歸檔住院病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(等級醫(yī)院評審PDCA參考模版)

1、歸檔住院病歷質(zhì)量管理與持續(xù) 改進（ 等級醫(yī)院評審 PDCA參考模 版）浙江省衢州市* * *區(qū)人民醫(yī)院歸檔住院病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進（等級醫(yī)院PDCA參考模版）入院記錄中診斷不規(guī)范成立改進小組:組長：a組員：b、c、d、e現(xiàn)行的病歷質(zhì)控流程：病人出院主管醫(yī)生完成病歷書寫I主治醫(yī)師審簽科主任審簽科室質(zhì)控醫(yī)生和護士審簽I送病案室醫(yī)務(wù)科專職人員抽查發(fā)現(xiàn)問題 整改無問題歸檔PDCA制定改進計劃（ Plan ）1、收集 2011年 1 月 1日2011年 4 月 30日歸檔病歷關(guān)于診斷的記 錄，統(tǒng)計不規(guī)范數(shù)據(jù)。1 月份2 月份3 月份4 月份合計每周 期平 均次 數(shù)計分 累百比抽查歸檔病歷數(shù)307239

2、3122951153不 規(guī) 范 內(nèi) 容缺補充診斷32916307.537.0%診斷名稱不規(guī)范15139287.071.6%缺修正診斷101461.579.0%診斷依據(jù)不足060061.586.4%主訴與主診斷不符210251.2592.6%診斷符合情況錯填102030.7597.5%診斷順序不規(guī)范030030.75100%合計81725318120.252、改善診斷規(guī)范書寫要因及對策分析問 題原因分析對策方案分數(shù)采納負責(zé)人對策 編號為 何 診 斷 書 寫 不 規(guī) 范基礎(chǔ)知識不扎實加強“三基三嚴”培訓(xùn)52F1鼓勵在職繼續(xù)教育46對 2010 版病歷書 寫基本規(guī)范不熟 悉由科教科與醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn)，

3、并進行考核73X2工作繁忙要求科室盡量安排休息40增加人員27書寫者責(zé)任心不強加強責(zé)任心的宣傳教育46不能勝任者調(diào)至檔案室45加大獎懲制度39自我保護意識淡薄加強法律教育46科室質(zhì)控員 積極性不足增加待遇35取得科主任支持47科主任管理意識 不強建立科主任是質(zhì)量管理第一責(zé)任人制度45科主任培訓(xùn)35科主任到上級醫(yī)院輪訓(xùn)26職能部門監(jiān)管不力建立制度加強運行病歷的監(jiān)控52D3電子病歷實施60D4加大處罰力度30辦公室條件差改善辦公條件23信息故障多信息科加強信息維護46注：全體人員就每一評價項目，依可行性、政策性、能力等指標 進行對策選定。評價方式：優(yōu) 5分，可 3分，差 1分，共： 5人，總 分

4、75 分。以 80/20 定律，并考慮能使每個要因均有可執(zhí)行對策，決 定以 50 分以上為實行對策，針對病歷書寫中診斷不規(guī)范問題提出 4 個對策。3、設(shè)定改善目標 目標： 入院記錄診斷規(guī)范性 改善前，每周期不規(guī)范 20.25 例 目標值： 10.125 例 改善幅度 50 目標值現(xiàn)況值改善值現(xiàn)況值（現(xiàn)況值圈能力） 20.25 （ 20.25 50） 10.125 例改善前柏拉圖實施計劃( Do)1、加強“三基三嚴”培訓(xùn)：以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要 內(nèi)容，通過專家授課、培訓(xùn)系統(tǒng)等手段，提高業(yè)務(wù)技能。2、由科教科與醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn)，并進行考核：組織全院醫(yī)生進 行病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)，并進行考核，

5、對不合格者再次進行培 訓(xùn)，直至合格， 醫(yī)務(wù)科制訂 柯城區(qū)人民醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)范 下發(fā)執(zhí)行， 并要求科主任加強病歷質(zhì)量的管理， 每周進行運行病歷及 歸檔病歷的質(zhì)控，及時反饋，以便得到及時整改。3、醫(yī)務(wù)科成立質(zhì)量管理辦公室，每周均組織人員對各科室病歷 進行抽查，并進行書面反饋，質(zhì)量跟蹤。4、試運行電子病歷管理系統(tǒng)：首先進行模板的規(guī)范，減輕醫(yī)生 工作量，并利于質(zhì)管部門的監(jiān)控。檢查評估實施結(jié)果 (Check) ：5 月份6 月份7 月份合計每周期 平均次 數(shù)累計百 分比%抽查歸檔病歷數(shù)283225188696不 規(guī) 范 內(nèi) 容診斷名稱不規(guī)范24393.047.7%缺補充診斷12362.068.2%

6、診斷依據(jù)不足10232.095.5%主訴與主診斷不符10010.33100%缺修正診斷00000100%診斷符合情況錯填00000100%診斷順序不規(guī)范00000100%合計568197.33監(jiān)測指標及結(jié)果診規(guī)范診斷斷充診斷情況錯范序不規(guī)范 斷順序 診斷符斷 正診 缺修每周期平均次數(shù) 累計百分比稱 診斷名訴主診斷與訴87654321符 符不斷診斷診診充補缺斷診正修缺范規(guī)規(guī)不稱 稱 名 斷 診填診錯況 情 情合 符 斷 斷診改善前數(shù)量改善后計劃的實施并持續(xù)改進 (Act) ： 效果確認 目標達標率(改善后- 改善前 )/( 目標值- 改善前) 100=(6.33-20.25 )/ (10.125-20.25 ) 100% =13.92/10.125 100%=137.5%繼續(xù)改善對策： （時間 2011年8月 1日-12 月 31日，監(jiān)測 時間