咽部的解剖和生理

1、咽科學(xué)1 咽的應(yīng)用解剖和生理學(xué)2 咽的解剖分部鼻咽（nasopharynx）口咽（oropharynx）喉咽（laryngopharynx）3 上: 顱底。下：軟腭游離緣平面頂：蝶骨體及枕骨底部下，頂后壁交界處腺樣體前：后鼻孔鼻腔后：第一、二頸椎雙側(cè)：圓枕后上方有一凹陷區(qū), 稱咽隱窩,是鼻咽癌的好發(fā) 部位。鼻咽（nasopharynx）4鼻咽（nasopharynx）5腺樣體和咽鼓管6咽隱窩7上：軟顎游離緣下：會(huì)厭上緣前：咽峽口咽 咽峽的組成：懸雍垂和軟腭游離緣、下由舌背以及兩側(cè)舌腭弓和咽腭弓組成。(腭)扁桃體即位于其中。后：平對(duì)第2、3頸椎雙側(cè)：咽側(cè)索在每側(cè)腭咽弓的后方有縱行條狀淋巴 組織，

2、名咽側(cè)索。口咽（oropharynx）8口咽（oropharynx）9腭扁桃體：習(xí)慣稱為扁桃體，位于腭舌弓和腭咽弓之間的扁桃體窩內(nèi)，是最大的咽淋巴組織。扁桃體的結(jié)構(gòu)：分內(nèi)、外兩側(cè)，-20個(gè)隱窩，上端-半月襞，下端-三角襞腭扁桃體10扁桃體動(dòng)脈血供咽升動(dòng)脈腭升動(dòng)脈面動(dòng)脈舌動(dòng)脈腭降動(dòng)脈腭扁桃體11 會(huì)厭12會(huì)厭谷13會(huì)厭上緣與環(huán)狀軟骨下緣平面之間上：與口咽相通前：通喉腔下：環(huán)狀軟骨平面連接食管，環(huán)咽肌環(huán)繞。雙側(cè)：梨狀窩、環(huán)后隙喉咽（laryngopharynx）14會(huì)厭谷梨狀窩環(huán)后隙梨狀窩15 咽壁的分層：分四層粘膜層：鼻咽部假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮 口咽和喉咽復(fù)層鱗狀上皮纖維層：結(jié)締組織包繞頰部的肌肉

3、、血管、神經(jīng) 等重要器官和組織。咽壁的構(gòu)造16肌肉層：咽縮肌組、咽提肌組、腭帆肌組吞咽動(dòng)作 和咽鼓管口開(kāi)放外膜層：咽肌層周?chē)慕Y(jié)締組織 筋膜間隙是咽筋膜與鄰近的筋膜之間的疏松組織間隙， 較重要的有咽后間隙和咽旁間隙。咽壁的構(gòu)造17咽旁間隙咽后間隙筋膜間隙18咽后間隙（retropharyngeal space）：上：顱底下：上縱隔雙側(cè)：以薄層筋膜和咽旁隙相隔中間：咽縫相隔咽部的淋巴引流于此。炎癥起咽后間隙感染，咽后間隙膿腫（嬰幼兒）。 筋膜間隙19咽旁間隙（parapharyngeal space）上：顱底下：舌骨大角內(nèi)：以頰咽筋膜及咽縮肌與扁桃體相隔外：下頜骨升支、翼內(nèi)肌、腮腺包囊的深面后：

4、頸椎前筋膜筋膜間隙20咽后壁膿腫Retropharyn-geal abscess 咽筋膜間隙pharyngeal fascial space 口咽部左側(cè) 橫斷面示意圖口咽喉咽咽后隙retropharyngeal space 嬰幼兒較多淋巴結(jié)咽旁隙parapharyngeal space 咽后隙兩側(cè)前部-頸外A和V叢.后部-頸內(nèi)A V 后組顱N 交感干 頸深上L.21 前隙較小，內(nèi)側(cè)與腭扁桃體毗鄰 （扁桃體炎癥可擴(kuò)散到此隙）。 分隔：莖突和附著肌肉 后隙較大，有頸內(nèi)動(dòng)、靜脈，還有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)及交感神經(jīng)干等穿過(guò)隙內(nèi)還有頸深淋巴結(jié)上群，咽部炎癥可感染此隙。 筋膜間隙22內(nèi)環(huán)的

5、組成（waldeyer環(huán))：腭扁桃體、咽扁桃體（腺樣體）、舌扁桃體、咽鼓管扁桃體、咽側(cè)索以及咽后壁淋巴濾泡。咽淋巴外環(huán)：內(nèi)環(huán)淋巴流向頸部淋巴結(jié)，后者又互相交通， 自成一環(huán)，稱外環(huán)。包括下頜角、下頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、咽后淋巴結(jié)等。咽淋巴環(huán)23咽淋巴環(huán)24 內(nèi)環(huán)淋巴可引流到外環(huán)淋巴，因此，咽部的感染或惡性腫瘤，如不能為內(nèi)環(huán)的淋巴組織所局限，可擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移至相應(yīng)的外環(huán)淋巴結(jié)。 內(nèi)環(huán)的淋巴組織在兒童時(shí)期處于增生狀態(tài)，有重要的免疫生理功能，一般在10歲以后開(kāi)始萎縮退化。咽淋巴環(huán)25呼吸功能吞咽功能語(yǔ)言形成防御和保護(hù)調(diào)節(jié)中耳氣壓免疫功能生理功能26定義： 咽粘膜、粘膜下組織及淋巴組織的急性炎癥。 常為上

6、呼吸道感染的一部分。急性咽炎27 病因：細(xì)菌：主要為乙型溶血性鏈球菌感染所致。其它為葡萄球菌、肺炎雙球菌。病毒：以柯薩奇病毒、腺病毒、副流感病毒為主。理化因素：高溫、粉塵、煙霧、刺激氣體+抵抗力下降。28 臨床表現(xiàn)：起病急咽干、燒灼感，疼痛，可向耳部放散全身不適，頭痛，發(fā)熱29 檢查：咽粘膜彌漫充血咽后壁淋巴濾泡增生、充血、表面有分泌物嚴(yán)重者懸雍垂及軟腭可水腫頜下淋巴結(jié)腫大30 診斷與鑒別診斷：咽拭子培養(yǎng)、抗體滴定與急性傳染病早期鑒別：猩紅熱、流感、麻疹與血液病鑒別：有潰瘍、壞死假膜31 治療：藥物的局部含漱、含服。抗生素及抗病毒藥（干擾素、病毒靈）。32 并發(fā)癥：向上：中耳炎、鼻竇炎向下：喉

7、炎、氣管支氣管炎及肺炎急性膿毒性咽炎急性腎炎、風(fēng)濕熱、敗血癥治療：1 ）抗病毒、抗菌2 ）中藥輔助治療3 ） 局部用藥33定義： 系咽粘膜及粘膜下組織和淋巴組織的慢性炎癥。病因：急性慢性臨近器官疾病咽部刺激長(zhǎng)期煙酒刺激，粉塵、有害氣體全身因素：各種慢性病繼發(fā)慢性咽炎34 臨床表現(xiàn)：咽部不適異物感刺癢干燥干咳痰不易咯出惡心35 體征：慢性單純性咽炎 粘膜彌漫性充血，色暗紅，附有少量粘稠分泌物。慢性肥厚性咽炎 粘膜增厚，慢性充血，咽后淋巴濾泡增生腫脹，側(cè)索增生。慢性萎縮性咽炎 粘膜干燥、變薄，嚴(yán)重者呈羊皮紙樣，常附粘稠分泌物或有臭味痂皮。輕者為干燥性咽炎。36 防治：病因治療：鼻、扁桃體、全身疾病

8、避免刺激因子喉片、漱口液、3%碘甘油涂布中成藥對(duì)萎縮性咽炎，服用維生素 A、B2、C、E肥厚性咽炎，手術(shù)治療37 定義： 腺樣體增生肥大引起相應(yīng)癥狀（多見(jiàn)于兒童）。病因： 鼻咽部及其鄰近部位或腺樣體本身的炎癥反復(fù)刺激，使其發(fā)生病理性增生。腺樣體肥大38 39 局部癥狀：耳部：分泌性中耳炎鼻部：可有鼻阻流涕、閉塞性鼻音、打鼾。咽喉及下呼吸道癥狀：因分泌物下流刺激，陣咳、氣管炎腺樣體面容*：因長(zhǎng)期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長(zhǎng)，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情 全身癥狀: 夜驚、磨牙、注意力不集中，記憶力下降。嚴(yán)重者可因慢性缺氧肺A高壓右心衰竭40 腺樣體肥大Lorem ipsu

9、m dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem 41 檢查： 面容。X片、鼻咽部觸診、鼻咽鏡檢查。治療：一般治療：預(yù)防感冒，增強(qiáng)抵抗力，治療原發(fā)病手術(shù)：腺樣體刮除術(shù)（內(nèi)鏡引導(dǎo)下腺樣體切除）雙鼓膜激光打孔或置管；扁桃體切除術(shù)治療合并癥：鼻炎、鼻竇炎、分泌中耳炎42 腺樣增殖體43 44 扁桃體炎45 病因： 主要為乙型溶血性鏈球菌感染所致。其它為葡萄球菌、肺炎雙球菌、腺病毒、細(xì)菌+病毒、厭氧菌。病菌來(lái)源： 外界侵入，隱藏于扁桃

10、體隱窩+身體抵力減弱。具有一定傳染力，潛伏期25天。急性扁桃體炎46 臨床表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、膿全身癥狀：畏寒、高熱、頭痛、周身不適局部癥狀：咽痛、常放射至耳部，吞咽困難、頜 下淋巴結(jié)腫大、扁桃體腫大急性扁桃體炎47 48急性扁桃體炎49診斷與鑒別診斷：診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷多無(wú)困難。鑒別診斷 主要應(yīng)與咽白喉、樊尚氏咽峽炎、粒細(xì)胞缺乏性咽峽炎、單核細(xì)胞增多癥性咽峽炎、白血病等疾病進(jìn)行鑒別。50 并發(fā)癥局部并發(fā)癥：扁桃體周?chē)撃[、咽旁膿腫、急性中耳炎、急性淋巴結(jié)炎。 全身并發(fā)癥：風(fēng)濕熱、心肌炎（可突然死亡）、急性腎炎、急性關(guān)節(jié)炎(型變態(tài)反應(yīng))。急性扁桃體炎51 治療：

11、抗生素：青霉素首選。解熱鎮(zhèn)痛，多飲水，通便。局部：含漱劑，咽喉含片類.如長(zhǎng)期多次反復(fù)發(fā)作，可待炎癥消退后切除扁桃體。 急性扁桃體炎52 定義：多為急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因扁桃體隱窩引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y。慢性扁桃體炎53病因主要致病菌鏈球菌和葡萄球菌慢性扁桃體炎54 由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性。隱窩引流不暢，導(dǎo)致疾病的發(fā)生和發(fā)展。慢性扁桃體炎55病理 增生型 慢性扁桃體炎炎癥反復(fù)刺激，淋巴組織和結(jié)締組織增生纖維型隱窩型淋巴組織變性萎縮，纖維組織、瘢痕增生隱窩口堵塞，引流不暢，形成囊腫、膿腫或瘢痕56臨床表現(xiàn)問(wèn) 反復(fù)咽痛、多次急性扁桃體炎發(fā)作史。咽部不適，異物感，咽

12、癢，口臭。扁桃體過(guò)度肥大呼吸不暢、睡眠打鼾。隱窩膿栓咽下消化障礙。毒素吸收全身反應(yīng)。慢性扁桃體炎57望 舌腭弓慢性充血。 隱窩口處有黃白色膿栓。觸 扁桃體硬實(shí)感。 下頜淋巴結(jié)腫大。慢性扁桃體炎58診斷 急性反復(fù)發(fā)作的病史是本病診斷的主要依據(jù)。 扁桃體的大小不是診斷慢性扁桃體炎的依據(jù)。慢性扁桃體炎59慢性扁桃體炎生理性扁桃體肥大鑒別診斷扁桃體角化癥扁桃體腫瘤60并發(fā)癥兒童扁桃體肥大影響呼吸、發(fā)育。病灶感染變態(tài)反應(yīng)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、急性腎炎、銀屑病等。慢性扁桃體炎61非手術(shù)療法手術(shù)療法 扁桃體切除術(shù)慢性扁桃體炎嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，針對(duì)不可逆病變62剝離法慢性扁桃體炎63擠切法慢性扁桃體炎64

13、扁桃體等離子刀消融術(shù)慢性扁桃體炎65術(shù)后處理 體位平臥或半臥位 飲食流食 出血觀察 創(chuàng)面白膜 疼痛慢性扁桃體炎66手術(shù)并發(fā)癥及處理出血原發(fā)性出血術(shù)后24小時(shí)內(nèi)繼發(fā)性出血術(shù)后56天查止補(bǔ)感染肺部并發(fā)癥吸入性肺炎 慢性扁桃體炎67扁桃體周?chē)撃[68診斷：根據(jù)癥狀、體征及穿刺抽膿（45日）。鑒別診斷：咽旁膿腫：膿腫在頸外側(cè)，腫脹，扁桃體和咽側(cè)壁被推向中線，扁桃體本身無(wú)病變。咽后膿腫：咽后間隙淋巴結(jié)的化膿性病變。扁桃腺不受累。智齒冠周炎：紅腫可波及舌腭弓。扁桃體、懸雍垂不波及。 69治療：一般治療同急性扁桃體炎。膿腫已形成者應(yīng)行切開(kāi)引流術(shù)。理療、含漱。膿腫痊愈后34周摘除扁桃體?？梢杂诩毙云谇谐馓殷w

14、 70睡眠呼吸紊亂疾病7172睡眠呼吸紊亂疾病?夜間打鼾白天嗜睡73打鼾吳人謂鼻聲爲(wèi)鼾（康熙字典）熟睡時(shí)粗重的鼻息聲（漢語(yǔ)字典）74鼾聲來(lái)源75咽腔軟組織鼻咽較少軟腭舌根頻率分析7677睡眠呼吸障礙過(guò)程78概念低通氣 hypopnea呼吸暫停 apnea低氧血癥 hypoxemia睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù) apnea hypopnea index AHI 平均每小時(shí)睡眠呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。降低50%,伴有SaO2下降4% 口鼻氣流停止 10sSaO290% 79阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征： （obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS

15、）是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。定義80發(fā)病率2%-5%中年肥胖男性最高年病死率超過(guò)13每天大約3000例的死亡!81病因一、上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常鼻腔及鼻咽部狹窄鼻息肉腺樣體肥大口咽腔狹窄 最為重要扁桃體肥大喉咽腔狹窄 少見(jiàn)82二、上氣道肌張力異常病因三、上、下頜骨發(fā)育不良、畸形。83 全身性因素肥胖病因遺傳因素飲酒、安眠藥妊娠甲狀腺功能低下糖尿病等84睡眠低通氣呼吸暫停O2CO2pH微醒覺(jué)病理生理口咽負(fù)壓上氣道阻力增大肌肉興奮性下降化學(xué)受體敏感性刺激中樞覺(jué)醒器官缺氧血壓升高紅細(xì)胞增高血紅素增高85 胸腔負(fù)壓 返

16、流性食管炎 返流性咽喉炎 喉痙攣病例86臨床表現(xiàn) 睡眠打鼾 白天嗜睡 記憶減退 口干、夜尿增多 性格改變 體征檢查有上氣道狹窄87診斷目標(biāo)是不是？是什么？重不重？怎么治？88多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)定位診斷診斷方法89多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（ Polysomnography PSG）90 反映睡眠狀況 判定呼吸情況 監(jiān)測(cè)心臟功能 了解體位關(guān)系眼電圖腦電圖肌電圖熱敏呼吸感受器血氧監(jiān)測(cè)感受器呼吸運(yùn)動(dòng)感受器脈搏波心電圖體位感受器91睡眠監(jiān)測(cè)中心92定位診斷 纖維喉鏡輔助mllers檢查法93正 常氣流受限上氣道持續(xù)壓力測(cè)定 最準(zhǔn)確定位診斷94頭顱X線、CT/MRI定位診斷95診斷標(biāo)準(zhǔn)PSG： （金指標(biāo)）每夜7小時(shí)睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上。或每小時(shí)呼吸暫停和低通氣發(fā)作5次以上。影像學(xué)及定位檢