收入同比增速（右軸） 累計(jì)結(jié)余(右軸)4、2019-健康保險(xiǎn)管理鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn) 產(chǎn)品，對(duì)新藥品、新醫(yī)療器11-13辦法械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù) 中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障。逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品2020-1-21關(guān)于

8、促進(jìn)社會(huì) 服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保 險(xiǎn)發(fā)展的意見新器械應(yīng)用納入健康保險(xiǎn)保障范圍，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 開發(fā)與癌癥篩查、診斷和治 療相關(guān)的產(chǎn)品，支持醫(yī)學(xué)創(chuàng) 新，服務(wù)國(guó)家癌癥防治實(shí)施方案。圖7：中國(guó)醫(yī)?；鹗杖搿⒅С黾巴仍鏊?018-2019年我國(guó)的醫(yī)?；鸬闹С鲈鏊俅笥谑杖朐鏊伲?020年因疫情原因，支出增長(zhǎng)放緩，長(zhǎng) 期來看，醫(yī)保基金面臨較大的收支壓力，正推動(dòng)醫(yī)療體系以控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。醫(yī)療體制改革導(dǎo)致缺乏社保支付的先進(jìn)醫(yī)療資源外溢，需要醫(yī)保外的支付方來對(duì)新藥品、新醫(yī)療器 械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障。表1：政策鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障醫(yī)保

9、基金面臨較大的收支壓力，醫(yī)療體制改革導(dǎo)致缺乏社保支付的先進(jìn)醫(yī)療資源外溢，需要社保外的支付方。5醫(yī)療行業(yè)改革藥品、器械零加成：醫(yī)院收入下降，急需開辟新的業(yè)務(wù)渠道（新的支付方參與），培育新的收入增長(zhǎng)點(diǎn)。處方外流：醫(yī)保統(tǒng)籌很難向院外終端放開，使得醫(yī)保支付問題成為處方外流過程中的一大障礙。因此，對(duì)接醫(yī)保統(tǒng) 籌賬戶的健康險(xiǎn)能更順暢地打通院外處方藥購藥流程。DRG、DIP付費(fèi)試點(diǎn)（在30個(gè)城市開展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作 ，進(jìn)入模擬運(yùn)行階段；在71個(gè)城市開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總 額預(yù)算和DIP付費(fèi)試點(diǎn)工作）：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)化改革，高難度、高自費(fèi)的復(fù)雜醫(yī)療項(xiàng)目，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的特 需醫(yī)療項(xiàng)目，創(chuàng)新醫(yī)藥及非主流醫(yī)療的

10、服務(wù)受到一定抑制，都需要醫(yī)保外的支付方。DRG、DIP付費(fèi)改革的推進(jìn)同樣有助于商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行創(chuàng)新。未來隨著醫(yī)保支付制度持續(xù)的改革，尤其是DRG 改革的推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的透明化將成為可能，那么商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品可以對(duì)不同類目進(jìn)行單獨(dú)設(shè)置限額，也可以 在免賠額和自付比例上進(jìn)行多樣化的設(shè)置，從而推動(dòng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)可以更靈活，也可以為不同人群提供更匹配的 產(chǎn)品。醫(yī)藥行業(yè)改革4+7帶量采購：?jiǎn)我坏蛢r(jià)中標(biāo)可能出現(xiàn)斷供的情況，導(dǎo)致患者需用新藥替代或完全自費(fèi)。醫(yī)保支付價(jià)的執(zhí)行，使醫(yī) 生更可能要求患者使用自費(fèi)藥，導(dǎo)致患者個(gè)人的醫(yī)療支出增加。創(chuàng)新藥、原研藥的發(fā)展：我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)還處于相對(duì)低端的仿制藥階段，很多高精

11、尖的藥品無法生產(chǎn)，只能購買高 價(jià)進(jìn)口藥。并且藥品和醫(yī)療器械的更新?lián)Q代也使醫(yī)療費(fèi)用上升。為健康險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)提供思路，如建立原研藥、進(jìn) 口藥等藥品商保目錄，滿足患者用藥需求。醫(yī)?；鹈媾R較大的收支壓力，醫(yī)療體制改革導(dǎo)致缺乏社保支付的先進(jìn)醫(yī)療資源外溢，需要社保外的支付方。多層次健康支付體系下，惠民保和商業(yè)健康保險(xiǎn)是重要的社保外支付方。商業(yè)健康保險(xiǎn)普惠補(bǔ)充醫(yī)保大病保險(xiǎn)/職工大額基本醫(yī)保（醫(yī)療救助）商保保障層社商 銜接層基本 醫(yī)保層市場(chǎng)運(yùn)作、商保承辦百萬醫(yī)療、重大疾病、稅優(yōu)健康險(xiǎn)等政府支持/指導(dǎo)、商保承辦不限年齡職業(yè)，部分既往癥可參保，部分?jǐn)U展目錄外、特藥等責(zé)任政府主導(dǎo)、商保/醫(yī)保承辦截至2020年末，覆

12、蓋12.2億城鄉(xiāng)居民，環(huán)節(jié)因病 致貧、因病返貧提高保障水平10-15%政府主導(dǎo)、商保/醫(yī)保經(jīng)辦截至2020年末，13.6億人參保，住院實(shí)際保障60%-70%（2019年職工醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比75.6%，居民醫(yī)保59.7%）解決多元化、個(gè)性化醫(yī) 療保障需求分擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)分擔(dān)社保目錄內(nèi)大額醫(yī) 療費(fèi)用負(fù)擔(dān)保基本2020年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，健康支付領(lǐng)域形成了國(guó)家的頂 層設(shè)計(jì)框架，明確了基本醫(yī)保為主體，醫(yī)療救助托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療 互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系。社?！皬V覆蓋、?；尽斌w系之外商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展空間大?；菝癖Ｊ窃谏虡I(yè)屬性本質(zhì)下承擔(dān)社會(huì)屬

13、性， 在一定程度上可以幫助醫(yī)保提升在大額醫(yī)療費(fèi)用部分的保障，而保障目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用，解決多元 化、個(gè)性化醫(yī)療保障需求是商業(yè)健康發(fā)展的重要方向。但目前商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的主流模式下，還未構(gòu)成有 效支付方改善醫(yī)療供需，在醫(yī)療體系中話語權(quán)有限。圖8：多層次的醫(yī)療保障制度體系6惠民保是基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)的有機(jī)銜接。目前，已經(jīng)有58家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在27省份參與了超過100個(gè)的城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目（惠民保），項(xiàng)目 總參保人數(shù)超過了7000萬。政府主導(dǎo)或支持、“低保費(fèi)、低門檻、高保額”是惠民保最大的特點(diǎn)，定 位于緩解居民大額醫(yī)療壓力，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供適當(dāng)?shù)挠行У难a(bǔ)充。據(jù)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)統(tǒng)計(jì)的當(dāng)前市場(chǎng)上126款“惠民

14、?！碑a(chǎn)品，多數(shù)產(chǎn)品以 “目錄內(nèi)責(zé)任+特藥責(zé)任”的保 障內(nèi)容為主，數(shù)量占比52.8%，其次?！澳夸泝?nèi)責(zé)任+目錄外責(zé)任+特藥責(zé)任”的產(chǎn)品占比23.2%。由于大部分產(chǎn)品補(bǔ)償?shù)氖轻t(yī)保目錄內(nèi)住院費(fèi)用，且免賠額基本在1.5萬-2.5萬，因此導(dǎo)致實(shí)際保障不足，大部分城市惠民保首年賠付率不到50%，與惠民?！案哔r付率、低費(fèi)用率”的設(shè)計(jì)初衷違背。未來政府的規(guī)范、指導(dǎo)和參保率是惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。保障項(xiàng)目免賠額賠付比例保險(xiǎn)金額醫(yī)保內(nèi)住院1.5w-2.5w50%-100%30w-無封頂線醫(yī)保外住院1.5w-2.5w50%-80%50w-150w特殊門診特病門診、慢性病門診特定高額藥品0-2w70%-100%12

15、.6w-150w增值服務(wù)藥品服務(wù)、重疾服務(wù)、慢病服務(wù)、體檢服務(wù)等8.8%23.2%52.8%目錄內(nèi)責(zé)任目錄內(nèi)責(zé)任+目錄外責(zé)任 目錄內(nèi)責(zé)任+特藥責(zé)任目錄內(nèi)責(zé)任+目錄外責(zé)任+特藥責(zé)任 其他7表2：惠民保基本責(zé)任圖9：惠民保責(zé)任分類及數(shù)量占比4.0%11.2%8惠民保與百萬醫(yī)療有一定的重疊但替代作用有限。對(duì)比項(xiàng)目百萬醫(yī)療險(xiǎn)惠民保年齡通常為0-60周歲無年齡限制職業(yè)限制從事特殊職業(yè)的投保人不予承保無職業(yè)限制不保既往癥通常多達(dá)40+種包括胃潰瘍、椎間盤突出癥等常見疾病通常在10-12種部分城市既往癥可保，但通過賠付比例作限制核保狀況多數(shù)產(chǎn)品不支持工人核保，智能核保下，如 稍不符合健康告知，即被拒保社會(huì)醫(yī)

16、療保險(xiǎn)參保人均可投保費(fèi)率已參加社保的三十歲男性，保費(fèi)通常在200-400元；未參加社保且年齡較大的投保人，年保費(fèi)可達(dá)2000元以上年保費(fèi)通常不超過100-200元多數(shù)產(chǎn)品沒有年齡區(qū)分保證續(xù)保長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)可保險(xiǎn)續(xù)保不可“低保費(fèi)、低門檻”的惠民保相對(duì)于百萬醫(yī)療險(xiǎn)具有普惠性質(zhì)，因此保障程度相對(duì)于百萬醫(yī)療險(xiǎn)而言 仍稍顯不足，例如免賠額比較高，部分高端儀器、靶向藥、進(jìn)口藥等無法報(bào)銷。購買“惠民?！钡木?民發(fā)生了高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，依然存在20%-30%的費(fèi)用需要個(gè)人自負(fù)，而百萬醫(yī)療在高額費(fèi)用段可以 高達(dá)100%給予報(bào)銷?；菝癖．a(chǎn)品亦在不斷升級(jí)發(fā)展過程中，從2021年新上線的項(xiàng)目來看，“目錄內(nèi)住院+目錄外住院+

17、特 藥”的產(chǎn)品責(zé)任已逐步成為主流，部分產(chǎn)品免賠額降低，這也說明與百萬醫(yī)療險(xiǎn)重合度進(jìn)一步提高。 且部分地區(qū)對(duì)于惠民保產(chǎn)品“低門檻、低價(jià)格、高保障”的夸張宣傳，短期來看，對(duì)目前的百萬醫(yī)療 產(chǎn)品的沖擊較大，百萬醫(yī)療險(xiǎn)需尋求差異化發(fā)展之路。表3：惠民保和百萬醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)比9惠民保與百萬醫(yī)療有一定的重疊但替代作用有限。參保人群廣州穗歲康廣州醫(yī)保參保人深圳專屬醫(yī)療深圳市醫(yī)保參保人北京普惠健康保北京醫(yī)保參保人上海滬惠保上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保人230萬115元/年/100萬2萬非既往癥70%；既往癥50% 住院醫(yī)療費(fèi)用100萬0元非既往癥70%；既往癥30%21種/17類質(zhì)子重離子保障30萬，非既往癥70% 既往

18、癥30%既往癥賠付比例限制好醫(yī)保（20年保證續(xù)保版）滿28天-60周歲400萬(30歲男)252元首年，續(xù)保323元(60歲男)2139元首年，續(xù)保2649元400萬1萬（重疾有1萬疾病津貼）100%住院（含質(zhì)子重離子）、特殊門診、門診手術(shù)、住院前后門急診400萬（與社保目錄內(nèi)共享）1萬（重疾有1萬疾病津貼）100%住院（含質(zhì)子重離子）、特殊門診、 門診手術(shù)、住院前后門急診200萬（與醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金共享）1萬（與醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金共享）90%院外癌癥特定藥品等待期后初次確診重疾津貼1萬元重疾綠通、墊付、在線問診、藥品補(bǔ) 貼既往癥不可保總保額235萬300萬300萬保費(fèi)180元/年365元/年1年期

19、；1998元6年期195元/年保障責(zé)任最高限額免賠額醫(yī)保目錄內(nèi)賠付比例保障范圍 最高限額 免賠額醫(yī)保目錄外賠付比例保障范圍 特藥限額特藥保障特藥免賠 賠付比例特藥種類/疾病種類其他保障責(zé)任增值服務(wù)既往癥100萬1.8萬300萬1萬100萬北京當(dāng)年大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)（2021：城鎮(zhèn)職工3.95萬，城鄉(xiāng)居民3.04萬）80%100%扣除免賠額及大病保險(xiǎn)報(bào)銷的部分； 健康人群：80%；特定既往癥人群： 40%住院和門特基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償住院醫(yī)療門診、住院100萬1.8萬300萬（與社保目錄內(nèi)共享）1萬100萬健康人群：2萬；特定既往癥人群：4 萬70%住院合規(guī)藥品費(fèi)用和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用補(bǔ)償100%住院醫(yī)

20、療（含住院前7后30住院門急 診）健康人群：70%；特定既往癥人群：35%住院發(fā)生的醫(yī)保目錄外合規(guī)治療、檢 查等費(fèi)用30萬目錄內(nèi)特藥、補(bǔ)充特藥清單300萬國(guó)內(nèi)特藥：50萬；國(guó)外特藥：50萬國(guó)談、創(chuàng)新藥品：1.8萬；其他藥品：5萬1萬特藥健康人群：2萬；特定既往癥人 群：4萬國(guó)談、創(chuàng)新藥品：60%；其他藥品：50% 無約定100%33種/22類健康人群：60%；特定既往癥人群：30%國(guó)內(nèi)25種+國(guó)外75種1、特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用補(bǔ)償5.5萬保額，0免賠質(zhì)子重離子醫(yī)療100萬，100%報(bào)按70%賠付 2、指定病種篩查費(fèi)用 100元，銷，0免賠。 惡性腫瘤關(guān)懷津貼10免賠，單次篩查費(fèi)低于100元按80%

21、賠付萬。一站式結(jié)算，出院即報(bào)銷，覆蓋1172家醫(yī)保 定點(diǎn)醫(yī)院既往癥可保投保之前，如果已經(jīng)確診過8類重疾的，不能保出院后5次復(fù)查陪診或上門護(hù)理服務(wù)既往癥賠付比例限制及免賠額限制保障方面，免賠額和賠付比例是主要差異。惠民保免賠額高于百萬醫(yī)療險(xiǎn)，賠付比例低于百萬醫(yī)療險(xiǎn)。表4：惠民保和百萬醫(yī)療險(xiǎn)具體責(zé)任對(duì)比10百萬醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展面臨瓶頸，需尋求差異化發(fā)展路徑。伴隨市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇以及市場(chǎng)充分滲透，百萬醫(yī)療險(xiǎn)逐漸進(jìn)入發(fā)展的瓶頸期，預(yù)計(jì)后續(xù)增速將放緩。我們認(rèn)為，主要問題有：由于惠民保一部分保險(xiǎn)責(zé)任與百萬醫(yī)療險(xiǎn)重疊，且惠民保責(zé)任亦在擴(kuò)充，短期對(duì)百萬醫(yī)療險(xiǎn)帶來的擠 壓。產(chǎn)品對(duì)于老年、次標(biāo)體、慢病等有效需求群體覆蓋不足

22、，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，以短期險(xiǎn)為主，產(chǎn)品細(xì)分、分層不夠。產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)激烈導(dǎo)致費(fèi)用率走高。百萬醫(yī)療險(xiǎn)客戶群主要為年輕健康人群，整體賠付率低，銷售費(fèi)用高，隨著時(shí)間推移，醫(yī)療險(xiǎn)長(zhǎng)期化的要求及整體客戶年齡老化，且對(duì)醫(yī)保目錄外費(fèi)用沒有進(jìn)行管理，存在長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)敞口。 醫(yī)保控費(fèi)大背景下，高值自費(fèi)項(xiàng)目在公立體系難以立足，導(dǎo)致百萬醫(yī)療險(xiǎn)獲賠率進(jìn)一步下降。最新最 好的一些治療手段，無法進(jìn)入公立醫(yī)院或者變?yōu)樵和庵Ц秷?chǎng)景，百萬醫(yī)療也無法報(bào)銷。獲賠率低導(dǎo)致 留客困難，不斷重復(fù)獲客營(yíng)銷成本大。未參與到醫(yī)療行業(yè)，健康管理服務(wù)層次淺，服務(wù)用于吸引客戶，而非控費(fèi)。11百萬醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展面臨瓶頸，需尋求差異化發(fā)展路徑。2021H2020202

23、1H20202021H2020上海人壽167%155%太平人壽46%32%同方全球人壽25%25%橫琴人壽108%13%平安健康46%42%友邦人壽24%24%和諧健康98%102%信泰人壽43%32%長(zhǎng)城人壽22%23%財(cái)信吉祥人壽94%60%農(nóng)銀人壽41%41%華泰人壽21%12%中意人壽85%56%國(guó)寶人壽40%41%三峽人壽18%13%平安養(yǎng)老80%52%陸家嘴國(guó)泰人壽38%29%北大方正人壽17%23%北京人壽76%34%百年人壽38%35%陽光人壽17%13%人保健康71%81%昆侖健康36%48%信美人壽13%5%恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽69%35%人保壽險(xiǎn)34%31%招商信諾人壽17%36

24、%太保健康61%147%利安人壽34%29%交銀康聯(lián)人壽16%16%平安人壽59%46%富德生命人壽32%60%君龍人壽15%19%中華聯(lián)合人壽58%72%前海人壽32%29%中德安聯(lián)人壽15%15%光大永明人壽57%31%泰康人壽31%32%中宏人壽15%12%復(fù)星聯(lián)合健康55%63%長(zhǎng)生人壽29%33%渤海人壽14%12%合眾人壽51%28%華夏人壽29%39%大家養(yǎng)老14%0%新華人壽50%38%幸福人壽28%22%復(fù)星保德信13%13%珠江人壽50%39%德華安顧人壽28%31%國(guó)華人壽13%174%中國(guó)人壽50%50%中荷人壽28%9%美聯(lián)泰大都會(huì)10%10%國(guó)富人壽49%32%中英

25、人壽27%25%中韓人壽7%68%愛心人壽48%82%民生人壽27%27%海保人壽2%0%華貴人壽48%37%中信保誠(chéng)人壽26%21%鼎誠(chéng)人壽1%1%天安人壽46%46%招商仁和人壽26%41%由于商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)客戶群主要為年輕健康人群，目前整體賠付率較低，大部分在50%以下。表5：短期健康險(xiǎn)綜合賠付率12商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)：定位：商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)定位于提高先進(jìn)醫(yī)療資源的可及性和支付的有效性，即整合先進(jìn)的醫(yī)療資源、幫助客戶觸達(dá)先進(jìn)的醫(yī)療資源（靶向藥、昂貴進(jìn)口藥、進(jìn)口器材等）、作為先進(jìn)醫(yī)療資源的重要支付方。醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的供給需更加豐富，我們判斷未來長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)將是商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)重要的發(fā)展 方向，具

26、體產(chǎn)品創(chuàng)新包括：1）擴(kuò)大可保人群，帶病體、老年人可納入保障范疇，形成標(biāo)準(zhǔn)體產(chǎn)品和垂直人群產(chǎn)品矩陣。2）針對(duì)不同人群進(jìn)行產(chǎn)品細(xì)分，針對(duì)特定療法、人群，開發(fā)特色健康險(xiǎn)產(chǎn)品。在醫(yī)療險(xiǎn)現(xiàn)有產(chǎn)品框 架下，通過細(xì)分患病人群、管理治療路徑等方式節(jié)約成本。3）增加產(chǎn)品分層，豐富保障責(zé)任向公立醫(yī)院特需、私立醫(yī)院擴(kuò)展的中高端醫(yī)療險(xiǎn)。4）積極醫(yī)療體制改革，逐漸細(xì)化醫(yī)療需求，形成不同需求下的細(xì)分產(chǎn)品發(fā)展方向。如針對(duì)特定的藥 品目錄開發(fā)特藥保險(xiǎn)、探索特定器械目錄、治療方法的保障計(jì)劃，在垂直領(lǐng)域?qū)χ委煼桨钢苯訁⑴c管理。深度的產(chǎn)業(yè)融合，保險(xiǎn)公司從“被動(dòng)理賠”向“全流程健康管理”轉(zhuǎn)變，逐步參與醫(yī)療控費(fèi)。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)：

27、中高端醫(yī)療險(xiǎn)，特別是中端醫(yī)療險(xiǎn)未來或會(huì)成為保險(xiǎn)公司的發(fā)力方向。由于百萬醫(yī)療險(xiǎn)在大眾客群面 臨競(jìng)爭(zhēng)紅海（惠民保、同類競(jìng)品之間的競(jìng)爭(zhēng)），部分保險(xiǎn)公司瞄準(zhǔn)了追求較好的醫(yī)療資源且對(duì)費(fèi)率不 敏感的中高端客戶群體，將醫(yī)療險(xiǎn)保障責(zé)任范圍向中高端醫(yī)療延伸，主要是將可保醫(yī)院范圍由二級(jí)及 以上公立醫(yī)院普通部拓展到了特需部、國(guó)際部、VIP部以及私立醫(yī)院、海外醫(yī)院。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源是中高端醫(yī)療險(xiǎn)的剛需，保險(xiǎn)公司必須同時(shí)發(fā)力健康服務(wù)生態(tài)的建設(shè)，整合體檢機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥廠商、醫(yī)療科技等相關(guān)資源，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性，并通過數(shù)據(jù)賦能參與醫(yī)療控費(fèi)。醫(yī)院范圍：境內(nèi)二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通部免賠額：絕對(duì)免賠額（一般為1萬

28、，部分產(chǎn)品重疾0免賠） 增值服務(wù)：提供一些初階的醫(yī)療服務(wù)，例如就醫(yī)綠色通道。普通醫(yī)療險(xiǎn)用少許保費(fèi)撬動(dòng)百萬保額，補(bǔ)充 大病高額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中端醫(yī)療險(xiǎn)除了費(fèi)用補(bǔ)償外，還提供較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源高端醫(yī)療險(xiǎn)提供頂級(jí)的醫(yī)療資 源和就醫(yī)體驗(yàn)醫(yī)院范圍：大陸公立醫(yī)院（普通部+特需+國(guó)際）、部分私立醫(yī)院 免賠額：相對(duì)免賠額保險(xiǎn)責(zé)任：增加了延申費(fèi)用補(bǔ)償（比如中西式理療費(fèi)用、中醫(yī)費(fèi)用、耐用醫(yī) 療設(shè)備費(fèi)），可附加門診責(zé)任等增值服務(wù)：提供進(jìn)階的醫(yī)療服務(wù)，例如就醫(yī)綠色通道、直付。醫(yī)院范圍：合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括內(nèi)地及海外、普通醫(yī)院/私立醫(yī)院/昂貴醫(yī)院， 單人病人為主免賠額：相對(duì)免賠額保險(xiǎn)責(zé)任：增加了門急診費(fèi)用補(bǔ)償、延伸醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

29、（康復(fù)費(fèi)用）、全球援助、牙科（可選）等保障增值服務(wù)：提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，例如就醫(yī)綠色通道、直付、醫(yī)療方案制定、尋求醫(yī) 療資源。注：絕對(duì)免賠額即自費(fèi)費(fèi)用免賠額，報(bào)銷超過部分；個(gè)人自費(fèi)免賠額，則不賠付。相對(duì)免賠額即醫(yī)療總費(fèi)用免賠額，報(bào)銷超過部分。13商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)：尋找合適標(biāo)的制 定目錄整合醫(yī)療資源提 供服務(wù)加強(qiáng)外部談判納 入管理14基于醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、 患者治療需求、以 及醫(yī)保目錄缺口， 尋找合適商業(yè)保險(xiǎn) 的標(biāo)的建立目錄清 單，并基于此設(shè)計(jì) 和優(yōu)化產(chǎn)品。整合醫(yī)療資源，通 過建立線上線下網(wǎng) 絡(luò)提供服務(wù)，提高 患者對(duì)醫(yī)療資源的 可及性，從而提升 商業(yè)保險(xiǎn)的吸引力。通過產(chǎn)業(yè)融合，與 醫(yī)療資源提供商建 立直接聯(lián)系，以開 展議價(jià)和商保目錄 的管理工作。深層次的產(chǎn)業(yè)融合是提高商保支付方角色的重要基礎(chǔ)。我國(guó)公立醫(yī)院和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)了醫(yī)療和醫(yī) 藥，商保介入醫(yī)療和醫(yī)藥要尋找結(jié)構(gòu)化機(jī)會(huì)（先進(jìn)