河北省專利權(quán)質(zhì)押貸款貼息補(bǔ)助申報(bào)書

1、附件2河北省專利權(quán)質(zhì)押貸款貼息補(bǔ)助申報(bào)書申報(bào)單位：申報(bào)時(shí)間：河北省市場(chǎng)監(jiān)督管理局編制填寫說(shuō)明本申報(bào)書規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)為 A4 紙豎裝。打印或鉛印，字體為 4 號(hào)仿宋字。申報(bào)書為標(biāo)準(zhǔn)格式，除“被質(zhì)押的專利”和“提供申 報(bào)材料清單”可根據(jù)實(shí)際情況增加條目外，任何部門、單位、個(gè) 人均不得擅自改變內(nèi)容、增減申報(bào)書中欄目。企業(yè)類型：表中科技型中小企業(yè)、高新技術(shù)企業(yè)、創(chuàng)新型 企業(yè)和 “專精特新” 企業(yè)是指科技和工信部門認(rèn)定的科技型企業(yè) 類型，企業(yè)被認(rèn)定為一種以上的，可多選。貸款金額（專利） ：指企業(yè)獲得的銀行貸款中，通過(guò)專利 權(quán)質(zhì)押獲得的銀行貸款金額。貸款用途：企業(yè)與銀行簽訂的貸款合同中約定的貸款用途。一年應(yīng)付利

2、息（專利） ：指企業(yè)就專利權(quán)質(zhì)押貸款部分一 年需要向銀行支付的利息金額。提供申報(bào)材料清單： 河北省專利權(quán)質(zhì)押貸款貼息補(bǔ)助管 理暫行辦法 第七條規(guī)定的相關(guān)材料、 第十五條的誠(chéng)信承諾書以 及其他需要提供的材料。申報(bào)書各項(xiàng)內(nèi)容須如實(shí)填寫， 涉及金額的， 單位均為萬(wàn)元； 如果數(shù)字為“ 0 ”，填寫“ 0”。各項(xiàng)目欄不得空缺，無(wú)此內(nèi)容 時(shí)填“無(wú)”；如某項(xiàng)指標(biāo)值不詳，填“”，否則視為形式審查 不合格。提交的申報(bào)書及相關(guān)材料紙件一式兩份 （同時(shí)報(bào)電子件） 。 材料是復(fù)印件的，需加蓋公章。企業(yè)名稱企業(yè)類型科技型中小企業(yè) 高新技術(shù)企業(yè) 創(chuàng)新型企業(yè) “專精特新”企業(yè)通訊地址由E編法定代表人統(tǒng)社會(huì)信用代碼聯(lián)系人電話

3、手機(jī)電子郵箱所屬行業(yè)從業(yè)人員資產(chǎn)總額營(yíng)業(yè)收入被質(zhì)押的專利專利名稱（一）專利號(hào)專利名稱（二）專利號(hào)專利名稱（三）專利號(hào)專利名稱（四）專利號(hào)專利名稱（五）專利號(hào)其對(duì)應(yīng)產(chǎn)品獲國(guó)家、省科技進(jìn)步獎(jiǎng)、專利獎(jiǎng)等獎(jiǎng)勵(lì)情況及 是否是著名商標(biāo)、馳名商標(biāo)或中國(guó)名牌產(chǎn)品情況說(shuō)明。質(zhì)押登記日實(shí)際放款日貸款總金額萬(wàn)元貸款期限年 月 日至年 月曰貸款利率%貸款用途貸款金額（專利）萬(wàn)元一年應(yīng)付 利息（專利）萬(wàn)元已還款時(shí)間月貸款銀行銀行地址由E編銀行聯(lián)系人姓名電話電子郵箱專利情況類型合計(jì)發(fā)明實(shí)用新型外觀設(shè)計(jì)累計(jì)申請(qǐng)量累計(jì)授權(quán)量近兩年申報(bào) 單位經(jīng)濟(jì)效 益（萬(wàn)元）銷售收入18年稅 后 利 潤(rùn)18年19年19年上繳稅金18年研 發(fā) 費(fèi) 用18年19年19年專利權(quán)質(zhì)押 貸款給企業(yè) 帶來(lái)的收益預(yù)期預(yù)計(jì)銷售收入新增預(yù)計(jì) 新增利潤(rùn)預(yù)計(jì)新增創(chuàng)匯預(yù)計(jì)節(jié)支預(yù)計(jì)帶動(dòng)就業(yè)人數(shù)提供申報(bào)材料清單序號(hào)材料名稱123456789提供申報(bào)10材料清單11申報(bào)單位意見法定代表人簽字：（單位蓋章）：年 月日所在市（含定 州、辛集市） 和雄安新區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管（知負(fù)責(zé)人簽字：（單