【麻醉-案例分析-課件】神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉

1、神經(jīng)外科手術(shù)麻醉 病 例 一患者，女，32歲，3小時(shí)前車禍傷，意識(shí)喪失CT提示“右額顳硬膜外血腫，腦內(nèi)血腫”，擬行顱內(nèi)血腫清除術(shù)平素體健，無高血壓病史，現(xiàn)意識(shí)昏迷，血壓180/100mmHg，心率50次/分，呼吸不規(guī)律，8-10次/分胸部聽診聞及干啰音此患者無高血壓病史，為何現(xiàn)在出現(xiàn)血壓明顯升高？胸部聽診聞及干啰音提示什么？麻醉中應(yīng)進(jìn)行哪些監(jiān)測(cè)以保證患者安全？呼氣末二氧化碳該如何控制？病 例 二患者，男，55，體重60Kg,因突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐到醫(yī)院就診既往體健輔助檢查：不正常心電圖III、AVL可疑q波，V4-6T波倒置和低平。CT提示環(huán)池、蛛網(wǎng)膜下腔出血影。MRI提示基底動(dòng)脈頂端動(dòng)

2、脈瘤診斷：動(dòng)脈瘤（基底動(dòng)脈頂端）擬在全麻下行基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)病 例 二術(shù)前如何評(píng)估？術(shù)中需要哪些監(jiān)測(cè)？該患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意些什么？術(shù)中麻醉管理要注意哪些問題？如何處理夾閉時(shí)動(dòng)脈瘤破裂？第一節(jié) 麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響一、生理學(xué)基礎(chǔ) 1、腦血流量(CBF)成人腦的重量約為體重的2%腦血流量相當(dāng)于心排量的12%-15% 約為50-80ml/(100gmin)正常人平均動(dòng)脈壓雖然會(huì)有變化，但腦血流量幾乎是恒定不變的，這種現(xiàn)象稱為腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能腦灌注壓為平均動(dòng)脈壓與顱內(nèi)壓之差，其正常值約為100mmHg，其腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍為50-150mmHg1、腦血流量CPP=MAP-I

3、CP腦血流量（CBF）的變化受化學(xué)性調(diào)節(jié)的影響，與PaO2成反比，與PaCO2成正比 1、腦血流量PaCO2在25-80mmHg范圍內(nèi)，對(duì)腦血流量的調(diào)節(jié)最敏感，完成該反射大約需30sPaCO2低于25mmHg時(shí)，由于腦缺血，缺氧引起血管舒張，PaCO2調(diào)節(jié)腦血流量的機(jī)制靈敏度降低1、腦血流量PaCO2和PaO2與CBF腦血流量的關(guān)系腦是機(jī)體代謝率最高的器官，腦代謝率（CMRO2）靜息時(shí)腦平均耗氧量約為3ml/(100gmin),相當(dāng)于全身耗氧量的20%一、生理學(xué)基礎(chǔ)2、腦代謝腦能量的來源主要依靠于有氧氧化提供能量，無氧代謝提供的少許能量無法維持腦組織代謝需要，因此腦組織對(duì)缺氧的耐受性極差2、腦

4、代謝是指顱內(nèi)的腦脊液壓力。正常人平臥時(shí)，腦穿刺測(cè)得腦脊液壓可正確反映顱內(nèi)壓變化，正常值為70200mmH2O（515mmHg）一、生理學(xué)基礎(chǔ)3、顱內(nèi)壓（ICP）顱腔內(nèi)容物任何一部分發(fā)生變化將影響到其它兩部分。若超過了生理限度，其間失去相互調(diào)節(jié)，將產(chǎn)生顱內(nèi)壓升高 1、血管活性藥物（1）單胺類血管活性藥物這些藥物一般不透過血腦屏障，對(duì)腦代謝、腦血流量無明顯影響，但在血腦屏障受損或大劑量應(yīng)用時(shí)，可對(duì)腦血流產(chǎn)生明顯影響二、麻醉對(duì)腦血液、腦代謝和顱內(nèi)壓 的影響在大劑量應(yīng)用去甲腎上腺素，腎上腺素或異丙腎上腺素升高血壓時(shí)，均可增加腦血流量多巴胺在2-6g/(kgmin)時(shí)，則增加腦血流量，在 6g/(kgm

5、in)時(shí),則降低腦血流量（2）控制性降壓藥物硝普鈉硝酸甘油當(dāng)腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，此類藥物可明顯增加腦血流量，使顱內(nèi)壓升高。1、血管活性藥物腦血流量增加2、麻醉藥和肌松藥（1）靜脈麻醉藥：大部分靜脈麻醉藥降低腦代謝和腦血流量，只有氯胺酮可增加腦代謝和腦血流量，靜脈麻醉藥對(duì)腦血流的影響，主要通過降低腦代謝率以及對(duì)腦血管平滑肌的直接作用。（2）吸入麻醉藥氟化類吸入麻醉藥使腦血流量，顱內(nèi)壓擴(kuò)張血管的效能依次為：氟烷安氟醚異氟醚另外兩種新藥：七氟醚和地氟醚與異氟醚對(duì)腦血管的作用相似2、麻醉藥和肌松藥（3）麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼可中度降低腦血流量和腦代謝率，從而降低顱內(nèi)壓和腦血容量，并且不影響腦血流量

6、自身調(diào)節(jié)以及腦血流對(duì)CO2的反應(yīng)，嗎啡、阿芬太尼、舒芬太尼對(duì)腦血流、腦代謝無明顯影響。2、麻醉藥和肌松藥2、麻醉藥和肌松藥（4）肌松藥去極化肌松藥司可林由于產(chǎn)生肌顫，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高非去極化肌松藥筒箭毒堿和阿曲庫(kù)銨可釋放組胺，可直接或間接的擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨和順勢(shì)阿曲庫(kù)銨對(duì)腦血流和顱內(nèi)壓無明顯影響，可安全用于顱腦手術(shù)2、麻醉藥和肌松藥（5）另外苯二氮卓類藥也能降低腦血流量和腦代謝率氟哌利多可引起腦灌注壓降低，腦血流量相應(yīng)減少3、其他：機(jī)械通氣、低溫可對(duì)腦血流和腦代謝產(chǎn)生不同影響。機(jī)械通氣是臨床上常用的降低顱內(nèi)壓的方法降低PaCO2腦血流量顱內(nèi)壓現(xiàn)正常規(guī)用于心內(nèi)直視手術(shù)也

7、可用于心肺復(fù)蘇3、其他：低溫減輕水腫降低顱內(nèi)壓第二節(jié) 顱內(nèi)高壓的常見原因和處理顱內(nèi)高壓:顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O與內(nèi)容物有關(guān)(腦組織、腦脊液)顱內(nèi)病變引起因素一、顱內(nèi)高壓常見原因顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、腫瘤腦體積增加：各種原因引起的腦水腫腦脊液的分泌和吸收失調(diào)，如腦積水顱腔狹小，如狹顱癥。腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加。體位、缺氧、CO2蓄積均可使顱內(nèi)壓升高。一、顱內(nèi)高壓常見原因二、顱內(nèi)高壓的癥狀惡心頭痛視神經(jīng)乳頭水腫三、顱內(nèi)高壓的處理要針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行處理1、利尿劑及體液限制 它是通過脫水降低顱內(nèi)壓，每日入液量控制在正常需要量的1/31/2，幾天以后可達(dá)到脫水效果利尿藥分為（1）滲透性利尿

8、藥：甘露醇首選，常用量0.251.0g/kg快速靜滴（2）袢利尿藥：呋噻米常用，可急劇降低顱內(nèi)壓，常用量：2040mg靜脈注射（3）人體白蛋白：可選用20%人體白蛋白2040ml靜脈注射三、顱內(nèi)高壓的處理2、過度通氣：三、顱內(nèi)高壓的處理降低PaCO2腦血管收縮腦血容量減少腦靜脈壓降低使顱內(nèi)壓降低3、降低靜脈壓：采用頭高位降低腦靜脈壓應(yīng)用肌松藥和鎮(zhèn)靜藥可減少機(jī)械通氣阻力，間接降低病人顱內(nèi)壓三、顱內(nèi)高壓的處理4、腦血管收縮藥的應(yīng)用：硫噴妥鈉、依托咪酯為有效的血管收縮藥，可增加腦血管阻力，降低顱內(nèi)壓三、顱內(nèi)高壓的處理5、降低腦溫：降低腦溫可降低腦代謝達(dá)到降低顱內(nèi)壓6、減少腦脊液容量：腦積水病人可采用

9、腦室腹腔分流術(shù)或腦脊流外引流術(shù)降低顱內(nèi)壓三、顱內(nèi)高壓的處理7、可通過手術(shù)減壓或手術(shù)切除顱內(nèi)占位性病變，降低顱內(nèi)壓8、合理監(jiān)測(cè)，避免低血壓第三節(jié) 麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：作為評(píng)估重要內(nèi)容病人的神志肢體活動(dòng)度瞳孔對(duì)光反射一、術(shù)前估計(jì)CT、MRI（磁共振成像）檢查，以判斷有無腦水腫，腦積水或是腦占位性病變，這樣我們可以了解到手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及困難程度，對(duì)可能發(fā)生的問題做出判斷，并做好準(zhǔn)備2、水和電解質(zhì)的變化一、術(shù)前估計(jì)脫水電解質(zhì)紊亂較常見原因神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂醫(yī)源性限水神經(jīng)內(nèi)分泌異常嘔吐3、全身狀況的評(píng)估：術(shù)前應(yīng)了解病人全身重要臟器功能，重點(diǎn)是心、肺、肝、腎功能檢查4、術(shù)前用藥：術(shù)前用藥以不能抑制

10、呼吸功能、不增加顱內(nèi)壓為原則一、術(shù)前估計(jì)二、麻醉方案的確定神經(jīng)外科手術(shù)一般選全身麻醉麻醉藥物應(yīng)對(duì)顱內(nèi)壓、腦血流量、腦代謝率、腦灌注影響較小，而且使用安全、有效、誘導(dǎo)蘇醒迅速，對(duì)呼吸道無刺激，對(duì)呼吸循環(huán)無明顯抑制，蘇醒后無惡心、嘔吐三、麻醉藥物的選擇 第四節(jié) 顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng)一、控制顱內(nèi)壓措施：麻醉誘導(dǎo)與維持要平穩(wěn)保持呼吸道通暢避免缺氧和二氧化碳蓄積脫水藥及其他藥物合理應(yīng)用防止顱內(nèi)壓升高的主要措施1自主呼吸：有些病人在手術(shù)過程中應(yīng)保持自主呼吸，以便及時(shí)觀察病情和了解手術(shù)本身引起的呼吸功能紊亂，如腦干部位腫瘤切除手術(shù)，但要注意，自主呼吸如通氣不足可產(chǎn)生缺氧和二氧化碳蓄積，應(yīng)給予輔助呼吸。二選

11、擇合理的呼吸方式2輔助呼吸：針對(duì)一些手術(shù)病人通氣不足，可增進(jìn)呼吸功能。3過度通氣：輕度的過度通氣維持PaCO2在30-35mmHg時(shí)降低ICP最明顯，而低于25mmHg時(shí)可能發(fā)生腦缺氧二選擇合理的呼吸方式 低溫可使腦血流減少，腦代謝率下降，僅用于部分手術(shù)，我們一般不用其降低顱內(nèi)壓三、低溫及控制性降壓的應(yīng)用控制性降壓主要是為了減少手術(shù)出血，腦動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)用的多四、體位及手術(shù)操作的影響神經(jīng)外科手術(shù)體位經(jīng)常給麻醉帶來困難，舉例，動(dòng)脈瘤手術(shù)坐位手術(shù)五、嚴(yán)格掌握輸血輸液 神經(jīng)外科手術(shù)，輸血輸液管理尤為重要輸液過多導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重，顱內(nèi)壓升高輸液過少又致血容量不足術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)格記錄病人出入量，調(diào)整輸注 速度

12、，出血較多應(yīng)輸全血，補(bǔ)液以乳酸林 格液為主六、加強(qiáng)麻醉期監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、SpO2和呼吸有條件的應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓） 顱內(nèi)壓，腦電圖等術(shù)后要保持呼吸道通暢，除特殊情況外，術(shù)后一般不保留氣管插管，這樣能盡快地完成神經(jīng)系統(tǒng)檢查和術(shù)后病情評(píng)估七、術(shù)后護(hù)理第五節(jié)幾種常見顱腦手術(shù)的麻醉處理一、顱腦損傷手術(shù)的麻醉處理顱腦損傷軟組織開放性損傷顱骨骨折腦實(shí)質(zhì)損傷顱內(nèi)血腫顱腦損傷多為交通事故，傷情復(fù)雜多變，多為急診入院，這樣難以做到充分的術(shù)前準(zhǔn)備顱腦損傷可產(chǎn)生急性硬膜下血腫急慢性硬膜外血腫出血性腦挫裂傷一、顱腦損傷手術(shù)的麻醉處理4、腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙3、腦血流降低2、ICP升高1、顱內(nèi)血腫形成

13、典型表現(xiàn)由于出血、嘔吐和脫水利尿治療等，絕大多數(shù)TBI患者伴有不同程度的低血容量，但臨床多表現(xiàn)為高血壓，是機(jī)體為了維持CBF的代償性反應(yīng)，高血壓又會(huì)反射性引起心動(dòng)過緩ICP升高高血壓心動(dòng)過緩庫(kù)欣三聯(lián)征顱腦損傷病人的特點(diǎn):1病人處于昏迷狀態(tài)2難以詢問病史及受傷經(jīng)過3且為飽食后受傷，易產(chǎn)生反流誤吸4意識(shí)不清可致舌根后墜阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄積5外傷累及丘腦下部腦干及邊緣系統(tǒng)，引起呼吸、循環(huán)、胃腸道功能紊亂及體溫變化。麻醉醫(yī)師必須對(duì)病人詳細(xì)檢查，對(duì)病人的全身狀況及損傷程度進(jìn)行全面了解，綜合判斷，以決定麻醉選擇一、顱腦損傷手術(shù)的麻醉處理Glasgow昏迷評(píng)分評(píng)分在8分以下的昏迷病人可直接進(jìn)行氣管內(nèi)插

14、管，這樣可保持呼吸道通暢，也有利于清除呼吸道分泌物，若牙關(guān)緊閉，可借助肌松藥完成氣管內(nèi)插管。一、顱腦損傷手術(shù)的麻醉處理麻醉注意事項(xiàng)：加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：顱內(nèi)壓超過30mmHg時(shí)，預(yù)后差支持呼吸：充分給氧，避免CO2蓄積術(shù)中維持腦灌注壓（CPP）在60mmHg以上以改善腦血流量（CBF）一、顱腦損傷手術(shù)的麻醉處理麻醉注意事項(xiàng)：對(duì)于無高血壓病史的顱腦損傷患者，為保證CPP60mmHg，在骨瓣打開前應(yīng)將MAP至少維持在80-90mmHg以上手術(shù)減壓后（打開骨瓣或剪開硬膜）ICP降為0，此時(shí)CPP=MAP，同時(shí)腦干的壓迫緩解，Cushing反射消失，很多患者表現(xiàn)為血壓突然降低和心率增快，此時(shí)應(yīng)維持MAP高于60

15、-70mmHg高血糖狀態(tài)與不良的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后密切相關(guān)術(shù)中血糖宜維持在4.44-8.33mmol/L之間，高于11.1mmol/L應(yīng)積極處理麻醉注意事項(xiàng)：并發(fā)癥處理：有些病人有高熱、躁動(dòng)、抽搐、肌肉強(qiáng)直，導(dǎo)致顱內(nèi)壓及代謝率、耗氧量上升，高熱可采用物理降溫，躁動(dòng)、抽搐可先用鎮(zhèn)靜解痙藥一、顱腦損傷手術(shù)的麻醉處理另外還應(yīng)防止肺部并發(fā)癥發(fā)生，可出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫，由于創(chuàng)傷后高顱壓引起交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮所致一、顱腦損傷手術(shù)的麻醉處理二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的麻醉處理定義： 是由于局部血管異常改變所產(chǎn)生的顱內(nèi)動(dòng)脈壁的瘤樣膨出。多隱匿發(fā)生，直至自發(fā)破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），進(jìn)而表現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。由于局部血管異

16、常改變所產(chǎn)生的顱內(nèi)動(dòng)脈壁的瘤樣膨出。 多隱匿發(fā)生，直至自發(fā)破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），進(jìn)而表現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。動(dòng)脈瘤常見位置85-90%位于腦底動(dòng)脈環(huán)的前半部：前交通、頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈分叉處多見10%位于腦底動(dòng)脈環(huán)的后半部：基底動(dòng)脈頂端 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式開顱動(dòng)脈瘤手術(shù)： 1、動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù) 2、載瘤動(dòng)脈夾閉及動(dòng)脈瘤 孤立術(shù) 3、動(dòng)脈瘤包裹術(shù) 4、開顱動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、循環(huán)、呼吸功能、肝腎功能、動(dòng)脈瘤部位、大小、出血量、術(shù)前禁食2、SAH后，約60%患者ECG異常（S史者請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，行心臟彩超相T段或T波改變、QT間期延長(zhǎng)、U波、心律失常）

17、；ECG改變與心肌功能障礙并不一致；伴心臟病史者請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，行心臟彩超相關(guān)檢查（一）術(shù)前評(píng)估3、全身狀況的評(píng)估 是否存在血容量不足術(shù)前訪視應(yīng)重視病人顱內(nèi)壓是否增高，是否存在惡心嘔吐是否應(yīng)用脫水劑及利尿劑，應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短，術(shù)前應(yīng)查水及電解質(zhì)的變化（低鉀血癥），以防術(shù)中對(duì)心血管功能的影響（一）術(shù)前評(píng)估（二）麻醉誘導(dǎo) -第一個(gè)重要的環(huán)節(jié)目標(biāo)：平穩(wěn)，無嗆咳、血壓驟升，確保最佳的腦灌注壓（藥物），防止腦血管痙攣（低血壓）和瘤體破裂出血（動(dòng)脈瘤的跨壁壓）。動(dòng)脈瘤的跨壁壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓（MAP)-顱內(nèi)壓(ICP)跨壁壓-通氣不足、過度通氣、顱內(nèi)壓升降波動(dòng)劇烈均增加動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)（三）動(dòng)脈瘤夾閉前控制性降壓 -第二個(gè)重要環(huán)節(jié)經(jīng)典預(yù)防方法：剝離動(dòng)脈瘤特別是在接近腦供血?jiǎng)用}前和夾閉瘤壁時(shí)實(shí)施控制性降壓藥物選擇：鈣離子通道阻滯劑 原因：腦血管平滑肌對(duì)鈣離子通道阻滯劑非常敏感，較小的劑量即可減少或阻斷鈣離子內(nèi)流，尤其使缺血后低灌注區(qū)的血流量增加明顯，從而改善微循環(huán)，防止腦細(xì)胞壞死，具有腦保護(hù)作用方法：于開顱后剪開腦膜前實(shí)施控制性降壓，選用靜脈靶控輸注0.01-0.02%尼卡地平，初始速度5-10ug/kg.min，調(diào)節(jié)尼卡地平的速度使MAP在60-70m