慢性腎臟病早期診斷

1、關(guān)于慢性腎臟病的早期診斷第一張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月什么是慢性腎臟病 慢性腎臟病的概念 臨床上哪些疾病屬于慢性腎臟病第二張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病的概念慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南規(guī)定：腎臟損害（血、尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常，或病理學(xué)檢查異常）3個(gè)月，有或無(wú)腎小球?yàn)V過(guò)率異常。腎小球?yàn)V過(guò)率60ml/min1.733個(gè)月，有或無(wú)腎損傷證據(jù)。 按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，CKD發(fā)病率大為超出我們以往的想象。許多學(xué)者認(rèn)為CKD已具備流行性特點(diǎn)，并稱(chēng)之為“殺手”型疾病。近年來(lái)大量資料顯示,CKD已成為國(guó)際社會(huì)關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。第三張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于202

2、2年6月臨床上哪些疾病屬于慢性腎臟病除我們所知的已明確因水腫、高血壓、蛋白尿等現(xiàn)象經(jīng)檢查確診的原發(fā)性腎臟病外，還有很多其他系統(tǒng)的疾病均可涉及到腎臟，如代謝性、內(nèi)分泌、免疫、遺傳、心功能不全、肺功能不全。實(shí)際上可以認(rèn)為，無(wú)論何種因素，只要累及到腎臟，證據(jù)表明有組織學(xué)、功能學(xué)損傷，時(shí)間持續(xù)3個(gè)月，即可診斷為慢性腎臟病。第四張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病的發(fā)病現(xiàn)狀及趨勢(shì)據(jù)近年來(lái)相關(guān)資料顯示：發(fā)達(dá)國(guó)家每年收治的100萬(wàn)CKD病人中，有25萬(wàn)是新發(fā)現(xiàn)的。美國(guó)、荷蘭相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，CKD在普通人群中發(fā)病率為7. 5%-10%。我國(guó)北京地區(qū)調(diào)查40歲以上的人群，CKD發(fā)病率為9.4%

3、，部分資料顯示農(nóng)村人群為20.2%。第五張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病的發(fā)病現(xiàn)狀及趨勢(shì)根據(jù)美國(guó)腎病的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示： 由于慢性腎臟病發(fā)病率逐年增高，伴隨著進(jìn)入終末期腎病的人數(shù)也大幅度增加。 1988年終末期腎病的發(fā)病率 39.4人/百萬(wàn)人 2002年終末期腎病的發(fā)病率 98.3人/百萬(wàn)人 而且據(jù)此上升速率推算，以后每年將以4.1%，甚至更快的速度上升。至今年，以上推斷已得印證。第六張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn) “三性” “三高” “一低”三性 1.隱匿性 2.進(jìn)行性 3.難治性三高 1.高發(fā)病率 2.高致殘率 3.高醫(yī)療費(fèi)一低 低知曉率第

4、七張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn)隱匿性 早、中期很多患者幾乎無(wú)任何癥狀、體征。有些患者往往在作例行體檢，或因其他疾病時(shí)作常規(guī)檢查時(shí)被其他專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師發(fā)現(xiàn)。甚至有些病人因貧血、高血壓、消化道出血、嘔吐，神志異常來(lái)就診被發(fā)現(xiàn)為尿毒癥。 國(guó)外據(jù)相關(guān)資料顯示: 58.7%89.7%的CKD患者是篩查發(fā)現(xiàn)的。 因此,早期CKD如果不是刻意的有目的檢查，很難診斷。第八張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行性 CKD是一種進(jìn)展性疾病。如在1-2期甚至3期通過(guò)適當(dāng)、正確的干預(yù)，可控制其發(fā)展，如果進(jìn)入晚期往往不可逆轉(zhuǎn)，且腎功能減退日益加劇。難治性 中晚期

5、單用藥物治療療效較差第九張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn)高發(fā)病率 CKD的高發(fā)病率已成為不爭(zhēng)的事實(shí)，而且隨著時(shí)間的推移，發(fā)病率逐年增高，我們相信隨著對(duì)慢性腎臟病的認(rèn)識(shí)加強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)率也將逐年增高。第十張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn)高致殘率 隨著腎功能減退的程度，將會(huì)涉及到體內(nèi)各個(gè)系統(tǒng)。 心腦血管事件增加或程度加重 內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸、消化系統(tǒng)，水、電解質(zhì)、酸堿平衡都會(huì)受到影響，嚴(yán)重者可出現(xiàn)臟器衰竭，而這些并發(fā)癥又與腎功能減退形成互為因果，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重的局面。 第十一張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎

6、臟病的發(fā)病特點(diǎn)高醫(yī)療費(fèi) 就一般CKD而言，非透析療法每年醫(yī)療費(fèi)用視病情而定。 在國(guó)內(nèi)一般在2-6萬(wàn)元之間，如果進(jìn)行血液凈化，加上藥費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用，應(yīng)在10萬(wàn)元左右。 在國(guó)外（歐、美地區(qū)）每年費(fèi)用在6.5萬(wàn)美元左右。第十二張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn)低知曉率 2006年國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)（ISN）和國(guó)際腎臟基金會(huì)聯(lián)合會(huì)（IFKF）在“世界腎臟日”的倡議書(shū)中提到，當(dāng)今世界上，大多數(shù)CKD病人未得到早期診斷，即便診斷了也未能獲得良好的治療，或完全未獲治療。 國(guó)外研究資料顯示，大約58.7 %89.7%的病人是被篩選發(fā)現(xiàn)的。 我國(guó)北京石景山地區(qū)對(duì)2000人（40歲以上）

7、進(jìn)行調(diào)查，知曉率僅6.5%。第十三張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病的危險(xiǎn)個(gè)人健康家庭經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧國(guó)家財(cái)政壓力第十四張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病的危險(xiǎn)個(gè)人健康 CKD從兩方面危害人類(lèi)健康及生命腎臟及體內(nèi)多系統(tǒng)損傷：CKD所存在的不僅是腎臟損害，往往涉及體內(nèi)諸多系統(tǒng)，且隨著腎功能的進(jìn)一步減退所導(dǎo)致的其他臟器衰竭，內(nèi)環(huán)境紊亂，各種代謝失衡是很常見(jiàn)的。心理障礙：因治療困難，預(yù)后不良，治療經(jīng)費(fèi)困難，很多患者不同程度發(fā)生失望、絕望、焦慮、偏執(zhí)、淡漠等情志障礙。第十五張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病的危險(xiǎn)家庭經(jīng)濟(jì) 凡患CKD患者、個(gè)人及家庭所承

8、受的經(jīng)濟(jì)壓力是有目共睹。各國(guó)均不同程度的存在這方面的情況，不發(fā)達(dá)國(guó)家更突出，很多病人無(wú)條件治療，只有面臨死亡。社會(huì)和諧 由于上述因素導(dǎo)致人與人、人與家庭、家庭之間、人與社會(huì)、與政府之間的不和諧因素增加，影響社會(huì)穩(wěn)定。第十六張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病的危險(xiǎn)國(guó)家財(cái)政壓力 慢性腎臟病的高額醫(yī)療費(fèi)已對(duì)世界各國(guó)政府財(cái)政帶來(lái)巨大壓力。發(fā)達(dá)國(guó)家被稱(chēng)為福利社會(huì)。但近年來(lái)也在面臨一些困難，在美國(guó)同樣有很多小公司不愿給員工買(mǎi)保險(xiǎn)，據(jù)稱(chēng)，在美國(guó)未加入醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)4000萬(wàn)人。臺(tái)灣近年來(lái)對(duì)進(jìn)行血液凈化的患者也要求個(gè)人承擔(dān)一部分費(fèi)用。我國(guó)的情況第十七張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月造成

9、慢性腎臟病高發(fā)的原因從業(yè)者對(duì)CKD原因的忽略環(huán)境污染不良工作習(xí)慣不良生活習(xí)慣藥品不良反應(yīng)被忽略知曉率低第十八張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月造成慢性腎臟病高發(fā)的原因從業(yè)者對(duì)CKD原因的忽略 專(zhuān)業(yè)人士對(duì)CKD及腎損害加重因素認(rèn)識(shí)不足，忽略了早期診斷，早期治療的原則。環(huán)境污染 水源、食品、工作環(huán)境保護(hù)不善，導(dǎo)致腎毒性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)。第十九張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月造成慢性腎臟病高發(fā)的原因不良生活習(xí)慣 近年來(lái)，高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病，發(fā)病率逐年增高，這些疾病都是公認(rèn)的腎損害啟動(dòng)因素和加重因素。 以上疾病的發(fā)生一部分有家族遺傳因素有關(guān)，但其進(jìn)行性加重

10、及無(wú)家族史的人的發(fā)病顯然與不良生活習(xí)慣密切相關(guān)。第二十張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月造成慢性腎臟病高發(fā)的原因不良工作習(xí)慣 無(wú)規(guī)律的工作時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度疲勞、均可導(dǎo)致體內(nèi)免疫功能紊亂、代謝紊亂，從而引起一系列內(nèi)環(huán)境變化，最終勢(shì)必導(dǎo)致臟器受損。藥品不良反應(yīng)被忽略 對(duì)很多藥品的腎毒性作用認(rèn)識(shí)不足，用藥前無(wú)應(yīng)激預(yù)案，發(fā)生后未被認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致誤診、誤治。知曉率低（40歲，2000人，6.5%）第二十一張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)CKD危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí) 缺血性腎損傷 風(fēng)濕免疫性疾病代謝性疾病感染性疾病 梗阻 不合理用藥環(huán)境因素第二十二張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)CKD

11、危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí) 手術(shù)創(chuàng)傷 血管介入手術(shù)充血性心力衰竭（CHF） 呼吸功能不全 大量蛋白尿妊娠微炎癥狀態(tài)內(nèi)皮受損，高凝狀態(tài)。第二十三張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)CKD危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)缺血性腎損傷 老年 貌似健康的老年人，但體內(nèi)臟仍然進(jìn)行著退行性改變，腎腎單位數(shù)量減少，動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的缺血不足。國(guó)外作了很多老年尸檢。發(fā)現(xiàn)大多都有腎組織學(xué)變化，主要表現(xiàn)為小節(jié)段性硬化，小管空泡樣變性及囊性改變。 動(dòng)脈粥樣硬化 高血壓病 有效循環(huán)血容量不足 水、納喪失和攝入不足，導(dǎo)致水納缺失。失水、失血后處理不當(dāng)。 第二十四張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)CKD危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)風(fēng)濕免疫性疾病 此類(lèi)

12、疾病具有多系統(tǒng)損害的特點(diǎn)。尤以SLE為代表，近年對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎損害有了更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。 過(guò)去認(rèn)為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎病變主要淀粉樣變性，乳頭壞死，間質(zhì)性腎炎、血管炎。 近年來(lái)腎活檢發(fā)現(xiàn)病理改變以系膜增生性腎炎，膜性腎病多見(jiàn)。 國(guó)內(nèi)有人對(duì)11例類(lèi)風(fēng)關(guān)的人排除了原發(fā)性腎病及其他繼發(fā)性腎病后，進(jìn)行腎活檢，活檢前3/11有腎損害的表現(xiàn)，但活檢結(jié)果顯示腎損害高達(dá)100%。第二十五張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)CKD危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)代謝性疾病糖尿病高尿酸血癥：（1）腎小管梗阻（2）間質(zhì)損害（3）球前血管病變高脂血癥肥胖相關(guān)性腎炎 高胰島素血癥入球小A擴(kuò)張胰島素生長(zhǎng)因子合成增多 TGF-表達(dá)增強(qiáng)。

13、 脂肪侵潤(rùn)腎組織血清毒素分泌增加腎缺氧. 常有高血壓。代謝綜合征 內(nèi)分泌疾病腎上腺疾病 甲狀腺疾病第二十六張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)CKD危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)感染性疾病呼吸道感染 抗原增多 體內(nèi)高代謝狀態(tài) 細(xì)菌毒素泌尿系感染腎內(nèi)感染 體內(nèi)代謝增高 炎癥狀態(tài)消化道感染其他系統(tǒng)感染第二十七張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)CKD危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)梗阻腎內(nèi)梗阻腎外梗阻 結(jié)石、前列腺增生、腫瘤第二十八張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)CKD危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)不合理用藥 由于對(duì)疾病病因、機(jī)制及對(duì)藥物的結(jié)構(gòu)、適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)了解不夠，常發(fā)生過(guò)度治療或不合理用藥，產(chǎn)生不良反應(yīng)。中藥及

14、制劑 含馬蔸鈴酸的中草藥及成品藥 不按中醫(yī)的疾病分型用藥 雷公藤及制劑非甾體類(lèi)抗炎藥抗生素造影劑利尿劑 噻嗪類(lèi)：尿酸增高 血糖增高 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 襻利尿劑：失水、失鈉、失鉀（尤其高鈣患者）第二十九張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)CKD危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)環(huán)境因素食品污染水源污染工作環(huán)境保護(hù)不當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷 血管介入手術(shù)第三十張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)CKD危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)充血性心力衰竭（CHF） 有報(bào)道約50%的CHF可發(fā)生CKD，反之CKD又可加重心衰。心排出血降低腎血流量減少GRF下降，腎小管缺血壞死。血流量重新分布，皮質(zhì)缺血，髓質(zhì)血液相對(duì)較多，腎單位對(duì)水納吸收增多，

15、體內(nèi)水鈉潴留增加。RAAS系統(tǒng)激活第三十一張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)CKD危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)呼吸功能不全 全身慢性缺氧大量蛋白尿妊娠微炎癥狀態(tài)，內(nèi)皮受損，高凝狀態(tài)。第三十二張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期診斷的方法 早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病的方法并不復(fù)雜，大多數(shù)醫(yī)院均能通過(guò)簡(jiǎn)單的方法進(jìn)行篩選。尿檢蛋白尿沉渣血液生化內(nèi)生肌酐清除率 Ccr有條件的單位，可作以下檢查微量白蛋白尿尿轉(zhuǎn)鐵蛋白尿NAG酶尿rGT酶2-MG1-微球蛋白視黃醇結(jié)合蛋白腎活檢第三十三張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期診斷的方法尿檢蛋白尿 （需排除運(yùn)動(dòng)性、高熱等生理因素）一般醫(yī)院尿檢通過(guò)干化學(xué)方

16、法即可。沉渣 血尿（排出腎外因素后）、管型第三十四張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期診斷的方法血液生化：肌酐 如接近正常值高限，應(yīng)警惕并追查原因。血2MG增高血尿酸增高 （排除原復(fù)發(fā)性高尿酸血癥）第三十五張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期診斷的方法內(nèi)生肌酐清除率 Ccr 查血肌酐、尿肌酐后進(jìn)行計(jì)算，但因干擾因素多，易出現(xiàn)誤差，現(xiàn)多主張。 男性： Ccr ml/min=(140年齡)體/72Scr(mg/dl) 女性： Ccr ml/min=(140年齡)體/85Scr(mg/dl)第三十六張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期診斷的方法有條件的單位，可作以下檢查微量白蛋白尿：目前認(rèn)為mALb是檢測(cè)腎小球微血管病變的最早期敏感的指標(biāo)。尿轉(zhuǎn)鐵蛋白：有人以為尿Tf比微量白蛋白更早出現(xiàn)，提示腎小球?yàn)V過(guò)屏障早期病變。慢性間質(zhì)性腎炎也屬CKD范疇，故應(yīng)作腎小管功能檢測(cè)。尿NAG酶（N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶），尿NAG酶屬小管源性，尿中NAG增高，提示小管病變。尿rGT酶（r-谷氨酰轉(zhuǎn)換酶）：腎臟含量高、來(lái)源于近曲小管