醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)用原則精課件

1、第三講 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用原則第1頁，共25頁。一、知情同意原則什么是患者的知情同意權(quán)？ （重點）對患者知情同意權(quán)的限制特殊干涉權(quán)（重點和難點）二、醫(yī)療最優(yōu)化原則（熟悉、了解）本講提綱及重難點：第2頁，共25頁。案例一：某甲，女，住北京郊區(qū)某醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn)，產(chǎn)科檢查一切正常。3日后，某甲生下一子某乙。醫(yī)生對某乙查體時，發(fā)現(xiàn)孩子左鎖骨骨折，左臂叢神經(jīng)麻痹。醫(yī)院給某乙進(jìn)行了治療，一周后，某甲出院，醫(yī)院未向其告知某乙的病情，也未向其交代出院后孩子需要繼續(xù)治療。某乙出院后，在3個月后才到醫(yī)院復(fù)查，并到北京XX醫(yī)院治療。此事件經(jīng)鑒定為二級醫(yī)療事故。 第3頁，共25頁。案例二：2009年9月6日，百姓呼聲欄

2、目網(wǎng)友發(fā)帖13歲女孩卵巢被邵陽第一人民醫(yī)院私自切除稱家屬無奈簽字同意切除闌尾，事后卻發(fā)現(xiàn)未經(jīng)患者家屬同意私自切除了13歲女孩的卵巢。第4頁，共25頁。一、知情同意權(quán)以及起源（一）作為一種特殊保護(hù)方式的知情同意權(quán) 1、什么是知情同意權(quán)？知情同意是指臨床上（1）具備獨立判斷能力的病人，在非強制狀態(tài)下（2）充分接受和理解各種與其所患疾病相關(guān)的醫(yī)療信息，在此基礎(chǔ)上對醫(yī)務(wù)人員制定的診療計劃自行決定取舍。（1）主體 （2）告知的內(nèi)容第5頁，共25頁。第6頁，共25頁。第7頁，共25頁。案例三：“某24歲男性患者因肝后下腔靜脈占位性病變?nèi)朐?，術(shù)前制定了四套手術(shù)方案，手術(shù)當(dāng)天，醫(yī)生打開患者腹腔后，發(fā)現(xiàn)患者肝靜

3、脈顯示不清，肝后下腔靜脈無法與肝臟分離，于是決定放棄風(fēng)險相對較小的第一套方案，轉(zhuǎn)而進(jìn)行第二套方案（阻斷第一肝門及下腔靜脈，行肝臟離體下的肝后下腔靜脈置換手術(shù)），但未將此術(shù)式變更告知患者家屬。當(dāng)天下午患者于術(shù)中心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。后醫(yī)院在病檢報告中稱病變腫塊實為炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤（良性）?！钡?頁，共25頁。案例四：“一位妙齡女性由于婦科疾病到一個帶教醫(yī)院里接受醫(yī)務(wù)人員的檢查，這個醫(yī)生正好帶了七八名實習(xí)生，其中有3到4名男生，在門外等候。這個醫(yī)生就在檢查的過程中，發(fā)現(xiàn)這個女孩的下體出現(xiàn)的一些癥狀非常典型，于是想給自己帶的實習(xí)生講解這些病癥。于是并沒有告訴女孩的、更沒有得到這個女孩的同意就

4、一招手讓七八位實習(xí)生全進(jìn)來邊觀看邊講解，這個女孩是恨不得找個地縫鉆進(jìn)去。檢查完后，女孩雙手捂臉就跑到外面等待的男朋友面前訴說了自己的遭遇。其男朋友異常憤怒，將這名醫(yī)生告上了法庭。”第9頁，共25頁。（二）知情同意權(quán)的起源1、起源1946年紐倫堡法典第10頁，共25頁。紐倫堡法典第一條“人類受試者的自愿同意是絕對必要的；應(yīng)該處于有選擇自由的地位，不受任何暴力、欺騙、強迫、哄騙以及其他隱蔽形式的強制或強迫等因素的壓制或強迫；對試驗的項目有充分的知識和理解確保同意質(zhì)量的義務(wù)和責(zé)任，落在每個發(fā)起、指導(dǎo)和從事這個試驗的個人身上?！钡?1頁，共25頁。第12頁，共25頁。2、為什么要有知情同意權(quán)？醫(yī)患之間

5、地位不對稱（三）知情同意權(quán)的限制特殊干涉權(quán)（重難點）什么是特殊干涉權(quán)呢？特殊干涉權(quán)，也稱為醫(yī)療干涉權(quán)，是在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的指導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)人員為患者利益或他人和社會利益，對患者自主權(quán)進(jìn)行干預(yù)和限制，并由醫(yī)生做出決定的一種醫(yī)療倫理行為。第13頁，共25頁。案例五： 一個孕婦準(zhǔn)備生產(chǎn)，醫(yī)生拿著一張紙說：“產(chǎn)婦產(chǎn)道狹窄，而胎兒為巨大胎兒，需要剖腹產(chǎn)，請你在手術(shù)同意書上簽字?！边@個孕婦拿著同意書再一看，可能“術(shù)中，術(shù)后大出血，失血性休克”、“新生兒窒息”、“術(shù)后傷口感染”，最讓她吃驚的是還有一道選擇題：如手術(shù)發(fā)生意外，是保大人還是孩子？她當(dāng)時戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地問：“非要選擇嗎？”醫(yī)務(wù)人員說：“你不簽字，我們不能動

6、手術(shù)?！碑a(chǎn)婦及其家屬看到這些恐怖的字眼，死活就不愿意在知情同意書上簽字。第14頁，共25頁。案例六：妻子難產(chǎn)丈夫拒不簽字手術(shù) 致死兩命第15頁，共25頁。妻子產(chǎn)后失血 丈夫嫌輸血太貴拒簽同意書第16頁，共25頁。衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度，1982。第40條的附則：“實行手術(shù)前必須由家屬或單位簽字（體表手術(shù)可以不簽字）。”第17頁，共25頁。醫(yī)療機構(gòu)管理條例第三十三條“醫(yī)療機構(gòu)實行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人的同意并簽字。”第18頁，共25頁。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十六條“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者家屬介紹病情；進(jìn)行試驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬的

7、同意?！钡?9頁，共25頁。案例七：“一個呼吸衰竭病人，主治醫(yī)生為了搶救他，向家屬提出切開病人氣管搶救的辦法，但家屬堅決不同意，結(jié)果延誤了搶救時機，導(dǎo)致病人丟掉性命。另一個也是呼吸衰竭的病人，家屬對于醫(yī)院提出的切開氣管治療方案雖勉強同意，但手術(shù)后病人痊愈時，家屬卻大鬧醫(yī)院，認(rèn)為切開氣管的治療手段增加了患者的痛苦、增加了醫(yī)療費用?！钡?0頁，共25頁。美國醫(yī)療法：緊急施救手術(shù)法規(guī) “醫(yī)生有權(quán)在病人面臨生命威脅，或有導(dǎo)致身體殘疾的危險時，在未得到病人同意以及未得到任何其他人準(zhǔn)許的情況下，對病人實施救治” 第21頁，共25頁。我國首部侵權(quán)責(zé)任法正式通過，它將從2010年7月1日起正式實施。第22頁，共25頁。二、醫(yī)療最優(yōu)化原則一、醫(yī)療最優(yōu)化的含義最優(yōu)化原則（principle of optimization）是指臨床實踐中，醫(yī)護(hù)方案的選擇和實施追求以最小的代價獲得最大效