醫(yī)學(xué)專題血?dú)夥治?(講課)

1、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用及實(shí)例分析2021/7/20 星期二1血?dú)夥治鰴z查注意事項(xiàng)一、血?dú)夥治鲈瓌t上應(yīng)采動(dòng)脈血。二、血標(biāo)本必須嚴(yán)格隔絕空氣，標(biāo)本中不應(yīng)有氣泡，不然影 響數(shù)值的正確性。三、防凝用7號(hào)針頭及2ml注射器，先抽取肝素稀釋液 （1ml=1mg）1ml沖洗針筒數(shù)次，針尖向上推出肝素液，使死腔內(nèi)均為肝素液占有，針筒內(nèi)無氣泡。四. 停吸氧15分鐘后采血，部位可取股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和橈動(dòng) 脈，穿刺時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確，動(dòng)作要輕。如反復(fù)穿刺病人因疼痛 呼吸加快會(huì)影響血標(biāo)本的酸堿度。當(dāng)血進(jìn)入針管時(shí)，血 隨心臟搏動(dòng)而自動(dòng)進(jìn)入針管，切勿用手去抽，不然會(huì)有 氣泡進(jìn)入針管。當(dāng)血標(biāo)本達(dá)1ml時(shí)就迅速拔出針頭用橡皮 2021/7/

2、20 星期二2血?dú)夥治鰴z查注意事項(xiàng) 塞密封針頭。對(duì)穿刺點(diǎn)應(yīng)用消毒棉球壓迫5分鐘以上以 免出血。然后用手搓針筒數(shù)次，使血和針筒內(nèi)肝素充分 攪勻，以防凝血。五. 標(biāo)本應(yīng)立即送檢，因?yàn)檠?xì)胞仍繼續(xù)耗氧及排泄酸性產(chǎn) 物，pH會(huì)降低。如不能及時(shí)送檢必須放入冰箱中并且不 能超過1小時(shí)。六. 采血時(shí)要測(cè)病人體溫，因溫度對(duì)氣體溶解度和pH均有 影響，血?dú)夥治鼋Y(jié)果在37恒溫下測(cè)得的，所以pH、 PaCO2、PaO2應(yīng)該用病人抽血時(shí)的體溫來進(jìn)行校正。七. 血?dú)夥治錾暾?qǐng)單一定要詳細(xì)填寫，姓名、床號(hào) 簡(jiǎn)要病史及診斷、體溫、電解質(zhì)的數(shù)值、Hb的克數(shù)及給 氧方式等。 2021/7/20 星期二3概論氣體交換功能指標(biāo)及意義

3、血?dú)夥治鏊釅A平衡指標(biāo)及意義血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷血?dú)夥治鰴z查的注意事項(xiàng)2021/7/20 星期二4呼吸與循環(huán)肺通氣肺換氣外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸2021/7/20 星期二51 、氣體交換功能指標(biāo)及意義一、氧分壓（Partial pressure of oxygen， PaO2, PVO2）三、血氧飽和度（Oxygen Saturation, SaO2）四、二氧化碳分壓（Partial pressure of Carbon dioxide ,PaCO2、PvCO2）二、氧含量（Oxygen content CO2）2021/7/20 星期二6(一)定義 一、氧分壓( PaO2 )氧在血液中以兩種形式存在

4、與紅血蛋白結(jié)合 98 物理溶解 2氧分壓就是指物理溶解在血液中氧分子所產(chǎn)生的壓力。國際單位kPa （1kPa7.5mmHg）。2021/7/20 星期二7PaO2 95100mmHg PVO2 40mmHg（5.3kPa）PaO2隨年齡增長(zhǎng)而降低：氧分壓正常值60歲以下：PaO2 80mmHg60歲以上年齡預(yù)計(jì)公式：臥位PaO2=103.5年齡0.42（mmHg）坐位PaO2=104.20.27年齡低氧血癥 PaO2同齡人正常下限 呼吸衰竭 PaO245mmHg:高碳酸血癥，PaCO250mmHg: 呼吸衰竭。四、二氧化碳分壓( PaCO2 )物理溶解:10左右化學(xué)結(jié)合:約占20碳酸氫鹽:70

5、左右2021/7/20 星期二162、血?dú)夥治龅乃釅A指標(biāo)及意義 一、pH值及相關(guān)因素二、pH值的調(diào)節(jié)2021/7/20 星期二17血液pH為血?dú)潆x子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值正常值:pH為7.35-7.45，平均值7.40，靜脈血較動(dòng)脈血低0.03-0.05 生理極限：pH6.8-7.7，超過此范圍人體就要死亡酸堿方程式（HendersonHasselbalch公式）:一、pH值及相關(guān)因素(一)定義(二)呼吸因素(三)代謝因素 2021/7/20 星期二18堿血癥與堿中毒的區(qū)別？酸血癥與酸中毒的區(qū)別？2021/7/20 星期二19(一)定義(二)呼吸因素(三)代謝因素一、pH值及相關(guān)因素PaCO22021

6、/7/20 星期二20(一)定義(二)呼吸因素(三)代謝因素標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB) SB是指動(dòng)脈血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（38，PaCO2 40mmHg，SaO2 100%時(shí)）所測(cè)得的HCO3-含量。正常值為22-27mmol/L，平均為24mmol/L。它不受呼吸因素的影響。其數(shù)值的增減反映體內(nèi)的HCO3-貯量多少，表明代謝成分的增減。代謝性酸中毒SB降低；代謝性堿中毒SB升高。SBABBBBE一、pH值及相關(guān)因素2021/7/20 星期二21實(shí)際碳酸氫鹽（ AB） AB指隔絕空氣的動(dòng)脈血標(biāo)本，在實(shí)際條件下測(cè)得的血漿HCO3-的實(shí)際含量，它受呼吸因素的影響。正常值為22-27mmol/L，平均為24mm

7、ol/L。 (一)定義(二)呼吸因素(三)代謝因素SBABBBBE一、pH值及相關(guān)因素AB=SB=正常值 提示正常AB=SB正常值 提示代堿ABSB 提示呼酸ABSB 提示呼堿2021/7/20 星期二22緩沖堿（BB） BB指血液中所有能作緩沖的堿量。正常值為45-55mmol/L，平均值為50mmol/L。(一)定義(二)呼吸因素(三)代謝因素SBABBBBE一、pH值及相關(guān)因素2021/7/20 星期二23 BE是在38 ，PCO2 40mmHg， SaO2 100%情況下，將全血滴定至pH7.40時(shí)所需用的酸或堿的數(shù)量。需用酸量為正值，需用堿量為負(fù)值。由于排除了呼吸的影響，只反應(yīng)代謝因

8、素的改變，故正值增加表示代謝性堿中毒；負(fù)值增加表示代謝性酸中毒。正常值為03mmol/L。 堿剩余（BE）(一)定義(二)呼吸因素(三)代謝因素SBABBBBE一、pH值及相關(guān)因素2021/7/20 星期二24 機(jī)體pH所以能波動(dòng)在狹窄的幅度內(nèi)是由于體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié)的結(jié)果。 碳酸和碳酸氫鹽所組成的緩沖對(duì)在緩沖系統(tǒng)中最重要。（一） 碳酸氫鹽系統(tǒng)（二）呼吸調(diào)節(jié)（三）代謝調(diào)節(jié)HCl+Na HCO3 NaCl+ H2CO3H2O+ CO2NaOH+H2CO3 H2O+ Na HCO3 Na+ HCO3-二、pH值的調(diào)節(jié)2021/7/20 星期二25（一） 碳酸氫鹽系統(tǒng)（二）呼吸調(diào)節(jié)（三）代謝調(diào)節(jié)二、p

9、H值的調(diào)節(jié)糖尿病酮癥酸中毒HCO3-pH下降刺激呼吸中樞主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器呼吸加深加快CO2排出增多呼吸調(diào)節(jié)2-3小時(shí)即可達(dá)到代償HCO3-H2CO320:12021/7/20 星期二26（一） 碳酸氫鹽系統(tǒng)（二）呼吸調(diào)節(jié)（三）代謝調(diào)節(jié)二、pH值的調(diào)節(jié)肺心病肺泡通氣不足CO2潴留H2CO3腎臟排泌H+保留HCO3-、K +腎的調(diào)節(jié)作用較慢，約3-5天，維持作用時(shí)間也久。HCO3-H2CO320:12021/7/20 星期二273、血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判斷一、判斷呼吸功能二、判斷酸堿平衡綜合練習(xí)2021/7/20 星期二28判斷通氣及換氣功能 病 因肺泡通氣、換氣功能均正常肺泡通氣不足肺泡通

10、氣不足并吸入高濃度氧肺泡通氣過度肺泡通氣過度并吸入高濃度氧肺換氣功能障礙PO2NNPCO2NN一、判斷呼吸功能2021/7/20 星期二29PaCO2臨床意義（1）判斷肺泡通氣量是否正常：正常：肺泡通氣量正常PaCO2: 通氣過度PaCO2: 通氣不足（2) 型呼衰標(biāo)準(zhǔn)：50mmHg (3) 肺性腦?。?6570mmHg（4）呼吸機(jī)指征： 80mmHg（5）酸堿失衡的判斷2021/7/20 星期二301測(cè)定結(jié)果是否正確PH 7.40 H+ 40mmol/L; PH 變動(dòng)0.01， H+向相反方向變化1mmol/L2代償時(shí)間是否吻合3結(jié)合病史及其他資料，分清酸堿失衡的 原發(fā)和代償過程4治療原則是

11、積極治療原發(fā)過程，保護(hù) 代償性機(jī)制二、判斷酸堿平衡(一) 注意事項(xiàng)H+=24PaCO2HCO3-2021/7/20 星期二31二、判斷酸堿平衡(二)判斷方法 pH以7.4為基線酸堿PaCO2HCO3呼酸呼堿代酸代堿PaCO2 正常或HCO3正?；騊aCO2HCO3PaCO2 正常或HCO3正?；蚴Т鷥敶鷥?021/7/20 星期二32說明：代謝性酸堿失衡主要經(jīng)肺臟代償，時(shí)間快，無急慢性之分。呼吸性酸堿失衡主要經(jīng)腎臟代償，因腎臟最大代償能力發(fā)揮需3-5天，故 對(duì)呼吸性酸堿失衡按時(shí)間3天，分成急慢性呼酸或呼堿。原發(fā)失衡決定了PH值是偏堿抑或是偏酸。代償時(shí) HCO3和 PCO2必然同向變化。HCO3

12、和 PCO2向相反方向變化肯定為混合性酸堿平衡紊亂。2021/7/20 星期二33判斷酸堿平衡方法單純性酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)公式 原發(fā) 繼發(fā) 代償公式 代償時(shí)限 代償極限代 酸 HCO3 PCO2 PCO21.5HCO382 1224hr 10mmHg代 堿 HCO3 PCO2 PCO20.9HCO35 1224hr 55mmHg急呼酸 PCO2 HCO3 HCO3升高34mmol 510min 30mmol/L 慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.35PCO25.58 72120hr 45mmol/L 急呼堿 PCO2 HCO3 HCO30.2PCO2 2.5 510min 18mmol/L

13、慢呼堿 PCO2 HCO3 HCO30.49PCO2 1.72 72120hr 12mmol/L 2021/7/20 星期二34綜合練習(xí)pH=7.34，PaCO2=28，HCO3=15，BE- 8.5呼吸性酸中毒已代償？代謝性酸中毒已代償？呼吸性酸中毒失代償？代謝性酸中毒失代償？例12021/7/20 星期二35計(jì)算PaCO2= 1.5HCO382 =1.515+82 =28.532.5 PaCO2=28不在此范圍中pH=7.34，PaCO2=28，HCO3=15，BE- 8.52021/7/20 星期二36綜合練習(xí)pH=7.34，PaCO2=28，HCO3=15，BE- 8.5例1YES！呼

14、吸性酸中毒已代償？代謝性酸中毒已代償？呼吸性酸中毒失代償？代謝性酸中毒失代償！2021/7/20 星期二37綜合練習(xí)例2病史：慢性咳嗽、氣喘加重6天pH=7.37，PaCO2=51，HCO3=29，BE+3呼吸性酸中毒已代償？代謝性酸中毒已代償？呼吸性堿中毒已代償？呼吸性堿中毒已代償？2021/7/20 星期二38計(jì)算呼酸 HCO30.35PCO25.58 = 0.35（51-40）5.58 = -1.739.43 HCO3 =（24-1.73）（24+9.43） = 22.2733.43HCO3=29在此范圍中pH=7.37，PaCO2=51，HCO3=29，BE+32021/7/20 星期二39綜合練習(xí)例2pH=7.37，PaCO2=51，HCO3=29，BE+3YES！呼吸性酸中毒已代償！代謝性酸中毒已代償？呼吸性堿中毒已代償？呼吸性堿中毒已代償？2021/7/20 星期二40綜合練習(xí)pH=7. 45，PaCO2=48，HCO3=32分析： pH=7. 457.40, HCO3=3224, PaCO2=4840, 判斷原發(fā)失衡為代堿， PCO20.9HCO35 =7.2 5 =2.212.2。 PaCO2=40+(2.212.2)=42.252.2PaCO2=48 在此范圍內(nèi)結(jié)論：代堿例32021/7/20 星期二41綜合練習(xí)