婦產(chǎn)科大出血特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和防治

1、婦產(chǎn)科大出血特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和防治類 型產(chǎn)前出血產(chǎn)后出血婦科出血異位妊娠定義：凡受精卵著床并發(fā)育于子宮腔以外的器官或組織者（輸卵管、卵巢、殘角子宮、子宮頸或腹腔、腹壁、大網(wǎng)膜、腸管、闊韌帶）異位妊娠與正常妊娠之比為1：431：50本病的死因85%來自內(nèi)出血發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，病死率明顯下降異位妊娠發(fā)病率升高的原因1.性傳播疾病的流行使盆腔炎、輸卵管炎的發(fā)病率增加異位妊娠輸卵管妊娠輸卵管妊娠在異位妊娠中最多見，約占總數(shù)的95%98%輸卵管妊娠中又以壺腹部妊娠為最多，占50%70%，峽部30%40%，傘部、間質(zhì)部1%2%異位妊娠輸卵管妊娠病因（1）輸卵管炎：最常見（2）輸卵管手術(shù)史：危險(xiǎn)性增加921倍

2、（3）輸卵管發(fā)育異常（4）子宮內(nèi)膜異位癥異位妊娠輸卵管妊娠病因（1）子宮內(nèi)膜炎（2）子宮肌瘤（3）宮腔手術(shù)（4）子宮畸形異位妊娠輸卵管妊娠病因3.盆腔疾患：附件腫物、盆腔手術(shù)后粘連可使輸卵管受壓、扭曲、變細(xì)、變長(zhǎng)，阻礙孕卵通過異位妊娠輸卵管妊娠病因（1）過早排卵（2）受精時(shí)間延長(zhǎng)（3）雌、孕激素水平改變異位妊娠輸卵管妊娠病因6.宮內(nèi)節(jié)育器：帶器異位妊娠的發(fā)生率比不帶器者高13倍。帶器懷孕者中，4%17%是異位妊娠。放器25個(gè)月至取器后一年是患異位妊娠最危險(xiǎn)的時(shí)期異位妊娠輸卵管妊娠臨床表現(xiàn)1.停經(jīng)史：峽部多在6周左右，壺腹部812周，間質(zhì)部34個(gè)月，帶器異位妊娠多在40天之內(nèi)3.腹痛：90%以上

3、，多發(fā)于妊娠46周異位妊娠輸卵管妊娠臨床表現(xiàn)（1）一般情況：體位、休克、意識(shí)（2）腹部情況（3）盆腔情況異位妊娠輸卵管妊娠診斷要點(diǎn)3.一側(cè)下腹痛，子宮稍大，宮角或附件部位觸及有壓痛的腫塊4.腹痛加劇、內(nèi)出血體征及休克為典型異位妊娠輸卵管妊娠診斷要點(diǎn)：對(duì)可疑者，應(yīng)進(jìn)一步檢查1.后穹隆穿刺：簡(jiǎn)便易行，陽性率達(dá)85%以上HCG測(cè)定：若大于2000U/L而B超未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊，說明絨毛生長(zhǎng)活躍，異位妊娠易發(fā)生破裂而引起大出血，陽性率高達(dá)99%3.B超：6周左右可顯示胚囊。與HCG結(jié)合分析更具有診斷價(jià)值。4.血孕酮測(cè)定：一般認(rèn)為大于80umol/L提示宮內(nèi)妊娠，小于10umol/L提示異位妊娠5.診斷性刮

4、宮：意義不大，但可鑒別是否有宮內(nèi)妊娠異位妊娠輸卵管妊娠治療（1）明顯內(nèi)出血，病情嚴(yán)重（2）保守治療失?。?）腹腔鏡手術(shù)失?。?）不需要保留生育功能異位妊娠輸卵管妊娠治療2.藥物治療：甲氨蝶呤，是一種葉酸拮抗劑，可抑制雙氫葉酸還原酶，而抑制快速增殖的滋養(yǎng)細(xì)胞，并致其死亡（1）必須明確為未破裂型，生命體征平穩(wěn)，無內(nèi)出血或貧血征象（2）陰道B超顯示盆腔內(nèi)無或僅有極少量積血，顯示胚囊直徑為23cm，最大不超過3.54cm（3）血HCG2000U/L（4）肝腎功能及血象正常（5）要求保留輸卵管生育功能異位妊娠輸卵管妊娠治療3.腹腔鏡下的保守性手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是再次異位妊娠率降低，且手術(shù)時(shí)間短、失血少、恢復(fù)快、

5、粘連少、并發(fā)癥少（1）有內(nèi)出血者也可施用（2）輸卵管破壞不嚴(yán)重（3）對(duì)側(cè)輸卵管已切除或證實(shí)已無功能（4）有生育要求異位妊娠輸卵管妊娠治療（1）臨床無輸卵管破裂征象，病情穩(wěn)定（2）病變直徑23cm，內(nèi)無胎心搏動(dòng)（3）估計(jì)子宮直腸窩液體100ml（4）血HCG1000U/L且呈下降趨勢(shì)者成功率較高產(chǎn)前出血前置胎盤定義：正常胎盤附著于子宮體的底部、前壁、后壁或側(cè)壁，如果附著在子宮下段甚至其邊緣，達(dá)到或覆蓋子宮頸內(nèi)口，稱為前置胎盤是妊娠后半期陰道出血的常見原因之一發(fā)病率在0.83%1.8%產(chǎn)前出血前置胎盤病因 尚不清楚，多見于經(jīng)產(chǎn)、經(jīng)孕婦、多次宮腔操作史的孕婦產(chǎn)前出血前置胎盤分類1.完全性或中央性前置

6、胎盤：胎盤覆蓋整個(gè)子宮頸內(nèi)口2.部分性前置胎盤：胎盤覆蓋一部分子宮頸內(nèi)口3.邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣到達(dá)子宮頸內(nèi)口4.低置胎盤：胎盤的下緣距子宮頸內(nèi)口在7cm之內(nèi)產(chǎn)前出血前置胎盤臨床表現(xiàn)：妊娠中、晚期無明顯原因的無痛性陰道流血1.完全性者發(fā)生較早、出血量多、間隔時(shí)間短2.低置者出血較遲、出血量少、間隔時(shí)間長(zhǎng)3.部分性者介于兩者之間產(chǎn)前出血前置胎盤臨床特點(diǎn)1.首次一般量不太多，可自然停止，但以后反復(fù)出血，一次比一次嚴(yán)重3.部分性及低置胎盤在破膜后，胎先露如能迅速下降，緊壓胎盤，流血停止4.反復(fù)出血造成貧血、體質(zhì)衰弱產(chǎn)前出血前置胎盤臨床特點(diǎn)5.急性大出血引起休克、胎兒缺氧，致生命危險(xiǎn)8.檢查處理中

7、，易造成肺動(dòng)脈空氣栓塞而猝死產(chǎn)前出血前置胎盤診斷1.病史、臨床2.腹部檢查：子宮大小、陣縮或?qū)m縮、胎位（臀位、斜位、橫位）3.B超 ：對(duì)胎盤定位準(zhǔn)確率97%4.陰道檢查：慎重采用產(chǎn)前出血前置胎盤救治原則產(chǎn)前出血前置胎盤治療方法1.期待療法：適用于陰道出血不多、一般情況尚好、妊娠在35周前、胎兒未成熟的孕婦（1）一般治療：絕對(duì)臥床休息、避免肛診和陰道檢查、嚴(yán)密觀察病情變化，爭(zhēng)取將妊娠延遲至37孕周（2）沙丁胺醇的應(yīng)用：可松弛子宮平滑肌，適用于出血不多，無糖尿病、甲亢、心臟病者（3）環(huán)扎子宮頸：適用于低置及邊緣性前置胎盤（4）人工破膜：適用于邊緣性及低置性前置胎盤，出血不多，已過37孕周，子宮口較

8、松弛的經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)前出血前置胎盤治療方法2.剖宮產(chǎn)術(shù)：是前置胎盤終止妊娠的主要方法和有力的搶救措施。凡出血活躍，不適宜做期待治療或期待治療失敗，又出現(xiàn)大出血或母兒并發(fā)癥等情況產(chǎn)前出血前置胎盤基層條件教差時(shí)的處理辦法（1）病人臥床休息（2）輸液、備血或輸血，糾正休克（3）安全護(hù)送往上級(jí)醫(yī)院或等待上級(jí)醫(yī)院來人處理（4）適宜行人工破膜者，可破膜后包扎腹部，促使胎頭下降，壓迫宮頸，暫時(shí)止血，立即上送（5）無手術(shù)條件或來不及上送者，可行胎兒頭皮牽引或臀位時(shí)做下肢牽引，壓迫宮頸止血等待分娩產(chǎn)前出血血管前置定義：指臍帶帆狀附著時(shí)，臍血管在羊膜和絨毛之間進(jìn)入胎盤，當(dāng)此種血管通過子宮下段或跨越子宮頸內(nèi)口，處于胎先露

9、之下時(shí)。較為罕見，多見于雙胎妊娠，約為單胎的9倍，也常見于流產(chǎn)產(chǎn)前出血血管前置診斷2.破膜后突發(fā)陰道流血，引起胎兒宮內(nèi)窒息甚至死亡，也有雖未破膜，但受胎頭下壓而胎心出現(xiàn)異常者3.體檢可聽到血管雜音，陰道檢查如可觸到胎膜上有波動(dòng)速率與胎心一致、缺乏彈力和韌性的固定條索狀物4.B超6.胎兒血的鑒定：是重要診斷手段。（1）抗堿試驗(yàn)；（2）陰道血涂片及血型檢查；（3）血細(xì)胞比容檢查產(chǎn)前出血血管前置救治原則及方法：一般對(duì)母體危險(xiǎn)不大，救治措施主要針對(duì)胎兒及新生兒1.防止前置血管受壓或血管斷裂：在孕37周前，宜臥床休息，抬高臀部，向胎盤對(duì)側(cè)取側(cè)臥位。避免腹部用力、性生活、粗暴陰道檢查，慎行人工破膜。明確診

10、斷后，若胎心好、估計(jì)生后能存活者，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)前出血胎盤早期剝離定義：妊娠20周以后，正常位置的胎盤在胎兒娩出前從子宮壁剝離者。多發(fā)生在妊娠28周以后，50%發(fā)生于臨產(chǎn)之前。胎盤早剝引起的出血有顯性、隱性、混合性出血。重癥者由于起病急，進(jìn)展快，出血多，常可威脅母、兒生命產(chǎn)前出血胎盤早期剝離病因產(chǎn)前出血胎盤早期剝離臨床表現(xiàn)1.外出血型：最多見，約占80%，剝離面積不超過胎盤的1/3。（1）陰道出血，量較多，色暗紅；（2）腹痛輕或無明顯腹痛；（3）多有休克；（4）體檢子宮硬度正常，體積與妊娠周數(shù)相符，壓痛不明顯，胎位及胎心音清楚產(chǎn)前出血胎盤早期剝離臨床表現(xiàn)2.內(nèi)出血型及混合型：剝離多起自胎盤

11、中央，剝離面積較大，常超過2/3，甚至完全剝離。（1）多見于妊娠高血壓綜合征孕婦；（2）起病急，癥狀重；（3）突發(fā)持續(xù)性腹痛，伴腰痛、惡心、嘔吐；（4）休克表現(xiàn)；（5）可無、少或不等量陰道出血；（6）子宮體積比孕周大，子宮底相應(yīng)升高，子宮硬如板狀，有壓痛，胎位摸不清楚，胎心改變；（7）重癥易發(fā)生DIC、急性腎功能衰竭產(chǎn)前出血胎盤早期剝離診斷1.病史：妊高征、高血壓等血管病變3.B超檢查：有助確診。（1）胎盤與子宮壁間有單個(gè)或多個(gè)液性暗區(qū)；（2）胎盤絨毛板向羊毛腔突出；（3）胎動(dòng)、胎心等胎兒存活體征改變4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，凝血及DIC全套產(chǎn)前出血胎盤早期剝離救治原則及方法2.及時(shí)終止妊娠

12、：剖宮產(chǎn)術(shù)、經(jīng)陰道分娩3.防治并發(fā)癥：針對(duì)DIC、產(chǎn)后出血、腎功能衰竭進(jìn)行預(yù)防治療產(chǎn)后出血定義：指發(fā)生在胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，出血量超過500ml者是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因在邊遠(yuǎn)地區(qū)及農(nóng)村更為嚴(yán)重出血病因有子宮收縮乏力、胎盤滯留、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙產(chǎn)后出血產(chǎn)后子宮收縮乏力定義；指胎盤娩出后子宮不能正常收縮和縮復(fù)，致血竇不能閉合，引起過多流血產(chǎn)后出血產(chǎn)后子宮收縮乏力病因（1）精神過度緊張（2）飲食睡眠差（3）疲勞（4）過多應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑（5）全身性疾病致體質(zhì)衰弱產(chǎn)后出血產(chǎn)后子宮收縮乏力（1）子宮畸形、子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤、瘢痕子宮（2）子宮過度膨大，如雙胎、巨

13、大兒（3）尿潴留（4）子宮水腫（5）多產(chǎn)婦子宮肌纖維化（6）難產(chǎn)、滯產(chǎn)致產(chǎn)程長(zhǎng)，產(chǎn)婦衰竭（7）胎盤宮角附著，前置胎盤，附著部位的子宮肌壁薄弱致收縮不良（8）胎盤早剝、子宮卒中、胎盤滯留或殘留、宮腔積血形成血塊產(chǎn)后出血產(chǎn)后子宮收縮乏力臨床表現(xiàn)1.陰道出血：可大量流血，來勢(shì)迅猛，也可少量或中量出血2.全身癥狀：發(fā)冷、寒戰(zhàn)、頭暈、惡心、嘔吐、氣促、煩躁不安3.體檢：休克表現(xiàn)，子宮馳軟而大，宮底可升高產(chǎn)后出血產(chǎn)后子宮收縮乏力治療方法（1）子宮收縮劑的應(yīng)用：催產(chǎn)素、麥角新堿、前列腺素（2）手法按摩子宮：?jiǎn)问帧㈦p手按摩法、雙合按摩法（3）其他方法：壓迫腹主動(dòng)脈、宮腔填塞紗條、針灸、注射葡萄糖酸鈣產(chǎn)后出血產(chǎn)

14、后子宮收縮乏力治療方法（1）子宮切除術(shù)（2）雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎（3）髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎止血（4）髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞止血產(chǎn)后出血胎盤滯留定義：胎兒娩出半小時(shí)后，胎盤未娩出者。是產(chǎn)后出血的主要原因之一產(chǎn)后出血胎盤滯留分類及病因產(chǎn)后出血胎盤滯留臨床表現(xiàn)1.第三產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)：30分鐘以上產(chǎn)后出血胎盤滯留定義：胎兒娩出半小時(shí)后，胎盤未娩出者是產(chǎn)后出血的主要原因之一產(chǎn)后出血胎盤滯留診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)陰道分娩時(shí)，胎兒娩出后30分鐘胎盤未娩出者，即可診斷5.B超產(chǎn)后出血胎盤滯留救治原則與方法：盡早使胎盤娩出，結(jié)束分娩，制止出血1.正確處理第三產(chǎn)程 產(chǎn)褥期出血定義：指在分娩24小時(shí)以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)陰道大量出血，或長(zhǎng)期

15、持續(xù)或間斷出血。多發(fā)生在產(chǎn)后12周，或剖宮產(chǎn)術(shù)后23周，也有發(fā)生在產(chǎn)后68周產(chǎn)褥期出血病因5.其他：如絨毛膜癌、軟產(chǎn)道損傷及血腫產(chǎn)褥期出血臨床表現(xiàn)1.子宮復(fù)舊不全：惡露持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，量增多，感染時(shí)，渾濁且有臭味或?yàn)槟撔?，有腰痛及下腹墜脹感。檢查見子宮口多未閉合，子宮大而軟，多為后位。炎癥時(shí)有壓痛及體溫增高2. 胎盤附著部位復(fù)舊不全：出血多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，量多少不定產(chǎn)褥期出血臨床表現(xiàn)3.剖宮產(chǎn)后子宮創(chuàng)口愈合不良：常在術(shù)后23周突然出血，量多，常致休克4.感染、損傷、腫瘤：發(fā)熱、腹痛、下墜等，出血持續(xù)不斷。檢查發(fā)現(xiàn)子宮壓痛，復(fù)舊不佳，軟產(chǎn)道有損傷、血腫或腫瘤。絨癌病人可有肺、腦轉(zhuǎn)移，HCG增高

16、產(chǎn)褥期出血治療1.少量或中量流血者予以子宮收縮劑、廣譜抗生素，促使子宮收縮，控制感染2.疑有胎盤、胎膜殘留者刮宮多能奏效，但能引起多量失血，應(yīng)輸液、備血，術(shù)后抗感染治療3.疑胎盤附著部位復(fù)舊不全者必須在有準(zhǔn)備情況下如備血、輸液，再探刮子宮腔，同時(shí)應(yīng)用宮縮劑及抗生素4.因感染、產(chǎn)道損傷、腫瘤者救治休克、針對(duì)病因急性月經(jīng)過多無排卵性功能失調(diào)性出血定義：任何月經(jīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失衡，均可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)和異常子宮出血。這類非生殖道器質(zhì)性病變引起的異常性子宮出血稱功能失調(diào)性出血，簡(jiǎn)稱功血。功血分為無排卵型和排卵型兩類，前者占80%。無排卵性功血多見于青春期和絕經(jīng)前期急性月經(jīng)過多無排卵性功能失調(diào)性出血臨床表現(xiàn)2.月經(jīng)紊亂：月經(jīng)量、持續(xù)時(shí)間及間隔都不規(guī)律3.婦科檢查：無明顯生殖器官病變發(fā)現(xiàn)，有時(shí)僅子宮稍有增大急性月經(jīng)過多無排卵性功能失調(diào)性出血診斷：多采用排除法，必須排除周身及生殖器官的器質(zhì)性病變的存在，目的在于發(fā)現(xiàn)子宮異常出血的病因，重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)生殖道內(nèi)有無器質(zhì)性病變（1）B超檢查（2）診斷性刮宮：診斷治療雙重意義（3）宮腔鏡檢查急性月經(jīng)過多無排卵性功能失調(diào)性出血治療：對(duì)育齡婦女是止血、調(diào)整月經(jīng)周期、恢復(fù)自然排卵；對(duì)更年期婦女是快速止血、防止復(fù)發(fā)、誘導(dǎo)絕經(jīng)1.快速止血：刮宮、激素、藥物、子宮內(nèi)膜冷凍凝結(jié)、激光或高頻電熱燒灼氣