7版18章抗精神失常藥

1、抗 精 神 失 常 藥Drugs for Psychiatric Disorders第十八章2021/7/18 星期日精神障礙襲向現(xiàn)代人 中國各種心理和精神疾病患者達(dá)1600萬，占總?cè)丝诘?.23, 其中每年約有 100萬人有自殺的傾向，以婦女和兒童多見，對社會和家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。2021/7/18 星期日 精神失常(psychiatric disorders)是是一組由不同病因所致的大腦功能紊亂, 臨床表現(xiàn)為精神活動異常,如認(rèn)知、情感、意志、行為等精神活動異常的一類疾病的總稱。精神分裂癥，亦稱精神病（抗精神病藥）抑郁癥 （抗抑郁癥藥）躁狂癥 （抗躁狂癥藥）焦慮癥 （抗焦慮癥藥、苯二氮類藥治

2、療)2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日第一節(jié) 抗精神病藥 主要用于治療精神分裂癥和躁狂癥。 精神分裂癥（Schizophrenia） ：是以思維、情感、行為之間互不協(xié)調(diào)，精神活動脫離現(xiàn)實(shí)環(huán)境，即“精神分裂”為主要臨床特征的最常見的一類精神病。2021/7/18 星期日型型陽性癥狀為主（幻覺、妄想）陰性癥狀為主（情感淡漠，主動性缺乏）對型療效好， 型療效差/無效分型2021/7/18 星期日世界人口的1%。分布于世界各個(gè)地區(qū)和不同人種美國和歐洲要比第三世界高出10-100 倍首次診斷在 15-30 歲, 其中30-40%可獲得治愈精神病有遺傳家族史，也有環(huán)境因素流行病學(xué)2021

3、/7/18 星期日精神分裂癥親屬的患病危險(xiǎn)率Lifetime riskof developingschizophreniafor relatives of a schizophrenic403020100一般人群同胞子女雙生兒的兄弟雙親病人的雙生兒一卵雙生兒2021/7/18 星期日我國有各類精神病人萬 精神病院所精神科醫(yī)生1.5萬病床萬2021/7/18 星期日1 腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進(jìn)左旋多巴、促DA釋放的苯丙胺可致/加重精神分裂癥未治療的型患者，腦內(nèi)DA受體數(shù)目顯著增加目前高效價(jià)的抗精神病藥均是DA受體拮抗劑2 腦內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功能的異常3 GABA神經(jīng)元的退變4 NA功能的不足5 興奮

4、性氨基酸系統(tǒng)功能低下精神分裂癥的病因?qū)W說2021/7/18 星期日中樞多巴胺神經(jīng)通路2021/7/18 星期日 1.黑質(zhì)-紋狀體(D1、D2樣)2.中腦-邊緣系統(tǒng)（ D2樣） 情緒反應(yīng)3.中腦-皮層系統(tǒng)（ D2樣） 認(rèn)知、思想、感覺、理解、推理等活動 4. 結(jié)節(jié)-漏斗（ D2樣） 調(diào)控下丘腦激素分泌 錐體外系的運(yùn)動功能多動癥帕金森I 型精神 分裂癥 多巴胺能神經(jīng)通路及主要功能2021/7/18 星期日阻斷中腦邊緣系統(tǒng)和中腦皮質(zhì)通路的D2樣受體，如吩噻嗪類。但可致錐體外系的副作用，這是由于阻斷黑質(zhì)紋狀體通路的D2樣受體所致。阻斷5-HT受體，如氯氮平和利培酮，幾無錐體外系的副作用。抗精神病作用機(jī)

5、制2021/7/18 星期日吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類其他藥物泰爾登氟哌啶醇五氟利多二甲胺類 氯丙嗪*哌嗪類 奮乃靜哌啶類 硫利達(dá)嗪抗精神病藥2021/7/18 星期日氯丙嗪 chlorpromazine冬眠靈 wintermine 主要阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)D2樣受體，這是其抗精神病作用機(jī)理，也是長期應(yīng)用產(chǎn)生不良反應(yīng)的基礎(chǔ)2021/7/18 星期日氯丙嗪阻斷的受體種類DA受體（D2）：抗精神病M-受體：抗膽堿作用（口干、便秘、排尿困難等）-受體：致體位性低血壓、鎮(zhèn)靜H1-受體：鎮(zhèn)靜5-HT受體：潛在的抗精神病2021/7/18 星期日氯丙嗪藥理作用對內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的

6、作用對自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用抗精神病作用鎮(zhèn)吐作用對體溫調(diào)節(jié)的作用2021/7/18 星期日抗精神病作用（神經(jīng)安定作用）動物： 正常人：神經(jīng)安定作用，減少動物自發(fā)活動、誘導(dǎo)入睡，又對刺激保持良好的覺醒反應(yīng)；有別于鎮(zhèn)靜催眠藥且無巴比 妥類的麻醉作用，精神分裂患者：服用后能迅速控制興奮躁動癥狀，連續(xù)應(yīng)用使之恢復(fù)理智，情緒安定、生活自理。機(jī)理：阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)的D2受體。對抑郁無效，甚至加重病情2021/7/18 星期日鎮(zhèn)吐作用 作用強(qiáng)，小劑量即可抑制去水嗎啡引起的嘔吐，但不能對抗前庭刺激引起的嘔吐，還可以治療頑固性呃逆。機(jī)理：小劑量阻斷延腦催吐化學(xué)感受區(qū)D2受體 大劑量則直接抑制嘔吐中

7、樞。 還能抑制呃逆調(diào)節(jié)中樞。2021/7/18 星期日直接抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，使體溫隨外界環(huán)境溫度的變化而變化臨床上以物理降溫配合氯丙嗪用于低溫麻醉，如合用某些中樞抑制藥，可使患者處于深睡，體溫、代謝及組織耗氧量均降低的狀態(tài)，稱為人工冬眠療法對體溫調(diào)節(jié)的作用加強(qiáng)中樞抑制藥的作用2021/7/18 星期日1 阻斷-受體：使血管擴(kuò)張，血壓下降 致體位性低血壓，只能用NA，不能用AD 易產(chǎn)生耐受性，副作用多，不用高血壓的治療2 阻斷M-受體：作用較弱（口干、便秘、 排尿困難等副作用）對自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用2021/7/18 星期日對內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用催乳素乳房腫大、泌乳FSH、LH延

8、遲排卵催乳素抑制因子促性腺激素生長激素糖皮質(zhì)激素抑制試用于巨人癥2021/7/18 星期日1 口服吸收不規(guī)則，受多因素影響2 90與血漿蛋白結(jié)合，高親脂性，易透過血腦屏障，腦內(nèi)藥物濃度高3 肝臟代謝，主要腎臟排泄，排泄緩慢，停藥后數(shù)周仍可檢測到其代謝產(chǎn)物體內(nèi)過程血藥濃度個(gè)體差異明顯堅(jiān)持劑量個(gè)體化2021/7/18 星期日臨床應(yīng)用1. 精神分裂癥 顯著緩解幻覺、妄想、亢進(jìn)等陽性癥 狀，對冷漠等陰性癥狀不明顯 主要用于I型精神分裂癥，尤其急性患者 對II型患者無效甚至加重病情 對其他精神病伴有的陽性癥狀也有效 不能根治，需長期用藥 2021/7/18 星期日2 嘔吐和頑固性呃逆：對暈動癥（暈車、船

9、）所致的嘔吐無效3 低溫麻醉和人工冬眠配合物理降溫可用于低溫麻醉 “冬眠”合劑氯丙嗪異丙嗪哌替啶人工冬眠多用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥等病癥的輔助治療2021/7/18 星期日 常見不良反應(yīng)中樞抑制癥狀：嗜睡、淡漠、無力M受體阻斷：口干、便秘、眼壓升高受體阻斷：體位性低血壓內(nèi)分泌系統(tǒng)： 乳房腫大、閉經(jīng)、生長減慢植物神經(jīng)系統(tǒng)：不良反應(yīng)2021/7/18 星期日帕金森綜合征急性肌張力障礙靜坐不能阻斷DA受體導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)功能相對亢進(jìn)治療苯海索? 錐體外系反應(yīng)2021/7/18 星期日遲發(fā)性運(yùn)動障礙(遲發(fā)性多動癥)DA受體數(shù)目、敏感性 突觸前膜DA釋放 ?氯氮平治療 錐體外系反應(yīng)2021/7/

10、18 星期日 精神異常 驚厥與癲癇:癲癇患者慎用過敏反應(yīng)：皮疹、接觸性皮炎心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)直立性低血壓、心律失常等；乳腺增大、泌乳、閉經(jīng)、兒童發(fā)育障礙等過量中毒可引起昏迷而致死2021/7/18 星期日急性中毒反應(yīng)洗胃、對癥處理、中樞興奮藥氯酯醒、嚴(yán)重者進(jìn)行血透昏睡、血壓下降至休克，心肌損害。昏迷至死。2021/7/18 星期日氯丙秦藥理作用總結(jié)2021/7/18 星期日奮乃靜作用緩和、副作用輕，對慢性精神分裂癥療效較好氟奮乃靜、三氟拉嗪對行為退縮、情感淡漠等癥狀有較好療效；適用于精神分裂癥偏執(zhí)型和慢性精神分裂癥硫利達(dá)嗪作用緩和，老年人易耐受 其他吩噻嗪類2021/7/18 星期日202

11、1/7/18 星期日調(diào)整情緒，控制焦慮抑郁較氯丙嗪強(qiáng)抗幻覺妄想不如氯丙嗪不良反應(yīng)較輕，錐體外系癥狀也較少。 臨床適用于伴有焦慮或焦慮性抑郁的精神分裂癥、焦慮性神經(jīng)官能癥、更年期抑郁癥等二、硫雜蒽類氯普噻噸（chlorprothixene，泰爾登）2021/7/18 星期日三、丁酰苯胺類氟哌啶醇（氟哌丁苯） 為第二代。 1. 抗精神病作用比氯丙嗪強(qiáng)50倍 2. 錐體外系反應(yīng)高達(dá)80% 3. 鎮(zhèn)吐作用明顯 4. 降壓、鎮(zhèn)靜作用小于氯丙嗪 適用于以興奮躁動、幻覺、妄想為主有精神分裂癥及躁狂癥；氟哌利多可用于“神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)” 2021/7/18 星期日1 與氯丙嗪作用相似，作用強(qiáng)、見效迅速2 對難治

12、性精神病和陰性癥狀均有效。3 不良反應(yīng)減少或減輕。其他藥無效的患者的陽性和陰性癥狀都有效；也可用于長期給與氯丙嗪引起的遲發(fā)運(yùn)動障礙 四.其他類氯氮平（clozapine） 2021/7/18 星期日 選擇性阻斷中腦-皮質(zhì)通路和中腦邊緣系統(tǒng)的D2受體；錐體外系不良反應(yīng)少；有“藥物電休克”之稱；對難治性病例也有一定療效舒必利（sulpiride）2021/7/18 星期日 非典型抗精神病藥，是新近研制的第二代抗精神病藥，對型和型精神分裂癥，包括急性和慢性患者均有效，對患者的認(rèn)知功能障礙和繼發(fā)性抑郁也具有較好的治療作用，副作用少。 利培酮（risperidone，利司培酮）2021/7/18 星期日

13、 躁狂抑郁癥又稱情感性精神障礙，是一種以情感病態(tài)變化為主要癥狀的精神病。 躁狂或抑郁兩者之一反復(fù)發(fā)作單相型 躁狂和抑郁兩者交替發(fā)作雙相型第二節(jié) 抗躁狂抑郁癥藥2021/7/18 星期日 5-HT（共同基礎(chǔ)）情緒高漲 聯(lián)想敏捷 活動增多情緒低落 言語減少 精神運(yùn)動遲緩 常自責(zé) 甚至自殺NA躁狂NA抑郁病因 治療應(yīng)從何處入手 ？ 單胺學(xué)說 與腦內(nèi)單胺類功能失衡有關(guān)。 2021/7/18 星期日 藥物治療基礎(chǔ) 按單胺學(xué)說理論： 凡能提高中樞5-HT功能，降低NA功能 抗躁狂癥； 凡能提高中樞5-HT功能，提高NA功能 抗抑郁癥。2021/7/18 星期日 目前臨床最常用的藥物是碳酸鋰。 藥理作用及機(jī)

14、制 本品主要以鋰離子形式發(fā)揮作用。是治 療躁狂癥的首選藥。治療量時(shí)對正常人精神 活動幾無影響，但對躁狂病人則療效顯著， 控制躁狂發(fā)作，使患者言談和行為恢復(fù)正常。 對精神分裂癥的躁狂癥狀亦有較好療效?？乖昕袼?021/7/18 星期日 機(jī)制： 1、抑制神經(jīng)末梢Ca2+依賴性NA和DA釋放；促進(jìn)NA的再攝取。 2、增加色氨酸攝取，促進(jìn)5-HT的生成和釋放，鋰能使5-HT受體敏感化。 3、抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系統(tǒng)中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸肌醇（IP3）和二酰甘油（DAG）的信使作用（躁狂癥時(shí)此系統(tǒng)作用明顯增加） 4 影響Na+、Ca2+、Mg2+的分布，影響葡萄糖代謝2021/7/18 星期日 主

15、要用于治療躁狂癥。 對精神分裂癥的興奮躁動也有效。 有時(shí)對抑郁癥也有一定療效臨床應(yīng)用2021/7/18 星期日 安全范圍小1.輕度：惡心、嘔吐、腹瀉、無力、肢體震顫；2.中毒（2mmol/L）致鋰中毒 表現(xiàn)為：腦病綜合征（意識障礙、深反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)、震顫）； 解救：立即停藥，靜滴生理鹽水加速鋰鹽排泄。 不良反應(yīng)2021/7/18 星期日分類 （1）非選擇性單胺再攝取抑制藥（三環(huán)類）： 丙米嗪、氯米帕明、阿米替林 （2） NA再攝取抑制藥： 地昔帕明、馬普替林、去甲替林 （3） 5-HT再攝取抑制藥：氟西汀、帕羅西 （4） 單胺氧化酶抑制藥：苯乙肼、嗎氯貝胺 （5） 其他抗抑郁癥藥：曲唑酮、

16、米安色林 常用三環(huán)類藥物，丙米嗪是主要代表。 抗抑 郁 癥 藥2021/7/18 星期日1.CNS 對正常人產(chǎn)生抑制作用，而抑郁癥者則有明顯的情緒提高、精神振奮的抗抑郁作用。顯效慢（23周），不宜于應(yīng)急性治療。 丙米嗪（imipramine）米帕明藥理作用一 三環(huán)類抗抑郁藥2021/7/18 星期日 2.植物神經(jīng)系統(tǒng) 阻斷M受體，有類似阿托品樣的抗膽堿作用。 3.心血管系統(tǒng) 降低血壓抑制a1腎上腺素受體 致心律失常抑制心肌NE的再攝取, 對心肌有奎尼丁樣作用，心血管病患者慎用2021/7/18 星期日 1.主要用于各型抑郁癥的治療。 對內(nèi)源性、反應(yīng)性及更年期抑郁癥療效 較好，而對精神分裂癥的抑郁狀態(tài)療效 較差。 2.遺尿癥 3.焦慮和恐怖癥 臨床應(yīng)用2021/7/18 星期日抗抑郁癥藥作用比較藥物T1/2（h)抑制單胺類遞質(zhì)再攝取鎮(zhèn)靜作用抗膽堿作用5HTNA丙米嗪924+阿米替林1740+多塞平824弱弱+2021/7/18 星期日二、NE再攝取抑制藥特點(diǎn)： 選擇性抑制NE的再攝取，用于以腦內(nèi)NE缺乏為主的抑郁癥 奏效快，而鎮(zhèn)靜、抗膽堿和降壓作用均比TCAs弱代表藥物：地昔帕明、馬普替林、去甲替林2021/7/18 星期日三、