醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傳染病防治分類監(jiān)督綜合評(píng)價(jià)操作指南

1、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傳染病防治分類監(jiān)督綜合評(píng)價(jià)操作指南（供參考）二級(jí)及以上醫(yī)院傳染病防治監(jiān)督檢查評(píng)價(jià)一、綜合管理（共5分）1、建立傳染病防治管理組織（1分）（1）法律依據(jù)：中華人民共和國傳染病防治法第二十一條第二款、消毒管理辦法第四條、突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法第二十八條、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例第八條、醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法第二條第二款、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例第四十二條、衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004292號(hào)。（2）檢查內(nèi)容：有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、防保科、院感科、總務(wù)科及其它相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成，承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域

2、內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。有相應(yīng)部門和人員負(fù)責(zé)具體工作，職責(zé)明確。傳染病疫情報(bào)告管理部門和專職疫情報(bào)告人員。主要負(fù)責(zé)本單位傳染病疫情報(bào)告卡的收發(fā)、核對(duì)、報(bào)告。傳染病疫情控制部門：a.綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)立感染性疾病科，屬于臨床業(yè)務(wù)科室，由發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合設(shè)立，負(fù)責(zé)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病的分診工作和感染性疾病治療，并對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳染病預(yù)檢、分診工作進(jìn)行組織管理; 其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立傳染病分診點(diǎn)；b.醫(yī)院感染管理組織：設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門;c.傳染病疫情應(yīng)急處置隊(duì)伍，人員配備齊全，設(shè)備、藥品到位。消毒管理組織、部門（醫(yī)院感染科）：主要負(fù)責(zé)根據(jù)本消毒技

3、術(shù)規(guī)范等要求，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定科學(xué)、可操作的消毒、滅菌制度與標(biāo)準(zhǔn)操作程序和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)方案，并具體落實(shí)；對(duì)醫(yī)院消毒隔離制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)進(jìn)行指導(dǎo)；對(duì)消毒產(chǎn)品相關(guān)證明進(jìn)行審核等。醫(yī)療廢物管理部門（醫(yī)療廢物監(jiān)控部門）：負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、督促、落實(shí)本單位醫(yī)療廢物的管理工作；對(duì)從事醫(yī)療廢物管理工作相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。生物安全管理部門（生物安全管理委員會(huì)）：實(shí)驗(yàn)室的設(shè)立單位及其主管部門負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室日常活動(dòng)的管理，承擔(dān)建立健全安全管理制度，檢查、維護(hù)實(shí)驗(yàn)設(shè)施、設(shè)備，控制實(shí)驗(yàn)室感染的職責(zé)。負(fù)責(zé)咨詢、指導(dǎo)、評(píng)估、監(jiān)督實(shí)驗(yàn)室的生物安全相關(guān)事宜。實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人是

4、生物安全第一責(zé)任人。（3）檢查方法：查閱文件、核實(shí)人員、實(shí)地核查。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：有領(lǐng)導(dǎo)組織和各部門齊全得1分，無領(lǐng)導(dǎo)組織扣0.5分，部門不全扣0.5分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：人員與實(shí)際相符，職責(zé)、制度落實(shí)。2、健全和完善法定傳染病疫情報(bào)告、疫情控制、生物安全、消毒隔離和醫(yī)療廢物處置等制度及應(yīng)急預(yù)案（3分）（1）法律依據(jù)：傳染病防治法第三十條第一款、第三十一條、第三十九條，病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例第四十三條、第四十四條、第四十五條、消毒管理辦法第四條、第九條，醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例第七條、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法第四條、第五條；突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法第十條第一款第（

5、一）項(xiàng)。（2）檢查內(nèi)容：傳染病疫情報(bào)告制度：內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括傳染病診斷、登記、報(bào)告、異常信息的快速反饋、自查等方面。要點(diǎn)：疫情管理制度包括自查制度、獎(jiǎng)懲制度、新上崗醫(yī)生培訓(xùn)制度、門診和入院及檢驗(yàn)登記制度、對(duì)疫情管理科室管理的制度等制度規(guī)范，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。傳染病疫情控制度及應(yīng)急預(yù)案：預(yù)檢、分診規(guī)章制度和工作流程，綜合性醫(yī)院的根據(jù)二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責(zé)（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2004166號(hào)）制定有關(guān)制度。生物安全管理制度及應(yīng)急預(yù)案：查閱安全管理體系文件包括管理手冊(cè)、程序文件、說明及操作規(guī)程、記錄等文件，應(yīng)有供現(xiàn)場工作人員快速使用的安全手冊(cè)。要點(diǎn)：高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室安全保衛(wèi)制度；

6、高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室感染應(yīng)急處置預(yù)案及向所在地省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案的資料；菌（毒）種管理制度。消毒隔離制度：查閱文件資料、工作計(jì)劃及檢查記錄。要點(diǎn)：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)不同特點(diǎn)，制定消毒管理制度、消毒滅菌程序、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度；院感科各項(xiàng)管理制度、相關(guān)科室消毒隔離的工作制度及工作流程；消毒產(chǎn)品進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度。醫(yī)療廢物處置管理制度及應(yīng)急預(yù)案：法定代表人為第一責(zé)任人；產(chǎn)生地點(diǎn)對(duì)醫(yī)療廢物分類收集方法和工作要求、內(nèi)部運(yùn)送醫(yī)療廢物的規(guī)定和醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物處置單位的交接、登記規(guī)定；工作人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、培訓(xùn)與健康檢查規(guī)定；醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故應(yīng)急處置方案。 （3）檢查方法：

7、查閱文件和相關(guān)記錄。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：制度和預(yù)案齊全，內(nèi)容無明顯錯(cuò)誤，得3分；制度或應(yīng)急預(yù)案，缺一項(xiàng)，扣0.5分，扣完為止；內(nèi)容有明顯錯(cuò)誤的，每一處扣0.5分.（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：見上述檢查內(nèi)容和制度與本院實(shí)際情況相符。3、開展綜合評(píng)價(jià)自查（1分）（1）法律依據(jù)：（略）（2）檢查內(nèi)容：對(duì)照二級(jí)以上醫(yī)院傳染病防治監(jiān)督檢查評(píng)價(jià)表開展自查和綜合評(píng)價(jià)情況。（3）檢查方法：查閱自查記錄。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：開展得1分；不開展得0分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：二級(jí)以上醫(yī)院傳染病防治監(jiān)督檢查評(píng)價(jià)表自我打分情況。4、本年度發(fā)生擅自進(jìn)行群體性預(yù)防接種、轉(zhuǎn)讓買賣醫(yī)療廢物、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品未執(zhí)行一人一用一滅菌、未經(jīng)

8、批準(zhǔn)或在未經(jīng)指定的專業(yè)實(shí)驗(yàn)室擅自從事在我國尚未發(fā)現(xiàn)或者己經(jīng)宣布消滅的病原微生物相關(guān)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)（關(guān)鍵項(xiàng)）（1）法律依據(jù)：疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例第三十一條第二款、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例第十四條第一款、消毒管理辦法第六條、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例第二十八條。（2）檢查內(nèi)容：是否存在上述情況。（3）檢查方法：查登記記錄、相關(guān)資料、看現(xiàn)場。可查閱監(jiān)督單位本年度的行政處罰案卷和投訴舉報(bào)情況等；可結(jié)合評(píng)價(jià)表中對(duì)其它內(nèi)容檢查時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：發(fā)現(xiàn)有任何一項(xiàng)存在問題，該單位綜合評(píng)價(jià)為重點(diǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：本年度是否存在任何一項(xiàng)問題；記錄、登記資料及現(xiàn)場實(shí)景是否證實(shí)不存在發(fā)生任何一項(xiàng)事

9、情。二、預(yù)防接種*（共10分，或合理缺項(xiàng)）1、接種單位取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定（重點(diǎn)項(xiàng)）（1）法律依據(jù)：疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例第二十一條第一款第（一）、（二）項(xiàng)，第二十一條第二款；預(yù)防接種工作規(guī)范。（2）檢查內(nèi)容：是否持有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生部門認(rèn)定。（3）檢查方法：核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等相關(guān)批準(zhǔn)文件且有效性。 （4）結(jié)果評(píng)價(jià)： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效且接種門診經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生部門認(rèn)定，為合格；其中一項(xiàng)不符合要求即整體不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：接種單位資質(zhì)。2、疫苗的接收、購進(jìn)、使用登記和報(bào)告等記錄齊全（2分）（1）法律依據(jù)：疫苗流

10、通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例第二十三條第一款、第十四條第一款，第二十九條；預(yù)防接種工作規(guī)范。（2）檢查內(nèi)容：是否建立疫苗的接收、購進(jìn)、分發(fā)、供應(yīng)登記；是否制定疫苗購買計(jì)劃，是否對(duì)接種情況進(jìn)行登記，并向所在地的縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。接種單位在完成國家免疫規(guī)劃后剩余第一類疫苗的，是否向原疫苗分發(fā)單位報(bào)告，并說明理由；記錄應(yīng)當(dāng)保存至超過疫苗有效期2年備查。（3）檢查方法：查看記錄資料，內(nèi)容是否完整。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：登記或報(bào)告內(nèi)容完整，得2分，不規(guī)范得1分，否則不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：接收、購進(jìn)、分發(fā)、供應(yīng)疫苗的數(shù)量、批號(hào)、生產(chǎn)單位等相關(guān)信息是否登記在冊(cè)，各類信息是否齊全；核實(shí)接種

11、情況登記說明，包括接種量、破損量、庫存量等；核實(shí)是否向所在地的縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，查報(bào)告內(nèi)容是否真實(shí)有效；核實(shí)剩余第一類疫苗是否向原疫苗分發(fā)單位報(bào)告，并說明理由。3、及時(shí)處理或者報(bào)告預(yù)防接種異常反應(yīng)或者疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（2分）（1）法律依據(jù)：疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例第四十二條；預(yù)防接種工作規(guī)范。（2）檢查內(nèi)容：預(yù)防接種異常反應(yīng)、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理記錄及報(bào)告情況。（3）檢查方法：查閱疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告卡、處理記錄等。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：有及時(shí)處理記錄，報(bào)告程序、時(shí)限、內(nèi)容符合要求，得2分；不規(guī)范，得1分；否則不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：對(duì)預(yù)防接種異常反應(yīng)、

12、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)是否及時(shí)、合理的處置；是否向所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生主管部門、藥品監(jiān)督管理部門進(jìn)行報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容是否符合規(guī)范。4、購進(jìn)、接收疫苗時(shí)索取疫苗生產(chǎn)企業(yè)的證明文件（2分）（1）法律依據(jù)：疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例第十七條第二款、第二十三條；預(yù)防接種工作規(guī)范。（2）檢查內(nèi)容：疫苗證明文件，包括由疫苗生產(chǎn)藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)每批次檢驗(yàn)合格證或?qū)徍伺鷾?zhǔn)證明復(fù)印件（要有企業(yè)印章），疫苗儲(chǔ)存、運(yùn)輸全過程的溫度監(jiān)測(cè)記錄，進(jìn)口疫苗的藥品通關(guān)單復(fù)印件（要有企業(yè)印章）證明文件，是否保存至超過疫苗有效期2年。（3）檢查方法：結(jié)合接收登記查閱證明文件。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：證明文件齊全，得2分；發(fā)現(xiàn)有一種疫苗無證明

13、文件，扣1分；否則不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：在接收或者購進(jìn)疫苗時(shí)，索取疫苗生產(chǎn)企業(yè)的證明文件是否齊全；證明文件是否保存至超過疫苗有效期2年。5、人員經(jīng)預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)并考核合格上崗（2分）（1）法律依據(jù)：疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例第二十一條第一款第（二）項(xiàng)；預(yù)防接種工作規(guī)范。（2）檢查內(nèi)容：預(yù)防接種的人員執(zhí)業(yè)資格證明和接種上崗證。（3）檢查方法：抽查預(yù)防接種門診或產(chǎn)科接種人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)證明和接種上崗證。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：接種人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)證明和接種上崗證齊全，得2分；否則不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：從事預(yù)防接種的人員與考核合格證相符，并均持有有效的執(zhí)業(yè)資格。6、接種場所顯著位置公示第一類疫苗的品種和

14、接種方法（1分）（1）法律依據(jù)：疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例第二十四條；預(yù)防接種工作規(guī)范。（2）檢查內(nèi)容：是否在接種場所的顯著位置公示第一類疫苗的品種和接種方法。（3）檢查方法：實(shí)地查看，核實(shí)第一類疫苗的品種和接種方法與實(shí)際是否一致。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：公示且第一類疫苗的品種和接種方法符合要求，得1分；否則不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)： 在接種場所的顯著位置是否公示第一類疫苗的品種和接種方法；公示的第一類疫苗品種是否齊全，接種方法是否符合規(guī)范。7、醫(yī)務(wù)人員在接種前依照規(guī)定告知、詢問受種者或者其監(jiān)護(hù)人有關(guān)情況（1分）（1）法律依據(jù)：疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例第二十五條第一款；預(yù)防接種工作規(guī)范。（2）檢查內(nèi)

15、容：接種工作人員在實(shí)施接種前告知和詢問情況。（3）檢查方法：抽查接種記錄，核對(duì)告知單簽名。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：接種記錄與告知對(duì)象一致，得1分；否則不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：核實(shí)是否有告知記錄，告知內(nèi)容是否齊全；核實(shí)是否有詢問記錄，詢問內(nèi)容是否齊全。三、法定傳染病疫情報(bào)告（共15分）1、專人負(fù)責(zé)疫情報(bào)告（3分）（1）法律依據(jù)：傳染病防治法第二十一條第二款，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法第十條第（三）項(xiàng)，傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范（2015年版。（2）檢查內(nèi)容：具體部門和專（兼）職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告；二級(jí)及以上醫(yī)院必須配備2名或以上專（兼）職人員負(fù)責(zé)。（3）檢查方法：查閱文件，確定具

16、體部門（一般由防?？曝?fù)責(zé)）和專（兼）職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告且與實(shí)際工作相符，并有具體的工作職責(zé)；可請(qǐng)專（兼）職人員現(xiàn)場登錄并操作網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：有指定具體部門和專（兼）職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告的，得3分，否則不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：是否有正式文件；是否明確傳染病報(bào)告管理職責(zé)（審核、訂正、補(bǔ)報(bào)、查重等）。2、配備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)設(shè)施、設(shè)備并保證網(wǎng)絡(luò)暢通（3分）（1）法律依據(jù)：突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法第十條第（三）項(xiàng)，傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范（2015年版。（2）檢查內(nèi)容：網(wǎng)絡(luò)直報(bào)設(shè)施設(shè)備配置齊全；直報(bào)網(wǎng)絡(luò)能夠正常運(yùn)行；疫情報(bào)告人員操作熟練。（3）檢查方法：網(wǎng)絡(luò)直報(bào)

17、專用計(jì)算機(jī)、上網(wǎng)設(shè)備、疫情報(bào)告專用電話或傳真機(jī)、操作系統(tǒng)、防病毒軟件等；查看疫情報(bào)告人員操作演示。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：網(wǎng)絡(luò)直報(bào)設(shè)施設(shè)備配置齊全且報(bào)告人員演示熟練，得3分；設(shè)施設(shè)備不全或操作不熟練，不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：網(wǎng)絡(luò)直報(bào)設(shè)施設(shè)備配置情況；疫情報(bào)告人員操作掌握情況。3、存在傳染病疫情瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)（重點(diǎn)項(xiàng)）（1）法律依據(jù)：傳染病防治法第三十條、第三十七條，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例第二十一條，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法第十六條。（2）檢查內(nèi)容：傳染病疫情報(bào)告是否存在瞞報(bào)、緩報(bào)或謊報(bào)。（3）檢查方法：抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)臨床科室（腸道門診、發(fā)熱門診、皮膚科、內(nèi)科等）門診日志

18、或住院登記中屬于法定傳染病報(bào)告的病例和傳染病報(bào)告信息（患者基本信息、病種、時(shí)限、簽名等）進(jìn)行核對(duì)，查看是否存在傳染病瞞報(bào)、緩報(bào)或謊報(bào)；疾控中心傳染病疫情檢查情況通報(bào)。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：發(fā)現(xiàn)傳染病疫情瞞報(bào)、緩報(bào)或謊報(bào)現(xiàn)象，此項(xiàng)整體不合格。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的前提下，對(duì)漏報(bào)原因進(jìn)行調(diào)查分析。4、傳染病疫情報(bào)告卡填寫符合要求（3分）（1）法律依據(jù)：傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范（2015年版）。（2）檢查內(nèi)容：傳染病報(bào)告卡（紙質(zhì)或電子）的完整性及準(zhǔn)確性。（3）檢查方法：每家單位抽查10份傳染病報(bào)告卡，核對(duì)患者基本信息、病種、報(bào)告時(shí)限、填報(bào)人簽名，是否有錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)或邏輯錯(cuò)誤等；紙質(zhì)報(bào)告卡是否用A4紙打印

19、，是否使用鋼筆或簽字筆填寫；電子報(bào)告卡是否有標(biāo)準(zhǔn)的電子簽名和時(shí)間戳；對(duì)報(bào)告的疑似病例，是否及時(shí)進(jìn)行了排除或確診等。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：傳染病報(bào)告卡完整準(zhǔn)確，得3分；否則不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：核對(duì)報(bào)告卡項(xiàng)目是否填寫完整并準(zhǔn)確。5、檢驗(yàn)科、放射科設(shè)置陽性檢驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果登記本并記錄（3分）（1）法律依據(jù)：傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范（2015年版）。（2）檢查內(nèi)容：檢驗(yàn)科、放射科設(shè)置的陽性檢驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果登記記錄。（3）檢查方法：查看檢驗(yàn)科、放射科設(shè)置的陽性檢驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果登記記錄與防?？频膫魅静?bào)告信息核對(duì)。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：檢驗(yàn)科、放射科設(shè)置的陽性檢驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果登記記錄真實(shí)齊全，得3分；登記記錄與傳染病報(bào)告信息不符

20、，得1分；無登記本或記錄與實(shí)際不符，不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：登記本及反饋信息的驗(yàn)證。6、開展疫情報(bào)告情況自查并有記錄（3分）（1）法律依據(jù)：突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法、傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范（2015年版）。（2）檢查內(nèi)容：自查制度、自查記錄、整改措施、獎(jiǎng)懲及自查總結(jié)等內(nèi)容。（3）檢查方法：查看醫(yī)院的自查制度及落實(shí)情況，自查記錄、整改措施、自查總結(jié)等。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：有自查制度，定期開展自查，且自查內(nèi)容完整，整改措施有效，得3分；否則不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：定期開展自查記錄，一般二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月一次。四、傳染病疫情控制（共15分）1、建立預(yù)檢、分診制度（2分）（

21、1）法律依據(jù)：傳染病防治法第五十二條第二款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法第二條第一款。（2）檢查內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的傳染病預(yù)檢、分診制度和應(yīng)急預(yù)案等。（3）檢查方法：查看傳染病預(yù)檢、分診制度相關(guān)規(guī)章制度文件。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：制定有傳染病預(yù)檢、分診制度，得2分；否則，不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：各部門是否分工明確，職責(zé)到位；重要的工作流程、報(bào)告電話、操作程序是否到位。2、規(guī)范設(shè)置感染性疾病科（3分）（1）法律依據(jù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法第二條第二款、第四款；衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知。（2）檢查內(nèi)容：二級(jí)及以上綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)立有感染性疾病科。感染性疾病科應(yīng)當(dāng)標(biāo)識(shí)明確，

22、相對(duì)獨(dú)立，通風(fēng)良好，流程合理，具有消毒隔離條件和必要的防護(hù)用品。感染性疾病科門診應(yīng)當(dāng)設(shè)立獨(dú)立的掛號(hào)室、候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間。（3）檢查方法：實(shí)地查看感染性疾病科的設(shè)置，是否標(biāo)識(shí)明確，相對(duì)獨(dú)立，有良好的通風(fēng)設(shè)施，功能分區(qū)是否滿足消毒隔離條件。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：按規(guī)定設(shè)置感染性疾病科，得3分;設(shè)置有但不規(guī)范得1分;否則，不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：感染性疾病科設(shè)置是否滿足消毒隔離基本要求；是否有相應(yīng)的功能區(qū)域（室）。3、落實(shí)預(yù)檢、分診工作（2分）（1）法律依據(jù)：傳染病防治法第五十二條第二款。（2）檢查內(nèi)容：預(yù)檢、分診配備專崗醫(yī)、護(hù)、檢驗(yàn)人員等，

23、對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。是否按衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求的時(shí)間開設(shè)腸道門診。預(yù)檢護(hù)士詢問就診患者流行病學(xué)史并測(cè)量體溫。給呼吸道感染病人和陪同人員發(fā)放口罩，并引導(dǎo)患者到指定地點(diǎn)候診。(3) 檢查方法：現(xiàn)場查看感染性疾病科的運(yùn)行情況，詢問預(yù)檢分診責(zé)任人員，抽查感染性疾病科的門診日志。查門診日志或醫(yī)院管理系統(tǒng)是否有其他科室診治傳染病病人或疑似傳染病病人。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：有專崗醫(yī)護(hù)人員和接診記錄得2分；不規(guī)范得1分；否則，不得分。 （5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：預(yù)檢分診在醫(yī)療機(jī)構(gòu)入口明顯處；導(dǎo)引標(biāo)志明顯；預(yù)檢護(hù)士熟悉流行病學(xué)史詢問，對(duì)病人進(jìn)行流行病學(xué)史詢問和體溫檢測(cè)，并進(jìn)行登記；預(yù)檢分診處配備口罩等防護(hù)用品。4、從事傳

24、染病診治的醫(yī)護(hù)人員、就診病人采取相應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)措施（2分）（1）法律依據(jù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法第八條。（2）檢查內(nèi)容：從事傳染病防治的醫(yī)護(hù)人員相應(yīng)等級(jí)（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）的衛(wèi)生防護(hù)措施，為疑似呼吸道傳染病就診患者及陪診人員提供口罩，并提供手衛(wèi)生及手消毒設(shè)施。（3）檢查方法：現(xiàn)場查看醫(yī)護(hù)人員、就診患者及陪護(hù)人員的衛(wèi)生防護(hù)是否采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：醫(yī)護(hù)人員、就診患者及陪護(hù)人員防護(hù)衛(wèi)生措施符合相應(yīng)要求，得2分；不規(guī)范，扣1分；否則，不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)是否做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；是否為呼吸道發(fā)熱病人及陪同人員發(fā)放口罩。5、發(fā)現(xiàn)疫情時(shí)，為傳染病病人、疑似病人提供診療

25、或按規(guī)定轉(zhuǎn)診并記錄（重點(diǎn)項(xiàng)）。（1）法律依據(jù)：傳染病防治法第五十二條，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例第三十九條。（2）檢查內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備救治能力的，是否為病人提供診療；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備傳染病救治能力時(shí)，及時(shí)將病人轉(zhuǎn)診至具備救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并將病例復(fù)印至相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診傳染病病人或疑似傳染病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定使用專用車輛。（3）檢查方法：查看門診登記記錄；篩查的傳染病病人、疑似傳染病病人，是否進(jìn)行正確診治和轉(zhuǎn)診。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：此項(xiàng)不合格則該項(xiàng)目整體不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)傳染病報(bào)告卡；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施轉(zhuǎn)診；轉(zhuǎn)診使用專用的轉(zhuǎn)運(yùn)車輛。6、對(duì)傳染病病人或疑似病人有采取隔離控

26、制的場所、設(shè)備設(shè)施，場所建筑布局、設(shè)施設(shè)備符合要求（3分）（1）法律依據(jù)：傳染病防治法第三十九條第一款、第三款。（2）檢查內(nèi)容：設(shè)有隔離控制場所，安裝有紗門、紗窗等防蠅、防蚊設(shè)施，有良好的通風(fēng)設(shè)施。不同種類傳染病患者分室安置，疑似患者單獨(dú)安置。診室內(nèi)安裝有空氣消毒和非手觸式洗手裝置等洗手消毒設(shè)施，配備痰盂、醫(yī)療廢棄物收集箱等衛(wèi)生設(shè)施。常規(guī)用品、采血及肛拭器具、防護(hù)用品、搶救物品及消毒用品的備用情況。（3）檢查方法：現(xiàn)場查看隔離控制場所、設(shè)施設(shè)備，檢查消毒記錄。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：有場所、設(shè)施設(shè)備及使用記錄得3分；不規(guī)范得1分；否則，不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：隔離場所的設(shè)置是否按照三區(qū)(清潔區(qū)、潛在

27、污染區(qū)、污染區(qū))分隔，界線清楚，標(biāo)識(shí)明顯；醫(yī)務(wù)人員通道和病人通道是否分開設(shè)置；患者或疑似患者是否分室或單獨(dú)安置。7、被傳染病病原體污染的場所、物品、運(yùn)送車輛及工具以及醫(yī)療廢物、污水實(shí)施消毒或者無害化處理（3分）（1）法律依據(jù)：傳染病防治法第三十九條第四款，消毒管理辦法第八條。（2）檢查內(nèi)容：對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒或者無害化處置的情況。（3）檢查方法：現(xiàn)場詢問相關(guān)人員對(duì)病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒或者無害化處置的情況。查閱對(duì)傳染病病人或者疑似傳染病病人采取隔離控制措施的場所、設(shè)施設(shè)備以及使用記錄。查閱被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢

28、物實(shí)施消毒或者無害化處理的記錄。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：有場所、物品、運(yùn)送車輛及工具、醫(yī)療廢物、污水實(shí)施消毒或無害化處理的記錄得3分；否則，不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：所采用的消毒方法是否正確，消毒劑配置濃度、作用時(shí)間是否正確，消毒人員是否經(jīng)過培訓(xùn)等。五、消毒隔離（共25分）1、消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)（2分）（1）法律依據(jù)：消毒管理辦法第五條。（2）檢查內(nèi)容：是否開展針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員進(jìn)行消毒隔離的相關(guān)法律法規(guī)、工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。（3）檢查方法：查閱培訓(xùn)計(jì)劃和按計(jì)劃對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生人員組織培訓(xùn)情況，可以查閱培訓(xùn)工作的相關(guān)記錄，包括培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)間、培訓(xùn)方式、參加培訓(xùn)人員簽到等。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：有培訓(xùn)計(jì)劃并有相

29、關(guān)記錄，得2分；培訓(xùn)計(jì)劃或培訓(xùn)記錄不全，扣1分；否則不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：醫(yī)院感染專業(yè)人員、醫(yī)護(hù)人員的消毒隔離專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)情況；院感管理專兼職人員培訓(xùn)考核資料。2、消毒產(chǎn)品進(jìn)貨檢查驗(yàn)收（1分）（1）法律依據(jù)：消毒管理辦法第七條。（2）檢查內(nèi)容：消毒產(chǎn)品索證情況和核實(shí)檢查證件的合法性、有效性和與產(chǎn)品的一致性情況。（3）檢查方法：現(xiàn)場抽查供應(yīng)室、口腔科或內(nèi)鏡室等使用的若干消毒產(chǎn)品，要求醫(yī)院提供各證件，并核對(duì)。證明材料。國產(chǎn)消毒產(chǎn)品：消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證（復(fù)印件）、國家衛(wèi)計(jì)委（原衛(wèi)生部）頒發(fā)的消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件（復(fù)印件）或衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告，其中衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告中的評(píng)價(jià)資料包括標(biāo)簽（銘牌

30、）、說明書、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)論、生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證。（所有復(fù)印件均應(yīng)加蓋持有機(jī)構(gòu)的公章，下同）。進(jìn)口消毒產(chǎn)品：在華責(zé)任單位的資質(zhì)證明材料（復(fù)印件）、國家衛(wèi)計(jì)委（原衛(wèi)生部）頒發(fā)的進(jìn)口消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件（復(fù)印件）或衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告；其中衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告中的評(píng)價(jià)資料包括標(biāo)簽（銘牌）、說明書、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)論、進(jìn)口產(chǎn)品生產(chǎn)國（地區(qū)）允許生產(chǎn)銷售的證明文件及報(bào)關(guān)單。 = 2 * GB3 核對(duì)。核實(shí)國產(chǎn)消毒產(chǎn)品與產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件或衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告、生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證標(biāo)注的生產(chǎn)企業(yè)名稱、產(chǎn)品類別是否一致，進(jìn)口消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件或衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告標(biāo)注的在華責(zé)任單位名稱、產(chǎn)品類別是否一致；檢查消毒產(chǎn)品進(jìn)貨記錄和有效期

31、；檢查消毒產(chǎn)品標(biāo)簽（銘牌）、說明書。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：索證齊全并合法有效得1分，一項(xiàng)不全扣0.5分，直至該項(xiàng)扣完。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可批件或衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告與使用的產(chǎn)品是否相符。3、人員防護(hù)設(shè)施規(guī)范使用（2分）（1）法律依據(jù)：消毒管理辦法第五條、醫(yī)院感染管理辦法第十三條、第十五條。（2）檢查內(nèi)容：科室人員防護(hù)設(shè)施、設(shè)備配備情況；醫(yī)務(wù)人員、操作工人和患者按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則采取的個(gè)人防護(hù)情況。（3）檢查方法：現(xiàn)場對(duì)病房、供應(yīng)室、口腔科等重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查，必要時(shí)采樣檢測(cè)。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：設(shè)施設(shè)備齊全并規(guī)范使用得2分；一項(xiàng)不齊全或不規(guī)范扣1分，直至扣完。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：病房、口

32、腔科、治療室、注射室等手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備（流動(dòng)水洗手池、洗手液、干手設(shè)施、洗手圖）的配備；快速手消劑的配備；醫(yī)務(wù)人員接觸每個(gè)患者前后是否做到手衛(wèi)生?？谇豢漆t(yī)務(wù)人員是否戴口罩、帽子，可能發(fā)生血液、體液噴濺時(shí)是否佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩；供應(yīng)中心、口腔科、內(nèi)鏡室清洗工人有無穿戴口罩、帽子、防水圍裙、手套。4、接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒（重點(diǎn)項(xiàng)）（1）法律依據(jù)：消毒管理辦法第六條。（2）檢查內(nèi)容：檢查常用的接觸皮膚、粘膜的診療器械如壓脈帶、肛表、口表、壓舌板、麻醉機(jī)管道、呼吸機(jī)管道等消毒、干燥、備用情況。（3）檢查方法：檢查各診室、輸液室、病房內(nèi)使用的接觸皮膚、粘膜的器械。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：重點(diǎn)項(xiàng)，不

33、合格該項(xiàng)目整體不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：清洗消毒設(shè)施、設(shè)備及清洗消毒記錄和有無備用的器械。5、隨機(jī)抽查3個(gè)科室消毒隔離制度執(zhí)行情況，重點(diǎn)檢查布局流程、消毒與滅菌開展情況、效果監(jiān)測(cè)情況、消毒與滅菌物品儲(chǔ)存、消毒產(chǎn)品規(guī)范使用（內(nèi)鏡室、口腔科和消毒供應(yīng)中心、血透室等重點(diǎn)科室）（20分）（1）法律依據(jù)：消毒管理辦法第四條及相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。（2）檢查內(nèi)容： = 1 * GB3 內(nèi)鏡室：是否有獨(dú)立的清洗消毒室；不同部位的診療工作是否分室進(jìn)行；胃、腸鏡診療工作不能分室有無進(jìn)行分時(shí)間段進(jìn)行；每個(gè)診療單位的凈使用面積有無達(dá)到20平方米。清洗消毒室有無配備必須的設(shè)備與物品（各種內(nèi)鏡專用毛刷、壓力水槍、壓力氣

34、槍、計(jì)時(shí)器等）；查看消毒和滅菌登記，內(nèi)容有無包括有診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗消毒時(shí)間以及操作人員姓名等；手工清洗的軟硬式內(nèi)鏡是否按清洗與消毒的標(biāo)準(zhǔn)程序操作；清洗消毒槽盛裝的消毒劑是否按要求定期更換，清洗消毒槽是否定期消毒與滅菌。消毒后的內(nèi)鏡是否每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄，滅菌后的內(nèi)鏡是否每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄；是否每月對(duì)活檢鉗、異物鉗、細(xì)胞刷、造影導(dǎo)管等內(nèi)鏡附件的滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄；消毒劑濃度是否每日監(jiān)測(cè)或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并做好記錄；現(xiàn)場對(duì)使用中的消毒劑濃度進(jìn)行快速檢測(cè)。 = 2 * GB3 口腔科：查看器械處理區(qū)（器械清洗、消毒等）與診療區(qū)（診室、放射室等）等區(qū)域

35、是否分開；開展口腔種植外科治療的診室是否是獨(dú)立的診療間；查看通風(fēng)設(shè)施能否保證通風(fēng)良好。診療器械的清洗、消毒室是否配備必要的設(shè)施、設(shè)備（手工清洗池、毛刷、超聲清洗器、酶清潔劑、潤滑劑、干燥設(shè)備、包裝材料、醫(yī)用熱封機(jī)等）；器械清洗、消毒流程和方法是否正確；隨機(jī)抽查滅菌后的診療器械，查看封包的嚴(yán)密性和外包裝注明的消毒日期、有效期；檢查有無超出有效期、包裝有無破損、是否被污染和有效期標(biāo)注是否正確。是否開展壓力蒸汽滅菌的物理、化學(xué)和生物監(jiān)測(cè)，查看記錄；監(jiān)測(cè)使用中的化學(xué)消毒劑的使用濃度。 = 3 * GB3 消毒供應(yīng)中心：現(xiàn)場檢查功能分區(qū)、物流及通道設(shè)施等是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。分三個(gè)區(qū)：去污區(qū)，檢查、包裝及滅

36、菌區(qū)，無菌物品存放區(qū)；三區(qū)之間應(yīng)設(shè)實(shí)際屏障；去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)應(yīng)設(shè)置潔、污物品傳遞通道、并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。檢查設(shè)備配備情況：去污區(qū)：手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及各式清洗刷等清洗用品等；檢查、包裝及滅菌區(qū)：帶光源放大鏡的器械檢查臺(tái)、包裝臺(tái)、醫(yī)用熱封機(jī)、壓力蒸汽滅菌器等；無菌物品存放區(qū)：無菌物品存放架等?，F(xiàn)場查看滅菌包：滅菌包有無超大超重；滅菌包外觀有無破損，包裝是否完整，有無濕包；有無包外化學(xué)指示物；包外有無標(biāo)簽，內(nèi)容是否完整；打開滅菌包查看采用閉合式包裝的手術(shù)器械包有無采用2層包裝材料分2次包裝，包內(nèi)最難滅菌部位有無放置化學(xué)指示物，包內(nèi)物品放置是

37、否規(guī)范，器械是否光潔。無菌物品是否儲(chǔ)存于柜櫥或架上，排列有序、固定位置、設(shè)置標(biāo)識(shí)且離地2025厘米，離天花板50厘米，離墻510厘米。消毒供應(yīng)中心開展消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)情況的監(jiān)督，應(yīng)現(xiàn)場查看各項(xiàng)監(jiān)測(cè)的登記記錄，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目應(yīng)齊全，記錄應(yīng)完整。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌：a.檢查BD試紙（B-D試驗(yàn)）。應(yīng)在滅菌運(yùn)行日每日均有，并合格。b.檢查滅菌參數(shù)記錄（物理監(jiān)測(cè)）。應(yīng)每鍋均有，并合格。c.檢查包外、包內(nèi)化學(xué)指示物（化學(xué)監(jiān)測(cè)）。包外應(yīng)每包均有，但透過包裝可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示物的除外；高度危險(xiǎn)性物品放置包內(nèi)化學(xué)指示物；并合格。d.生物監(jiān)測(cè)記錄。應(yīng)每周有監(jiān)測(cè)記錄，并合格。 = 4 * GB3 血透室:查看分區(qū)

38、，清潔區(qū)（水處理間、透析液配制室、清潔庫房）、污染區(qū)（透析治療室、候診室、污物處理室）及其通道是否分開。設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或隔離透析治療區(qū)進(jìn)行血液透析，配備專門的治療用品和相對(duì)固定的工作人員治療間。透析治療室配備必要的洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍。每次透析結(jié)束后，對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭。根據(jù)設(shè)備要求

39、定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒，并定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測(cè)定管路中消毒液殘留量，確保安全。查看血透室開展監(jiān)測(cè)的記錄。透析用水、透析液細(xì)菌培養(yǎng)不少于每月一次；內(nèi)毒素檢測(cè)不少于三個(gè)月一次；透析用水化學(xué)污染物檢測(cè)不少于每年一次；軟水硬度及游離余氯檢測(cè)不少于每周一次；透析液的細(xì)菌、內(nèi)毒素檢測(cè)每臺(tái)透析機(jī)不少于每年一次。在重點(diǎn)科室檢查中，抽查使用中的消毒產(chǎn)品，檢查其使用方法、適用范圍是否與產(chǎn)品標(biāo)簽說明書一致，且在有效期內(nèi)。手消毒劑啟封后是否在有效期內(nèi)使用。（3）檢查方法：抽查3個(gè)科室進(jìn)行現(xiàn)場檢查。監(jiān)督要點(diǎn)：各科室的布局流程，消毒、滅菌記錄，消毒、滅菌監(jiān)測(cè)記錄，滅菌包的標(biāo)識(shí)和存放，消毒產(chǎn)品的使用

40、規(guī)范。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：檢查一項(xiàng)不合格扣1.5分，一個(gè)科室全不合格扣7分，扣完為止。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：布局流程的合理性、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)與否。六、醫(yī)療廢物處置（共15分）1、開展醫(yī)療廢物處置工作培訓(xùn)（1分）（1）法律依據(jù)：醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例第九條，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法第九條、第二十九條。（2）檢查內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否對(duì)本單位從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作的操作人員和管理人員開展至少一年一次的培訓(xùn)。（3）檢查方法：查培訓(xùn)記錄資料，培訓(xùn)記錄資料包括培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容等。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：培訓(xùn)記錄資料齊全，得1分；否則不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：醫(yī)療廢物處置相關(guān)人員特別是從事醫(yī)療廢物收集的

41、勤雜人員對(duì)醫(yī)療廢物處置知識(shí)的知曉程度。2、醫(yī)療廢物分類收集，統(tǒng)一運(yùn)送（2分）（1）法律依據(jù)：醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例第十六條，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法第十條、第十一條、第十二條、第十六條。（2）檢查內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物開展醫(yī)療廢物分類，并按照類別分置于專用的包裝物或容器中進(jìn)行收集；醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)是否有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明；是否由運(yùn)送人員對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行統(tǒng)一運(yùn)送。（3）檢查方法：實(shí)地查看醫(yī)療廢物產(chǎn)生點(diǎn)。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：醫(yī)療廢物收集點(diǎn)按規(guī)定分類收集得0.8分，否則扣0.8分；有示意圖或者文字說明并符合要求，得0.6分，否則

42、扣0.6分；專人統(tǒng)一運(yùn)送的得0.6分，否則扣0.6分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：醫(yī)療廢物產(chǎn)生地是否按規(guī)定分類收集，有無專人統(tǒng)一運(yùn)送。3、醫(yī)療廢物院內(nèi)交接及集中處置登記，登記內(nèi)容齊全，保存3年（1分）（1）法律依據(jù)：醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例第十一條，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法第二十四條。（2）檢查內(nèi)容：與集中處置單位醫(yī)療廢物交接及院內(nèi)醫(yī)療廢物交接是否進(jìn)行了登記，臺(tái)帳是否至少保存3年。（3）檢查方法：查看檢查之日上溯3年的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單和院內(nèi)醫(yī)療廢物交接登記資料。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：登記內(nèi)容齊全并保存完整，得1分；不齊全或不完整的，扣0.5分；否則不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單及院內(nèi)醫(yī)療廢物交接登記臺(tái)

43、帳有否做到雙簽名，賬目相符。4、*發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)，及時(shí)處理、報(bào)告（2分，或合理缺項(xiàng)）（1）法律依據(jù)：醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例第十三條第二款，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法七條第一款、第二十八條。（2）檢查內(nèi)容：查看醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)是否發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故。（3）檢查方法：查醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散事故處理及報(bào)告記錄。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：未發(fā)生，合理缺項(xiàng)；發(fā)生事故未及時(shí)處理報(bào)告，扣2分。 （5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)的處理措施及報(bào)告流程。5、使用有警示標(biāo)識(shí)的專用包裝物及容器，嚴(yán)密封口并標(biāo)示醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、日期、類別、重量、收集人員等中文標(biāo)簽（1分）

44、（1）法律依據(jù)：醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例第十六條第二款，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法第十三條、第十五條。（2）檢查內(nèi)容：醫(yī)療廢物的包裝物及容器警示標(biāo)識(shí)是否符合要求，醫(yī)療廢物包裝物或容器封口是否有效，中文標(biāo)簽內(nèi)容是否齊全。（3）檢查方法：實(shí)地抽查醫(yī)療廢物收集點(diǎn)及暫存點(diǎn)內(nèi)的醫(yī)療廢物包裝物或容器4個(gè)。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：醫(yī)療廢物包裝物及容器警示標(biāo)識(shí)符合要求，得0.5分；封口嚴(yán)密有效及中文標(biāo)簽內(nèi)容齊全，得0.5分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：醫(yī)療廢物的包裝物及容器警示標(biāo)識(shí)是否符合要求；盛裝的醫(yī)療廢物不得超過包裝物或者容器的3/4。6、傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝并及時(shí)密封（1分）（1）法律依據(jù)：醫(yī)療

45、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法第十一條第（九）項(xiàng)。（2）檢查內(nèi)容：感染性疾病科、傳染病病房或分診點(diǎn)等由傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的收集情況。 （3）檢查方法：實(shí)地抽查包裝好的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物是否雙層包裝。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：雙層包裝得0.5分，及時(shí)并密封良好得0.5分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物（包括分類目錄外的各類廢物）應(yīng)當(dāng)雙層包裝并及時(shí)密封。7、建立醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存設(shè)施并符合要求，設(shè)施設(shè)備定期消毒和清潔（3分）（1）法律依據(jù)：醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例第十七條、第十八條第二款，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法第十九條第二款、第二十條、第二十一條

46、、第二十二條、第二十五條。（2）檢查內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存設(shè)施設(shè)備，是否符合上述相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的要求，是否配置有清洗消毒設(shè)施設(shè)備，有無定期清潔和消毒。（3）檢查方法：實(shí)地檢查、查看資料和詢問醫(yī)療廢物管理人員清潔消毒方法。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：有醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存設(shè)施得1分；暫時(shí)貯存設(shè)施符合要求（遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動(dòng)區(qū)和生活垃圾存放場所，有明顯警示標(biāo)志，有嚴(yán)密的封閉措施，有安全措施，有專人管理，按醫(yī)院實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目配備冰箱或冰柜等病理性廢物貯存設(shè)施）得1分，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求，扣0.5分，否則扣1分；配備有清洗消毒設(shè)施設(shè)備且有清洗消毒記錄，得1分，未配備清洗消毒設(shè)施設(shè)備或無清洗消

47、毒記錄，各扣0.5分。上分程后點(diǎn)：醫(yī)療廢物運(yùn)送（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存設(shè)施是否要求；消毒人員能否明確了解清潔和消毒方法。8、確定醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)間、路線，使用專用工具轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物（1分）（1）法律依據(jù)：醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例第十八條第一款，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法第十六條，第十九條第一款。（2）檢查內(nèi)容：醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)間、路線是否合理，有無防滲漏、防遺撒等符合要求的專用運(yùn)送工具。（3）檢查方法：實(shí)地查看醫(yī)療廢物運(yùn)送路線及運(yùn)送工具；查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理制度有無明確醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)間及路線。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)間、路線合理，制度明確，且專用運(yùn)送工具符合要求，得1分；否則不得分。（

48、5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：醫(yī)療廢物運(yùn)送是否做到一日一清，是否防流失、防泄露、防擴(kuò)散。9、相關(guān)工作人員配備必要的防護(hù)用品并定期進(jìn)行健康體檢（1分）（1）法律依據(jù)：醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例第十條，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法第三十一條。（2）檢查內(nèi)容：相關(guān)工作人員有無配備口罩、帽子、雨靴、防護(hù)衣或皮圍裙，橡膠手套；有無開展至少一年一次的健康體檢并建立健康檔案。（3）檢查方法：實(shí)地檢查和查看資料相結(jié)合。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：防護(hù)用品配備齊全，健康檔案符合要求，得1分；防護(hù)用品配備不全或健康檔案不符合要求，各扣0.5分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：相關(guān)工作人員是否做好職業(yè)安全防護(hù)。10、未發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在院內(nèi)運(yùn)送過程中丟棄或非貯存地點(diǎn)堆放醫(yī)

49、療廢物（1分）（1）法律依據(jù)：醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例第十四條第二款、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法第二十六條第二款。（2）檢查內(nèi)容：有無在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物，查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏辟角落有無醫(yī)療廢物存放。（3）檢查方法：實(shí)地查看是否在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物或在非醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)堆放醫(yī)療廢物。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物丟棄或在非暫存處堆放醫(yī)療廢物，得1分；否則不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：院內(nèi)醫(yī)療廢物是否存在丟棄或亂堆放現(xiàn)象。11、醫(yī)療廢物集中處置交由有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)或按規(guī)定自行處置（重點(diǎn)項(xiàng)）（1）法律依據(jù)：醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例第十九條第一款、第二十一條，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法第二十三條、第二十七條。（2）檢查

50、內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否將醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置機(jī)構(gòu)處理，不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的，是否按衛(wèi)生計(jì)生行政部門、環(huán)保部門規(guī)定自行處置醫(yī)療廢物。（3）檢查方法：查看醫(yī)療廢物集中處置合同或協(xié)議；不具備集中處置條件的，實(shí)地查看自建的醫(yī)療廢物處置設(shè)施（是否符合要求、定期對(duì)設(shè)施進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)效果檢測(cè)評(píng)價(jià)）或焚燒地點(diǎn)（無自建設(shè)施采取焚燒方法的，焚燒完全與否）或集中填埋點(diǎn)（選址符合要求否、是否消毒后填埋，一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的是否消毒并毀形）。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：有一項(xiàng)不符合整體不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否將醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)集中處置；焚燒完全或消毒后填埋。12、被傳染病病原體污染的

51、污水先消毒后與其他污水合并處理（1分）（1）法律依據(jù)：醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例第二十條，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法第十一條第（八）項(xiàng)。（2）檢查內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否對(duì)傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物及醫(yī)療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的污水進(jìn)行消毒處理，并對(duì)污水進(jìn)行檢測(cè)符合國家排放標(biāo)準(zhǔn)后排放。（3）檢查方法：實(shí)地查看是否配備污水處置設(shè)備設(shè)施，并查閱消毒檢測(cè)記錄，詢問工作人員消毒情況。必要時(shí)污水采樣檢測(cè)。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：進(jìn)行嚴(yán)格消毒并檢測(cè)符合標(biāo)準(zhǔn)后排放的得1分，未消毒、進(jìn)行了消毒但未檢測(cè)的或檢測(cè)不符合標(biāo)準(zhǔn)排放的均不得分；（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否對(duì)污水消毒合格后排放。七、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理（共15分）

52、1、*新建、改建或者擴(kuò)建一、二級(jí)實(shí)驗(yàn)室向設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生計(jì)生主管部門備案，三級(jí)、四級(jí)實(shí)驗(yàn)室經(jīng)國家認(rèn)可（重點(diǎn)項(xiàng)，或合理缺項(xiàng)）（1）法律依據(jù)：病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例第二十條、第二十一條、第二十五條。（2）檢查內(nèi)容：查一、二級(jí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室是否向設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案；經(jīng)過改建或者擴(kuò)建后是否及時(shí)重新申請(qǐng)備案。查三級(jí)、四級(jí)實(shí)驗(yàn)室是否經(jīng)國家認(rèn)可并取得從事高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)資格證書。（3）檢查方法：查備案材料或資格證書。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：此項(xiàng)不合格則該項(xiàng)目整體不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：一、二級(jí)實(shí)驗(yàn)室的備案與實(shí)際情況是否相符；有無存在未備案的一、二級(jí)實(shí)驗(yàn)室；三、四級(jí)實(shí)驗(yàn)室是否存在未取得

53、資格證書從事高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)。2、實(shí)驗(yàn)室建立生物安全委員會(huì)，建立健全實(shí)驗(yàn)室生物安全管理體系和感染應(yīng)急預(yù)案（1分）（1）法律依據(jù)：病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例第三十一條、第三十二條、第四十條、第四十一條。（2）檢查內(nèi)容：實(shí)驗(yàn)室生物安全委員會(huì)的建立文件，成員應(yīng)體現(xiàn)其組織及學(xué)科的專業(yè)范圍，具體職責(zé)包括制定生物安全規(guī)章制度、操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)操作程序等；建立實(shí)驗(yàn)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工作制度和程序，組織開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作；負(fù)責(zé)本單位生物安全的日常監(jiān)督、檢查；對(duì)本單位實(shí)驗(yàn)室開展的第一、第二類病原微生物的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)進(jìn)行審查。實(shí)驗(yàn)室生物安全管理體系：生物安全管理手冊(cè)、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書和記錄。感染應(yīng)急預(yù)案：

54、結(jié)合本單位實(shí)際制定。從事高致病性病原微生物相關(guān)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)室制定的預(yù)案應(yīng)向所在地省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。（3）檢查方法：查閱生物安全管理體系、預(yù)案等文件。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：按要求建立和制訂相應(yīng)組織、制度、預(yù)案得1分；否則，不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：生物安全管理責(zé)任部門或責(zé)任人，實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人是否是實(shí)驗(yàn)室生物安全第一責(zé)任人；是否開展日常監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題落實(shí)整改；從事高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的感染應(yīng)急預(yù)案的備案情況。3、建立實(shí)驗(yàn)檔案（1分）（1）法律依據(jù)：病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例第三十七條。（2）檢查內(nèi)容：查病原微生物實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)檔案，內(nèi)容包括實(shí)驗(yàn)室操作人員實(shí)驗(yàn)過程，生物安全柜的使用

55、情況和安全檢查情況。高致病性病原微生物相關(guān)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)檔案保存期限。（3）檢查方法：查病原微生物實(shí)驗(yàn)室開展病原微生物檢測(cè)的記錄，內(nèi)容是否完整；記錄檔案是否按要求進(jìn)行保存。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：記錄完整且按要求保存，得1分；否則，不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：一、二級(jí)生物實(shí)驗(yàn)室不得從事高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)，應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)室記錄檔案并如實(shí)記錄。高致病性病原微生物相關(guān)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)檔案保存20年。4、實(shí)驗(yàn)室布局合理：相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，分清潔區(qū)、污染區(qū)和污染區(qū)（1分）（1）法律依據(jù)：微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則4.6。（2）檢查內(nèi)容：實(shí)驗(yàn)室位置是否相對(duì)獨(dú)立，實(shí)驗(yàn)區(qū)域是否能滿足實(shí)驗(yàn)需求，清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、

56、污染區(qū)是否嚴(yán)格區(qū)分。PCR實(shí)驗(yàn)室：是否設(shè)置試劑準(zhǔn)備、樣本處理（核酸提取）、核酸擴(kuò)增和擴(kuò)增產(chǎn)物分析四個(gè)獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)區(qū)，且嚴(yán)格分開、隔離。整個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域是否有一個(gè)整體緩沖走廊。HIV檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室：是否有獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)區(qū)域，符合二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室要求，劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)；是否有明顯標(biāo)記及充足的操作空間。結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室：盡量和其他區(qū)域分開，形成獨(dú)立實(shí)驗(yàn)區(qū)域。（3）檢查方法：查平面布局是否合理，查清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)是否存在交叉污染可能。是否將相對(duì)危害程度高、容易擴(kuò)散的病原微生物檢測(cè)實(shí)驗(yàn)區(qū)設(shè)置在實(shí)驗(yàn)室末端，將功能相近的實(shí)驗(yàn)室相對(duì)集中。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：實(shí)驗(yàn)室位置相對(duì)獨(dú)立且布局合理得1分；否則，不得分

57、。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)是否存在交叉污染。5、設(shè)施設(shè)備符合相應(yīng)的條件要求，有生物安全標(biāo)識(shí)和消毒設(shè)施（二級(jí)實(shí)驗(yàn)室有帶可視窗的自動(dòng)關(guān)閉門、生物安全柜等）（2分）（1）法律依據(jù)：病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例第三十九條、實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求6，微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則8。（2）檢查內(nèi)容：查實(shí)驗(yàn)室是否設(shè)有生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)和生物安全實(shí)驗(yàn)室級(jí)別標(biāo)志；二級(jí)實(shí)驗(yàn)室是否有帶可視窗的自動(dòng)關(guān)閉門，是否配備生物安全柜，防節(jié)肢動(dòng)物的設(shè)施、負(fù)壓通風(fēng)柜。使用的離心機(jī)、冷凍干燥器等設(shè)備是否具有生物安全防護(hù)功能的設(shè)備或型號(hào)。（3）檢查方法：實(shí)地查看。實(shí)驗(yàn)室入口處設(shè)有生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)和生物安全實(shí)驗(yàn)室

58、級(jí)別標(biāo)志；二級(jí)實(shí)驗(yàn)室的門是否帶可視窗并能自動(dòng)關(guān)閉，配備的生物安全柜類型同涉及的病原微生物的危害程度及實(shí)驗(yàn)室防護(hù)等級(jí)相適應(yīng)，并能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：按規(guī)定標(biāo)識(shí)和配備得2分；有一項(xiàng)不規(guī)范得1分；否則，不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：配備生物安全柜、負(fù)壓通風(fēng)柜和自動(dòng)關(guān)閉門。6、進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室配備個(gè)人防護(hù)用具齊全，實(shí)驗(yàn)室靠近出口處設(shè)洗手池或快速手消毒劑（二級(jí)實(shí)驗(yàn)室有洗眼器和噴淋裝置）（2分）（1）法律依據(jù)：微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則6。（2）檢查內(nèi)容：查實(shí)驗(yàn)室為工作人員提供的個(gè)人防護(hù)用品（主要有手套、口罩、帽子、防護(hù)服、防護(hù)眼罩、高筒膠靴及防護(hù)面罩等）是否符合要求；查實(shí)驗(yàn)室靠近出口處設(shè)洗手池或

59、配備快速手消毒劑；二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室是否配備洗眼器和噴淋裝置。（3）檢查方法：按實(shí)驗(yàn)室工作人員數(shù)提供的個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放登記臺(tái)帳，與實(shí)際發(fā)放是否一致；實(shí)驗(yàn)室靠近出口處洗手池或快速手消毒劑是否正常使用；二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室洗眼器和噴淋器是否按規(guī)定配備。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：按規(guī)定配備得2分；有一項(xiàng)不規(guī)范得1分；否則，不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：個(gè)人防護(hù)用品種類、數(shù)量、質(zhì)量符合要求。7、實(shí)驗(yàn)人員定期培訓(xùn)并考核合格上崗（1分）（1）法律依據(jù)：病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例第三十四條；（2）檢查內(nèi)容：查工作人員生物安全培訓(xùn)合格證書，實(shí)驗(yàn)室生物安全培訓(xùn)計(jì)劃及相關(guān)記錄。（3）檢查方法：抽查3-5名病原微生物實(shí)驗(yàn)室工

60、作人員，是否持有省級(jí)生物安全培訓(xùn)合格證書；查培訓(xùn)資料（生物安全培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)資料、考核評(píng)估材料等）是否齊全。（4）結(jié)果評(píng)價(jià)：病原微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員，均持有省級(jí)生物安全培訓(xùn)合格證書；實(shí)驗(yàn)室定期開展實(shí)驗(yàn)室生物安全培訓(xùn)，得1分；否則，不得分。（5）監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：抽查生物安全培訓(xùn)合格證書；實(shí)驗(yàn)室生物安全培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施情況。8、菌（毒）種和樣本領(lǐng)取、使用、銷毀登記記錄齊全（1分）（1）法律依據(jù)：病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例第十六條、人間傳染的病原微生物菌（毒）種保藏機(jī)構(gòu)設(shè)置技術(shù)規(guī)范（WS315-2010）7.3.1。（2）檢查內(nèi)容：查菌（毒）種或樣本的領(lǐng)取、使用、銷毀或送交保藏機(jī)構(gòu)的記錄。（3）檢查