患者安全目標(biāo)實施指引(共80頁)

1、PAGE PAGE - 84 -患者(hunzh)安全目標(biāo)實施(shsh)指引(zhyn)目 錄1、“患者安全目標(biāo)”管理實施方案(1)2、患者身份識別指引(32)3、用藥安全指引(43)4、危急值報告指引(53)5、 防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤指引(55)6、手衛(wèi)生指引(58)7、防范與減少患者跌倒、墜床指引(61)8、防范與減少患者壓瘡指引(64)9、 特殊情況下醫(yī)護人員之間有效溝通程序(70)10、護理不良事件報告指引(73)11、患者參與醫(yī)療安全指引(75)一、“患者(hunzh)安全目標(biāo)”管理(gunl)實施方案患者十大安全(nqun)目標(biāo)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對

2、患者身份識別的準(zhǔn)確性2、提高用藥安全3、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤5、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求6、建立臨床實驗室“危急值”報告制度7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全第一章 認(rèn)定(rndng)、識別系統(tǒng)一、目的(md)完善醫(yī)療過程中重要環(huán)節(jié)的認(rèn)定(rndng)與識別系統(tǒng)，提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性，防范識別錯誤。二、要求（一）健全與完善患者識別制度，尤其在抽血、給藥或輸血時，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，至少同時使用二

3、種患者識別的方法（不得僅以床號作為識別的依據(jù)）：（二）在實施任何介入或有創(chuàng)、高危診療活動前，責(zé)任者都要主動與患者溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保正確的患者、實施正確的操作；（三）完善關(guān)鍵流程識別措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文件。三、具體措施（一）強化各項查對制度的實施，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對” 1、醫(yī)囑要做到每日查對，醫(yī)囑單上簽全名；2、每周總查對醫(yī)囑2次，包括床頭標(biāo)記和各種執(zhí)行卡，并有查對登記本，查對人員均要簽全名（查對項目包括：醫(yī)囑單、各種治療執(zhí)行卡、飲食卡、小藥牌、護理卡、床頭牌）。重整醫(yī)囑后，要有人核對、簽名，并在查對登記本上登記；3、執(zhí)行一切醫(yī)囑

4、均要嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”；三查：備藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量(jling)、濃度、時間、用法、有效期。4、一切藥物(yow)準(zhǔn)備后要有第二人核對，準(zhǔn)確無誤后方(hufng)可使用，特別是使用毒、麻、限、劇藥及靜脈用藥，更要反復(fù)核對；5、清點和使用藥品時，要檢查藥品標(biāo)簽、批號和失效期，瓶蓋及藥瓶有無松動及裂縫，藥液有無變色與沉淀，任何一項不合標(biāo)準(zhǔn)者均不得使用；6、給藥前，詢問患者有無過敏史，麻醉藥在使用后要保留安瓿備查，并進行登記；7、輸血前要經(jīng)兩人查對（查對采血日期、血液有無凝血溶血現(xiàn)象，血袋有無泄露、輸血量、供血者與受血者的姓名與血型、

5、交叉配合結(jié)果等），并在醫(yī)囑單、輸血單上簽名，輸血過程中注意觀察反應(yīng)，血液輸完后保留血袋備查，確無問題后方可處理；8、使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，滅菌日期及滅菌效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。具體由護理部組織實施并定期檢查，將檢查情況記錄在案，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（二）強調(diào)各種有創(chuàng)檢查、治療措施的確認(rèn)與實施對象的確認(rèn)1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的病例討論制度，知情同意簽字制度；2、進一步強調(diào)手術(shù)前的討論，以確定正確手術(shù)方式：高危及病情復(fù)雜的三、四級手術(shù)術(shù)前須對擬實施手術(shù)的手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施進行討論，并按照討論意見實施；3、其他(qt)各種有創(chuàng)檢查與治療前的確認(rèn)：在實施診療前必須在治

6、療或檢查小組內(nèi)討論，認(rèn)定其方法的合理性及可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施，并按照討論意見實施；4、各種有創(chuàng)檢查、治療前必須執(zhí)行知情同意簽字制度，醫(yī)務(wù)人員必須主動將有創(chuàng)診療措施的合理性、必要性、可能出現(xiàn)(chxin)的問題及應(yīng)對措施向病人充分說明，在得到病人的確認(rèn)和簽字后方可實施。具體由醫(yī)教科組織實施并定期檢查，將檢查情況記錄在案，發(fā)現(xiàn)問題(wnt)及時整改。（三）完善并落實關(guān)鍵流程識別措施1、急診與病房、手術(shù)室、ICU之間，手術(shù)室（麻醉）與病房、ICU之間，產(chǎn)房與病房之間必須嚴(yán)格交接病人，交接后簽字確認(rèn)；2、交接要求：急診與病房、手術(shù)室、ICU之間交接病人時，必須床旁交接，須注意病人的靜脈通道、呼吸道

7、、生命體征等，交接完成后簽字確認(rèn)；手術(shù)前在病房必須了解病人術(shù)前簽字、配血、檢查結(jié)果、術(shù)前用藥、皮試、病人皮膚準(zhǔn)備、各種引流、影像學(xué)資料、隨身物品等以便手術(shù)室確認(rèn)；手術(shù)室（麻醉）接收病人時必須確認(rèn)病人的姓名、性別、年齡、科室、床號、手腕帶及手術(shù)名稱，如實記錄病人的術(shù)前情況：術(shù)前簽字、配血、檢查結(jié)果、術(shù)前用藥、皮試、病人皮膚準(zhǔn)備、各種引流情況、影像學(xué)資料、病人物品等；手術(shù)室（麻醉）與病房、ICU之間交接病人時，必須交接病人的姓名、性別、年齡、科室、床號及手術(shù)名稱，如實記錄病人的生命體征、靜脈及呼吸通道情況、切口部位、引流情況、敷料情況、皮膚情況、病人物品、影像學(xué)資料、手術(shù)中病人特殊情況等；產(chǎn)科病人

8、在進入產(chǎn)房時必須(bx)交接確認(rèn)：姓名、床號、胎心、宮縮、是否破膜、羊水情況、宮頸擴張情況、血壓、用藥情況等；產(chǎn)婦出產(chǎn)房時必須交接：產(chǎn)婦姓名、床號、生命(shngmng)體征、各類管道、分娩概況、出血量、宮底高度、傷口情況，新生兒母親的姓名及床位、面色、體溫、呼吸、體重、皮膚及臍部等，并如實記錄；3、各類交接由護士完成并填寫記錄，特殊情況（病人病情危重，生命(shngmng)體征不穩(wěn)定，手術(shù)中病人病情特殊變化等）由醫(yī)生一同交接并簽字確認(rèn)；具體由護理部組織實施并定期檢查，將檢查情況記錄在案，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（四）建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示制度建立特殊病人佩戴“腕帶”制度，用于院前急救病人、手

9、術(shù)病人、昏迷病人、無自主行為能力的病人、病情危重病人，“腕帶”上記有病人的姓名、性別、年齡、診斷，佩戴于病人左腕部，特殊情況可戴于四肢其他各部。第二章 病房、門診安全用藥一、目的加強病房、門診藥品的存放及使用的管理，減少藥物使用的差錯事故，防止藥物的不良反應(yīng)，提高病人用藥的安全性。二、要求（一）病房藥品存放與保管1、制定病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用(shyng)、限額、定期核查等相關(guān)規(guī)定，存放毒、麻、劇藥物管理制度必須加強，并按規(guī)定要求完成；2、制定病房藥柜存放高危藥品的規(guī)定：高危藥品必須單獨存放，不得(bu de)與其他藥品混合存放，并有醒目標(biāo)志。高危藥品包括：高濃度電解質(zhì)（氯化鉀、磷化鉀、超

10、過0.9%的氯化鈉），肌松藥，細(xì)胞毒化藥品等；3、加強(jiqing)麻醉藥品的管理；4、病房藥柜的注射劑、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置。（二）藥品使用醫(yī)囑的下達(dá)與轉(zhuǎn)抄1、開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時注意配伍禁忌；2、所有醫(yī)囑、處方轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時必須堅持查對原則，門診處方書寫必須工整，減少因字跡不清造成的錯發(fā)現(xiàn)象，門診收費處、藥房注意核查處方。（三）防范與處理藥物的不良反應(yīng)1、病房建立藥物不良反應(yīng)登記、上報制度，尤其是對重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)生、護士知曉觀察制度和程序，認(rèn)真執(zhí)行，并做好登記；2、進一步完善輸液安全管理,嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān),控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)；3、執(zhí)行處

11、方點評制度、臨床藥師查房制度，臨床藥師為患者提供合理用藥的方法和處理不良反應(yīng)的指導(dǎo)。三、具體措施（一）病房藥品存放與保管1、病房小藥柜所有藥品，只能供應(yīng)住院病人，按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用； 2、病房小藥柜，應(yīng)指定專人管理；3、各病房基數(shù)(jsh)藥品由護士長指定專人專柜保管，基數(shù)藥品的品種及數(shù)量要與藥房組長商定，清單一式兩聯(lián)，病房、藥房分別存檔，基數(shù)藥品如需要更改調(diào)整時，需雙方負(fù)責(zé)人同時簽字；4、藥品應(yīng)按品種、規(guī)格、劑型、用途或儲存要求分類(fn li)陳列和存放：（1）不同性質(zhì)的藥品不能混放，藥品與非藥品，內(nèi)服藥與外用藥，易串味藥品與一般藥品應(yīng)嚴(yán)格(yng)分開存放，（2）病區(qū)藥柜的

12、注射劑、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，包裝易混淆的藥品也應(yīng)分開存放；特殊管理藥品應(yīng)專柜存放；（3）高危藥品不得與其他藥品混合存放，必須單獨存放，有醒目標(biāo)志，高危藥品包括：高濃度電解質(zhì)（氯化鉀、磷化鉀、超過0.9%的氯化鈉）、肌松藥、細(xì)胞毒性藥物等藥品；5、需要麻醉藥品的病房應(yīng)寫申請，應(yīng)根據(jù)病房的不同及病人需求考慮適當(dāng)存放并由護士長簽字，在藥房備案；毒、限制藥品，應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴(yán)格加鎖，專冊登記，并按需要保持一定基數(shù)。使用后由醫(yī)師開專用處方，向藥房領(lǐng)回；每日交接班時，必須交點清楚；6、領(lǐng)回掌握“先進先出”、“近期先發(fā)”的原則，按批號先后順序，效期時間分發(fā)藥品；7、定期清點，檢查藥品，防止積壓、

13、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r，停止使用，并報藥劑科處理；8、藥劑科應(yīng)定期下病房對病房小藥柜進行抽查，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、限制藥品管理是否符合規(guī)定。定期小結(jié)各病房管理情況，并上報藥劑科及醫(yī)教科或護理部，各病房護士要積極配合。（二）藥品使用醫(yī)囑的下達(dá)(xid)與轉(zhuǎn)抄1、醫(yī)生開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時態(tài)度要嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)按病情慎重選擇藥品種類、劑型及規(guī)格、劑量與用法，注意配伍(piw)禁忌；2、所有醫(yī)囑和處方轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行(zhxng)時必須堅持查對原則，認(rèn)真遵循；3、門診處方書寫必須工整，減少因字跡不清造成的錯發(fā)現(xiàn)象，門診收費處、藥房注意核查

14、處方，當(dāng)字跡不清楚時，要建議醫(yī)生重開處方；4、門診藥師再發(fā)放藥品時有醫(yī)務(wù)解答病人的有關(guān)用藥的疑問。（三）防范與處理藥物的不良反應(yīng)1、病房建立藥物不良反應(yīng)登記本、如實記錄本科內(nèi)的藥物不良反應(yīng)，并填寫藥物不良反應(yīng)登記表及時上報藥劑科；2、建立藥品不良反應(yīng)事件的處理流程藥品不良反應(yīng)定義：在正常用法、用量情況下，患者在給藥過程中或給藥后，出現(xiàn)的可能與所用藥物有關(guān)的不良癥狀。（1）若患者情況緊急，不論判斷如何，都應(yīng)及時對癥處理，并把藥品不良反應(yīng)因素列入對原因的考慮之列，再次詳細(xì)詢問既往史，并避免使用過敏發(fā)生率高的藥物； （2）對本事件是否為藥品不良反應(yīng)做出判斷，若判斷有困難，請示上級醫(yī)生或反饋給藥品不良

15、反應(yīng)監(jiān)測委員會；（3）同醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測人員聯(lián)系，并妥善保存原始資料，等待藥物不良反應(yīng)監(jiān)測人員的進一步處理；（4）旦判斷是藥品不良反應(yīng)，填寫藥品不良反應(yīng)報告(bogo)表，內(nèi)容詳盡； （5）與患者及家屬的相關(guān)(xinggun)解釋工作請藥劑科專職人員協(xié)助。病房(bngfng)處理藥品不良反應(yīng)(ADR)事件流程不良事件出現(xiàn)積極對癥治療判 斷藥品不良反應(yīng)詢問藥劑科科室ADR監(jiān)測信息員保存患者資料妥善處理藥品質(zhì)量問題協(xié)助監(jiān)測人員登記報表醫(yī)院ADR監(jiān)測聯(lián)系人ADR事件調(diào)查和資料匯總醫(yī)院ADR監(jiān)測委員會判斷ADR事件的真?zhèn)紊蠄驛DR報表妥善處理有關(guān)糾紛門診處理(chl)藥品不良反應(yīng)(ADR)事件(s

16、hjin)流程 SHAPE * MERGEFORMAT 可疑ADR事件門診診室藥房窗口藥房ADR登記藥師是另行處理否初步判斷是否為ADR事件填寫門診ADR登記表登記表交給ADR監(jiān)測聯(lián)系人ADR監(jiān)測聯(lián)系人上報ADR報表3、對重點藥物用藥后的觀察(gunch)制度和程序，并認(rèn)真執(zhí)行，并做好登記；（1）患者在門診接受注射治療后留院觀察30分鐘，并且一旦在觀察期間患者出現(xiàn)過敏性休克，也能在院內(nèi)對其進行及時救治，進而可降低其死亡率；（2）用藥后護士必須做到一問、二看、三觀察。一問：問病人有無過敏史；二看：看病人一般狀態(tài)；三觀察：觀察藥物反應(yīng)及用藥效果，有故障要及時處理。（3）用藥應(yīng)觀察患者癥狀、體征、臟

17、器功能參數(shù)、實驗室檢查結(jié)果，用以判斷給藥過程中、用藥后患者對治療的反應(yīng)以及可能的藥品不良反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)和處理發(fā)生的問題；對病情嚴(yán)重，使用安全系數(shù)小的藥物的患者，觀察尤其應(yīng)該仔細(xì)；（4）注意(zh y)特殊人群的用藥安全（包括新生兒、小兒、老年患者、懷孕婦女、哺乳期婦女）；附：用藥(yn yo)后需重點觀察藥品附：部分(b fen)重要藥物使用注意事項4、進一步完善輸液安全管理,控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)；需控制滴速的藥品：內(nèi)酰胺類藥物（在心功能正常時）30分鐘至1個小時滴完為最佳。氨茶堿靜脈注射時宜慢，時間不少于10分鐘，靜脈注射時需稀釋成25mg/ml稀釋液，注入速度每分鐘10mg為宜。

18、安定靜脈注射時宜慢，不少于15分鐘。硝普鈉、硝酸甘油、單硝酸異酸梨酯等根據(jù)病人血壓調(diào)整滴注速度?？肆置顾?、克林霉素磷酸酯、林可霉素靜滴時間不少于1小時。西地蘭靜脈注射前必須了解血鉀是否低于正常，速度宜慢。氯化鉀靜脈滴注濃度小于0.3%，濃度和速度根據(jù)臨床病情和血鉀濃度而定。（禁止靜注）。萬古霉素、去甲萬古霉素靜脈滴注時間不少于1小時。 5、實施患者發(fā)生輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案（1）立即停止所輸液體，重新更換液體和輸液器。（2）報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。（3）情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵?。?）詳細(xì)(xingx)記錄患者的生命體征、輸液反應(yīng)過程及搶救過程。（5）及時報告醫(yī)教科、護理部、醫(yī)院(yyun)感染控制科、

19、藥劑科。（6）填寫輸液(shy)反應(yīng)卡。（7）按規(guī)定進行實物封存。封存需有醫(yī)教科人員及患者本人或其代理人共同在場進行。封存標(biāo)本需在封口處醫(yī)患雙方簽注姓名、日期和時間。封存標(biāo)本由醫(yī)教科保管和處理。發(fā)生輸液反應(yīng)的應(yīng)急處理流程發(fā)現(xiàn)輸液反應(yīng)停止輸液、更換液體和輸液器具報告醫(yī)生遵醫(yī)囑處理、搶救觀察病情，詳細(xì)記錄報告醫(yī)教科、護理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科 醫(yī)患雙方在場封存標(biāo)本6、在靜脈輸液時，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，應(yīng)避免出現(xiàn)靜脈輸液危象（氣栓型危象、重度過敏危象、超高熱型危象、負(fù)荷過重型危象和暈厥型危象）。靜脈輸液危象臨床表現(xiàn)：（1）氣栓危象：在靜脈輸液過程中，造成氣體輸入靜脈，是氣栓型危象的主要原因。病人表

20、現(xiàn)為：眩暈，皮膚蒼白，紫紺，呼吸困難，心動過速，后背痛，伴有窒息感，呈瀕死狀態(tài)。檢查時，胸前區(qū)在短時間內(nèi)可聞及很響亮的水泡(shu po)音。心電圖檢查呈急性心肌缺血和急性肺心病樣改變。血氣(xuq)分析為低氧血癥，二氧化碳分壓增高。（2）負(fù)荷過重型危象：（急性肺水腫）靜脈輸液過快，輸入液體量過多，使循環(huán)(xnhun)血量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重引起。病人突然感到胸悶，呼吸困難，紫紺、大汗、咳嗽、咳泡沫血痰、煩躁不安、被迫端坐、脈搏細(xì)弱無力、四肢厥冷，可誘發(fā)心力衰竭而死亡。聽診：肺部布滿濕性羅音。（3）重度過敏性危象：在治療過程中輸入原料不純的抗生素、磺胺類及特異蛋白制劑，過敏體質(zhì)的病人都可引起

21、過敏。病人表現(xiàn)為胸悶、氣短、面色蒼白、冷汗、紫紺、頭暈、眼花、煩躁不安、抽搐、血壓下降、意識喪失、大小便失禁、重者喉頭水腫，病人呈瀕死狀態(tài)。（4）超高熱型危象：超高熱型危象的原因眾多， 藥品及器具質(zhì)量不純，環(huán)境不潔及無菌技術(shù)操作不嚴(yán)格，液體中加入藥品過多， 病人體弱、病情危重、對藥物耐受性較差等， 都可以引起朝高熱型危象。病人表現(xiàn)為突然寒顫，體溫高達(dá)40度以上，神志不清，煩躁不安、脈快、血壓下降，如不及時搶救，可危及生命。熱源反應(yīng)的特點為輸液過程中驟然出現(xiàn)，持續(xù)時間短，不伴有其他特有癥狀和體征。（5）暈厥型危象：病人體質(zhì)弱、精神緊張、注射疼痛刺激、不良環(huán)境等引起暈厥的誘因。病人表現(xiàn)為心跳緩慢、

22、心肌收縮無力(wl)、腦缺血、突然暈倒、出汗、面色蒼白、口唇甲床發(fā)干、脈細(xì)速、血壓下降或測不到，呼吸加快，呈迷走神經(jīng)亢進樣反應(yīng)。7、嚴(yán)把藥物配伍(piw)禁忌關(guān),藥品使用前必須嚴(yán)格依照(yzho)藥物配伍禁忌指南，避免配伍禁忌。第三章 特殊情況下醫(yī)務(wù)人員的溝通一、目的確保在特殊情況下各種診療措施的正確實施，防范因信息傳送過程中錯誤而引起的患者安全事故。二、要求（一）對緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述；在執(zhí)行醫(yī)囑時有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。（二）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其它重要的檢查（包括醫(yī)技科室、其它檢

23、查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢查結(jié)果與報告時間和報告者的姓名，進行確認(rèn)后方可提供醫(yī)生使用。三、具體措施（一）緊急情況下口頭醫(yī)囑的下達(dá)與執(zhí)行1、對緊急搶救急危重癥的特殊情況下，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑必須規(guī)范，表述清晰，要求用普通話下達(dá)口頭醫(yī)囑，要正確說明藥物名稱（全稱）、劑量、用法，特殊儀器的參數(shù)等；2、對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑護士應(yīng)向醫(yī)生(yshng)重復(fù)用普通話背述，尤其是在超常規(guī)用藥、重要儀器參數(shù)的調(diào)整等情況下，事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄；3、護士執(zhí)行(zhxng)前再由醫(yī)生或另一名護士確認(rèn)后方可實施；（二）“危急值”的接收(jishu)與記錄1、科室建立“危急值”電話通知記錄本，統(tǒng)一放置與電話

24、旁，方便記錄，接聽“危急值”電話的必須是本院職工；2、對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其它重要的檢查（包括醫(yī)技科室、其它檢查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄，進行確認(rèn)后方可提供醫(yī)生使用；3、記錄內(nèi)容：檢查日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢查項目、檢查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等。第四章 防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式的錯誤一、目的建立并執(zhí)行手術(shù)病人手術(shù)前確認(rèn)制度及手術(shù)部位作標(biāo)記的制度，加強有創(chuàng)診療前的討論制度，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式的錯誤。二、要求（一）建立與實施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像學(xué)資料

25、、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。 （二）有術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)記的制度與規(guī)范，并主動要求患者參與認(rèn)定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術(shù)。 三、具體措施 （一）手術(shù)前確認(rèn)(qurn)制度與程序1、病室(bn sh)查對（1）手術(shù)程序單與病人(bngrn)床頭卡的床號、姓名、性別查對；（2）檢查手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備完成情況（術(shù)前簽字、配血、檢查結(jié)果、術(shù)前用藥、皮試、病人皮膚準(zhǔn)備、各種引流情況、影像學(xué)資料、病人物品等）；（3）根據(jù)醫(yī)囑查對所帶入手術(shù)室的文件資料與物品（如：病歷、影像學(xué)資料、術(shù)中特殊用藥等）；（4）核對手術(shù)病人的腕帶及手術(shù)部位標(biāo)示是否正確。2、進手術(shù)房間查對（1）巡回護士按

26、病歷首頁核對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號；（2）按手術(shù)醫(yī)囑核對手術(shù)名稱（包括手術(shù)部位），按術(shù)前準(zhǔn)備單逐項核對，文件資料與物品（如：病歷、影象學(xué)資料、術(shù)中特殊用藥等）；（3）與病人本人核對腕帶上的床號、姓名、住院號。 （二）手術(shù)部位作標(biāo)記的制度與規(guī)范1、手術(shù)病人在手術(shù)前一天必須確定手術(shù)方式，并確定手術(shù)的入路；2、手術(shù)前一天由手術(shù)醫(yī)生在病人擬訂手術(shù)的部位做標(biāo)記，并保留至手術(shù)開始；3、手術(shù)中可能調(diào)整手術(shù)方案并更改手術(shù)入路者，手術(shù)前必須向病人說明；4、手術(shù)前切口標(biāo)記要在術(shù)前談話后立即完成；5、在手術(shù)前沒有(mi yu)進行標(biāo)記的病人不能接入手術(shù)室，待切口標(biāo)記后在接入手術(shù)室；6、本規(guī)定針對擇期手術(shù)

27、(shush)病人，急診手術(shù)除外。第五章 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(lush)醫(yī)院感染控制的基本要求一、目的加強醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理，為了減少醫(yī)療行為導(dǎo)致的院內(nèi)感染，避免手術(shù)后廢棄物造成的環(huán)境污染。二、要求（一）制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生管理規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障；（二）制定并落實醫(yī)護人員在手術(shù)操作過程中、使用的無菌醫(yī)療器械（器具）、手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。三、具體措施（一）手部衛(wèi)生管理1、洗手設(shè)備 （1） 病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，開關(guān)采用感應(yīng)式。 （2） 用液體皂洗手液洗手，如用肥

28、皂應(yīng)保持清潔、干燥。 （3） 可選用紙巾、風(fēng)干機、擦手毛巾等擦干雙手。如使用擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。 （4） 不便于洗手(x shu)時，如治療車、換藥車上配備快速手消毒劑。 2、洗手指(shuzh)征 （1）接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜(zhn m)和侵入性操作前后。 （2） 進行無菌技術(shù)操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、 新生兒病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。 （3） 接觸血液、體液和被污染的物品后。 （4） 脫手套后。3、洗手方法用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、 指尖、拇指、腕部，時間不少于10-15秒，

29、流動水洗凈。 正確的洗手方法步驟如下：（1）掌心對掌心搓擦。（2）手指交錯，掌心對手背搓擦。（3）手指交錯，掌心對掌心搓擦。（4）兩手互握，互搓指背。（5）拇指在掌中轉(zhuǎn)動搓擦。 （6）指尖在掌心中摩擦。（7）手腕部在拇指與食指握成的環(huán)中轉(zhuǎn)動搓擦。4、手消毒指征 （1）進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。 （2）接觸血液、體液和被污染的物品后。 （3）接觸特殊感染病原體后。 5、手消毒方法 （1）用快速(kui s)手消毒劑揉搓雙手。 （2）用消毒劑浸泡(jnpo)雙手。6、外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲(zh jia)內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手，刷手或泡手時間必須符

30、合要求。（二）手術(shù)操作過程中、使用的無菌醫(yī)療器械（器具）基本要求1、手術(shù)人員一經(jīng)“洗手”，手臂即不準(zhǔn)再接觸未消毒物品，穿無菌手術(shù)衣后，背部、腰部以下和肩部以上都認(rèn)為是有菌，不能接觸；同樣，手術(shù)臺邊緣以下的布單也不要接觸，器械臺及手術(shù)臺邊緣必須下垂30公分，無菌桌應(yīng)鋪四六層，手術(shù)器械不能超過器械桌欄桿以外。2、不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品。如果墜落到無菌布單或手術(shù)臺邊以外的器械物品不準(zhǔn)拾回再用。3、手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌的地方，應(yīng)另換無菌手套；前臂或肘部碰觸有菌的地方，應(yīng)另換無菌手套；前臂或肘部碰觸有菌地方，應(yīng)更換隔離衣或加套無菌袖套；無菌巾、布單等物，如被弄濕，其無菌隔離作用不

31、再完整，應(yīng)立即更換，如條件不允許，也應(yīng)該加蓋干的無菌單。4、在手術(shù)進程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時，應(yīng)背對背移位。5、暫時不用的器械、用物擺放在器械桌上，并用無菌巾覆蓋，尖銳器械、縫針應(yīng)尖朝上，以防穿透無菌敷料被污染；需植入體腔內(nèi)的物品，使用時應(yīng)用專用器械或無菌敷料夾持不能直接用手接觸。6、污染手術(shù)行隔離技術(shù)：在切開空腔之前，應(yīng)用鹽水墊保護周圍組織，并及時吸除外流的內(nèi)容物，被污染的器械、敷料應(yīng)放在污染盤內(nèi)，不再使用。如器械須用碘伏液處理在使用，手術(shù)人員手套應(yīng)用消毒液沖洗或更換。7、盡可能限制參觀人員數(shù)，減少污染(wrn)機會。參觀手術(shù)時，不能站得太高，離手術(shù)太近，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動。（三）

32、手術(shù)(shush)后的廢棄物管理1、各科室人員(rnyun)進入手術(shù)室必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理法規(guī)要求和操作規(guī)程，必須做好醫(yī)療廢物的分類、保管和處理工作。2、醫(yī)療廢物應(yīng)存放于指定防滲、防銳器穿透的專用包裝物或密閉的容器內(nèi)。黃色污物袋存放醫(yī)療廢物（傳染性廢棄物必須使用雙層黃色污物袋收集）；黑色存放生活垃圾。3、銳利器盒收集損傷性廢物，感染性、化學(xué)性的醫(yī)療廢物必須有明顯的警示標(biāo)識。4、醫(yī)療廢物不得露天存放，總務(wù)科要每天組織落實對手術(shù)室垃圾清理2次，污物桶滿3/4時必須隨時清理。5、當(dāng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散或發(fā)生意外事故時，應(yīng)立即通知總務(wù)科和醫(yī)院感染控制管理科進行處理。6、對轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)療廢

33、物每次必須有登記，并且要與醫(yī)療廢物處置單位有交接記錄，資料保存三年。第六章 “危急值”報告制度與管理一、目的為保證急、危重病人重要的輔助檢查結(jié)果回報的及時性，以確保臨床的需要，為急、危重病人的處置及治療措施的更改提供及時、準(zhǔn)確的咨詢服務(wù)。二、要求（一）根據(jù)(gnj)我院實際情況，選定出適合我院的“危急值”項目，并制定“危急值”報告制度；（二）“危急值”報告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門(bmn)的危急重癥患者；（三）對屬“危急值”報告的項目實行(shxng)嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、

34、處理規(guī)定、并認(rèn)真落實。三、具體措施（一）根據(jù)我院實際情況，選定出適合我院的“危急值”項目，并制定“危急值”報告制度；1、檢驗科“危急值”的報告范圍項目名稱 低 值 高 值白細(xì)胞 1.5109/L 50109/L血紅蛋白含量 50g/L 血小板計數(shù) 50109/L 凝血酶原時間 （PT） 20秒激活部分凝血活酶時間（APTT） 100s 酸堿度 7.6 二氧化碳分壓 17.73 kPa 氧分壓 7.31 kPa血鉀 3.0mmol/L 7.0mmol/L 血鈉 110mmol/L 170mmol/L 血氯 80mmol/L 120mmol/L 葡萄糖（血）： 2.8mmol/L 30mmol/L

35、 肌紅蛋白 220ug/L；肌鈣蛋白 1.5mg/L 2、微生物輔助(fzh)檢查：血培養(yǎng)陽性、腦脊液培養(yǎng)陽性、大便沙門氏菌(sh mn sh jn)或志賀氏菌陽性、霍亂弧菌、致病性大腸桿菌陽性。3、其它特殊情況(qngkung)如HIV抗體陽性等按正常渠道上報。（二）心電圖“危急值”報告范圍1、心臟停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌損傷；4、急性心肌梗死；5、致命性 HYPERLINK /jibing/xinlvbuqi.htm t _blank 心律失常：心室撲動、顫動；室性心動過速；多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動；心室率大于18

36、0次/分的心動過速；二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；心室率小于40次/分的心動過緩。（三）醫(yī)學(xué)影像科“危急值”報告范圍 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15以上。2、脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3、呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸，尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死。4、循環(huán)系統(tǒng)：急性主動脈夾層動脈瘤。5、消化系統(tǒng)：食道異物；消化道穿

37、孔(chunkng)、急性腸梗阻；急性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6、頜面五官(wgun)急癥：眼眶內(nèi)異物；眼眶及內(nèi)容(nirng)物破裂、骨折。(四)B超“危急值”報告范圍外傷急診發(fā)現(xiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官或內(nèi)臟血管破裂出血的危重病人；懷疑宮外孕破裂出血；外傷性胸腔積液。（五）危急值報告 1、凡危急值項目達(dá)到規(guī)定的危急值時，經(jīng)復(fù)查和審核后，檢驗人員立即采用電話通知相關(guān)臨床科室，并做好詳細(xì)記錄；2、記錄內(nèi)容包括：檢查日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢查項目、檢查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目；3、若電話接聽人員不愿報告姓名，

38、檢驗檢查人員可將危急值結(jié)果報告相關(guān)科室主任；4、在半小時內(nèi)將正式檢驗報單送往臨床科室。（六）“危急值”報告項目的質(zhì)量控制規(guī)定分析前質(zhì)量控制是決定檢測結(jié)果“真實準(zhǔn)確”的前提，其過程復(fù)雜，參與的人員較多，包括了臨床醫(yī)師、護士、護工人員以及受檢者本人。任一環(huán)節(jié)的疏漏和不規(guī)范均可導(dǎo)致檢驗結(jié)果的誤差。據(jù)統(tǒng)計有70%的實驗誤差來自于分析前因素，為保證檢驗結(jié)果真實可靠和有效，針對分析前階段可能影響檢測結(jié)果的各個環(huán)節(jié)采取如下措施：1、臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人病情，從循征醫(yī)學(xué)角度掌握急診檢驗項目指針，選擇最直接、最合理、最有效、最經(jīng)濟的檢驗項目提出申請，申請單填寫必須字跡清楚，信息詳細(xì)，否則退回重填；2、標(biāo)本的采集(

39、cij)：護理人員根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑按照靜脈血液采集作業(yè)指導(dǎo)書或動脈血液采集作業(yè)指導(dǎo)書正確采集樣本，貼好標(biāo)簽，標(biāo)簽要求字跡清楚、工整且不易脫落，做好記錄后由支持中心立即送檢；3、抗凝劑的正確(zhngqu)使用：（1）血常規(guī)檢測:使用EDTA-K2抗凝管，采集血標(biāo)本(biobn)2ml，充分緩和混勻,避免溶血和凝塊形成；（2）凝血三項檢測:正確采集靜脈血1.8ml，加入含32%枸椽酸鈉0.2ml的試管中，充分緩和混勻；避免溶血和凝塊形成；（3）血鉀等其它生化檢測；一律使用肝素抗凝管；采集靜脈血2-3ml,混勻；避免溶血；（4）血氣分析:用肝素濕潤注射器；正確采集動脈血2ml；立即密封，充分混勻后立即

40、送檢；4、標(biāo)本的接收與處理，檢驗科收到標(biāo)本后，做好記錄，立即處理，2小時內(nèi)發(fā)出檢驗報告單，達(dá)到危急時立即電話通知臨床科室。第七章 防范與減少患者跌倒事件發(fā)生一、目的通過有效的跌倒防范制度與措施，合理配置護理人力資源，防范與減少跌倒事件的發(fā)生。二、要求（一）認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施； （二）建立(jinl)跌倒事件報告與傷情認(rèn)定制度和程序； （三）建立防范住院患者(hunzh)自殺的措施；（四）護理服務(wù)有適宜(shy)的人力資源保障，與服務(wù)對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。 三、具體措施（一）跌倒防范制度與措施 1、每月一次在全院范圍內(nèi)開展基礎(chǔ)設(shè)施檢查工作，發(fā)現(xiàn)隱患并及

41、時排除； 2、注意病區(qū)內(nèi)照明設(shè)施的完好情況，出現(xiàn)照明設(shè)施損壞后，應(yīng)及時修理； 3、根據(jù)實際情況，在公共廁所、病房廁所有針對性的安裝扶手設(shè)施； 4、對不平坦的坑洼道路及時維修改造，確保無障礙通行； 5、對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生； 6、水電維修人員接到修理通知后須在20分鐘內(nèi)趕到維修地點進行處理； 7、物業(yè)公司對地板清潔工作須做出具體規(guī)定：時間、清潔劑、規(guī)程等。嚴(yán)禁地板積水、過濕現(xiàn)象發(fā)生，如需濕拖，應(yīng)有“防滑”標(biāo)志予以告示； 8、護士(h shi)要及時巡視病房(bngfng)

42、，及時發(fā)現(xiàn)跌倒征象。* 預(yù)防患者(hunzh)墜床制度1、正確評估患者病情，小兒、老年體弱、有精神、神志障礙等患者，安放床欄。 2、對于躁動、昏迷或精神障礙患者，先向家屬講清必要性，取得家屬的理解和配合后實施保護性約束，以保證患者的醫(yī)療安全。3、對于肢體功能障礙、翻身困難的患者及時協(xié)助患者翻身，擺放好安全、舒適的臥位。 4、患者常用的物品擺放在患者觸手可及的地方。5、病情允許可以留家屬陪護，并詳細(xì)交待注意事項。6、及時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)墜床征象。（二）跌倒事件的報告與認(rèn)定制度跌倒登記報告制度1、發(fā)現(xiàn)跌倒后立即報值班醫(yī)生或科室負(fù)責(zé)人，對傷情進行確認(rèn)，若須檢查或治療，立即上報醫(yī)教科、護理部，由醫(yī)教

43、科安排進一步處置，護理部登記；2、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按相關(guān)制度處理。（三）建立防范住院患者自殺的措施1、預(yù)防（1）有自殺傾向的患者，醫(yī)生應(yīng)在病志中記錄分析，在生命體征平穩(wěn)后盡量勸說患者回家休養(yǎng)，不愿回家的應(yīng)對家屬就可能發(fā)生的情況充分告知，要求家屬陪護并簽字。對高危自殺病人做抑郁焦慮表測量，了解分析病人心理反應(yīng)，注意搜集病人心理信息，特別是惡性腫瘤、慢性疑難病人、特殊檢查、手術(shù)及診斷不明的病人。（2）當(dāng)班醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向的，要及時向科室負(fù)責(zé)人匯報。對自殺高?；颊?，科室要重點監(jiān)護、注意觀察巡護，如級護理、留陪人、請心理科會診(hu zhn)等，科主任在交班會上要重點提出來，提請全科人員

44、予以重視。（3）創(chuàng)建積極向上、和諧的環(huán)境氛圍，預(yù)防或減少劇烈的人際沖突(chngt)的發(fā)生；著重于處理軀體疾病中的抑郁癥狀，為病人安排舒適的就醫(yī)環(huán)境，注意家庭的體貼、單位的關(guān)心等社會支持。醫(yī)護人員要多關(guān)懷、多傾聽、多體貼，給予心理上的支持，使病人產(chǎn)生戰(zhàn)勝疾病的勇氣，積極面對治療。2、實施危機(wij)干預(yù)自殺病人獲救后，抑郁癥狀依然存在，而且已經(jīng)有過自殺史的病人，自殺的危險性還會增大。所以，對于有自殺傾向和自殺未遂的患者應(yīng)當(dāng)予以正規(guī)治療，包括合理用藥、心理治療及必要的危機干預(yù)，必要時轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療。同時，病人家屬的監(jiān)護也非常重要，個人、家庭、醫(yī)院要共同承擔(dān)相應(yīng)作用，避免悲劇的發(fā)生。3、報告與認(rèn)

45、定（1）值班醫(yī)生及護士必須第一時間趕赴現(xiàn)場，對自殺者進行確認(rèn)，對傷情盡情判斷；（2）確認(rèn)后立即電話通知護士長及科主任，并聯(lián)系家屬；（3）科室負(fù)責(zé)人上報醫(yī)教科、護理部、保衛(wèi)科；（4）醫(yī)教科、護理部與科室一起做好善后工作，保衛(wèi)科負(fù)責(zé)與公安部門協(xié)調(diào)。四、做好基礎(chǔ)護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房在崗護士配比為1：0.4。第八章 防范與減少患者壓瘡發(fā)生一、目的(md)通過有效的壓瘡防范(fngfn)制度與措施，合理配置護理人力資源，防范與減少壓瘡事件。二、要求(yoqi)（一）認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施；（二）建立壓瘡報告與認(rèn)定制度；（三）做好基礎(chǔ)護理，要配好用好護理人力資源，開放床位

46、與病房在崗護士配比為1：0.4。三、具體措施（一）壓瘡防范制度與措施1、根據(jù)病人具體情況制定合理的針對性壓瘡預(yù)防措施并嚴(yán)格落實；2、嚴(yán)格執(zhí)行臥床病人皮膚交接班制度；3、實行壓瘡評分報告制，加強對壓瘡高危病人皮膚的護理；4、嚴(yán)密觀察臥床病人病情和皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)皮膚異常以采取護理措施，積極處理；5、壓瘡的防范措施：（1）及時翻身，翻身后記錄時間、體位及皮膚情況；（2）采用軟枕或柔軟通氣的墊圈置于患者骨隆突處，采用翻身床、氣墊床、水床；（3）加強基礎(chǔ)護理，保持病人皮膚和床單的清潔干燥；（4）避免摩擦力和剪切力：平臥位時抬高床頭，需30；半臥位時在足底部放一堅實的木墊，并屈髖30，國窩下墊軟枕；長

47、期坐椅時，應(yīng)適當(dāng)約束，防止身體下滑。協(xié)助病人翻身、更換床單及衣服時，抬起病人的身體，避免拖、拉、拽等動作；使用便盆時，協(xié)助病人抬高臀部；（5）長期臥床病人每日進行(jnxng)全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)的活動和肌肉張力，促進血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生；（6）根據(jù)病情給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增進(zngjn)病人營養(yǎng)；（7）鼓勵病人有計劃、適量的活動(hu dng)全身；（二）壓瘡的報告與認(rèn)定制度皮膚壓瘡登記報告制度1、發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶入的，均要及時上報護理部并登記；2、發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡后必須24小時內(nèi)報告護理部核查并記錄；3、科內(nèi)對皮膚壓瘡采取積極的護理措施，并及時準(zhǔn)確記錄，

48、期以上壓瘡由?？菩〗M追蹤、指導(dǎo)；4、病人院內(nèi)轉(zhuǎn)科時請務(wù)必認(rèn)真交接皮膚情況，并做好記錄；5、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按相關(guān)制度處理。（三）有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施1、發(fā)現(xiàn)住院患者出現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來，均要及時登記上報。2、對局部皮膚情況要有詳細(xì)護理記錄；24小時內(nèi)匯報護理部或值班護士長，有關(guān)人員及時到科室核查并指導(dǎo)護理，值班護士詳細(xì)記錄指導(dǎo)意見。3、積極采取護理措施，嚴(yán)格床邊交接班，密切觀察局部皮膚變化并及時準(zhǔn)確記錄。4、對有可能出現(xiàn)皮膚壓瘡的病人如年老體弱、消瘦、牽引(qinyn)、長期臥床等，護士要有預(yù)見性地及早采取有效預(yù)防措施，并加強交接班，避免發(fā)生皮膚壓瘡。5、對院

49、內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等患者，入院時未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險，護士長要及時(jsh)上報，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。 第九章 醫(yī)療(ylio)不良事件報告一、目的提高廣大職工的醫(yī)療安全意識，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患因素、防范醫(yī)療事故、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展、保護患者利益，營造我院良好的醫(yī)療安全文化氛圍。二、要求（一）建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施；（二）醫(yī)院形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動。提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件，有措施；（三）醫(yī)院將安全信息與醫(yī)院實

50、際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。三、具體措施（一）不良事件定義不良事件包括：造成或可能造成患者人身損害的醫(yī)療行為（如醫(yī)療過程中的差錯、致殘或危及生命的并發(fā)癥、多發(fā)的同類院內(nèi)感染、多發(fā)的同類藥物不良反應(yīng)等）、非醫(yī)療行為（如設(shè)備故障、水電設(shè)施意外、基礎(chǔ)設(shè)施問題等因素所致）。（二）醫(yī)療不良事件(shjin)的報告與處理程序1、醫(yī)院建立醫(yī)療不良事件報告(bogo)制度，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件。凡主動報告不良事件，經(jīng)相關(guān)部門調(diào)查確認(rèn)并記錄在案，視具體情況給予適當(dāng)獎勵；2、不良事件包括：造成或可能造成患者人身損害的醫(yī)療行為（如醫(yī)療過程中的差錯、并發(fā)

51、癥、多發(fā)的同類院內(nèi)感染、多發(fā)的同類藥物不良反應(yīng)等）、非醫(yī)療行為（如設(shè)備故障(gzhng)、水電設(shè)施意外、基礎(chǔ)設(shè)施問題等因素所致）；3、不良事件的報告：發(fā)生醫(yī)療不良事件后，經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員立即向科主任或護士長報告，科主任立即進行干預(yù)、調(diào)查，24小時內(nèi)填寫醫(yī)療不良事件報告表（見附件）上報醫(yī)教科。 中度以上傷害及重大醫(yī)療不良事件必須立即報告醫(yī)教科。24小時內(nèi)補填寫醫(yī)療不良事件報告表上報醫(yī)教科。 4、不良事件的處置：醫(yī)療不良事件一旦發(fā)生，經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即采取補救措施，使不良后果控制在最小程度；發(fā)生醫(yī)療不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀；主管部門對于級別

52、高的不良事件，要及時調(diào)查、與相關(guān)部門或科室組織討論、分析原因，提出建議制定改進措施，科室實施改進；科主任、護士長因負(fù)責(zé)組織對本單元發(fā)生的不良事件進行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，進行根本原因分析(RCA)，制定改進措施、進行效果追蹤。并對本科室相關(guān)流程進行FMEA分析，針對薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施，及時改進。5、各職能部門建立登記本（表），對上報的不良事件詳細(xì)記錄，必須進行調(diào)查，并制定整改方案，避免醫(yī)療不良事件的再次發(fā)生，同時作好相關(guān)記錄，報分管院領(lǐng)導(dǎo)。對于不屬于本部門的不良事件應(yīng)及時轉(zhuǎn)給相應(yīng)職能部門處理。職能部門無法處理的應(yīng)及時報分管院領(lǐng)導(dǎo)，主管院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)組織協(xié)調(diào)處理。醫(yī)院定期對報告的不良事件進行總結(jié)

53、，對報告不良事件的個人根據(jù)具體情況給予適當(dāng)獎勵。第十章 鼓勵患者參與(cny)醫(yī)療安全一、目的(md)積極鼓勵患者參與醫(yī)院的醫(yī)療安全活動。通過(tnggu)患者的積極參與，預(yù)防及避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生。二、要求（一）針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。 （二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時。 （三）教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。 （四）公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。 三、具體措施（一）各科室針對?？铺攸c制定各?？频母?/p>

54、知體系，規(guī)定各?？聘嬷c，包括告知時間、科室責(zé)任人、告知方式及告知分級以及告知內(nèi)容的規(guī)定。（二）患者在手術(shù)、有創(chuàng)檢查(jinch)前和藥物治療時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理。（三）患者就診時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動進行衛(wèi)生宣教，告知患者提供真實(zhnsh)病情和真實信息對診療的重要性。 二、患者身份(shn fen)識別指引一、護理(hl)目標(biāo)完善醫(yī)療護理過程中重要環(huán)節(jié)的認(rèn)定與識別(shbi)系統(tǒng)，提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性，防范識別錯誤。二、重點操作步驟（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。身份識別的內(nèi)容包括患者的床號、姓名、性別、年齡、住院號、科別等。

55、（二）特殊人群身份與部位的識別方法：特殊人群：指意識/精神障礙、感覺器官功能不全、嬰幼兒、癡呆者。1、患者就診時，護士通過陪伴者獲得患者姓名、年齡、出生年月、住院號、支付方式等信息。患者入院時，應(yīng)填寫手碗識別帶，與陪伴者核對無誤后，系腕帶于患者手碗。2、無陪伴的患者，護士可為其暫取名，系手碗識別帶。3、對感覺器官功能不全（失聰、語言溝通障礙等）的患者，護士可借助筆紙、卡片、手語等工具，確認(rèn)患者身份。4、為患者設(shè)立醒目的身份識別標(biāo)志，提醒其他工作人員注意。住院患者必須建立床頭卡，建立使用腕帶作為識別標(biāo)示的制度。5、對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法(wf)向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由

56、患者陪同人員陳述患者姓名。6、使用(shyng)“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識(biozh)，重點是、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。（三）在診療操作前及實施有創(chuàng)診療或高危護理活動前，至少同時使用2種（姓名、年齡）患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別依據(jù)）。（四）除核對床頭卡以外，必須核對手腕帶識別患者身份。（五）對無法有效溝通的患者，如：手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者和成批救治的傷員（2人時），必須使用手碗帶，作為患者身份識別。（六）患者身份識別方法有床頭

57、卡核對、雙向式核對（開放式詢問核對）、手碗帶核對、病歷卡核對、注射執(zhí)行單核對等。（七）轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時，必須及時更新手碗帶信息，并做到雙人核對，確?；颊呱矸葑R別信息與手標(biāo)帶信息一致。（八）在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運交接中有識別患者身份的具體措施如：手術(shù)病人進手術(shù)室前，由病房護士對患者使用手碗帶標(biāo)識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別，手術(shù)室護士核對。（九）關(guān)鍵環(huán)節(jié)識別措施1、急診與病房、手術(shù)室、ICU之間交接病人時，必須床邊交接，須注意病人的靜脈通道、呼吸道、生命體征等，交接完成后簽字確認(rèn)；2、手術(shù)前在病房必須了解病人術(shù)前簽字、配血、檢查結(jié)果、術(shù)前用藥、皮試、病人皮膚準(zhǔn)備、各種引流、影像學(xué)資料、隨身物品等

58、以便(ybin)手術(shù)室確認(rèn)；3、手術(shù)室（麻醉）接收病人時必須確認(rèn)病人的姓名、性別、年齡、科室、床號及手碗帶、手術(shù)名稱，如實記錄病人的術(shù)前情況：術(shù)前簽字、配血、檢查結(jié)果、術(shù)前用藥(yn yo)、皮試、病人皮膚準(zhǔn)備、各種引流情況、影像學(xué)資料、病人物品等；4、手術(shù)室（麻醉(mzu)）與病房、ICU之間交接病人時，必須交接病人的姓名、性別、年齡、科室、床號及手術(shù)名稱，如實記錄病人的生命體征、靜脈及呼吸通道情況、切口部位、引流情況、敷料情況、皮膚情況、病人物品、影像學(xué)資料、手術(shù)中病人特殊情況等；5、產(chǎn)科病人在進入產(chǎn)房時必須交接確認(rèn)：姓名、床號、胎心、宮縮、是否破膜、羊水情況、宮頸擴張情況、血壓、用藥情況

59、等；6、產(chǎn)婦出產(chǎn)房時必須交接：產(chǎn)婦姓名、床號、生命體征、各類管道、分娩概況、出血量、宮底高度、傷口情況，新生兒母親的姓名及床位、面色、體溫、呼吸、體重、皮膚及臍部等，并如實記錄；（十）各類交接由護士完成并填寫記錄，特殊情況（病人病情危重，生命體征不穩(wěn)定，手術(shù)中病人病情特殊變化等）由醫(yī)生一同交接并簽字確認(rèn)。 三、結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)確保正確的患者、實施正確的操作。四、參考文獻(xiàn)廣東省衛(wèi)生廳臨床(ln chun)護理技術(shù)規(guī)范2011 年版三級綜合醫(yī)院(yyun)評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則特殊人群：意識(y sh)/精神障礙、感覺器官功能不全、嬰幼兒、癡呆者。特殊人群身份識別流程意識/精神障礙、感覺器官功能不全、嬰幼兒、癡

60、呆者、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等佩戴身份識別帶。評估患者 填寫身份識別帶信息 家屬/陪護者確認(rèn)身份識別帶信息系身份識別帶 身份確認(rèn)方法：1、核對身份識別帶信息：姓名、年齡、床號；2、讓家屬/陪護者陳述患者姓名。執(zhí)行診療、護理操作神志(shnzh)清醒患者身份(shn fen)識別流程核對床頭卡姓名、年齡、床號 讓患者陳述自己姓名 核對醫(yī)囑執(zhí)行單 執(zhí)行診療、護理操作 急診與病房交接(jioji)流程急診接回病人，遵醫(yī)囑應(yīng)急處理病人后，電話通知病房評估病人，選擇合適的運送工具向病房護士交接診斷、病情、搶救措施、檢查費用繳納情況、門診病歷與病房護士共同安置病人與病房護士共同核對：患者姓