醫(yī)學(xué)專題血?dú)夥治鲋v義

1、一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡2021/7/20 星期二1 (一)判斷呼吸功能 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃樾秃托?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正?；蛳陆?.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg 2021/7/20 星期二23吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見 于以下兩種情況(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為 氧合指數(shù)=PaO2/F

2、iO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭 2021/7/20 星期二3舉例 鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29300mmHg 提示 呼吸衰竭 2021/7/20 星期二4(二)判斷酸堿失衡 應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪λ釅A失衡作出正確的判斷 傳統(tǒng)有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型 由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型 2021/7/20 星期二51.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders) 常見有四型 呼吸

3、性酸中毒(呼酸) 呼吸性堿中毒(呼堿) 代謝性酸中毒(代酸) 代謝性堿中毒(代堿)2021/7/20 星期二62.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型 呼酸并代酸 呼酸并代堿 呼堿并代酸 呼堿并代堿2021/7/20 星期二7 (2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代堿并代酸 代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸堿失衡 呼堿型三重酸堿失衡2021/7/20 星期二8二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度

4、的反對數(shù)即 pH=log 1/H+ 是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響正常值 動(dòng)脈血pH 7.357.45 平均值7.40 靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.030.05 pH7.35時(shí)為酸血癥 pH7.45時(shí)為堿血癥 2021/7/20 星期二92.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2 正常值 動(dòng)脈血3545mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動(dòng)脈血高57mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PCO245mmHg(6kPa)時(shí) 為呼酸 代堿的呼吸代償PCO235mmHg(4.67kPa)時(shí) 為呼堿 代酸的呼吸代償2021/7/20 星期二103.HCO3-

5、 即實(shí)際碳酸氫鹽(actule bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測的血漿HCO3-值正常值 2227 mmolL平均值 24 mmolL 動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3-22mmol/L 可見于代酸或呼堿代償 HCO3-27mmol/L 可見于代堿或呼酸代償 2021/7/20 星期二114.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)在標(biāo)準(zhǔn)條件下 PCO2 40mmHg、Hb完全飽和、溫度37 測得的HCO3-值 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) 正常值 2227 mmolL 平均值 24 mmolL

6、 正常情況下ABSB ABSB見于代堿或呼酸代償 ABSB見于代酸或呼堿代償 2021/7/20 星期二125.緩沖堿（buffer base，BB） 體液中所用緩沖陰離子總和 包括HCO3-、Pr-、Hb- 血漿緩沖堿(BBp)=HCO3-+Pr-24+17 =41mmol/L 全血緩沖堿(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb- =24+17+0.4215 =47.3 mmol/L 僅BB一項(xiàng)降低時(shí),應(yīng)考慮為貧血(Hb低) 2021/7/20 星期二136.堿剩余(base excess，BE) 它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量 正常范圍3 mmolL 平均為0 BE正值時(shí)表示緩沖堿增加 BE

7、負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失 （base defect,BD） 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo) 全血堿剩余BEbBE15ABE 細(xì)胞外液堿剩余BEbBEECFSBE 2021/7/20 星期二147.總CO2量（TCO2） 化學(xué)結(jié)合CO2量(24 mmol/L) 物理溶解的CO2量(0.0340=1.2mmol/L) 正常值241.225.2 mmolL 其意義同HCO3-值8.CO2-CP 是指血漿中呈化合狀態(tài)的CO2量 理論上應(yīng)與HCO3-大致相等 但因有NaCO3-等因素干擾 比HCO3-偏高 其意義同HCO3-值 2021/7/20 星期二159.PO2 PO2是指血漿中物理溶解的 O

8、2分子所產(chǎn)生的壓力PaO2正常值 80100 mmHg 其正常值隨著年齡增加而下降 預(yù)計(jì) PaO2值（mmHg） 1020.33年齡（歲）10.0PvO2正常值 40 mmHg2021/7/20 星期二16PvO2受呼吸功能影響 循環(huán)功能影響 呼吸功能正常的病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時(shí)，由于血液在毛細(xì)血管停留時(shí)間延長、組織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能時(shí)，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代 2021/7/20 星期二1710.血氧飽和度（SO2） 指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率 動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍

9、為 9599。 SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲 SaO2可直接測定所得 目前血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得 2021/7/20 星期二18 依據(jù)PaO2、血紅蛋白（Hb）和SaO2尚可以推算出全血氧含量（C-O2）,是指氧的化學(xué)結(jié)合量和物理溶解量的總和理論上講每克血紅蛋白可結(jié)合 1. 39 ml氧實(shí)際上每克血紅蛋白結(jié)合氧量為 1.34 ml臨床常用的動(dòng)脈血氧合量（CaO2）由下列公式計(jì)算CaO21.34ml/gHb（g/100 ml）SaO2（）0.003（ml/mmHg.100 ml）PaO2（mmHg） 按上述計(jì)算，在一般正常條件下每100 ml的血約含20

10、 ml氧 2021/7/20 星期二19三、酸堿失衡的判斷方法PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)pH作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法一致判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)無一致意見美國波士頓的Schwartz派主張用HCO3-丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的2021/7/20 星期二20下面主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差 臨床上常用的血?dú)夥治鰞x絕大部分 是全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x 各項(xiàng)參數(shù)值均是有儀器自動(dòng)打印出 一般不會(huì)出現(xiàn)誤差 2021/7/20 星期二21 2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 酸堿失衡代償

11、必須遵循下述規(guī)律（1)HCO3-、PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化原發(fā)HCO3-升高 必有代償?shù)腜CO2升高原發(fā)HCO3-下降 必有代償PCO2下降反之亦相同2021/7/20 星期二22(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下二個(gè)結(jié)論原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或偏酸HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在2021/7/20 星期二23 牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的pH7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒pH7.40 原發(fā)失

12、衡可能為堿中毒2021/7/20 星期二24HCO3- 24 mmol/L PaCO2 40 mmHgpH 7.40 代堿HCO3- 24 mmol/L PaCO2 40 mmHg pH 7.40 呼堿 2021/7/20 星期二25舉例pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 PaCO230 mmHg40 mmHg 可能為呼堿 HCO3- 1524mmol/L 可能代酸 但因pH 7.327.40 偏酸結(jié)論 代酸 2021/7/20 星期二26舉例pH 7.45、HCO3- 32 mmolL、PaCO2 48mmHg分析 PaCO2 48mmHg40 mm

13、Hg 可能為呼酸 HCO3- 3224 mmolL 可能代堿 但因pH 7.457.40 偏堿結(jié)論 代堿 2021/7/20 星期二27舉例pH 7.42、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析 PaCO2 29mmHg40 mmHg 可能為呼堿 HCO3- 1924 mmolL 可能代酸 但因pH 7.427.40 偏堿結(jié)論 呼堿 2021/7/20 星期二28舉例pH7.35、HCO3- 32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 PaCO2 60 mmHg40mmHg 可能為呼酸 HCO3-3224 mmol/L 可能代堿 但因pH 7.357.40 偏酸結(jié)論

14、呼酸 2021/7/20 星期二293.分析單純性和混合性酸堿失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律 一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化 必定為混合性性酸堿失衡 臨床上常見有以下二種情況 2021/7/20 星期二30(1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降 肯定為呼酸合并代酸舉例 pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、 PaCO2 50 mmHg分析 PaCO2 5040 mmHg HCO3- 2024 mmol/L結(jié)論 呼酸并代酸 2021/7/20 星期二31(2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高 肯定為呼堿并代堿舉例 pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、 PaCO2 32

15、mmHg分析 PaCO23240mmHg HCO3- 2824 mmolL結(jié)論 呼堿并代堿 2021/7/20 星期二32PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸堿失衡的可能需用酸堿失衡的公式計(jì)算來判斷2021/7/20 星期二33舉例 pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3- 42 mmolL分析 PaCO275明顯大于40 mmHg HCO3-42明顯大于24 mmolL pH 7.37在正常范圍內(nèi) 提示有混合性酸堿失衡的可能 用單純性酸堿失衡公式判斷 PaCO2 7540 mmHg 提示有呼酸可能 用公式計(jì)算HCO3- =0.35PaCO25.58 =0.35

16、(75-40)5.58=12.255.58 預(yù)計(jì)HCO3-=2412.255.58=41.8330.67 實(shí)測HCO3- 4241.83 mmolL 提示代堿存在 結(jié)論 呼酸并代堿 2021/7/20 星期二344.用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟必須首先通過動(dòng)脈血pH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測H

17、CO3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比2021/7/20 星期二35舉例 pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析 HCO3-3224 mmolL,提示有代堿可能按代堿公式計(jì)算 PaCO2=0.9HCO3-5 =0.9(32-24)5 =7.25 mmHg預(yù)計(jì) PaCO2=正常PaCO2PaCO2 =407.25=47.25 =52.242.2 mmHg實(shí)測 PaCO2 39 mmHg42.2 mmHg提示 有呼堿成立 雖然此時(shí)PaCO2 39 mmHg在正常范圍內(nèi)，仍可診斷為原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對呼堿 2021/7/20 星期二36舉例 pH7.39、Pa

18、CO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析 HCO3-1424mmol/L，PaCO22440 mmHg pH 7.397.40,提示代酸存在 按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算 PaCO2=1.5HCO3-82 =1.51482 =2731 mmHg 實(shí)測 PaCO22427mmHg提示 呼堿存在 雖然pH 7.39在正常范圍內(nèi) 仍可診斷為呼堿并代酸 2021/7/20 星期二375.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察 2021/7/

19、20 星期二38舉例 pH 7.45、PaCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L分析 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果 判斷為 HCO3- 3524 mmol/L 可能為代堿 PaCO2 5240 mmHg 可能為呼酸 pH7.457.40 偏堿結(jié)論 代堿 若按代堿公式計(jì)算 預(yù)計(jì)PaCO2正常PaCO2PaCO2 400.9（35-24）5 44.954.9 mmHg 實(shí)測PaCO2 52 mmHg在此代償范圍內(nèi)結(jié)論 代堿 結(jié)合病史，此病人系肺心病人，原有血?dú)夥治鍪竞羲?，?jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，也可稱之CO2排出后堿中毒（post hypercapnic akalosis） 202