2018臨床醫(yī)師實踐技能知識考點(七十六)

1、二休克的臨床表現(xiàn)見表6-10。表6-10休克的臨床表現(xiàn)輕度休克中度休克重度休克神志神志清楚，表情痛苦神志尚清楚，表情冷淡意識模糊，甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳剩赡軣o主訴皮膚 色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫皮膚 溫度正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷，肢端更明顯脈搏100次/分，尚有2_100200次/分速用細(xì)弱，或摸/、清血壓收縮壓正?；蛏陨?， 舒張壓增高，脈壓差縮 小收縮壓 9070mmHg脈壓差小收縮壓70mmHg或測/、到體表 血管正常表淺靜脈塌陷，毛 細(xì)血管充盈緩慢表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血 管充盈非常緩慢尿里正常尿少尿少或無尿估計 失血 量20%(40% (1600m1)包含休克和休克病因兩方面

2、的診斷依據(jù)。（一）相關(guān)病史.出血史 如外傷出血、咯血、嘔血、便血、陰道流血等；.高熱、寒戰(zhàn)、黃疸等急性感染病史；.嚴(yán)重外傷或燒傷史；.胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛等急性心臟病發(fā)作史；.藥物應(yīng)用、輸血后的過敏史。（二）病癥體征發(fā)病早期常因休克的病因不同而有不同的臨床表現(xiàn)，后期那么有組織灌注缺乏為主的， 共同的臨床特征。.血壓降低，脈搏快速而微弱；.可有不同程度的意識障礙，從遲鈍冷淡到昏迷；.皮膚濕冷，有網(wǎng)狀青斑或明顯發(fā)綃；、不同系統(tǒng)器官的功能衰竭：少尿無尿、呼吸困難、黃疸、皮下淤斑等；5.原發(fā)病的相應(yīng)病癥和體征：如心臟雜音、心律紊亂、肺部體征、腹部體征（如腹膜刺激征、移動性濁音卜皮疹等。四、輔助檢查.

3、實驗室檢查 包括常規(guī)檢查，例如紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容下降不僅可以提 示有大量失血，還可以監(jiān)測其變化，判斷有無活動性出血。感染性休克時白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比率均可升高和核左移。.影像學(xué)檢查 可顯示休克的病因。如肺部感染、胸腔或腹腔積液（血）、骨折和臟器破裂等。3特殊檢查如心肌酶的測定為心肌梗死提供佐證等。五、檢查如診斷性腹腔穿刺可進一步證實內(nèi)臟損傷或腹腔內(nèi)出血的診斷。如腹部外傷休克病例， 進一步彳腹部CT或盆腔CT檢查，以判斷損傷臟器和部位等。六、治療（ 一 ） 輸血、輸液、監(jiān)護等抗休克治療。藥物治療， 如心源性休克（如心梗 ）應(yīng)用硝酸甘油和溶栓、 抗凝治療； 感染性休克應(yīng)用抗生素；過敏

4、性休克應(yīng)用抗過敏藥物等。手術(shù)治療，如失血性休克時，根據(jù)出血部位和臟器選擇相應(yīng)的止血手術(shù)方法?！颈貍淅}】男， 32 歲， 5 天前由 3 米高處墜落，突發(fā)心慌、出汗 1 小時。患者 5 天前上山玩耍時， 不慎從 3 米高處摔下， 臀部及左季肋部著地， 自感臀部及左季肋疼痛，未訴其他不適，可自行行走。曾到醫(yī)院檢查：P 82次/分，BP 119/79mmHg胸部 X 線未見異常，患者要求回家，醫(yī)生囑如有不適即返院。 1 小時前做家務(wù)時突感心慌、大 汗、乏力明顯，遂來醫(yī)院。查體：P 122次/分，BP 79/61mmHg意識清晰、面色蒼白，心肺未見異常，全腹壓痛，左上腹為著，伴有輕度肌緊張、反跳痛。

5、移動性濁音（+） ，腸鳴音 9 次分。輔助檢查：血紅蛋白 81g L。解析：一診斷及診斷依據(jù)診斷：脾破裂 （被膜下遲發(fā)性出血） ，失血性休克。診斷依據(jù)：青年男性，急性起病，明確左季肋部外傷史；存在心悸、出汗、 脈搏加快、 血壓下降等失血性休克的表現(xiàn)，有明確的起病當(dāng)時病癥 輕，隨時間進展疾病突然加重表現(xiàn)，符合遲發(fā)性出血特點。存在全腹壓痛及輕度肌緊張、反跳痛，且移動性濁音（+） ，有腹腔積液（積血 ）的腹部體征。血紅蛋白下降明顯。二鑒別診斷1肝破裂：可出現(xiàn)血壓下降及腹部出血體征，但一般為右側(cè)胸或肋骨受外力所致。腸破裂： 可于外傷后出現(xiàn)，但應(yīng)以腹膜刺激征為主，失血性休克病癥應(yīng)不明顯。 該患 者與之不

6、符。腎破裂：可由季肋部外傷所致，但其不是腹腔內(nèi)出血，故移動性濁音（-） 應(yīng)陰性，該患者與之不符。三進一步檢查.復(fù)查胸片或胸部CT,并行腹部X線片檢查：明確疾病進展情況及協(xié)助鑒別消化道穿孔等其他病變。. 診斷性腹腔穿刺。.腹部B超或腹部CT,進一步明確腹內(nèi)臟器損傷狀況。四治療原那么積極抗休克治療，如輸血、補液等。同時準(zhǔn)備剖腹探查，根據(jù)脾損傷情況決定術(shù)式，必要時行脾臟切除。第三節(jié) 消化系統(tǒng)胃食管反流病胃食管反流?。℅ERD謔指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的不適病癥和（或）并發(fā)癥的一組疾病。 其主要病癥為燒心、 反流、 胸痛等。 其發(fā)病機制尚不十分清楚。 目前認(rèn)為， GERD 是由多種因素造成的消

7、化道動力障礙性疾病。一、病因和發(fā)病機制胃食管反流病是抗反流防御機制與反流物對食管黏膜攻擊作用之間平衡失調(diào)的結(jié)果。1抗反流防御機制 正常人具有抗反流屏障，食管去除反流物的能力及食管黏膜對反流攻擊作用的抵抗力等抗反流機制?？狗戳髌琳希?賁門失緩和術(shù)、 某些激素 （ 如縮膽囊素、 胰升血糖素、 血管活性腸肽等） 、食物 （ 如高脂肪、巧克力等） 、藥物 （ 如鈣通道拮抗劑、地西泮類 ） 等。腹內(nèi)壓增高（ 如妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動等） 及胃內(nèi)壓增高（ 如胃擴張、胃排空延遲等） 均可因抗反流屏障相對降低而導(dǎo)致胃食管反流。食管清酸作用：食管裂孔疝可降低食管對酸的去除能力，并使下食管括約肌壓力下降，從而

8、削弱了抗反流屏障功能。食管黏膜屏障：長期吸煙、飲酒和神經(jīng)精神功能障礙等因素可削弱食管黏膜屏障功反流物對食管黏膜的攻擊作用 胃酸和胃蛋白酶是造成食管黏膜損害的最主要成分，膽汁中的非結(jié)合膽鹽和胰酶也參與局部胃食管反流病患者的黏膜損害過程。、臨床表現(xiàn)1反流病癥根據(jù)典型的燒心、反酸、反食等反流病癥可做出初步診斷。對于難以解釋的慢性咳喘、非心源性胸痛患者應(yīng)考慮到有GERD勺可能性；2內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有食管黏膜破損，并能夠排除其他原因引起的食管病變，那么診斷可以確定；3食管 pH 監(jiān)測 如有證據(jù)說明食管內(nèi)有過度酸暴露，那么診斷成立。應(yīng)用奧美拉哇（20mg）等PPI類制劑，每日二次，連續(xù)GERD勺診斷。4 質(zhì)子泵抑制劑 （PPI） 試驗治療1與引起胸痛的其他疾病鑒別狀動脈造影檢查有助于鑒別診斷。2 與引起吞咽困難的疾病鑒別714天，假設(shè)病癥明顯改善那么支持 三、鑒別診斷如冠狀動脈硬化性心臟病等。心電圖、心肌酶學(xué)及冠如食管腫瘤癌等。 胃鏡、 消化道造影有助于明確診斷。如慢性咽喉炎、慢性支氣管炎、哮喘、支氣管擴張、3與引起慢性咳喘的疾病鑒別肺間質(zhì)纖維化等，對于原因不明的呼吸系統(tǒng)病癥反復(fù)發(fā)作者應(yīng)該與GERDS行鑒別。4與其他有反酸、燒心病癥的疾病鑒別如消化性潰瘍等。四、