脾胃系第四節(jié)噎嗝課件

1、 第 四 節(jié) 噎 膈中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-脾胃系病證第1頁(yè)，共27頁(yè)。概 述 一、定義： 噎膈是指吞咽食物哽噎不順，飲食難下，或納而復(fù)出的疾患。 噎噎塞，指食物下咽時(shí)噎塞不順 膈為格拒，指食物不能下咽到胃，食入即吐 關(guān)系噎可單獨(dú)出現(xiàn)，也可以是膈的前驅(qū)癥狀 噎為膈之始，膈乃噎之漸膈證皆有噎證這一階段，但非所有的噎證皆發(fā)展為膈證第2頁(yè)，共27頁(yè)。二、文獻(xiàn)摘要 （一）病因病機(jī)1.膈之病名，首見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)。 素問(wèn)陰陽(yáng)別論云：“三陽(yáng)結(jié)，謂之膈。” 2.素問(wèn)通評(píng)虛實(shí)論曰：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之也?！?明確指出了發(fā)病臟腑與大腸、小腸、膀胱有關(guān)，精神因素對(duì)本病 的影響甚大。 3.隋巢元方將噎膈分為氣、憂、食、勞、思

2、五噎； 4.葉天士臨證指南醫(yī)案噎膈反胃又明確指出噎膈的病機(jī) 為”脘管窄隘“這些理論對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。 （二）治療原則 朱丹溪在脈因證治噎膈中提出“潤(rùn)養(yǎng)津血，降火散結(jié)”的治療大法。第3頁(yè)，共27頁(yè)。怎樣理解“三陽(yáng)結(jié)謂之膈” 內(nèi)經(jīng)早已提出“三陽(yáng)結(jié)謂之膈”。但三陽(yáng)結(jié)是什么，內(nèi)經(jīng)沒(méi)有詳述，后世醫(yī)學(xué)也未論及，過(guò)了一千多年以后，到了明代，趙獻(xiàn)可在百貫中說(shuō)：“三陽(yáng)結(jié)，謂之膈。三陽(yáng)者大腸、小腸、膀胱也，結(jié)謂之熱也。大腸主津，小腸主液，大腸熱結(jié)則津涸，小腸熱結(jié)則液燥。膀胱為州都之官，津液藏焉。膀胱熱結(jié)則津液竭。然而三陽(yáng)何以致熱結(jié)？皆腎之病也。蓋腎主五液，又腎主大小便，腎與膀胱為一臟一腑，腎水即干，陽(yáng)火

3、偏盛，熱煎津液，三陽(yáng)熱結(jié)，則前后閉結(jié)，下即不通，必反于上，直犯清道，上沖吸門喉咽，所以噎食不下也。” 第4頁(yè)，共27頁(yè)。三、范圍根據(jù)噎膈的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)中的食道癌、賁門癌、賁門痙攣、食道賁門失弛緩癥、食管憩室、食道炎、食道狹窄、胃神經(jīng)官能癥等，均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。 第5頁(yè)，共27頁(yè)。病因病機(jī)病 因 1飲食不節(jié)2七情內(nèi)傷3、久病年老第6頁(yè)，共27頁(yè)。飲食不節(jié)脾失健運(yùn)濕聚為痰七情內(nèi)傷氣失調(diào)達(dá)氣滯血瘀氣郁化火久病年老腎陰不足不能濡養(yǎng)腎陽(yáng)不足不能溫煦氣滯、痰阻、血瘀食管狹窄、胃失通降、津液干涸噎嗝二、病機(jī)第7頁(yè)，共27頁(yè)。 三、病因病機(jī)小結(jié) 1、噎膈的基本病變與發(fā)病機(jī)理總屬氣、痰、瘀 交結(jié)，阻

4、隔于食道、胃脘而致 。 2、病位在食道，屬胃所主。 3、病變臟腑與肝、脾、腎三臟有關(guān) 。 4、病性：本虛標(biāo)實(shí)。第8頁(yè)，共27頁(yè)。診查要點(diǎn)一、診斷依據(jù) 1輕癥患者主要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過(guò)有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或有緊縮感。2重癥患者見(jiàn)持續(xù)性、進(jìn)行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，嚴(yán)重時(shí)伴有胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，進(jìn)行性消瘦。 3病人常有情志不暢、酒食不節(jié)，年老腎虛等病史。第9頁(yè)，共27頁(yè)。二、病證鑒別噎膈反胃梅核氣病因憂思郁怒，酒食所傷，亡血失精嘔吐反復(fù)發(fā)作情志不遂病機(jī)初為氣、血、痰阻于食道，久病致虛脾胃陽(yáng)衰或停飲，瘀阻肝氣郁結(jié)，肝胃不和病位食道胃咽喉

5、進(jìn)食始則能進(jìn)流食，不能進(jìn)固體食物，久則水飲難下進(jìn)食順利進(jìn)食順利嘔吐食入則吐朝食暮吐，暮食朝吐一般不吐治療早期宜解郁、化瘀、消痰，佐以生津，晚期宜補(bǔ)益或攻補(bǔ)兼施溫補(bǔ)脾胃，和胃降逆或化飲疏肝理氣化痰預(yù)后不良稍差良第10頁(yè)，共27頁(yè)。三、相關(guān)檢查1、胃鏡檢查，直視下觀察食道、賁門、胃體的情況，以了解有 無(wú)腫瘤及炎癥、潰瘍、狹窄等，若有腫瘤可進(jìn)行組織活檢。2、x線上消化道鋇餐檢查，可直接觀察到食管的蠕動(dòng)情況、管壁 舒張度、食管黏膜改變、充盈缺損及梗阻程度等。3、cT檢查，可了解全食管壁的結(jié)構(gòu)情況與周圍臟器的關(guān)系，以幫 助診斷。 第11頁(yè)，共27頁(yè)。第12頁(yè)，共27頁(yè)。晚期食道癌癥第13頁(yè)，共27頁(yè)。賁

6、門失弛緩癥第14頁(yè)，共27頁(yè)。食管潰瘍第15頁(yè)，共27頁(yè)。第16頁(yè)，共27頁(yè)。辨證論治 一、辨證要點(diǎn)1.辨虛實(shí)實(shí)證虛證病因憂思惱怒，飲食所傷，寒溫失宜。熱飲傷津，房勞傷腎，年老腎虛。病機(jī)氣滯血瘀，痰濁內(nèi)阻。津枯血燥，氣虛陽(yáng)微。癥狀吞咽困難，梗塞不順，胸膈脹痛。食道干澀，飲食不下，或食入即吐。病程新病久病第17頁(yè)，共27頁(yè)。2.辨標(biāo)本第18頁(yè)，共27頁(yè)。辨證論治治療原則初期治標(biāo)祛邪氣結(jié)理氣 血瘀消瘀 滋陰潤(rùn)燥 痰阻化痰 郁火降火 后期治本扶正陰虛滋陰潤(rùn)燥 理氣化痰行瘀 陽(yáng)虛補(bǔ)氣溫陽(yáng) 第19頁(yè)，共27頁(yè)。辨證論治證治分類(一)證型 痰氣交阻證 瘀血內(nèi)結(jié)證 臨床表現(xiàn)主癥吞咽梗阻,嘔吐痰涎,情志舒暢時(shí)

7、稍減,抑郁則加重 飲食難下或入而復(fù)出,甚則嘔吐如赤豆汁 次癥胸膈痞滿,甚則疼痛,噯氣呃逆,或口干咽燥,大便艱澀 胸膈疼痛,固著不移，肌膚枯燥,形體消瘦 舌脈舌紅,苔薄膩,脈弦滑 舌質(zhì)紫暗,脈細(xì)澀 病機(jī)氣郁痰阻，通降失司 瘀血留蓄,阻滯食道治法開(kāi)郁化痰，潤(rùn)燥降氣 滋陰養(yǎng)血,破血行瘀 主方啟膈散 通幽湯 常用藥郁金 砂仁 丹參 沙參 貝母 茯苓 杵頭糠 荷葉蒂. 生熟地 當(dāng)歸 桃仁 紅花 甘草 第20頁(yè)，共27頁(yè)。辨證論治證治分類(二)證型 津虧熱結(jié)證 氣虛陽(yáng)微證 臨床表現(xiàn)主癥食入格柜不下,入而復(fù)出,甚則水飲難進(jìn) 水飲不下,泛吐多量粘液白沫 次癥心煩口干,胃脘灼熱,便結(jié)如羊矢,小便短赤,形瘦,皮膚

8、干枯面浮足腫,腹脹面色huang白,形寒氣短,精神疲憊 舌脈舌光紅，干裂少津，脈細(xì)數(shù) 舌淡苔白,脈微弱 病機(jī)陰津枯竭,虛火上逆陰損及陽(yáng)，脾腎俱敗 治法滋陰養(yǎng)血,潤(rùn)燥生津 溫補(bǔ)脾腎 主方沙參麥冬湯 補(bǔ)氣運(yùn)脾湯 常用藥沙參 麥冬 天花粉 玉竹 竹茹 蘆根 甘草 芪 參 術(shù) 砂仁 苓 草 陳 夏 姜 棗 熟地 山藥萸肉 附 桂 鹿角膠 歸 第21頁(yè)，共27頁(yè)。一、改善不良飲食習(xí)慣；二、及時(shí)治療食管慢性疾病，防止癌變；三、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；四、加強(qiáng)護(hù)理；五、做好心理疏導(dǎo)工作。 預(yù)防調(diào)護(hù)第22頁(yè)，共27頁(yè)。一、噎膈以吞咽困難，梗塞阻滯為主要表現(xiàn)。二、病因主要責(zé)之于情志內(nèi)傷,酒食不節(jié)等,致使痰、 氣、血、火郁結(jié)食

9、道,狹窄不通；繼則郁火傷陰, 生化乏源,而成陰津枯槁之證,病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛,終 則陰損及陽(yáng),氣虛陽(yáng)微，病情危篤。三、本病屬本虛標(biāo)實(shí),辨證時(shí)當(dāng)分本虛與標(biāo)實(shí)之別。 初期屬標(biāo)實(shí),癥見(jiàn)痰氣交阻、瘀血內(nèi)停、火郁熱 結(jié),久則以本虛為主,見(jiàn)陰虧、氣虛、陽(yáng)微。四、若病情只停留在噎證的階段,其病輕,預(yù)后良好。 若由噎致膈,其病重,預(yù)后皆為不良。結(jié)語(yǔ)第23頁(yè)，共27頁(yè)。 一、“噎膈”與“食道癌”不能等同； 二、注意顧護(hù)津液、胃氣，選藥以清潤(rùn)和降為宜； 三、祛邪應(yīng)重痰瘀氣熱毒； 四、及早檢查，確定病性； 五、久病則變證百出。 臨證備要第24頁(yè)，共27頁(yè)。附:反胃 定義： 反胃是指飲食入胃，宿谷不化，經(jīng)過(guò)良久，由胃返出之病。 病因：飲食不當(dāng)，憂愁思慮 病機(jī): 脾胃虛寒，胃氣上逆 治療原則：溫中健脾，降逆和胃 臨床表現(xiàn)：朝食暮吐，暮食朝吐 方藥：丁香透隔散加減 人參、白術(shù)、炙甘草健脾益氣 丁香、半夏、木香、香附降氣和胃 砂仁、白豆蔻、神曲、麥芽醒脾化濕第25頁(yè)，共27頁(yè)。病案分析病案: 某男，31歲，因吞咽困難2年加劇1個(gè)月，于1998年2月15日初診。 患者于1996年2月份因吃冷飯而致食下梗塞，胸脘不舒，并陣發(fā)性嘔吐，吐出大量粘痰，經(jīng)某醫(yī)院鋇餐檢查，示食道下端賁門處有6cm長(zhǎng)的狹窄段，鋇劑不易通過(guò)，邊緣光滑，考慮為