（推薦精選）阿片類藥物簡介

1、走進阿片類藥物1 目錄分類1作用與臨床應(yīng)用2作用機制3不良反應(yīng)42 目錄危害性6應(yīng)用原則53 一、分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類，分為嗎啡類和異喹啉類按來源分類，該類藥物又可分為天然阿片類、半合成衍生物（如雙氫可待因、二乙酰嗎啡）和合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥。按受體類型分類可分為、受體激動劑按藥理作用分類阿片類鎮(zhèn)痛藥又可分為激動藥（嗎啡、芬太尼、哌替啶等），激動拮抗藥（噴他佐辛、納布啡等），部分激動藥（丁丙諾啡）和拮抗藥（納洛酮、納曲酮、去甲納曲酮等）。根據(jù)阿片類藥的鎮(zhèn)痛強度分類臨床分為強阿片藥和弱阿片藥。4 二、作用與臨床應(yīng)用主要作用就是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、中樞性鎮(zhèn)咳、縮瞳、止吐、擴張血管、收縮平滑肌、抑制呼吸。廣泛應(yīng)用

2、于術(shù)前準(zhǔn)備、全麻誘導(dǎo)與維持、術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛、局麻強化、慢性疼痛和癌痛治療。5 三、作用機制通過增加鉀離子外流使突觸后膜超極化 突觸前作用阻止鈣再攝取，因而抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，阿片類藥物已被證明能夠抑制許多神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，包括P物質(zhì)、乙酰膽堿、去甲腎上腺素、谷氨酸和5羥色胺等阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于中樞神經(jīng)不同位點，可產(chǎn)生特殊的鎮(zhèn)靜和興奮作用，例如，嗎啡興奮迷走神經(jīng)核，而抑制僅隔數(shù)毫米遠(yuǎn)的呼吸中樞.神經(jīng)元興奮機制往往是對抑制性中間神經(jīng)元 的抑制6 阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用機制是多平面的：外周神經(jīng)有阿片受體；阿片藥物可與位于脊髓背角膠狀質(zhì)（第二層）感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)的釋放，從而阻止疼痛

3、傳入腦內(nèi)；阿片物質(zhì)也可作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制作用。7 四、不良反應(yīng)一、便秘 便秘是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)，大多數(shù)患者需使用緩瀉劑預(yù)防便秘?；颊卟粫蜷L期用藥而對阿片類藥物的便秘不良反應(yīng)產(chǎn)生耐受，因此，便秘不僅出現(xiàn)于用阿片類藥物初期，而且還會持續(xù)存在于阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療的全過程。某些患者使用阿片類藥物時，出現(xiàn)惡心嘔吐往往還可能與便秘有關(guān)，通暢大便則可能緩解這些患者的惡心嘔吐癥狀。因此，預(yù)防和治療便秘不良反應(yīng)始終是阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療時不容忽視的問題。醫(yī)師一旦為患者用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，就應(yīng)該同時用預(yù)防便秘的緩瀉劑。 8 1. 預(yù)防 多飲水，多攝取含纖維素的食物，適當(dāng)活動；緩瀉

4、劑：適量用番瀉葉、麻仁丸或便乃通等緩瀉劑。應(yīng)告訴患者如何根據(jù)個體情況調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)整緩瀉劑用藥劑量，并且養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣。如果患者 3 天未排大便就應(yīng)給予更積極的治療。 2. 治療 評估便秘的原因及程度；增加刺激性瀉藥的用藥劑量；重度便秘可選擇其中一種強效瀉藥 ( 容積性瀉藥 ) ：硫酸鎂 3060ml ， qd ，比沙可啶 23 片， qd ，比沙可啶直腸內(nèi)灌腸， qd ；乳果糖 3060ml ， qd ：山梨醇 30ml ， q12h ，連用 3 次，繼后必要時重復(fù)用藥；必要時灌腸；必要時減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥物。 9 二、惡心、嘔吐 阿片類藥物引起惡心嘔吐的發(fā)生率約 30

5、 ，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多在 47 天內(nèi)緩解。患者是否出現(xiàn)惡心嘔吐不良反應(yīng)及其嚴(yán)重程度有較大的個體差異。癌癥患者既往化療過程中惡心嘔吐反應(yīng)嚴(yán)重者，初用阿片類藥物容易產(chǎn)生惡心嘔吐?；颊叱霈F(xiàn)惡心嘔吐時，應(yīng)排除其他原因所致的惡心嘔吐，如便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥等。惡心嘔吐一般出現(xiàn)在用藥初期 1 周內(nèi)，隨著用藥時間的延長，癥狀會逐漸減輕，并完全消失。 10 1. 預(yù)防：初用阿片類藥物的第 1 周內(nèi)，最好同時給予胃復(fù)安等止吐藥預(yù)防，如果惡心癥狀消失則可停用止吐藥。避免發(fā)生便秘可能會減少難治性惡心嘔吐的發(fā)生。 2. 治療：輕度惡心可選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇。重度惡心嘔吐應(yīng)按時給予止吐藥

6、，必要時用恩丹西酮或格拉西酮。對于持續(xù)性重度惡心嘔吐的患者，應(yīng)了解是否合并便秘。由于便秘可能加重惡心嘔吐反應(yīng)，因此對于嚴(yán)重惡心嘔吐的患者，應(yīng)注意及時解除便秘癥狀。惡心嘔吐持續(xù) 1 周以上者，需減少阿片類藥物用藥劑量或換用藥物，也可以改變用藥途徑。 11 三、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 少數(shù)患者在最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)，數(shù)日后癥狀多自行消失。部分患者因長時期受疼痛困擾而失眠，初用阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療數(shù)日內(nèi)的過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)可能與疼痛控制后嗜睡有關(guān)。如果患者出現(xiàn)顯著的過度鎮(zhèn)靜癥狀，則減低阿片類藥物用藥劑量，待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)痛。少數(shù)情況下，患者的過度鎮(zhèn)靜癥狀持續(xù)加重，此時應(yīng)警惕出現(xiàn)藥物過量中毒及呼吸抑制

7、等嚴(yán)重不良反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)嗜睡及過度鎮(zhèn)靜時應(yīng)注意排除引起嗜睡及意識障礙的其他原因，如使用其他中樞鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥等。 12 1. 預(yù)防：初次使用阿片類藥物時劑量不宜過高，劑量調(diào)整以 25 50 幅度逐漸增加。老年人尤其應(yīng)注意謹(jǐn)慎滴定用藥劑量。2. 治療：減少阿片類藥物用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或換用其他鎮(zhèn)痛藥物，或改變用藥途徑。除茶、咖啡等飲食調(diào)節(jié)外，必要時可給予興奮劑治療，如咖啡因 100200mg ，口服， q6h ，哌甲酯 510mg ，分別于早上和中午用藥：右旋苯丙胺 510mg ，口服， 1 次 / 日。13 四、尿潴留 尿潴留發(fā)生率低于 5 。某些因素可能增加發(fā)生尿潴

8、留的危險性，如同時使用鎮(zhèn)靜劑、腰麻術(shù)后、合并前列腺增生等。腰椎麻醉術(shù)后，使用阿片類藥物發(fā)生尿潴留的危險率可能增加至 30 。在同時使用鎮(zhèn)靜劑的患者中，尿潴留發(fā)生率可能高達(dá) 20 。14 1. 預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑。避免膀胱過度充盈，給患者良好的排尿時間和空間。 2. 治療：誘導(dǎo)自行排尿可以采取流水誘導(dǎo)法或熱水沖會陰部法和 / 或膀胱區(qū)按摩法。誘導(dǎo)排尿失敗時，可考慮導(dǎo)尿。對于難以緩解的持續(xù)尿潴留患者可考慮換用鎮(zhèn)痛藥物。15 五、瘙癢皮膚瘙癢的發(fā)生率低于 1 。皮脂腺萎縮的老年患者、皮膚干燥、晚期癌癥、黃疸及伴隨糖尿病等患者，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時容易出現(xiàn)皮膚瘙癢。 16 1. 預(yù)防：皮膚護理，避

9、免加重藥物性瘙癢的不良刺激。注意皮膚衛(wèi)生，避免搔抓、摩擦、強刺激性外用藥、強堿性肥皂等不良刺激，貼身內(nèi)衣宜選擇質(zhì)地松軟的棉制品。 2. 治療：輕度瘙癢可給予適當(dāng)皮膚護理即可，不需要全身用藥。瘙癢癥狀嚴(yán)重者，可以適當(dāng)選擇局部用藥和全身用藥。局部用藥主要選擇無刺激性止癢藥。皮膚干燥可選用凡士林、羊毛脂或尿素脂等潤膚劑。全身用藥主要選擇 H 1 受體拮抗劑類的抗組胺藥物?？蛇x擇下列藥物之一：苯海拉明 4mg 口服，每日 3 次，或 12mg 口服，每日 1 次；托普帕敏 5mg 口服，每日 2 次：異丙嗪 25mg 口服，每日 2 次；羥嗪 10mg 口服，每日 2 次。阿利馬嗪 5mg 口服，每日

10、 2 次。該類藥物有明顯的鎮(zhèn)靜作用，與阿片類藥物同期應(yīng)用時，可能增強相互的鎮(zhèn)靜作用。因此，建議選擇低劑量，并注意個體化調(diào)整用藥劑量。 17 六、眩暈眩暈的發(fā)生率約 6 。眩暈主要發(fā)生于阿片類藥物治療的初期。晚期癌癥、老年人、體質(zhì)虛弱、合并貧血等患者，用阿片類藥時容易發(fā)生眩暈。 1. 預(yù)防 初次使用阿片類藥物時劑量不宜過高，應(yīng)避免初始用藥劑量過高。 2. 方法 輕度眩暈可能在使用阿片類藥數(shù)日后自行緩解。中重度眩暈則需要酌情減低阿片類藥物的用藥劑量。嚴(yán)重者可以酌情考慮選擇抗組胺類藥物、抗膽堿能類藥物或催眠鎮(zhèn)靜類藥物，以減輕眩暈癥狀。如苯海拉明 25mg 口服，或美克洛嗪 25mg 口服。 18 七

11、、精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng) 阿片類藥物引起精神錯亂罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全的患者。臨床應(yīng)注意鑒別其他原因所致的精神錯亂，如其他精神藥物所致的高鈣血癥。 治療：合用輔助性藥物以減低阿片類藥物用藥劑量；可給予氟哌啶醇 0.5 2mg ，口服， q46h 。 19 使用哌替啶的患者易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。去甲哌替啶是哌替啶的毒性代謝產(chǎn)物，其半衰期 318h ，長期用藥容易蓄積。哌替啶的中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)與用藥劑量及代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的血漿濃度相關(guān)哌替啶口服生物利用度差，重度疼痛者口服用藥需要加大劑量，此時中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)將會明顯增加。因此哌替啶被列為癌癥疼痛不推薦使用的阿片類藥物。 2

12、0 八、阿片類藥物過量和中毒 疼痛本身是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸等不良反應(yīng)的天然拮抗劑。然而當(dāng)用藥劑量不當(dāng)，尤其是合并腎功能不全時，患者可能出現(xiàn)呼吸抑制。 21 1. 呼吸抑制臨床表現(xiàn) 阿片藥物所致的呼吸抑制表現(xiàn)為呼吸次數(shù)減少 ( 8 次分 ) 和或潮氣量減少、潮式呼吸、紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，有時可出現(xiàn)心動過緩和低血壓。嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡。 2. 呼吸抑制的解救治療 建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣；呼吸復(fù)蘇；使用阿片拮抗劑：納洛酮 0.4mg 加入 10ml 生理鹽水中，靜脈緩慢推注，必要時每 2 分鐘增加 0.1m

13、g 。嚴(yán)重呼吸抑制時每 2 3 分鐘重復(fù)給藥，或?qū)⒓{洛酮 2mg 加入 500ml 生理鹽水或 5 葡萄糖液中 ( 0.004mg ml ) 靜脈滴注。輸液速度根據(jù)病情決定，嚴(yán)密監(jiān)測，直到患者恢復(fù)自主呼吸。解救治療應(yīng)考慮到阿片類控釋片可在體內(nèi)持續(xù)釋放的問題。口服用藥中毒者必要時洗胃。22 五、應(yīng)用原則阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量。當(dāng)患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。23 臨床中常見的其他的止痛藥應(yīng)用方式有口服、透皮貼劑、針劑、舌下、直腸等等；透皮貼劑使用于不能口服阿片類

14、藥物或者耐受的患者。由于其起效時間慢，影響因素多，不建議使用于開始劑量的滴定。而針劑一般用于急性疼痛或術(shù)后疼痛的患者。實際上，阿片類藥物口服途徑比注射途徑給藥更少產(chǎn)生依賴性。具體不同給藥方法的適應(yīng)癥大致如下：1.口服給藥：慢性疼痛患者首選，能口服的盡量口服，僅在能嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等況下的患者考慮其他給藥途徑。2.經(jīng)皮給藥：用于不能口服的患者，或?qū)ζ渌幬锬褪艿幕颊摺?.肌注：用于急性發(fā)作的患者。4.靜脈給藥:其他給藥方式不佳或副作用大的患者。24 六、危害阿片受體激動劑在止痛同時產(chǎn)生欣快感，使其常發(fā)生濫用，戒斷后有明顯的戒斷癥狀。阿片類物質(zhì)的戒斷綜合征包括渴求、焦慮、心境惡劣、打哈欠、出汗、起雞皮疙瘩、流淚、流涕、惡心或嘔吐、