河北省放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表

1、PAGE - 5 -河北省放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位：（公章） 填表日期： 年 月 日 河北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制 填 寫(xiě) 說(shuō) 明 一、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表上逐頁(yè)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。三、表中 “法定代表人（負(fù)責(zé)人）”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打 。五、 射線(xiàn)裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線(xiàn)機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線(xiàn)束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)

2、數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。八、對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫(xiě)年最大使用量。 放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 地 址 法定代表人（負(fù)責(zé)人） 郵 編 聯(lián) 系 人 電 話(huà) 傳 真 許可證編號(hào) 放射診療人員數(shù) 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日許 可 項(xiàng) 目 放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療其他放射治療項(xiàng)目 鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線(xiàn)機(jī)治療敷貼治療重離子治療 核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷 骨密度測(cè)量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)

3、診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA介入放射診療 其他影像設(shè)備介入放射診療X射線(xiàn)影像診斷X射線(xiàn)CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線(xiàn)影像診斷 乳腺X射線(xiàn)影像診斷普通X射線(xiàn)機(jī)影像診斷牙科X射線(xiàn)影像診斷 提 交 資 料1、放射診療許可證正、副本原件 2、河北省放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表 3、 放射診療人員清單及變動(dòng)情況 4、 放射診療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員相關(guān)資質(zhì)證書(shū)（復(fù)印件） 5、 驗(yàn)證周期放射診療工作場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告、放射診療設(shè)備性能檢測(cè)報(bào)告 6、 放射診療人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康檢查和教育培訓(xùn)情況 7、 放射事件發(fā)生與處理情況 8、衛(wèi)生許可經(jīng)辦人授權(quán)委托書(shū) 射線(xiàn)裝置裝置名稱(chēng)型號(hào)生產(chǎn)廠(chǎng)家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所 非密封型放射性同位素核素名稱(chēng)用途物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作場(chǎng)所 工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí) ( )乙級(jí) ( )丙級(jí) ( )密封型放射性同位素核素名稱(chēng)活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠(chǎng)家所在場(chǎng)所 含密封源裝置編號(hào)裝置名稱(chēng)型號(hào)