重癥監(jiān)護(hù)治療學(xué)課件

1、重癥監(jiān)護(hù)治療學(xué)第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院急救部史 忠 概 論一、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生 1952年，丹麥?zhǔn)锥几绫竟l(fā)生了脊髓灰質(zhì)炎流行，不少病人因延髓麻痹呼吸衰竭死亡，一些內(nèi)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生萌發(fā)了將病人集中起來治療的想法，同年，英國也用這種方式治療神經(jīng)源性慢性呼吸衰竭病人，其療效大大超過了個(gè)體治療，自此，拉開了重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)(intensive care)學(xué)的序幕。個(gè)體化治療護(hù)理 集體性ICU 使醫(yī)學(xué)組織行為及臨床思維變化 推動救治的臨床和基礎(chǔ)研究 促進(jìn)監(jiān)護(hù)設(shè)備的產(chǎn)生與發(fā)展 重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unite, ICU)在全院總床位的比例，是衡量醫(yī)院重癥監(jiān)測水平的標(biāo)志之一。二、重癥監(jiān)

2、護(hù)治療的基本概念 對因創(chuàng)傷或疾病等原因?qū)е禄旧w征處于不穩(wěn)定或危險(xiǎn)狀態(tài)，并且可能合并一個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭的患者，采用多種監(jiān)測手段進(jìn)行連續(xù)性觀察，實(shí)時(shí)綜合分析判斷，給予及時(shí)有效的生命支持或治療措施。 監(jiān)護(hù)：有創(chuàng)、無創(chuàng) 治療：一般措施、特殊措施三、重癥監(jiān)護(hù)室的基本設(shè)置必備設(shè)備： 中心供氧、壓縮空氣、中心吸引裝置 微量泵、注射泵、呼吸機(jī)、濕化器 多功能監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心肺復(fù)蘇裝置特殊設(shè)備： 體外起搏器、血液凈化儀、血?dú)夥治鰞x 超聲檢查儀等 四、重癥監(jiān)護(hù)病房的收住原則1、急、慢性疾病需要器官或系統(tǒng)支持的患者；2、生命體征不穩(wěn)定或處于危險(xiǎn)狀態(tài)的患者；3、早期轉(zhuǎn)入，抓住逆轉(zhuǎn)病情的機(jī)會；4、決定是否入

3、住ICU，取決于對其疾病是否會有益， 即倫理思維應(yīng)立足于提高有生存質(zhì)量的生存率上5、年齡本身不是入住ICU的障礙，但年齡增長使生理 儲備減少，且合并其他嚴(yán)重疾病的機(jī)率增加；6、尊重患者意愿，如患者不愿接受重癥監(jiān)護(hù)，決不 強(qiáng)求7、疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)，僅可用來評估住院患者 群的死亡率，不能用于評判患者是否受益于重癥 監(jiān)護(hù)治療。評估是否適合入住ICU應(yīng)考慮的因素 診斷 疾病的嚴(yán)重程度 年齡 合并癥 生理儲備狀況 預(yù)后可否獲得適當(dāng)治療 對治療時(shí)間的反應(yīng) 近期是否發(fā)生過心 跳呼吸停止 生命質(zhì)量的期望值 患者的愿望 常用床旁監(jiān)測技術(shù)一、心電監(jiān)測(一）測量原理組成：信號檢測+信號處理+終端顯示種類：體表：

4、體表電極 心房：食道、心腔內(nèi)、血管內(nèi) 心外膜、心內(nèi)膜原理：將心電電極收集到的心臟興奮過程中產(chǎn)生的生物電變化，通過導(dǎo)聯(lián)線把信號送到主機(jī)進(jìn)行放大、處理，最終以圖形形式在顯示器表現(xiàn)。（二）使用范圍和意義范圍：生命體征不穩(wěn)定的危重病人 圍術(shù)期手術(shù)病人的常規(guī)監(jiān)護(hù)目的：動態(tài)監(jiān)測心臟頻率和節(jié)律變化意義：早期發(fā)現(xiàn)和診斷 心律失常、傳導(dǎo)異常、心肌缺血 心肌梗塞、起搏功能、藥物毒性 電解質(zhì)紊亂等（三）導(dǎo)聯(lián)選擇與電極安放選擇P波清晰的導(dǎo)聯(lián)氯化銀或鍍銅銀類 按扣型電極放置原則： 方便、干擾小、信號可靠重視皮膚的準(zhǔn)備和處理 酒精、導(dǎo)電膏、砂輪（四）心電波形的識別分析1、注意不同導(dǎo)聯(lián)正常心電波形與順序2、注意偽差波形識別

5、 直線電極脫落、導(dǎo)聯(lián)線松動、插口松 畸形波狀基線病人活動、肌顫、電極接觸不良、其他電波干擾3、心率與實(shí)際不符 選擇導(dǎo)聯(lián)P波或T波較高、起搏器脈沖過高、電極位置不當(dāng)、呼吸幅度過大4、監(jiān)護(hù)儀分析心律失常有局限性二、無創(chuàng)血壓監(jiān)測（一）測量方法與原理方法：壓力震蕩法、柯氏音法、指套法、 脈搏傳導(dǎo)法原理：將壓力傳感器置入袖帶，監(jiān)測袖帶的壓力以及由于脈搏在袖帶的壓力下形成的振動信號，在袖帶充氣和放氣過程中，放大器和微機(jī)以一定速率交替記錄壓力值和脈搏振動幅度，并不斷計(jì)算，振幅上升最大變化率對應(yīng)的壓力指數(shù)為收縮壓，下降最大變化率對應(yīng)的壓力指數(shù)為舒張壓，平均壓為（2舒張壓+收縮壓）/3（二）影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的因素

6、袖帶尺寸：太大：血壓偏低； 太小或殘留空氣：血壓偏高 合適：臂周長40%或上臂2/3袖帶位置：是否放在動脈并與心臟平齊 進(jìn)出氣口對準(zhǔn)上臂內(nèi)側(cè) 應(yīng)直接綁在上臂測量狀態(tài)：休克、低血壓、低溫、心律失常、 手臂移動、抖動測量頻率：不可連續(xù)測量，須間隔至少1分鐘以上測定制式：成人、兒童、嬰兒（三）臨床意義反映心臟后負(fù)荷、心肌氧耗和作功、周圍組織器官灌注的有效指標(biāo)數(shù)據(jù)存在誤差，不能完全相信和依賴，應(yīng)結(jié)合臨床或重復(fù)測定對循環(huán)功能不穩(wěn)定的病人應(yīng)行直接的有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測三、脈搏-血氧飽和度（一）基本原理1、分光光度測定 利用光電比色原理，根據(jù)氧合和還原血紅蛋白對不同波長（紅外光、紅光）吸收差異，測定其吸收量比值，

7、確定氧合程度。（兩個(gè)發(fā)光二極管和一個(gè)光電二極管）2、容積記錄測定 利用心動周期手指血容量的變化，根據(jù)動脈搏動光吸收量的大小，轉(zhuǎn)為電信號并經(jīng)放大處理后將光強(qiáng)度換算成氧飽和度百分比值。（二）臨床測量方法探頭的放置部位 手指或足趾、耳、鼻、舌、面頰 嬰兒：手掌、足部、陰莖、踝部、小腿固定牢靠保證良好的脈搏波形長時(shí)間使用，注意檢查有無組織損傷（三）SpO2臨床意義1、監(jiān)測組織氧合能力 目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥，在導(dǎo)致 不可逆變化前及時(shí)處理 應(yīng)用：呼吸功能評價(jià) 了解無通氣支持期氧合程度 監(jiān)測不同狀態(tài)下通氣情況 指導(dǎo)合理氧療SaO2與PaO2對照表SaO2 PaO299 15998 11097 9296 8

8、195 7494 6993 66SaO2 PaO292 6391 6090 5780 4470 3760 3150 272、監(jiān)測循環(huán)功能確定體位和操作對循環(huán)功能的影響測量收縮壓測量血管容量了解外周組織灌注3、定位血管4、與混合靜脈血氧飽和度測定聯(lián) 用，評估機(jī)體氧利用（四）信息的正確判斷1、影響因素 膚色、血紅蛋白、注射染料、血管收縮和靜脈充血、探頭位置2、局限性不能完全替代血?dú)夥治鰧Φ脱獕?、低脈壓和血管收縮影響敏感指甲油、周圍光線干擾測定對電干擾敏感發(fā)現(xiàn)缺氧遲滯 510秒 四、呼吸監(jiān)測（一）測定原理1、采用壓敏元件 利用呼吸過程中的胸廓起伏現(xiàn)象感知胸部阻抗變化獲得呼吸次數(shù)2、采用熱敏元件 檢測

9、呼氣與吸氣之間的溫差得到呼吸信號，將信號送入電路處理，顯示呼吸次數(shù)（二）信息判定通過兩個(gè)心電電極測量胸廓阻抗，受電極位置和性能影響只能測試胸廓活動，不能測試氣流，當(dāng)呼吸道阻塞時(shí)，不會發(fā)生呼吸報(bào)警測量呼吸的某電極脫落，但不影響心電監(jiān)測時(shí)，呼吸頻率顯示為零呼吸識別靈敏度高時(shí)，可出現(xiàn)HR與RR相等抽搐時(shí)，呼吸信號超載，呼吸波形喪失，不顯示呼吸頻率五、溫度監(jiān)測（一）測定原理 以溫度熱敏元件做成傳感器，檢測電路的輸入端采用電平衡橋，隨體溫不同變化，電平衡橋失去平衡，其輸出端有電壓輸出，根據(jù)輸出電壓的高低，換算出溫度指數(shù)（二）測溫部位和意義理想測溫部位 體溫不易散失、測量精確、可靠、無痛、方便、不限制活動

10、方法 食道下1/3、氣管內(nèi)：中心溫度 直腸10厘米：腹腔臟器 鼻咽深部、鼓膜：腦溫 腋溫：體表 肢端：外周循環(huán)六、有創(chuàng)血壓監(jiān)測（一）測量原理和方法原理：以壓力換能器為主體的測壓裝置， 將血管內(nèi)壓力通過導(dǎo)管傳導(dǎo)到體外的傳感器上變換成電信號，經(jīng)放大處理后轉(zhuǎn)換為血壓波形和數(shù)值顯示方法：外周動脈穿刺：橈動脈、足背 連接延長管和壓力換能器 調(diào)零、測壓（二）適應(yīng)癥和臨床意義1、適應(yīng)癥：嚴(yán)重創(chuàng)傷和多器官功能衰竭各類休克、嚴(yán)重高血壓、危重?zé)o法用無創(chuàng)血壓監(jiān)測的病人需反復(fù)抽動脈血做血?dú)夥治?、意義：提供連續(xù)、瞬時(shí)直接動脈壓利于采集血液標(biāo)本通過壓力波形初步判斷心功能及心律情況 （三）并發(fā)癥血栓 20%50%，手部缺

11、血壞死率1%栓塞 置管遠(yuǎn)端，內(nèi)膜損傷滲血、出血、血腫 穿刺損傷、局部或全身感染 消毒不嚴(yán)、留管過長血管周圍神經(jīng)損傷 位置不準(zhǔn)，反復(fù)穿刺七、中心靜脈壓監(jiān)測（一）測量原理和方法原理： 通過深靜脈導(dǎo)管測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房壓力。 直尺測量、壓力傳感器測量深靜脈選擇 右頸內(nèi)靜脈最常用，左次之 鎖骨下靜脈 股靜脈（二）臨床意義1、意義 評估血容量、右心前負(fù)荷、右心功能的重要指標(biāo)2、適應(yīng)癥有血容量嚴(yán)重不足病人的監(jiān)測指導(dǎo)大量輸血、輸液心功能不全或血液動力學(xué)變化較大（三）注意事項(xiàng)穿刺損傷 動脈、胸膜空氣栓塞 頭低位感染 長時(shí)間留管、消毒不嚴(yán) 護(hù)理不當(dāng)測定位置 心臟水平重要臟器監(jiān)護(hù)治療一、呼吸支持

12、 大多數(shù)需要重癥監(jiān)護(hù)治療的病人存在低氧血癥和(或)呼吸衰竭，因而需要某種類型的呼吸支持。1、氧氣療法低氧血癥是氧氣療法的指征治療初期應(yīng)吸入高濃度氧，然后根據(jù)脈搏血氧飽和度和動脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整方法：鼻導(dǎo)管吸氧易耐受 面罩法給氧0.6 可調(diào)氧面罩0.240.602、無創(chuàng)呼吸支持無創(chuàng)通氣：指不需氣管插管的通氣支持，是尚無嚴(yán)重低氧血癥但仍需一定通氣支持患者的首選；當(dāng)病人吸入高流量氧(15/min)時(shí)，仍存在低氧血癥，則是應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）的指征；CPAP可使通氣不良的肺泡復(fù)張，改善氧合，最適于急需肺泡復(fù)張的患者，如急性肺水腫和手術(shù)后肺不張病人；無創(chuàng)呼吸支持避免了氣管插管，故降低了發(fā)生院

13、內(nèi)獲得性肺炎的危險(xiǎn)性；對慢性阻塞性肺病急性加重期患者，用經(jīng)鼻或口鼻面罩實(shí)施無創(chuàng)通氣可避免插管；對一些慢性通氣衰竭患者,則需要長期無創(chuàng)通氣支持；無創(chuàng)通氣也可用于有創(chuàng)通氣撤機(jī)后的過渡性治療。3、有創(chuàng)機(jī)械通氣支持對呼衰患者，應(yīng)用無創(chuàng)通氣療效不理想時(shí)可采用氣管插管行機(jī)械通氣；決定是否插管，患者癥狀和體征遠(yuǎn)較動脈血?dú)夥治龌蚝魵夥辶魉俸头位盍勘O(jiān)測值重要；在以下情況需行緊急氣管插管機(jī)械通氣： 氧療前提下，仍有低氧血癥(a28kpa或 a2140/，血鈉濃度降低可使血腦屏障的滲透壓梯度增大，并加重腦水腫避免高血糖和低血糖。高血糖可通過加重腦乳酸性酸中毒，使缺血性腦損害惡化，血糖水平大于11mmol/L/時(shí)應(yīng)給

14、予處理經(jīng)口、胃管喂食，必要時(shí)給予胃動力藥抗血栓栓塞長筒襪，避免用低劑量肝素頭向上傾斜1530，并保持正中位置，有助于改善腦灌注壓 四、腎臟支持危重癥患者經(jīng)常發(fā)生少尿和腎功能不全大多數(shù)是在原發(fā)疾病過程中發(fā)生繼發(fā)性腎損害急性腎衰患者通常有多器官功能障礙，多需呼吸或循環(huán)支持，越來越多地在重癥監(jiān)護(hù)治療病房診治，而非在腎臟?？撇》吭谥匕Y監(jiān)護(hù)治療病房的患者極少發(fā)展為急性腎功能衰竭，除非出現(xiàn)新的情況或原發(fā)病尚未得到控制。1、腎臟低灌注或腎衰鑒別指標(biāo) 指標(biāo) 腎低灌注 急性腎功能衰泌鈉分?jǐn)?shù)(%) 4尿鈉(mmol/) 40尿血漿尿素比值 20 40 2 1.2 2、藥物導(dǎo)致的腎功能損害 損害 藥物分類 腎臟灌注減低 利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、 阻滯劑、血管擴(kuò)張劑 腎臟內(nèi)血液動 非甾體類抗炎藥、放射顯影增強(qiáng)劑 力學(xué)障礙 腎小管毒性 氨基糖甙類、性霉素、順鉑 過敏性間質(zhì)腎炎 內(nèi)酰氨類、非甾體類抗炎藥3、少尿或無尿的緊急處理評估和糾正呼吸或循環(huán)障礙處理腎臟功能不全引起的任何威脅生命的情況(高鉀血癥、水鈉潴留、嚴(yán)重尿毒癥、嚴(yán)重酸中毒) 血液凈化排除尿道梗阻確定病因，立即開始治療了解用藥史，適當(dāng)更改