咽部的解剖和生理

1、咽科學1 咽的應(yīng)用解剖和生理學2 咽的解剖分部鼻咽（nasopharynx）口咽（oropharynx）喉咽（laryngopharynx）3 上: 顱底。下：軟腭游離緣平面頂：蝶骨體及枕骨底部下，頂后壁交界處腺樣體前：后鼻孔鼻腔后：第一、二頸椎雙側(cè)：圓枕后上方有一凹陷區(qū), 稱咽隱窩,是鼻咽癌的好發(fā) 部位。鼻咽（nasopharynx）4鼻咽（nasopharynx）5腺樣體和咽鼓管6咽隱窩7上：軟顎游離緣下：會厭上緣前：咽峽口咽 咽峽的組成：懸雍垂和軟腭游離緣、下由舌背以及兩側(cè)舌腭弓和咽腭弓組成。(腭)扁桃體即位于其中。后：平對第2、3頸椎雙側(cè)：咽側(cè)索在每側(cè)腭咽弓的后方有縱行條狀淋巴 組織，

2、名咽側(cè)索?？谘剩╫ropharynx）8口咽（oropharynx）9腭扁桃體：習慣稱為扁桃體，位于腭舌弓和腭咽弓之間的扁桃體窩內(nèi)，是最大的咽淋巴組織。扁桃體的結(jié)構(gòu)：分內(nèi)、外兩側(cè)，-20個隱窩，上端-半月襞，下端-三角襞腭扁桃體10扁桃體動脈血供咽升動脈腭升動脈面動脈舌動脈腭降動脈腭扁桃體11 會厭12會厭谷13會厭上緣與環(huán)狀軟骨下緣平面之間上：與口咽相通前：通喉腔下：環(huán)狀軟骨平面連接食管，環(huán)咽肌環(huán)繞。雙側(cè)：梨狀窩、環(huán)后隙喉咽（laryngopharynx）14會厭谷梨狀窩環(huán)后隙梨狀窩15 咽壁的分層：分四層粘膜層：鼻咽部假復(fù)層纖毛柱狀上皮 口咽和喉咽復(fù)層鱗狀上皮纖維層：結(jié)締組織包繞頰部的肌肉

3、、血管、神經(jīng) 等重要器官和組織。咽壁的構(gòu)造16肌肉層：咽縮肌組、咽提肌組、腭帆肌組吞咽動作 和咽鼓管口開放外膜層：咽肌層周圍的結(jié)締組織 筋膜間隙是咽筋膜與鄰近的筋膜之間的疏松組織間隙， 較重要的有咽后間隙和咽旁間隙。咽壁的構(gòu)造17咽旁間隙咽后間隙筋膜間隙18咽后間隙（retropharyngeal space）：上：顱底下：上縱隔雙側(cè)：以薄層筋膜和咽旁隙相隔中間：咽縫相隔咽部的淋巴引流于此。炎癥起咽后間隙感染，咽后間隙膿腫（嬰幼兒）。 筋膜間隙19咽旁間隙（parapharyngeal space）上：顱底下：舌骨大角內(nèi)：以頰咽筋膜及咽縮肌與扁桃體相隔外：下頜骨升支、翼內(nèi)肌、腮腺包囊的深面后：

4、頸椎前筋膜筋膜間隙20咽后壁膿腫Retropharyn-geal abscess 咽筋膜間隙pharyngeal fascial space 口咽部左側(cè) 橫斷面示意圖口咽喉咽咽后隙retropharyngeal space 嬰幼兒較多淋巴結(jié)咽旁隙parapharyngeal space 咽后隙兩側(cè)前部-頸外A和V叢.后部-頸內(nèi)A V 后組顱N 交感干 頸深上L.21 前隙較小，內(nèi)側(cè)與腭扁桃體毗鄰 （扁桃體炎癥可擴散到此隙）。 分隔：莖突和附著肌肉 后隙較大，有頸內(nèi)動、靜脈，還有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)及交感神經(jīng)干等穿過隙內(nèi)還有頸深淋巴結(jié)上群，咽部炎癥可感染此隙。 筋膜間隙22內(nèi)環(huán)的

5、組成（waldeyer環(huán))：腭扁桃體、咽扁桃體（腺樣體）、舌扁桃體、咽鼓管扁桃體、咽側(cè)索以及咽后壁淋巴濾泡。咽淋巴外環(huán)：內(nèi)環(huán)淋巴流向頸部淋巴結(jié)，后者又互相交通， 自成一環(huán)，稱外環(huán)。包括下頜角、下頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、咽后淋巴結(jié)等。咽淋巴環(huán)23咽淋巴環(huán)24 內(nèi)環(huán)淋巴可引流到外環(huán)淋巴，因此，咽部的感染或惡性腫瘤，如不能為內(nèi)環(huán)的淋巴組織所局限，可擴散或轉(zhuǎn)移至相應(yīng)的外環(huán)淋巴結(jié)。 內(nèi)環(huán)的淋巴組織在兒童時期處于增生狀態(tài)，有重要的免疫生理功能，一般在10歲以后開始萎縮退化。咽淋巴環(huán)25呼吸功能吞咽功能語言形成防御和保護調(diào)節(jié)中耳氣壓免疫功能生理功能26定義： 咽粘膜、粘膜下組織及淋巴組織的急性炎癥。 常為上

6、呼吸道感染的一部分。急性咽炎27 病因：細菌：主要為乙型溶血性鏈球菌感染所致。其它為葡萄球菌、肺炎雙球菌。病毒：以柯薩奇病毒、腺病毒、副流感病毒為主。理化因素：高溫、粉塵、煙霧、刺激氣體+抵抗力下降。28 臨床表現(xiàn)：起病急咽干、燒灼感，疼痛，可向耳部放散全身不適，頭痛，發(fā)熱29 檢查：咽粘膜彌漫充血咽后壁淋巴濾泡增生、充血、表面有分泌物嚴重者懸雍垂及軟腭可水腫頜下淋巴結(jié)腫大30 診斷與鑒別診斷：咽拭子培養(yǎng)、抗體滴定與急性傳染病早期鑒別：猩紅熱、流感、麻疹與血液病鑒別：有潰瘍、壞死假膜31 治療：藥物的局部含漱、含服?？股丶翱共《舅帲ǜ蓴_素、病毒靈）。32 并發(fā)癥：向上：中耳炎、鼻竇炎向下：喉

7、炎、氣管支氣管炎及肺炎急性膿毒性咽炎急性腎炎、風濕熱、敗血癥治療：1 ）抗病毒、抗菌2 ）中藥輔助治療3 ） 局部用藥33定義： 系咽粘膜及粘膜下組織和淋巴組織的慢性炎癥。病因：急性慢性臨近器官疾病咽部刺激長期煙酒刺激，粉塵、有害氣體全身因素：各種慢性病繼發(fā)慢性咽炎34 臨床表現(xiàn)：咽部不適異物感刺癢干燥干咳痰不易咯出惡心35 體征：慢性單純性咽炎 粘膜彌漫性充血，色暗紅，附有少量粘稠分泌物。慢性肥厚性咽炎 粘膜增厚，慢性充血，咽后淋巴濾泡增生腫脹，側(cè)索增生。慢性萎縮性咽炎 粘膜干燥、變薄，嚴重者呈羊皮紙樣，常附粘稠分泌物或有臭味痂皮。輕者為干燥性咽炎。36 防治：病因治療：鼻、扁桃體、全身疾病

8、避免刺激因子喉片、漱口液、3%碘甘油涂布中成藥對萎縮性咽炎，服用維生素 A、B2、C、E肥厚性咽炎，手術(shù)治療37 定義： 腺樣體增生肥大引起相應(yīng)癥狀（多見于兒童）。病因： 鼻咽部及其鄰近部位或腺樣體本身的炎癥反復(fù)刺激，使其發(fā)生病理性增生。腺樣體肥大38 39 局部癥狀：耳部：分泌性中耳炎鼻部：可有鼻阻流涕、閉塞性鼻音、打鼾。咽喉及下呼吸道癥狀：因分泌物下流刺激，陣咳、氣管炎腺樣體面容*：因長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情 全身癥狀: 夜驚、磨牙、注意力不集中，記憶力下降。嚴重者可因慢性缺氧肺A高壓右心衰竭40 腺樣體肥大Lorem ipsu

9、m dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem 41 檢查： 面容。X片、鼻咽部觸診、鼻咽鏡檢查。治療：一般治療：預(yù)防感冒，增強抵抗力，治療原發(fā)病手術(shù)：腺樣體刮除術(shù)（內(nèi)鏡引導(dǎo)下腺樣體切除）雙鼓膜激光打孔或置管；扁桃體切除術(shù)治療合并癥：鼻炎、鼻竇炎、分泌中耳炎42 腺樣增殖體43 44 扁桃體炎45 病因： 主要為乙型溶血性鏈球菌感染所致。其它為葡萄球菌、肺炎雙球菌、腺病毒、細菌+病毒、厭氧菌。病菌來源： 外界侵入，隱藏于扁桃

10、體隱窩+身體抵力減弱。具有一定傳染力，潛伏期25天。急性扁桃體炎46 臨床表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、膿全身癥狀：畏寒、高熱、頭痛、周身不適局部癥狀：咽痛、常放射至耳部，吞咽困難、頜 下淋巴結(jié)腫大、扁桃體腫大急性扁桃體炎47 48急性扁桃體炎49診斷與鑒別診斷：診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢查 診斷多無困難。鑒別診斷 主要應(yīng)與咽白喉、樊尚氏咽峽炎、粒細胞缺乏性咽峽炎、單核細胞增多癥性咽峽炎、白血病等疾病進行鑒別。50 并發(fā)癥局部并發(fā)癥：扁桃體周圍膿腫、咽旁膿腫、急性中耳炎、急性淋巴結(jié)炎。 全身并發(fā)癥：風濕熱、心肌炎（可突然死亡）、急性腎炎、急性關(guān)節(jié)炎(型變態(tài)反應(yīng))。急性扁桃體炎51 治療：

11、抗生素：青霉素首選。解熱鎮(zhèn)痛，多飲水，通便。局部：含漱劑，咽喉含片類.如長期多次反復(fù)發(fā)作，可待炎癥消退后切除扁桃體。 急性扁桃體炎52 定義：多為急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因扁桃體隱窩引流不暢，窩內(nèi)細菌、病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y。慢性扁桃體炎53病因主要致病菌鏈球菌和葡萄球菌慢性扁桃體炎54 由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性。隱窩引流不暢，導(dǎo)致疾病的發(fā)生和發(fā)展。慢性扁桃體炎55病理 增生型 慢性扁桃體炎炎癥反復(fù)刺激，淋巴組織和結(jié)締組織增生纖維型隱窩型淋巴組織變性萎縮，纖維組織、瘢痕增生隱窩口堵塞，引流不暢，形成囊腫、膿腫或瘢痕56臨床表現(xiàn)問 反復(fù)咽痛、多次急性扁桃體炎發(fā)作史。咽部不適，異物感，咽

12、癢，口臭。扁桃體過度肥大呼吸不暢、睡眠打鼾。隱窩膿栓咽下消化障礙。毒素吸收全身反應(yīng)。慢性扁桃體炎57望 舌腭弓慢性充血。 隱窩口處有黃白色膿栓。觸 扁桃體硬實感。 下頜淋巴結(jié)腫大。慢性扁桃體炎58診斷 急性反復(fù)發(fā)作的病史是本病診斷的主要依據(jù)。 扁桃體的大小不是診斷慢性扁桃體炎的依據(jù)。慢性扁桃體炎59慢性扁桃體炎生理性扁桃體肥大鑒別診斷扁桃體角化癥扁桃體腫瘤60并發(fā)癥兒童扁桃體肥大影響呼吸、發(fā)育。病灶感染變態(tài)反應(yīng)風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕性心臟病、急性腎炎、銀屑病等。慢性扁桃體炎61非手術(shù)療法手術(shù)療法 扁桃體切除術(shù)慢性扁桃體炎嚴格掌握適應(yīng)癥，針對不可逆病變62剝離法慢性扁桃體炎63擠切法慢性扁桃體炎64

13、扁桃體等離子刀消融術(shù)慢性扁桃體炎65術(shù)后處理 體位平臥或半臥位 飲食流食 出血觀察 創(chuàng)面白膜 疼痛慢性扁桃體炎66手術(shù)并發(fā)癥及處理出血原發(fā)性出血術(shù)后24小時內(nèi)繼發(fā)性出血術(shù)后56天查止補感染肺部并發(fā)癥吸入性肺炎 慢性扁桃體炎67扁桃體周圍膿腫68診斷：根據(jù)癥狀、體征及穿刺抽膿（45日）。鑒別診斷：咽旁膿腫：膿腫在頸外側(cè)，腫脹，扁桃體和咽側(cè)壁被推向中線，扁桃體本身無病變。咽后膿腫：咽后間隙淋巴結(jié)的化膿性病變。扁桃腺不受累。智齒冠周炎：紅腫可波及舌腭弓。扁桃體、懸雍垂不波及。 69治療：一般治療同急性扁桃體炎。膿腫已形成者應(yīng)行切開引流術(shù)。理療、含漱。膿腫痊愈后34周摘除扁桃體?？梢杂诩毙云谇谐馓殷w

14、 70睡眠呼吸紊亂疾病7172睡眠呼吸紊亂疾病?夜間打鼾白天嗜睡73打鼾吳人謂鼻聲爲鼾（康熙字典）熟睡時粗重的鼻息聲（漢語字典）74鼾聲來源75咽腔軟組織鼻咽較少軟腭舌根頻率分析7677睡眠呼吸障礙過程78概念低通氣 hypopnea呼吸暫停 apnea低氧血癥 hypoxemia睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù) apnea hypopnea index AHI 平均每小時睡眠呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。降低50%,伴有SaO2下降4% 口鼻氣流停止 10sSaO290% 79阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征： （obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS

15、）是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。定義80發(fā)病率2%-5%中年肥胖男性最高年病死率超過13每天大約3000例的死亡!81病因一、上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常鼻腔及鼻咽部狹窄鼻息肉腺樣體肥大口咽腔狹窄 最為重要扁桃體肥大喉咽腔狹窄 少見82二、上氣道肌張力異常病因三、上、下頜骨發(fā)育不良、畸形。83 全身性因素肥胖病因遺傳因素飲酒、安眠藥妊娠甲狀腺功能低下糖尿病等84睡眠低通氣呼吸暫停O2CO2pH微醒覺病理生理口咽負壓上氣道阻力增大肌肉興奮性下降化學受體敏感性刺激中樞覺醒器官缺氧血壓升高紅細胞增高血紅素增高85 胸腔負壓 返

16、流性食管炎 返流性咽喉炎 喉痙攣病例86臨床表現(xiàn) 睡眠打鼾 白天嗜睡 記憶減退 口干、夜尿增多 性格改變 體征檢查有上氣道狹窄87診斷目標是不是？是什么？重不重？怎么治？88多導(dǎo)睡眠監(jiān)測定位診斷診斷方法89多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（ Polysomnography PSG）90 反映睡眠狀況 判定呼吸情況 監(jiān)測心臟功能 了解體位關(guān)系眼電圖腦電圖肌電圖熱敏呼吸感受器血氧監(jiān)測感受器呼吸運動感受器脈搏波心電圖體位感受器91睡眠監(jiān)測中心92定位診斷 纖維喉鏡輔助mllers檢查法93正 常氣流受限上氣道持續(xù)壓力測定 最準確定位診斷94頭顱X線、CT/MRI定位診斷95診斷標準PSG： （金指標）每夜7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上。或每小時呼吸暫停和低通氣發(fā)作5次以上。影像學及定位檢